Diagnosticos de Urgencias y Emergencias

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA

SECCIÓN SEGUNDA ESPECIALIDAD

MENCIÓN: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS”

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS USADOS EN URGENCIA Y EMERGENCIA

TRUJILLO-PERÚ 2011

I. INTRODUCCIÓN

El/la enfermero(a) realiza una atención directa que lo(a) distingue de los demás profesionales, porque es el (la) responsable de hacer, ayudar, informar, orientar, enseñar y supervisar las actividades relacionadas al cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad. La enfermera con su preparación humanística, científica y tecnológica, está orientada al servicio de la salud con el objeto de satisfacer las necesidades del paciente hasta que éste sea capaz de satisfacer sus necesidades por sí mismo. La enfermería al entrar en relación directa con el usuario de su servicio, pone en práctica sus conocimientos, principios y valores, así como la consideración del contexto en el que se realiza su acción, porque éste puede estar influenciado por los conocimientos que se dan de manera general en el mundo y el país, de forma particular en el sector salud y singularmente desde la realidad personal de quien requiere el cuidado. Enfermería, Enfermería, es una profesión profesión que su fin último último es brindar una atención de cali calidad dad al suje sujeto to de su cuid cuidad ado, o, defi defini nien endo do cali calida dad d de atenc atenció ión n de enfermería, como un equilibrio entre las experiencias y expectativas de los pacientes; y el grado de eficiencia o excelencia con los que se brindan la

atenc atenció ión n de enferm enfermer ería ía.. La calid calidad ad es una una cual cualid idad ad cuya cuya valo valorac ració ión n dependerá de la información brindada por los pacientes, clarificada con la percepción de la forma como se brindan los cuidados en enfermería, teniendo en cuenta el desempeño, el trato al paciente y la calidad de éstos, los cuales determinarán en que medida satisfacen las necesidades y expectativas del paciente. Una de las herramientas importantes para garantizar la oferta de atención de calidad en el área de enfermería es la existencia de un marco legal propio de la profesión que incluye el punto de vista ético, jurídico e incluso político; así como el proceso de atención de enfermería que sistematiza todo odo el cuid cuidad ado o enf enferme ermero ro des desde un punt punto o de vist vista a cien cientí tíffico ico y humanístico, de tal manera que todo el conjunto de acciones realizada por la enfermera se sustenta en modelos y teorías, que tienen un orden específico con la finalidad que el sujeto de atención de enfermería reciba los los mejo mejores res cuida cuidados dos indi indivi vidua dualiliza zado doss por por part parte e del del prof profesi esion onal al de enfermería, sea valorado como un ser único, y pueda satisfacer sus necesidades y la de las personas que influyen directa e indirectamente. El primer paso identificado en el proceso enfermero fue la valoración, el que fue ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967 (Yura y Walsh). En la década de 1960 se pensó que el proceso enfermero constaba de 4 partes: valoración, planificación, ejecución y evaluación, sin embargo después se vio la necesidad de que los datos identificados por la enferm enfermera era en la valorac valoración ión sean sean agrupad agrupados os e interpr interpreta etados dos para que

después las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan para ayudar a los pacientes. En 1998 las enfermeras Mary Ann y Kristine Gebbie congregaron a 100 colegas de EE.UU. y Canadá a participar en un evento donde se identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros. De allí en adelante se incrementado nuevos diagnósticos, basados en la investigación de las enfermeras y el esfuerzo de instituciones como la NANDA. Finalm Finalment ente e el diagnóst diagnóstico ico de enferm enfermero, ero, tiene tiene como como objeti objetivo vo que los cuidados de enfermería derivados de éstos diagnósticos contribuyan a que la pers person ona a alca alcanc nce e su bien bienes esttar y mejor ejoríía, de tal form orma que que las las intervencion intervenciones es de enfermería ofrecen formas adicionales que junto con el tratamiento de los problemas médicos, promueve, protege y restaura la salud de las personas, familia y comunidad. El diag diagnós nóstitico co de Enfe Enferme rmerí ría a prop proporc orcio iona na meca mecani nism smos os único únicoss para para estructurar los conocimientos de enfermería en un intento de definir su rol y ámbi ámbito to parti particu cula lar. r.

La inves investitigac gación ión para defi definir nir la enfe enferm rmerí ería a y sus sus

funcio funciones nes comenzó comenzó con los escrito escritoss de Nighti Nightinga ngale, le, quien quien describ describió ió el propósito de la enfermería como el de “poner al paciente en las mejores condi condici cione oness para para que que la natu natural ralez eza a actú actúe e sobre sobre él”. él”. El diag diagnós nóstitico co de Enfermería puede proporcionar una solución porque sirve para definir la enfermería en su estado actual, clasificar el ámbito de la enfermería y diferenciar esta especialidad de la medicina.

El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre individuos, familia y comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnósticos proporcionan la base para la intervención de enfermería para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el Proceso de Enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería que reduzcan y eliminen o prevengan (promoción de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera.

La identificación de los diagnósticos de Enfermería con el paso del tiempo y el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este caso de la taxonomía diagnóstica de la NANDA, el personal de enfermería a pesar de su nivel de competencia y desempeño ha necesitado de la formación continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema necesita de fundamentos teóricos para su comprensión y permitir una mejor identificación en cada individuo, familia o comunidad.

DOMINIO 1 DOMINIO 2 DOMINIO 3 DOMINIO 4 DOMINIO 5 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA 2009-2011

DOMINIO 6 DOMINIO 7 DOMINIO 8 DOMINIO 9 DOMINIO 10 DOMINIO 11 DOMINIO 12 DOMINIO 13

PROMOCION DE LA SALUD NUTRICION ELIMINACION E INTERCAMBIO ACTIVIDAD/REPOSO PERCEPCION/COGNICION AUTOPERCEPCION ROL/RELACIONES SEXUALIDAD AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DEL ESTES

PRINCIPIOS VITALES SEGURIDAD/PROTECCION CONFORT CRECIMIENTO/DESARROLLO

DOMINIOS, CLASES y DIAGNÓSTICOS 

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD •

Clase 1: Toma de conciencia de la salud

•

Clase 2: Manejo de la salud Identificación -

00078: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

-

00080: Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.

