1
PRESENTASI KASUS INDIVIDU FISTULA PERIANAL
“
”
Oleh:
Dyah Nisma Purboningtyas 201020401011179
Pembimbing:
dr.Muwardi Romli M. Sp B M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2012
2
DAFTAR ISI
Halaman LEMBAR JUDUL ................................................. ............................................... 1 DAFTAR ISI ................................................ ..................................................... ......................................................... .... 2 BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................... .................................................................................... .............................. 3 BAB 2 LAPORAN KASUS ................................................... .............................. 5 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................... ........................................................................... ..................... 14 BAB 4 KESIMPULAN.......................................... KESIMPULAN.......................................... .............................................. . 28 DAFTAR PUSTAKA
3
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang masalah
Fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 % kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensi pada pria adalah 12,3% dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 % dari 100.000 populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah 18,1, yang menggambarkan lebih seringnya penyakit ini pada pria. Umurnya rata-rta penderita fistel ini adalah 38 tahun. Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula
.
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit kepala. Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan)
4
BAB II LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan bisul di dekat lubang pantat yang diketahuinya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku bisul tersebut pecah sekitar 1 bulan yang lalu dan mengeluarkan nanah tapi tidak didapatkan darah. Pasien mengaku bisul tersebut hilang timbul. Menurut pengakuan pasien, saat bisul belum pecah terasa sangat nyeri dan kemudian setelah pecah nyerinya hanya kadang-kadang saja. Saat bisul belum pecah sempat demam tapi hanya sumer-sumer. Pasien mengaku tidak ada gangguan saat buang air besar (BAB), BAB 1 kali/hari setiap pagi, tapi terkadang pasien mengaku BABnya keras. Sering mengejan saat berak disangkal oleh pasien. BAB darah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum, mual maupun muntah juga disangkal. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan saat buang air kecil (BAK), pancaran saat BAK normal, sering terbangun dimalam hari untuk BAK disangkal oleh pasien, BAK terputus-putus serta nyeri saat BAK juga tidak dirasakan oleh pasien. Sebelumnya pasien belum pernah menderita keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus. Tidak diapatkan riwayat batuk lama atau pengobatan selama 6 bulan. Keluarga pasien belum pernah menderita keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, sumber air untuk digunakan mandi pasien dari PDAM. Saat datang ke RSML pasien dalam keadaan cukup, GCS 456. Pada pemeriksaaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 125/78, nadi 88x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36.5 ˚C aksila. Pada pemeriksaan kepala pasien tampak anemis, tapi tidak didapatkan ikterik maupun sianosis maupun dispnea. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) dan kelenjar tiroid pada pemeriksaan leher. Pada pemeriksaan paru didapatkan bentuk simetris, tidak tampak adanya retraksi intercostalis maupun otot-otot tambahan pernafasan. Pada auskultasi
5
terdengar suara nafas vesikuler kanan dan kiri pasru sama,
tidak terdengar
wheezing maupun ronkhi. Pada palpasi didapatkan fremitus taktil normal, ekspansi pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar aksila. Perkusi sonor pada kedua lapangan paru. Sedangkan pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan voussore cardiaque, iktus cordis tak teraba, tidak didapatkan thrill atau fremissement, pada saat perkusi didapatkan batas kiri redup ICS VII line axillaris anterior sinistra, batas kanan kanan redup ICS IV para sternal line dextra, dan batas atas redup ICS III sternal line sinistra. Padaa saat auskultasi terdengar S1 S2 tunggal, tidak terdengar bunyi murmur maupaun gallop. Pada pemeriksaan abdomen tampak flat/datar, tidak tampak caput meduse maupun grey sign dan cullen sign. Pada saat palpasi teraba soefl, tidak didapatkan nyeri tekan, hepar dan lien sulit dievaluasi. Perkusi timpani, tidak didapatkan shifting dullnes maupun meteorismus. Saat aukultasi bising usus normal, tidak terdengar bruit maupun
metalic sound .
