EMFISEMA PULMONAL Definisi Emfisema paru-paru adalah keadaan pembesaran paru-paru yang disebabkan oleh menggembungnya alveoli secara berlebihan yang disertai atau tanpa disertai robeknya dinding alveoli tergantung dengan kerusakan alveoli. Udara pernafasan akan terdapat di dalam rongga jaringan interstitial atau tetap berada di dalam rongga alveoli saja. Proses dapat berjalan secara akut maupun kronik. Secara umum, emfisema paruparu ditandai dengan dipsnoea ekspiratorik, hyperpnoea dan mudahnya penderita mengalami kelelahan (Subronto, 2003).
Klasifikasi Berdasarkan lokasi kerusakan: a. Centriacinar emfisema b. Distal acinar emfisema c. Panacinar emfisema d. Irregular emfisema a. Centriacinar emfisema adalah salah satu jenis emfisema paru-paru yang ditandai dengan pembesaran rongga udara di bagian proksimal acinus, terutama pada tingkat bronchiolus repiratorius.
b. Distal acinar emfisema adalah salah satu jenis emfisema paru-paru yang terbatas pada ujung distal alveolus di sepanjang septum interlobularis dan di bawah pleura membentuk bula.
c. Panacinar emfisema adalah satu jenis emfisema paru-paru yang ditandai dengan pembesaran rongga udara yang relatif seragam di seluruh acinus.Merupakan bentuk yang jarang, gambaran khas nya adalah tersebar merata di seluruh paru-paru, meskipun bagian-bagian basal cenderung terserang lebih parah. Tipe ini sering timbul pada hewan dengan defisiensi alfa-1 anti tripsin.(Kamus Kedokteran Dorland, 2002)
d. Irregular emfisema adalah kerusakan pada parenkim paru tanpa menimbulkan kerusakan pada asinus.
Klasifikasi radiologik : Emfisema obstruktif : 1. Akut 2. Kronik 3. Bullous Emfisema non-obstruktif : 1. Kompensasi 2. Senilis (postural). 1. EMFISEMA LOBARIS Emfisema lobaris biasanya terjadi pada bayi baru lahir dengan kelainan tulang rawan, bronkus, mukosa bronchial yang tebal, sumbatan mucus (mucous plug), penekanan bronkus dari luar oleh anomaly pembuluh darah. Gambaran radiologiknya berupa bayangan radiolusen pada bagian paru yang bersangkutan dengan pendorongan mediastinum kea rah kontra-lateral.
2. HIPERLUSEN IDIOPATIK UNILATERAL Hiperlusen idiopatik unilateral ialah emfisema yang unilateral dengan hipoplasi arteri pulmonalis dan gambaran bronkiektasis. Secara radiologic, paru yang terkena lebih radiolusen tanpa penambahan ukuran paru seperti pada umumnya emfisema lainnya.
3. EMFISEMA HIPERTROFIK KRONIK Terjadi sebagai akibat komplikasi penyakit paru seperti asma bronchial yang parah, bronkiektasis, peradangan paru berat, pneumokinosis ganas, dan tuberculosis. Gambaran radiologic menunjukkan peningkatan aerasi dan penambahan ukuran toraks yang biasanya hanya terjadi pada satu sisi. Sering ditemukan bleb atau bulla yang berupa bayangan radiolusen tanpa struktur jaringan paru.
4. EMFISEMA BULLA Bulla merupakan emfisema vesikuler setempat dengan ukuran antara 1-2 cm atau lebih besar, yang kadang-kadang sukar dibedakan dengan pneumotoraks. Penyebabnya sering tidak diketahui tapi dianggap sebagai akibat suatu penyakit paru yang menyebabkan penyumbatan seperti bronkiolitis atau peradangan akut lainnya dan perangsangan atau iritasi gas yang terhisap. Sering factor penyebabnya sudah tidak tampak lagi, tetapi akibatnya adalah emfisema bulla yang tetap atau bertambah besar. Gambaran radiologik berupa suatu kantong radiolusen di perifer lapangan paru, terutama bagian apeks paru dan bagian basal paru dimana jaringan paru normal sekitarnya akan terkompresi sehingga menimbulkan keluhan sesak nafas.