-

00081: Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad.

-

00082: Manejo efectivo del régimen terapéutico.

-

00084: Conductas generadoras de salud (especificar).

-

00099: Mantenimiento inefectivo de la salud.

-

00098: Deterioro del mantenimiento del hogar.

-

00162: Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico.

-



00163: Disposición para mejorar la nutrición

DOMINIO 2 NUTRICIÓN •

•

Clase 1: Ingestión

•

00001: Desequilibrio nutricional por exceso.

-

00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

-

00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.

-

00103: Deterioro de la deglución.

-

00107: Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Clase 2: Digestión Clase 3: Absorción

• •

-

Clase 4: Metabolismo -

00078: Riesgo de deterioro de la Función Hepática

-

00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.

Clase 5: Hidratación:

-

00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

-

00026: Exceso de volumen de líquidos.

-

00027: Déficit de volumen de líquidos

-

00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

-

00160: Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos.

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

 •

•

Clase 1: Sistema Urinario -

00016: Deterioro de la eliminación urinaria.

-

00023: Retención urinaria.

-

00021: Incontinencia urinaria total.

-

00020: Incontinencia urinaria funcional.

-

00017: Incontinencia urinaria de estrés.

-

00019: Incontinencia urinaria de urgencia.

-

00018: Incontinencia urinaria refleja.

-

00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.

-

00166: Disposición para mejorar la eliminación urinaria.

Clase 2: Sistema gastrointestinal -

00011: Estreñimiento.

-

00012: Estreñimiento subjetivo.

-

00013: Diarrea.

-

00014: Incontinencia fecal

-

00015: Riesgo de estreñimiento.

•

Clase 3: Sistema tegumentario

•

Clase 4: Sistema pulmonar -



00030: Deterioro del intercambio gaseoso.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO •

Clase 1: Reposo/sueño Sueño

•

•

•

-

00095: Deterioro del patrón de sueño.

-

00096: Deprivación de sueño.

-

00165: Disposición para mejorar el sueño.

Clase 2: Actividad/ejercicio -

00040: Riesgo de síndrome de desuso

-

00085: Deterioro de la movilidad física

-

00088: Deterioro de la deambulación

-

00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas

-

00090: Deterioro de la habilidad para la traslación

-

00091: Deterioro de la movilidad en la cama

-

00097: Déficit de actividades recreativas

-

00100: Retraso en la recuperación quirúrgica

-

00102: Déficit de Autocuidado: alimentación

-

00108: Déficit de Autocuidado: baño/higiene

-

00109: Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento

-

00110: Déficit de Autocuidado: uso del WC

Clase 3: Equilibrio de la energía -

00050: Perturbación del campo de energía

-

00093: Fatiga

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias -

00024 Perfusión tisular periférica ineficaz (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, periférica).

-

00200: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca

-

00201: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

-

00202: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz

-

00203: Riesgo de perfusión renal ineficaz -

00205: Riesgo de shock

-

00206: Riesgo de sangrado

-

00029: Disminución del gasto cardíaco

-

00032: Patrón respiratorio ineficaz

00033: Deterioro de la ventilación espontánea

-

00034: Respuesta disfuncional al destete del ventilador

-

00092: Intolerancia a la actividad

00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.

•

-

Clase 4: Autocuidado: 00182: Disposición para mejorar el Autocuidado.

-

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

 •

Clase 1: Atención -

•

00123: Desatención unilateral.

Clase 2: Orientación

•

-

00127: Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno

-

00154: Vagabundeo

Clase 3: Sensación/percepción -

00122: Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)

•

•

Clase 4: Cognición -

00126: Conocimientos deficientes (especificar)

-

00128: Confusión aguda

-

00129: Confusión crónica

-

00130: Trastorno de los procesos de pensamiento

-

00131: Deterioro de la memoria

-

00161:Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)

-

00173: Riesgo de confusión aguda.

-

0018: Disposición para mejorar la toma de decisiones

-

00199: Planificación ineficaz de las actividades

Clase 5: Comunicación -

00051 Deterioro de la comunicación verbal

-

00157 Disposición para mejorar la comunicación.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN



•

•

•

Clase 1: Autoconcepto -

00121: Trastorno de la identidad personal

-

00124: Desesperanza

-

00125: Impotencia

-

00152: Riesgo de impotencia

-

00054: Riesgo de soledad

-

00167: Disposición para mejorar el autoconcepto

-

00174: Riesgo de compromiso de la dignidad humana

-

00187: Disposición para mejorar el poder.

Clase 2: Autoestima -

00119: Baja autoestima crónica

-

00120: Baja autoestima situacional

-

00153: Riesgo de baja autoestima situacional

Clase 3: Imagen corporal 00118: Trastorno de la imagen corporal

-

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES

 •

Clase 1 Roles de cuidador

•

-

00056 Deterioro parental

-

00057 Riesgo de deterioro parental

-

00061 Cansancio en el desempeño del rol de cuidador

-

00062 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador

-

00164 Disposición para mejorar el rol parental

Clase 2: Relaciones familiares -

00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el lactante/niño

•

-

00159 Disposición para mejorar los procesos familiares

-

00060 Interrupción de los procesos familiares

-

00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo

Clase 3: Desempeño del rol



00106 Lactancia materna efectiva

-

00104 Lactancia materna inefectiva

-

00105 Interrupción de la lactancia materna

-

00055 Desempeño inefectivo del rol

-

00064 Conflicto del rol parental

-

00052 Deterioro de la interacción social

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

•



-

•

Clase 1: Identidad sexual

•

Clase 2: Función sexual -

00059 Disfunción sexual

-

00065 Patrón sexual inefectivo

Clase 3: Reproducción -

00208: Disposición para mejorar el proceso de maternidad

-

00209: Riesgo de alteración de la díada materno/fetal.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS •

Clase 1: Respuesta postraumática -

00114 Síndrome de estrés del traslado

-

00142 Síndrome traumático de la violación

-

00141 Síndrome postraumático

-

00143

Síndrome traumático de la violación: reacción

compuesta

•

-

00144 Síndrome traumático de la violación: reacción silente

-

00145 Riesgo de síndrome postraumático

-

00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado

Clase 2: Respuestas de afrontamiento -

00135 Duelo disfuncional

-

00136 Duelo anticipado

-

00137 Aflicción crónica

-

00146 Ansiedad

-

00148 Temor

-

00147 Ansiedad ante la muerte

-

00158 Disposición para mejorar el afrontamiento

-

00069 Afrontamiento inefectivo

-

00070 Deterioro de la adaptación

-

00072 Negación inefectiva

-

00071 Afrontamiento defensivo

-

00073 Afrontamiento familiar incapacitante

-

00074 Afrontamiento familiar comprometido

-

00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

-

00076 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad.

-

•

00077 Afrontamiento inefectivo de la comunidad

Clase 3: Estrés neuro comportamental -

00009 Disreflexia autónoma

-

00010 Riesgo de disreflexia autónoma

-

00116 Conducta desorganizada del lactante

-

00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante

-

00117 Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante

-



00049 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES •

Clase 1: Valores

•

Clase 2: Creencias 00068 Disposición para mejorar el bienestar espiritual

-

•

Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias -

00066 Sufrimiento espiritual

-

00067 Riesgo de sufrimiento espiritual



-

00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar)

-

00083 Conflicto de decisiones (especificar).

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN •

Clase 1: Infección 00004 Riesgo de infección

-

•

•

•

Clase 2: Lesión física -

00031 Limpieza inefectiva de las vías aéreas

-

00035 Riesgo de lesión

-

00036 Riesgo de asfixia

-

00038 Riesgo de traumatismo

-

00039 Riesgo de aspiración

-

00043 Protección inefectiva

-

00044 Deterioro de la integridad tisular

-

00045 Deterioro de la mucosa oral

-

00046 Deterioro de la integridad cutánea

-

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

-

00048 Deterioro de la dentición

-

00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica

-

00087 Riesgo de lesión perioperatoria

-

00155 Riesgo de caídas

-

00156 Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante

Clase 3: Violencia -

00138 Riesgo de violencia dirigida a otros

-

00139 Riesgo de automutilación

-

00140 Riesgo de violencia autodirigida

-

00150 Riesgo de suicidio

-

00151 Automutilación

Clase 4: Peligros ambientales -

00037 Riesgo de intoxicación

•

•



Clase 5: Procesos defensivos -

00041 Respuesta alérgica al látex

-

00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex

Clase 6: Termorregulación -

00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

-

00006 Hipotermia

-

00007 Hipertermia

-

00008 Termorregulación inefectiva

DOMINIO 12 CONFORT •

Clase 1: Confort físico -

00132 Dolor agudo

-

00133 Dolor crónico

-

00134 Náuseas

•

Clase 2: Confort ambiental

•

Clase 3: Confort social -



00053 Aislamiento social

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO. •

•

Clase 1: Crecimiento -

00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo

-

00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado

Clase 2: Desarrollo -

00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo

-

00112 Riesgo de retraso en el desarrollo

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) DEFINICIÓN: El ACV es una alteración de los vasos sanguíneos cerebrales caracterizada por la oclusión debida a un émbolo o a hemorragia cerebrovascular que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los vasos afectados.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO •

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR -

(00201) Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C la interrupción del flujo arterial, reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P Anomalías del habla, cambios en las reacciones

pupilares,

debilidad

o

parálisis

de

las

extremidades, alteración del estado, cambios en las respuestas motoras, cambios comportamentales.

CLASE 5: AUTOCUIDADO -

(00102) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

-

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

-

(00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

-

(00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

-

(00109) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO -

(00085)

Deterioro

de

la

movilidad

R/C

deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual.

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO -

(00198) Trastorno del patrón del sueño R/C ruidos, interrupción para procedimientos terapéuticos, medicamentos.



DOMINIO 9: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN •

CLASE 4: COGNICIÓN -

(00131)

Deterioro

neurológicos. •

CLASE 5: COMUNICACIÓN

de

la

memoria

R/C

trastornos

-

(00051) Deterioro de la comunicación R/C disminución de la circulación cerebral



DOMINIO 12: CONFORT •

CLASE 1: CONFORT FISICO -

(00134) Náuseas R/C Factores físicos: aumento de la presión intracraneana



DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO •

CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA -

(00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo y motor.

•

CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL -

(00014) Incontinencia fecal R/C pérdida de control esfínter rectal, deterioro de la cognición.



DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES •

CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO -

(00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de salud.

-

(00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (procedimientos hospitalarios).



DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION •

CLASE 2: LESIÓN FISICA

-

(00039) Riesgo de Aspiración R/C Reducción del nivel de conciencia, alimentación por sonda, deterioro de la deglución .

-

(00155) Riesgos de caídas R/C Déficit propioceptivo, alteración del estado mental: deterioro de la percepción.

-

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos: SNG, sujeciones, inmovilidad, alteración de la sensibilidad.

CONVULSIONES DEFINICION: Las convulsiones son el resultado de una alteración funcional del cerebro que provoca cambios en el nivel de conciencia, respuestas sensoriales y motoras involuntarias. Son crisis de actividad motora, sensorial, del sistema nervioso autónomo y la psíquica, como consecuencia de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN. •

CLASE 2:LESIÓN FÍSICA -

(00036) riesgo de asfixia r/c dificultad cognitiva.