Pada pemeriksaan uro-genitalia normal, tidak didapatkan adanya massa, tidak terdengar bising arteri renalis dextra maupun sinistra, ginjal tidak teraba saat palpasi. Pada pemeriksaan anal tidak didapatkan massa, abses maupun tanda-tanda radang tapi terdapat outlet. Pada ekstremitas didapatkan akral hangat kering merah, tidak didapatkan edema. Pemeriksaan status lokalis
Inspeksi : Tampak outlet pada regio perianal arah jam 6, tidak didapatkan tanda-tanda radang, abses maupun massa. Palpasi : RT : Tonus sfingter ani adequat, mukosa licin, ampula rekti tidak kolap, tidak didapat massa maupun darah, teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 1 cm dari tepi anus. Berikut ini adalah gambar dari pasien :
6
Gambar 2.1 Fistula perianal
Pemeriksaan Laboratorium
1.Pemeriksaan Darah Lengkap Diffcount
: 1/0/76/17/6 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)
Hematokrit
: 45,2 %
(L 40-54%, P 35-47%)
Hemoglobin
: 15,5 g/dl
(P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl)
Leukosit
: 9700
(4000-10.000)
Trombosit
: 275.000
(150.000- 450.000)
LED
: 35/58
(L 0-5/jam, P 0-7/jam)
2. Pemeriksaan kadar glukosa darah GDA
: 87
(<200 mg/dl)
3. Pemeriksaan Faal Homeostasis Bleeding time : 2’30”
(1-5 menit)
Clothing time : 9’10”
(5-11 menit)
Assesment : Fistula perianal
7
Rencana tindakan
:
1. Infus RL 1500cc/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr 3. Injeksi Metamizole 3x1 4. Pro Fistulektomi Laporan Operasi
Nama operator
: dr. Muwardi
Tgl
Asisten 1
: Gh
mulai jam: 11.00
Asisten 2
: DM
selesai jam: 12.00
Persiapan operasi
: inform consent, pasang infus + DK, antibiotik pre OP
Posisi pasien
: Lithotomi pengaruh GA
Desinfeksi
: Betadine + Alkohol
Insisi kulit dan pembukaan lapangan OP: regio perianal Pendapatan pada explorasi
: Fistula peri anal
Apa yang dikerjakan
: Fistulektomi
Penutupan lapangan OP & kulit: primer Komplikasi OP
: Perdarahan
Kata kunci
-
Laki-laki
-
55 tahun
-
Bisul didekat lubang pantat
-
Nyeri
-
Bisul pecah 1 bln yll
-
Hilang timbul
-
Pus (+)
-
Darah (-)
-
BAB kadang keras
-
BAK dbn
-
Higiene sanitasi baik
: 31-01-2012
8
-
Riw abses perianal (+)
-
Riw.hemoroid (-)
-
Riw.trauma (-)
-
Riw.batuk lama (+)
-
Outlet (+) perianal
-
Teraba indurasi pada jam 6
-
Tanda-tanda radang (-)
-
LED meningkat
Daftar masalah
-
Fistula perianal
Initial diagnosa
-
Fistula perianal
9
BAB III PEMBAHASAN
Seorang laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan bisul di dekat lubang pantat yang diketahuinya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku bisul tersebut pecah sekitar 1 bulan yang lalu dan mengeluarkan nanah tapi tidak didapatkan darah. Menurut pengakuan pasien, saat bisul belum pecah terasa sangat nyeri dan kemudian setelah pecah nyerinya hanya kadang-kadang saja. Bisul didekat lubang pantat ini adalah fistula perianal yang merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Anatomi
Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir di pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang kemudian menebal dan membentuk sfingter internal. Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal ke linea dentata. Akan tetapi para ahli mendefinisikan kanalis anal memanjang dari pinggiran anal ke cincin anorektal. Cincin anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektar 1-1,5 cmdi atas linea dentata. Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dengan kulit perianal. Anoderm merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat (folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea). Linea dentata atau linea pectinata yang merupakan pertemuan antara mukokutaneus sebenarnya terletak 1-1,5 cm dari pinggiran anal. Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter internal dan eksternal, yang keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter interna merupakan kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan otot
10
involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik merupakan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum. Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik yang terbagi atas 3 putaran membentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja sebagai satu kesatuan, sfingter ekternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator dari dasar pubis, khususnya otot puborektalis. Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu pada
posterior
dari
rektum.
Normalnya
sfingter
berkontraksi
menghasilkan
penyudutan 80 derajat dari sudut pertemuan anorektal. Dari area setinggi cincin anorektal ke arah distal dan antara otot sfingter internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk longitudinal conjoined. Seratserat otot ini yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan
pinggiran anal yang
disebut dengan corrugator cutis ani. Kolumna morgagni terdiri atas 8-14 lipatan mukosa longitudinal yang terletak tepat diatas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya. Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini. Saluran dari kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletak pada bagian intersfingterik.