5. EMFISEMA KOMPENSASI Keadaan ini merupakan usaha tubuh secara fisiologik menggantikan jaringan paru yang tidak berfungsi (atelektasis) atau mengisi toraks bagian paru yang terangkat pada pneumoektomi.
6. EMFISEMA SENILIS Merupakan akibat proses degenerative org tua pada kolumna vertebra yang mengalami kifosis di mana ukuran anterior-posterior toraks bertambah sedangkan tinggi toraks secara vertical tidak bertambah, begitu pula bentuk diafragma dan peranjakan diafragma tetap tidak berubah. Keadaan ini akan menimbulkan atrofi septa alveolar dan jaringan paru berkurang dan akan diisi oleh udara sehingga secara radiologic tampak toraks yang lebih radiolusen, corakan bronkovaskuler yang jarang dan diafragma yang normal Klasifikasi Berdasarkan perubahan yang terjadi dalam paru-paru :
1. PLE (Panlobular Emphysema/panacinar)
Merusak ruang udara pada seluruh asinus dan umumnya juga merusak paruparu bagian bawah. Terjadi kerusakan bronkus pernapasan, duktus alveolar, dan
alveoli. Merupakan bentuk morfologik yang lebih jarang, dimana alveolus yang terletak distal dari bronkhiolus terminalis mengalami pembesaran serta kerusakan secara merata. PLE ini mempunyai gambaran khas yaitu tersebar merata diseluruh paru-paru. PLE juga ditemukan pada sekelompok kecil penderita emfisema primer, Tetapi dapat juga dikaitkan dengan emfisema akibat usia tua dan bronchitis kronik. Penyebab emfisema primer ini tidak diketahui, tetapi telah diketahui adanya devisiensi enzim alfa 1-antitripsin.Alfa-antitripsin adalah anti protease. Diperkirakan alfa-antitripsin sangat penting untuk perlindungan terhadap protease yang terbentuk secara alami (Cherniack dan cherniack, 1983). Semua ruang udara di dalam lobus sedikit banyak membesar, dengan sedikit penyakit inflamasi. Ciri khasnya yaitu memiliki dada yang hiperinflasi dan ditandai oleh dispnea saat aktivitas, dan penurunan berat badan. Tipe ini sering disebut centriacinar emfisema, sering kali timbul pada perokok. 2. CLE (Sentrilobular Emphysema/sentroacinar) Perubahan patologi terutama terjadi pada pusat lobus sekunder, dan perifer dari asinus tetap baik. Merupakan tipe yang sering muncul dan memperlihatkan kerusakan bronkhiolus, biasanya pada daerah paru-paru atas. Inflamasi merambah sampai bronkhiolus tetapi biasanya kantung alveolus tetap bersisa. CLE ini secara selektif hanya menyerang bagian bronkhiolus respiratorius. Dinding-dinding mulai berlubang, membesar, bergabung dan akhirnya cenderung menjadi satu ruang. Penyakit ini sering kali lebih berat menyerang bagian atas paru-paru, tapi cenderung menyebar tidak merata. Seringkali terjadi kekacauan rasio perfusi-ventilasi, yang menimbulkan hipoksia, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam darah arteri), polisitemia, dan episode gagal jantung sebelah kanan. Kondisi mengarah pada sianosis, edema perifer, dan gagal napas. CLE lebih banyak ditemukan pada pria, dan jarang ditemukan pada mereka yang tidak merokok (Sylvia A. Price 1995). 3. Emfisema Paraseptal Merusak alveoli lobus bagian bawah yang mengakibatkan isolasi blebs (udara dalam alveoli) sepanjang perifer paru-paru. Paraseptal emfisema dipercaya sebagai sebab dari pneumotorak spontan. PLE dan CLE sering kali ditandai dengan adanya bula tetapi dapat juga tidak. Biasanya bula timbul akibat adanya penyumbatan katup pengatur bronkiolus. Pada waktu inspirasi lumen bronkiolus melebar sehingga udara dapat melewati penyumbatan akibat penebalan mukosa dan banyaknya mukus. Tetapi sewaktu ekspirasi, lumen bronkiolus tersebut kembali menyempit, sehingga sumbatan dapat menghalangi keluarnya udara.