-

(00039) riesgo de aspiración r/c reducción del nivel de conciencia por limpieza ineficaz de vías respiratorias.

-

(00155) riesgo de caídas r/c disminución del estado mental y la actividad motora tonicoclonica.

-

(00031) limpieza ineficaz de vías aéreas r/c cuerpos extraños en la vía aérea evidenciado por incapacidad para eliminar secreciones.



DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO. •

CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO

-

(00085) deterioro de la movilidad física r/c deterioro del estado físico y cognitivo e/p perdida de la conciencia y la actividad tonicoclonica.



DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO -

(00147) ansiedad ante la muerte r/c anticipación de de sufrimiento y experiencia cercana a la muerte e/p aura y perdida de conciencia.

CRISIS HIPERTENSIVA (HTA) DEFINICIÓN: Es una elevación brusca de la presión arterial (>200/120) en pacientes con historia previa de HTA o sin HTA conocida. Se clasifican en:

Urgencia hipertensiva, sin acompañamiento de alteraciones orgánicas importantes, sin compromiso vital. Generalmente se solucionan bien en el espacio de unas horas con tratamiento oral o sublingual.

Emergencia hipertensiva, con acompañamiento de alteraciones orgánicas importantes que comprometen la vida del paciente, y requieren tratamiento hospitalario. Se clasifican en: -

Eclampsia

-

Encefalopatia hipertensiva

-

Insuficiencia coronaria

-

Edema agudo de pulmon

-

Aneurisma disecante de aorta

-

Accidente cerebral vascular

-

HTA acelerada complicada

-

Traumatismos craneoencefálicos.

HALLAZGOS: una persona con la presión alta presenta los siguientes signos y síntomas: -

Cansancio

-

Confusión

-

Cambios en la visión

-

Dolor de pecho tipo angina (dolor en el pecho opresivo)

-

Insuficiencia cardiaca

-

Sangre en la orina

-

Hemorragia nasal

-

Latidos cardíacos irregulares

-

Zumbido o ruido en el oído


DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Manejo de la salud

•

-

(00162)

Disposición para mejorar el régimen terapéutico

m/p deseos de mejorar el tx de la enfermedad y la prevención de las secuelas 

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. •

Clase 4: Sistema Pulmonar: -

(00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea

-

(00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, vértigo, disnea.



DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. •

Clase 1: Reposo/sueño (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C cambio en el

-

estilo de vida m/p insomnio. •

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias -

(00029) Alteración del Gasto Cardíaco Disminuido R/C Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la postcarga.



DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. •

Clase 5: Comunicación:

-

(00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Disminución del flujo sanguíneo cerebral manifestada por: dificultad para formar palabras o frases, disnea, déficit visual.



DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN. •

Clase 1: Autoconcepto -

(00124) Desesperación, R/C perdida de la fe en dios, declive de deterioro del estado fisiológico manifestado por: la falta de implicación en sus cuidados

-

(00152) Riesgo de impotencia R/C la falta de conocimientos sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud



DOMINIO 7. ROL/RELACIONES. •


(00060) Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.



DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. •


(00158)

Disposición

para

mejorar

el

afrontamiento

manifestado por utilizar los recursos espirituales -

(00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante.eje: hospitalización

manifestado por informe verbal, aumento de la presión arterial sistólica -

(00146) Ansiedad Ansiedad R/C el estado de salud, manifestado por: resequedad bucal y nauseas.

(00069) Afrontamient Afrontamiento o Inefectivo Inefectivo R/C incertidumbre, falta

-

de confianza a la capacidad para afrontar la situación . 

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES. •


(000 (00066 66)) Sufr Sufrim imie ient nto o Espi Espiri ritu tual al R/C R/C inca incapa paci cida dad d para para participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imágenes y de guía espiritual.



DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN. Clase 2: Lesión física -

(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar,

-

(0004) Alto Alto ries riesgo go de infe infecc cciión R/C Procedi Procedimie miento ntoss invasivos: Vía periférica.

-



(00155) Riesgo de caídas R/C agentes antihipertensivos

DOMINIO 12. CONFORT. •


(0013 (00132) 2) Dolo Dolor r R/C agentes agentes lesivos biológicos(hi biológicos(hiperten pertensión sión arteri arterial) al) manife manifesta stado do por: cambios cambios de la presión presión arteri arterial al e informe verbal.

-

(00134) Nauseas R/C aumento de la presión intracraneal y manifestado por: aversión a los alimentos e informe verbal.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) DEFINICIÓN: Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce patológicamente por la existencia de necrosis en una zona del músculo cardíaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una

oclusión coronaria aguda de origen trombótico que se produce tras la ruptura de una placa de ateroma vulnerable.

HALLAZGOS: Elevación de enzimas cardíacas, cambios electro cardiográficos, aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea, presencia de 3º. o 4º ruido, dolor precordial, diaforesis, piel fría y pálida, disminución del gasto urinario, pulsos periféricos disminuidos, debilidad, disnea.



Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias -

(00029) (00029) Altera Alteració ción n del Gasto Gasto Cardía Cardíaco co Dismin Disminuid uido o R/C Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la postcarga.

-

(00024)

Alteración

de

la

Perfusión

Tisular:

Cardiopulmonar R/C disminución de la circulación coronaria.



DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. •

Clase 4: Sistema Pulmonar: -

Cambios (00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea, taquipnea.

-

(00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, vértigo, disnea.



DOMINIO 12. CONFORT.

•


(00132) Dolor R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a las célula miocárdica.




Clase 2: Manejo de la salud (000 (00082 82)) Mane Manejo jo inef inefec ecti tivo vo de dell régi régime men n ter terap apéu éuti tico co R/C

-

Complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la regulación del régimen dietético. 