.
11
Gambar 3.1 Anatomi regio perianal Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit kepala Kadang fistel disebabkan colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau menembus sfingter. Mungkin fistel terletak anterior, posterior, lateral. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fistel ditemukan tunggal atau kadang-kadang ditemukan kompleks Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang dijelaskan bahwa fistula perianal merupakan abses anorektum tahap akhir yang telah didrainase dan
12
membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter anal dan menuju kripta pada linea dendata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feses dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feses yang keras, atau inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula. Pada
kasus-kasus
mudah,
aturan
Goodsall,
dapat
membantu
untuk
mengantisipasi keadaan anatomi dari fistula perianal. Aturan ini menyatakan bahwa fistula dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengah anus akan mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistula dengan bukaan posterior dari garis transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengah posterior. Pengecualian untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih dari 3 cm dari pinggiran anus. Gambaran yang terakhir ini hampis selalu berasal dari traktus primer atau sekunder dari garis tengah posterior yang konsisten dengan abses tapal kuda sebelumnya.
Gambar 3.4 Hubungan antara lubang primer dan sekunder
13
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas : 1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu yang tinggi dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator. Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal. 2. Transfingteric : pada 20% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula jenis ini banyak diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis 3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda. 4. Extrasfingteric : hanya pada 2% kasus, dari kulit perianal melalui otot-otot levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering karena iatrogenik sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi
14
Gambar 3.2 Klasifikasi fistula perianal menurut Parks Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior. Gambaran klinis yang sering dijumpai pada pasien perianal abses adalah nyeri, discharge berupa darah atau kotoran, pruritus ani, gejala sistemik bila sudah terinfeksi abses. Dari anamnesis biasanya ada riwayat kekambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umunya fistel dapat diraba antara jari telunjuk di anus (bukan di rektum) dan ibu jari di kulit perineum, sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perianal jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat menimbulkan degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan fistula perianal harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TB, amuba, morbus Crohn. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Fistulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal,
15
diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
Gambar 3.5 Fistulografi tampak anteroposterior Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under Anasthesia), hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan adalah : -
Bisa melihat bukaan primernya
-
Discharge mungkin bisa dilihat
-
Bisa juga untuk mengeksplorasi fistula sehingga dapat menemukan kedua bukaan sekundernya. Pemeriksaan lain yang juga dapat dilakukan adalah CT Scan, yang dilakukan
dengan kontras intravena dan rektal merupakan metode non invasif untuk melihat ruang perirektal. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengeidentifikasi abses-abses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan untuk evaluasi preoperatif fistula perianal. USG endoanal digunakan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer. MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus kapabilitas multiplanar sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.
16
Diagnosis banding pada pasien fistula perianal adalah hidradenitis supurativa yang merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistula multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakro-koksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiesis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Terapi atau penatalaksanaan pada apsien dengan fistula perianal adalah dengan fistulektomi atau fistulotomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Luka biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.
Gambar 3.5 Fistulektomi Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. Terapi pembedahan:
17
Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,
·
dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. Fistulektomi:Jaringan
·
granulasi
harus
di
eksisi
keseluruhannya
untuk
menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. · Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan. Advancement
·
Flap:
Menutup
lubang
dengan
dinding
usus,
tetapi
keberhasilannya tidak terlalu besar. Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam
·
saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%. Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali
18
menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama. Prognosis pada pasien dengan fistula perianal adalah fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.
19
BAB IV KESIMPULAN
Fistula perianal yang merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit kepala. Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Patel, Mukul, 2003, Anal Fistula (Fistulo in Ano), diakses tgl 30 januari 2012 dari http://www.proctocure.com/anal_fistula.htm 2. Wim De Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta 3. Zagrodnik, Dennis F, 2009, Fistulo in Ano, diakses tanggal 30 Januari 2012, dari http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview#showall 4. Anonim, 2011, Anal Fistula, diakses tanggal 31 Januari 2012 dari http://enwikipedia.org.wiki/anal_fistula 5. Tonino, Susane, and Robin Smithuis, 2009, Rectum-Perianal Fistulas, diakses tanggal 31 Januari 2012 http://www.proctocure.com/anal_fistula.htm 6.