Gambaran radiologik emfisema secara umum Akibat penambahan ukuran paru anterior posterior akan menyebabkan bentuk toraks kifosis, sedang penambahan ukuran paru vertical menyebabkan diafragma letak
rendah dengan bentuk diafragma yang datar dan peranjakan diafragma berkurang pada pengamatan dengan fluoroskopi. Dengan aerasi paru yang bertambah pada seluruh paru atau lobaris ataupun segmental, akan menghasilkan bayangan lebih radiolusen, sehingga corakan jaringan paru tampak lebih jelas selain gambaran fobrosisnya dan vascular paru yang relatif jarang.
Empysema
Etiologi Emfisema paru-paru primer dapat disebabkan oleh trauma yang langsung mengenai dada hingga sampai ke paru-paru. Tidak menutup kemungkinan, emfisema paru-paru diikuti oleh emfisema subkutan di sebagian besar tubuh. Emfisema primer jarang sekali terjadi terutama pada ternak besar karena paru-paru ternak dilindungi oleh tulang iga dan otot-otot yang kuat. Emfisema sekunder seringkali terjadi pada sebagian besar ternak. Emfisema sekunder merupakan kejadian lanjutan dari penyakit saluran pernafasan dan radang paru-paru, misalnya pneumonia suppurativa, pneumonia verminosa, pneumonia interstisial, bronchitis dan bronchiolitis. Kuda tua yang dirawat di kandang terusmenerus dengan kualitas pakan yang jelek dan berdebu maka mudah menderita emfisema alveolaris yang kronik tanpa diketahui sebab-sebabnya (heaves). Alergen yang tidak tersifat seperti debu kandang, spora jamur dan sebagainya akan dapat memudahkan timbulnya emfisema bagi hewan-hewan yang peka. Emfisema paru-paru mungkin dapat timbul sebagai lanjutan dari perubahan patologis di luar alat pernapasan yang disertai toksemia, misalnya mastitis yang disebabkan oleh E.coli. Adanya bahan-bahan iritan menyebabkan peradangan pada alveoli. Jika suatu peradangan berlangsung lama, bisa terjadi kerusakan yang menetap. Pada alveoli yang meradang, akan terkumpul sel-sel darah putih yang akan menghasilkan enzim-enzim (terutama neutrofil elastase), yang akan merusak jaringan penghubung di dalam dinding alveoli. Tubuh menghasilkan protein alfa-1-antitripsin, yang memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil estalase. Ada suatu penyakit keturunan yang sangat jarang terjadi, dimana hewan tidak memiliki atau hanya memiliki sedikit alfa-1-antitripsin, sehingga emfisema terjadi pada usia muda. Pada sapi, emfisema bisa merupakan lesi karena pneumonia atipikal, pneumonia parasiter dan bisa juga dikarenakan anafilaksis (reaksi hipersensitifitas). Bentuk emfisema yang paling biasa terjadi pada hewan adalah emfisema alveolaris kronis atau pada kuda sering disebut heaves. Penyebab utamanya kurang diketahui namun penyakit ini sering sekali terjadi pada kuda dewasa yang diberi pakan dengan kadar serat kasar yang rendah secara berkepanjangan dan semakin parah jika makanan berdebu. Emfisema ini juga umum terjadi pada kuda yang dikandangkan di gudang untuk periode yang lama. Emfisema akut terjadi karena perforasi (perlubangan) pulmo oleh karena adanya benda asing yang menusuk atau menyebabkan trauma. Kasus ini sering disebut Reticuloperitonitis Traumatik. Contoh kejadiannya adalah pada sapi atau kuda yang menelan benda tajam seperti paku secara tidak sengaja.