Clase 1: Reposo/sueño (00095) (00095) Deteri Deterioro oro del patrón patrón de sueño sueño R/C cambio en el

-

estilo de vida, Temor, Mal uso de la medicación m/p insomnio. •

Clase 2: Actividad/ejercicio -

(001 (00110 10)) Défi Défici citt de Auto Autocu cuiida dado do:: Uso Uso de dell WC: R/C Debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el traslado.

-

(00097)

Déficit

de

actividades

recreativas

R/C

Hospi Hospita talilizac zación ión en la unid unidad ad,, trat tratam amie ient ntos os frecu frecuent entes es y prolongados. 


Clase 5: Comunicación: -

(000 (000551) Deter eteriioro de la co com municac cación ver verbal R/C Dismin Disminuci ución ón del flujo flujo sanguín sanguíneo eo cerebra cerebrall manife manifesta stada da por: por: dificultad dificultad para formar palabras o frases, frases, disnea, déficit déficit visual, visual, estrés, sopor .





(00120) Baja Autoestima Situacional R/C Cambio del rol social.





(00060) Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.





(00146) Ansiedad R/C Amenaza real o percibida a la integridad biológica m/p verbalización de sentimientos vagos y difusos, temor, incertidumbre, pánico y nerviosismo, situación actual de salud.

-

(00136) Duelo anticipado R/C Pérdida real o percibida del hogar, trabajo y procesos corporales.

-

(00074)

Afrontamiento

Familiar

Comprometido

R/C

sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación. -

(00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de confianza a la capacidad para afrontar la situación .




Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias

-

(00066)Sufrimiento

Espiritual

R/C

incapacidad

para

participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imágenes y de guía espiritual. 


(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar, xerostomía, halitosis.

-

(0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos: Vía periférica.

-

(00155) Riesgo de caídas R/C administración de ansiolíticos para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y tranquilizantes (diazepán)

. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

DEFINICIÓN: Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función cardiaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos.

HALLAZGOS: Dolor en hipocondrio derecho, disnea de grado III o IV, edema periférico, aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea.



Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar

-

(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la contractilidad.



DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO •

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR -

(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C el aumento de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar s/a congestión pulmonar .

-

(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C la Disminución del gasto cardiaco.

•

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO.

-

(00092) Intolerancia de la actividad R/C Desequilibrio entre el

suministro y la demanda de oxígeno



DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS •

CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO -

(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.



DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN •

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

-

(00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física.

ARRITMIAS DEFINICIÓN: Es la irregularidad en la formación y conducción del estimulo Eléctrico Cardiaco.

HALLAZGOS: Disminución de pulsos periféricos, palpitaciones, cambios en el EKG, ingurgitación de yugulares, fatiga.

DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA 


Clase 2: Gestión de la salud: -

(00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C Complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos.

-

(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Deterioro perceptivo.



DOMINIO 2: NUTRICIÓN •

Clase 1: Ingestión -

(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.

-

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

R/C

Incapacidad

alimentos/incapacidad para deglutir.

para

ingerir

los

Clase 5: Hidratación

•

-

(00026) Exceso de volumen de líquidos R/C Retención de agua y sodio. Reducción del débito cardiaco, hipo perfusión periférica.

-

(00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir líquidos

-

(00195)

Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Diarrea,

vómitos. 

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 2: Función Gastrointestinal

•

-

(00013) Diarrea R/C cambios en la dieta y los medicamentos

-

(00014) Incontinencia fecal R/C Pérdida de control esfínter rectal, Deterioro de la cognición

Clase 1: Función Urinaria

• -

(00016)

Deterioro de la eliminación urinaria R/C estado de

inconsciencia, Deterioro sensitivo y motor. 

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar

• -

(00029) Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración en la precarga, postcarga o inotrópicos del corazón. M/P Disminución de pulsos periféricos, palpitaciones, ingurgitación de yugulares, fatiga.

-

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad

-

(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocárdico

-

(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C disminución del gasto cardíaco, Reducción mecánica del flujo arterial.

•

Clase 2: Actividad /Ejercicio -

•

(00085) Deterioro de la movilidad física R/C Malestar y dolor.

Clase 5: Autocuidado -

(00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o cansancio, Malestar.

-

(00108)

Déficit

de

Autocuidado:

baño

R/C

Deterioro

neuromuscular, Deterioro perceptual o cognitivo. •

Clase 1: Sueño/Reposo -

(00198)

Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e

interrupciones para procedimientos terapéuticos.



DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION •

Clase 5: Comunicación -

(00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Disminución del flujo sanguíneo cerebral M/P dificultad para formar frases, disnea, déficit visual, estrés, sopor.



DOMINIO 6: PERCEPCION/COGNICION •

Clase 3: Imagen Corporal -

(00118) Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios biofisiológicos m/p expresión de percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función

•

Clase 2:Autoestima -

(00120) Baja autoestima situacional R/C Alteración de la imagen corporal, Cambio del rol social.



DOMINIO 7: ROL/RELACIONES •

Clase 3: Desempeño de rol -

(00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de personas significativas.



DOMINIO 8: SEXUALIDAD •


(00065)

Patrón sexual inefectivo R/C Déficit de conocimientos o

habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas con la salud, enfermedad o tratamiento médico.



DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES •

Clase 2: Respuesta de afrontamiento -

(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre

-

(00136) Duelo R/C Pérdida de la función corporal manifestado por Negación de su situación

-

(00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el estado de salud

-

(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental

-

(00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad.



DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES •

Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción -

(00066) Sufrimiento espiritual R/C Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales.



DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION •

Clase 1: Infección -

(00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda Nasogástrica y/o sonda Foley, ventilación mecánica, catéter intraventricular. Monitoría invasiva en forma prolongada.

