Etiologi Ulkus diabetik Ada 4 sebab yang menyebabkan ulkus pada kaki diabetik : 1. Infeksi 2. Iskemik 3. Teka Tekana nan n abn abnor orma mall 4. Kontamina inasi Kuman – kuman pada infeksi :
1. Stap Staphy hylo loco cocc ccus us aure aureus us
bersifat koagulase positif dan non motil
tidak membentuk spora
koloninyaberwarna kuning, abu-abu
menghasilkan katalase dan koagulase
2. stre strept ptoc ococ occu cuss pyog pyogen enes es
termasuk dalam antigen group A bersifat hemolitik β
menghasilkan 2 hemolisin yaitu streptolisis O yang tidak aktif bila erdapat oksigen dan streptolisis S yang menimbulkan darah hemolitik
3. pseu pseudo domo mona nass aerug aerugin inos osa a
dapat bergerak dan berbentuk btang
gram negatif
bersifat aerob obligat
memproduksi enzim ekstraseluler
mempunyai pili yang menonjol dari permukaan sel
memproduksi oksotoksin A yang menyebabkan nekrosis jaringan
4. proteus mirabilis
menyebabkan bau ganggren karena menghasilkan amonia bersifat anaerob Patogenesis Ulkus Diabetik Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multifaktorial. Faktor penyebab tersebut dapat dikatagorikan menjadi 3 kelompok, yaitu akibat perubahan patofisiologi, deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. Deformitas kaki sebagaimana terjadi pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris. Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus. Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki. Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu • • •
kaki diabetika neuropati, iskemia neuroiskemia.
Pada umumnya kaki diabetika disebabkan oleh faktor neuropati (82%) sisanya adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia.
II.6. PENATALAKSANAAN
Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki. A. Pengendalian Diabetes. Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis. Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa ; a. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO) - Golongan Sulfonylurea - Golongan Biguanid - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase - Golongan Insulin Sensitizing b. Pemberian Insulin Tabel 3. Jenis Obat Hipoglikemik Oral yang tersedia di Indonesia. Lama Kerja NAMA GENERIK
DOSIS
(jam) Harian (mg)
Awal (mg)
Frekuensi (Kali)
SULFONILUREA
- Klorpropamid
100-500
50
24-36
1
- Tolbutamid
500-2000
-
6-12
2-3
- Glibenklamid
2.5-20
2.5
12-24
1-2
- Glipizid
5-20
5
10-16
1-2
- Glikazid
80-240
40
10-20
1-2
- Glikuidon BIGUANID - Metformin
30-120
15
10-20
1-3
250-3000
15
6-8
1-3
150-300
50
-
1-3
Inhibitor α Glukosidase
- Acarbose
B. Penanganan kelainan kaki 1) Strategi pencegahan Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. 3 Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terja dinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar. Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol. Kaidah pencegahan kaki diabetik, yaitu; - Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh - Penderita dan keluarganya harus sadar akan penyulit berat pada tungkai
- Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi - Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya; dapat dengan menggunakan cermin - Kaki harus dilindungi dari kedinginan; pakai kaus kaki - Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api - Sepatu harus diperiksa setiap hari - Sepatu harus cukup lebar dan pas - Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat - Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan - Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari - Kuku dipotong secara lurus - Berhenti merokok 2) Penanganan ulkus Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki, yaitu kaki neuropati dan kaki neuroiskemik. Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu; a) Tingkat 0 : Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol ( exostectomy ) atau dengan pembenahan deformitas. b) Tingkat I : Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
c) Tingkat II : Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. d) Tingkat III : Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.