Pada pemeriksaan mikroskopis biasanya ditemukan perubahan menahun dalam paruparu antara lain : 1. Proliferasi epitel dan propia mukosa bronkhus dan bhonkioli 2. Hipertropi jaringan otot bronkhus, bhronkhioli pembuluh darah 3. Penambahan jaringan limfoit dan penebalan septa alveoli karena jaringan ikat Patogenesis
Alveolus berkembangkempis sejak lahir sesuai batas elastisitas dindingnya. Pengembangan alveoli yang berlebihan dalam waktu lama, misal oleh batuk paroxysmal dan kronik, akan mengakibatkan penurunan elastisitas alveoli. Adanya stenosis saluran pernafasan, udara tidak dapat dikeluarkan semua, hingga terjadi kenaikan tekanan intra alveolar. Tekanan intra alveolar meningkat pada suatu ketika mencapai batas maksimum hingga alveoli akan dapat pecah dan mengakibatkan emfisema interstisial. Penurunan elastisitas yang berlebihan akan menyebabkan emfisema alveolaris. Emfisema terjadi pada bagian paru-paru yang normal sebagai kompensasi atas ketidakmampuan untuk berfungsi dari bagian paru-paru yang lain, misalnya karena abses, oedema, dan bronchopneumonia. Penurunan elastisitas bronchiol dan alveoli mungkin disebabkan oleh toksin yang dihasilkan kuman tertentu. Kelemahan dinding alveoli udara ekspirasi harus dikeluarkan dengan usaha yang lebih besar dari normalnya, hingga terlihat dispnoea yang bersifat ekspiratorik. Kadang-kadang ditemukan ekspirasi ganda (dobel) ditandai dengan berkontraksinya otot perut secara berlebihan. Robeknya alveoli diikuti robeknya kapiler disekitarnya, hingga titik-titik darah sering ditemukan bersama lendir atau dahak yang keluar. Gejala Klinis
Pada umumnya gejala-gejala pada keadaan akut maupun kronik adalah sama,kecuali dalam derajat dispnoea yang tampak. Dalam keadaan akut, emfisema terjadi secara mendadak dengan dispnoea yang sangat meskipun penderita sedang istirahat. Usaha untuk memompa keluar udara pernafasan tampak dari pernafasan abdominal yang menonjol. Ekspirasi dilakukan lebih lama dan pada akhir ekspirasi udara didorong lebih keras ,sehingga sering terlihat ekspirasi ganda (dobel). Oleh kontraksi otot-otot perut pada kuda tua kandang juga terlihat keluarnya sebagian anus waktu ekspirasi. Derajat hipermi dari mukosa mata bervariasi. Dalam keadaan berat mukosa nampak siatonik. Titik-titik darah sering dijumpai, dikeluarkan bersama ingus atau dahak yang dibatukkan . Pada emfisema kuda yang dikenal sebagai “heaves” batuk bersifat kering, pendek-pendek dan segera meningkat bila dibawa berlari sebentar saja, batuk juga timbul apabila daerah tenggorok ditekan, atau bila hewan ditempatkan pada kandang yang berdebu akan segera merangsang terjadinya batuk. Pemeriksaan secara auskultasi pada kuda akan terdengar suara krepitasi. Pada sapi daerah yang mengalami proses emfsema suara vesikuler hilang sama sekali,tinggal suara bronchial, friksi dan krepitasi. Pemeriksaan secara perkusi akan dijumpai di daerah perkusi paru-paru yang meluas ke belakang 2-3 rusuk. Daerah pekak jantung kadang berkurang atau hilang sama sekali. Suara timpani akan terdengar dari sebagian besar daerah perkusi. Auskultasi pada jantung akan terdengar suara yang teredam. Penderita emfisema paru-paru yang kronik biasanya jadi kurus. Gambaran Foto Rontgen Emfisema pulmonal
EMFISEMA LOBARIS
Emfisema Bulla
EMFISEMA SENILIS