•


(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Medicamentos que provocan vasoconstricción, vasodilatación

•

Clase 2: Lesión Física -

(00043) Protección ineficaz R/C Farmacoterapia (anticoagulantes) Tratamientos (cardioversión, electrofulguración)

-

(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecánicos: SNG, Factores químicos: oxigenoterapia

-

(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

-

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos: SNG, sujeciones, Inmovilidad, Alteración de la sensibilidad

-

(00155) Riesgo de caídas R/C Déficit propioceptivo, Deterioro del equilibrio.




Clase 1: Confort Físico -

(00132)

Dolor agudo R/C Proceso inflamatorio secundario a

trombosis venosa profunda. -

(00134)

Náuseas R/C Estimulación de los mecanismos

neurofarmacológicos.



DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO •

Clase 1: Crecimiento -

(00101)

Deterioro generalizado del adulto R/C Depresión,

Manifiesta deseos de morirse.

ANGINA DEFINICIÓN: La Sociedad Española de Cardiología como: “Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria”

HALLAZGOS: Entumecimiento o pérdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muñecas, Dolor en pecho irradiado hasta hombro.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA




Clase 2: Gestión de la salud -

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incumplimiento del régimen terapéutico secundario a negación de cambios en el estilo de vida.




Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar -

(00092) Intolerancia a la actividad R/C disminución del suministro de oxigeno en el miocardio.

-

(00204) Perfusión tisular miocárdica ineficaz

R/C suministro

insuficiente de oxigeno secundaria a arteriopatía coronaria.



DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN •

Clase 4: Cognición -

(00126) Conocimientos insuficientes de la enfermedad R/C poca familiaridad con los recursos para obtener la información.



DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS •


(00146) Ansiedad R/C amenaza de muerte secundario a dolor intenso en tórax.





(00132) Dolor agudo R/C isquemia miocárdica.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS HEMORRAGIA DIGESTIVA DEFINICIÓN: Se define como la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él.

HALLAZGOS: Vómitos de sangre o de coágulos (hematemesis), las hemorragias digestivas bajas lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena), mezcla de sangre roja con sangre negra (hematoquezia) y rectorragia que indica una lesión baja, habitualmente de colon o recto. También puede ocasionar una pérdida oculta de sangre, que no produce un cambio en la coloración de las heces y sólo puede identificarse con reactivos químicos. Todas estas pérdidas sanguíneas pueden desencadenar manifestaciones clínicas generales, como disminución de la presión arterial, un cuadro de anemia, debilidad, fatiga, palidez de piel y mucosas y mareos.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA




Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar

-

(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C hipovolemia, valores de hemoglobina y hematocrito disminuidos, alteración de los factores de coagulación.

-

(00204)

Perfusión

tisular

gastrointestinal

ineficaz

R/C

hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.

-

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C aumento de la presión intrabdominal, posición supina, ansiedad.




Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-

(00146) Ansiedad R/C la pérdida

de la integridad biológica,

sicológica y social.



DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION. •

Clase 4: Cognición

-

(00126) Conocimientos deficientes R/C evolución, pronóstico de su enfermedad y autocuidado



DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION •

Clase 2: Lesión física

-

(00039)

Riesgo de aspiración R/C hematemesis profusa y

alteración del nivel de conciencia.

OSTRUCCION INTESTINAL DEFINICIÓN: Es una interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito normal de los productos de la digestión. Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino delgado distal al duodeno o del colon.

HALLAZGOS: Dependiendo del nivel de la obstrucción, se puede presentar dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos, incluyendo regurgitación de contenido fecal y estreñimiento. Si la obstrucción bloquea el suministro de oxígeno al intestino, el tejido puede morir y causar infección y gangrena.



Clase 1: Confort físico

-

(00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción de estímulos cutáneos viscerales, musculares e esqueléticos, distensión abdominal.



DOMINIO 2. NUTRICION •


-

(00027) Déficit del volumen de líquidos R/C una pérdida relativa de líquidos.

•

Clase 1: Ingestión

-

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un aumento de la demanda metabólica.




-

Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C amenaza a la integridad biológica, psicológica y/o social.







-

(00134) Nauseas R/C distensión gástrica.


Clase 1: Sueño/reposo

-

(00198) Trastorno del patrón del sueño R/C dolor abdominal.





-

(00069) Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.

PANCREATITIS AGUDA DEFINICIÓN: La pancreatitis aguda es un abdomen agudo de tipo inflamatorio, en el cual existe una activación de las enzimas pancreáticas (dentro del tejido pancreático) causando auto-digestión y migran a los tejidos vecinos y a la circulación general causando destrucción de tejidos vecinos y toxemia enzimática y necrosis en zonas a distancia.

HALLAZGOS: El cuadro de pancreatitis aguda es característico por lo escandaloso de los síntomas y la escasez de los signos clínicos. Entre los Síntomas más frecuentes de la pancreatitis destacan: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda o el tórax, náuseas, vómitos, aceleración del pulso, fiebre, inflamación de la parte superior del abdomen, acumulación de fluido en la cavidad abdominal, disminución de la presión sanguínea y color amarillo de la piel y ojos, entre otros.




-

(00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción del impulso cutáneo, visceral, muscular o isquémico secundarios a la pancreatitis.




Clase 1: Ingestión

-

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un aumento de la demanda metabólica.





-

(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la precarga.







-

(00134) Nauseas R/C irritación gástrica o distensión gástrica.



-

(00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C disminución de la ingesta secundaria a nauseas y vómitos.





-

(00146) Ansiedad R/C la pérdida de la integridad biológica, psicológica y social.

ULCERA PEPTICA DEFINICIÓN: Una úlcera es toda lesión de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización. Una úlcera péptica es aquélla que afecta la mucosa que recubre el estómago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en úlceras gástricas y úlceras duodenales, estas últimas son mucho más frecuentes. Puede ser provocada por helicobacter pilory, tabaco, alcohol, uso crónico de AINES.

HALLAZGOS: El síntoma más característico es la existencia de dolor que se localiza en la zona central y superior del abdomen (epigastrio) y puede definirse como corrosivo, otros síntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis, ardores o acidez que desaparecen con la toma de algún agente alcalino como el bicarbonato o los antiácidos; también náuseas, vómitos y pérdida de peso, en algunos casos hasta sangrado.




-

(00132) Dolor agudo R/C las lesiones secundarias a secreciones gástricas abundantes.




Clase 1: Ingestión

-

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para digerir los nutrientes debido a factores biológicos.



DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento -



(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.



-

(00134) Nauseas R/C irritación gástrica, distensión gástrica con riesgo a esofagitis.




Clase 4: Cognición

-

(00126) Conocimientos deficientes R/C falta de exposición a la información.





-

(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdida activa de volumen de líquidos S/A hemorragia digestiva.

APENDICITIS DEFINICIÓN: Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apéndice vermiforme del colón por edema congestivo venoso secundario a obstrucción de su luz; dicho apéndice viene hacer la prolongación que nace del intestino grueso con una longitud entre 8 y 15 centímetros, sin una función específica. Es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una cirugía para resolver el cuadro.

HALLAZGOS: Se presenta un dolor vago de estómago alrededor del ombligo, que en las tres o cuatro horas sucesivas se agudiza y se propaga a la región inferior derecha del abdomen (fosa iliaca derecha), en intervalos de dolor muy intensos (cólicos). El paciente tiene sensación de náuseas, seguida de vómitos, dolor de cabeza y fiebre; habitualmente hay estreñimiento o diarrea, el roce del abdomen provoca dolor.




-

(00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos: proceso inflamatorio secundario al aumento de la presión intraluminal.





-

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C desequilibrio de líquidos: deshidratación secundaria a diarreas y vómitos.








Clase 1: Infección

-

(00004) Riesgo a infección R/C perforación de apéndice.


Clase 6: Termorregulación

-

(00007) Hipertermia R/C proceso infeccioso.



-

(00146) Ansiedad R/C amenaza del estado de salud secundaria a intervención quirúrgica.





-

(00092) Intolerancia a la actividad R/C dolor y reposo en cama obligado.

COLECISTITIS DEFINICIÓN: Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar . Se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior de dicho órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

HALLAZGOS: Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinéticos (café, chocolate); en muchas ocasiones el dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho



Clase 1: Ingestión

-

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C anorexia, náuseas y vómitos

•


-

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C con la restricción del aporte; náuseas y vómitos.




Clase 4: Cognición

-

(00126) Conocimientos deficientes acerca de su enfermedad y tratamiento R/C falta de exposición a la información.



DOMINIO 7. ROL/RELACIONES •

Clase 2: Relaciones Familiares

-

(00063) Procesos familiares disfuncionales R/C cambios de salud en miembro de familia







-

(00146) Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirúrgico


Clase 1: Infección

-

(00004) Riesgo a infección R/C con posibles complicaciones a incisión quirúrgica en el hipocondrio derecho s/a colecistitis crónica.

•

Clase 2: Lesión física

-

(00047) Deterioro de la integridad cutánea R/C presencia de drenaje posterior a intervención quirúrgica




Clase 1: Confort físico (00132) Dolor agudo R/C inflamación y/o obstrucción del flujo biliar

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ASMA DEFINICION: Es un proceso obstructivo reversible que se caracteriza por la inflamación de la vía vías aéreas (bronquios), donde los episodios son de variada intensidad, duración y frecuencia.

HALLAZGOS: Tos, agitación, aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 30), uso de músculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia (Fc. > 120), Pulso paradójico (> 20), Disnea (dificultad respiratoria), aleteo nasal, retracción intercostal y esternal, cianosis, sibilancias (por el estrechamiento y obstrucción con moco de las vías respiratorias), secreciones mucosas, Sat O2 < 91%, PaO2 < 60 o PCO2 >45.


DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud:

•

-

(00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C déficit de conocimientos, dificultades económicas.

-

(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Déficit de conocimientos sobre régimen terapéutico.


•

-

(00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir líquidos.



DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar

•

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C obstrucción e inflamación

-

del árbol bronquial.

(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte

-

y la demanda de O2 a nivel pulmonar.

(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la

-

ventilación-perfusión.

(00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C Disminución

-

de la energía o fatiga.

•


(00085)

Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de

restricción de movimiento, malestar y sensación de falta de aire.

-

(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre demandas y aportes de oxígeno, debilidad generalizada .

•

Clase 5: Autocuidado -

(00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o cansancio, malestar, tos.

-

(00108) Déficit de Autocuidado: baño R/C dificultad respiratoria, tos.

•

Clase 1: Sueño/Reposo (00198) Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e interrupciones para procedimientos terapéuticos.



DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION •

Clase 4: Cognición:

(00126) Conocimientos deficientes R/C Falta de exposición a la información, falta de interés por el aprendizaje. 

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES •

Clase 3: Desempeño de rol -

(00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de personas significativas.

-

(00060) Interrupción de los procesos familiares R/C Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional.

-

(00055) Desempeño ineficaz del rol R/C Presencia de enfermedad crónica.



DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

•


(00069) Afrontamiento ineficaz R/C

Falta de confianza en la

capacidad para afrontar la situación. -

(00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, situación económica, entorno.

-

(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, primera hospitalización.

-

(00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad, bajo nivel educativo, pobreza.



DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES •

Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción -

(00066)

Sufrimiento espiritual R/C

Enfermedad crónica,

Ansie3dad, Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales.





(00004)

Riesgo de infección

R/C Procedimiento invasivo

(mascara de Venturi, ventilación mecánica, catéter periférico, Monitoreo invasiva en forma prolongada. •

Clase 2: Lesión Física

-

(00043) Protección ineficaz R/C Aumento de la exposición a agentes patógenos hospitalarios, procedimientos invasivos.