Diagnosis 1. Diagnosis Umum Pada saat auskultasi akan terdengar suara krepitasi atau sibilant dan hal ini sering terjadi pada sapi. Sementara pada kuda, kita akan sering mendapatkan suara friksi 2. Pemeriksaan Patologi Klinik Karena tertahannya CO2 dalam darah akibat kegagalan eliminasi oleh sistem pernafasan, maka tubuh mengkompensasi meningkatkan cadangan alkali. Polisitemia (peningkatan jumlah total sel-sel darah) sebagai kompensasi kekurangan O2 juga bisa terjadi. Polisitemia dapat dilihat melalui metode hematokrit. 3. Pemeriksaan Nekropsi Paru-paru akan terlihat membesar dan pucat dan dapat terlihat adanya jejak (imprints) dari tulang iga pada pulmo. Pada kasus emfisema interstisial, septa interalveolar akan mengalami pengembungan (distensi) karena udara yang terjebak dan perubahan ini dapat meluas ke bagian atas yaitu ke lapisan bawah pleura atau lapisan atas pleura. Hal ini yang menyebabkan timbulnya suara krepitasi, sibilant dan friksi pada saat kita melakukan auskultasi. Hasil pemeriksaan nekropsi lainnya yang dapat terlihat adalah adanya bukti gagal jantung kongestif. Jantung akan terlihat berwarna merah kehitaman. Pemeriksaan histopatologis akan menunjukan adanya ruptur alveoli dan terjadinya bronchiolitis. tes fungsi paru - untuk menentukan karakteristik dan kemampuan dari paruparu o spirometri - untuk mengukur jumlah udara yang dapat dipaksa keluar o peak flow meter - untuk mengevaluasi perubahan dalam bernafas dan respon terhadap obat x-ray dada dahak analisis - untuk memeriksa lendir untuk infeksi elektrokardiogram (ECG atau EKG) - untuk mengukur aktivitas listrik jantung
Terapi dan Pengobatan •
•
Obat-obat yang telah diujikan dalam praktek : kortikosteroid, antihistaminika, ekspektoransia, bronchodilatator dan antibiotika. Bronchodilatator dapat mengurangi kejang otot, misalnya agonis reseptor beta-adrenergik (albuterol inhaler) dan theophylline per-oral (melalui mulut) yang diserap lambat.kortikosteroid dapat mengurangi peradangan. Tidak ada pengobatan terpercaya yang dapat mengurangi kekentalan lendir sehingga mudah dikeluarkan melalui batuk. Tetapi menghindari dehidrasi bisa mencegah pengentalan lendir. Minum cairan yang cukup untuk menjaga air kemih tetap encer dan bening.
•
• • •
• •
•
Untuk kuda yang diperlukan tenaganya seperti kuda pacu, kuda tarik, kuda beban dapat dikatakan harapan untuk sembuh tidak ada. Jadi dapat dialihfungsikan sebagai pemacak jikabelum terlalu tua. Dengan pemberian istirahat sebanyak-banyaknya, ditemapatkan dalam kandang yang luas, bersih dan ventilasi yang baik. Diberikan makanan yang berkualitas baik dan tidak berdebu. Jika tidak ada kontraindikasi dapat diberikan preparat boroglukonat 24-38% sebanyak 100-200 ml secara IV agar dapat memperkuat pembuluh darah dalam paru-paru. Apabila perubahan klinisnya belum terlalu jauh, emfisema yang bersifat kompensatorik dapat sembuh jika penyakit primernya dapat diatasi. Dapat juga diberikan oksigen yang akan mengurangi kelebihan sel darah merah yang disebabkan menurunnya kadar oksigen dalam darah, memperbaiki gagal jantung, juga bisa memperbaiki sesak nafas selama beraktivitas dan atropine untuk mengurangi hipoksia. Sapi atau kuda tua yang menderita emfisema kronik sebaiknya dipotong saja.
Pencegahan
Hewan yang sudah tua dirawat di kandang yang bersih dan sekali-kali dikeluarkan. Hewan diberi pakan berkualitas baik dan tidak berdebu. Kebersihan kandang dijaga dari debu dan spora jamur. Polusi udara umumnya diberi batasan sebagai udara yang mengandung satu atau lebih zat kimia dalam konsentrasi yang cukup tinggi untuk dapat menyebabkan gangguan pada manusia, binatang, tumbuh-tumbuhan dan harta benda.