-

(00039) Riesgo de Aspiración R/C Aumento de las secreciones bronquiales.

-

(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos: oxigenoterapia.

-

(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

-

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilidad, Alteración de la sensibilidad.

-

(00031) Limpieza ineficaz del las vías aéreas R/C Presencia de secreciones bronquiales.

NEUMONIA DEFINICIÓN: Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).

HALLAZGOS: •

Fiebre, escalofríos y sudoración.

•

Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color asalmonado, purulenta (Según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

•

Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.

•

Dolor de cabeza.

•

Dolores musculares y articulares.

•

Falta de apetito, debilidad y malestar general.

•

Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.

•

Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA 

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO •

Clase 4: Función Respiratoria -

00032 Deterioro de la ventilación espontánea R/CDisminución de la energía o fatiga.

-

00030Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alveolo capilar, Desequilibrio de la ventilación –perfusión.




Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar -

00092Intolerancia a la actividad

R/C

Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxígeno,Debilidad generalizada •


(00085)

Deterioro de la movilidad física R/C proceso de

enfermedad respiratoria. -

(00097) Déficit de actividades recreativas R/C, hospitalización prolongada, régimen terapéutico largo.

•

Clase 1: Reposo/sueño -



Deterioro del patrón de sueño. R/C Proceso de enfermedad

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES •


-

(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el estado de salud

-

(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental.





(00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda Nasogástrica y/o sonda Foley, catéter periférico

•

Clase 2 Lesión física -

(00031) Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C

Acúmulo

de secreciones. •


(00007) Hipertermia Proceso infeccioso



DOMINIO 12: CONFORT

R/C Aumento de la tasa metabólica,

•

Clase 1: Confort Físico -

(00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos: biológicos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) DEFINICIÓN: Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo.

HALLAZGOS: Disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, ansiedad, alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea; expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta; sudoración caliente, fiebre, taquicardia, HTA, sibilancias y tos.



Clase 2: Gestión de la salud: -

(00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C Complejidad del régimen terapéutico.



DOMINIO 2. NUTRICIÓN. •

Clase 1: Ingestión: -

(00002) Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos.

- R/C Ventilación mecánica.

•

Clase 5: Hidratación: -

(00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Fallo en los mecanismos reguladores.




Clase 2: Función Gastrointestinal: -

•

(00011) Estreñimiento R/C Actividad física insuficiente.

Clase 4: Función Respiratoria: -

(00030)

Deterioro

del

intercambio

gaseoso

R/C

Desequilibrio de la ventilación – perfusión. -

(00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C Disminución de la energía o fatiga.



DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO. •

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares: -

(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre demandas y aportes de oxígeno.

•

R/C Debilidad generalizada.

Clase 5: Autocuidado : -

(00108)

Déficit

de Autocuidado: baño/higiene R/C

Debilidad, cansancio. -

(00110) Déficit de Autocuidado: uso WC R/C Debilidad o cansancio

- R/C Deterioro de la movilidad



DOMINIO 5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN. •

Clase 3: Sensación / Percepción:

-

(00122) Trastorno de la percepción sensorial: cenestésica R/C Desequilibrio bioquímico.



DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS. •

Clase 2: Respuestas de Afrontamiento: -

(00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud.

-

(00148) Temor R/C Separación del sistema de soporte en una situación

potencialmente

estresante:

hospitalización,

procedimientos terapéuticos. 

DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIÓN. •

Clase 1: Infección: -

•

(00004) Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.

Clase 2: Lesión Física: -

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Alteraciones del turgor.

-

(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos: inhaladores, oxígeno.

•

Clase 6: Termorregulación: -



(00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica.


Clase 1: Confort físico: -

(00132) Dolor Agudo R/C Agentes lesivos: biológicos.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) DEFINICION: Se refiere a un trastorno pulmonar crónico que da como resultado un bloqueo en el flujo del aire en los pulmones, puede aparecer en forma de tres trastornos: el enfisema, el asma y la bronquitis crónica

HALLASGOS: Cianosis, edema y la congestión de las conjuntivas, signos de hipertensión pulmonar, edema de miembros inferiores, aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración, disnea, taquipnea, hipoxemia e hipocapnia.


DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO 

CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA - (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio

entre

el aporte y

demanda de oxigeno, cambios en la

membrana alveolar, alteración de la difusión de gases, disminución de la capacidad vital pulmonar. - (00032) Deterioro de la ventilación espontanea r/c

disminución de la energía o fatiga. 

DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCION 

CLASE 2 : LESION FISICA - (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de

secreciones, espasmo de las vías aéreas, viscosidad de las secreciones bronquiales, aumentó de la mucosidad e infección, bronco constricción m/p disnea, cianosis, estertores, sibilancias, roncus. 

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO



CLASE 2 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO - (00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar y dolor



CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR /PULMONAR - (00092) Intolerancia a la actividad r /c desequilibrio entre el

aporte y demanda de oxigeno, reposo en cama o inmovilidad m/p informes verbales de fatiga o debilidad, malestar o disnea de esfuerzo. 

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS 

CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO - (00148) Temor r/c separación del sistema de soporte de una

situacion potencialmente estresante (hospitalización) m/p disminución de la seguridad de uno mismo. - (00146) Ansiedad r/c dificultad respiratoria, falta de aire y

temor a la muerte, incertidumbre sobre la evolución de la enfermedad, cambio en el estado de salud, amenaza cambio en la situacion económica. 

DOMINIO 2 : NUTRICION 

CLASE 4: METABOLISMO - (00194) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c uso de

corticoides. 

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION 

CLASE 1 : INFECCION - (00004) Riesgo de infección r/c éxtasis de las secreciones

bronquiales, procesos invasivos (catéter venoso periférico). 

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO 

CLASE 2 : FUNCION GASTROINTESTINAL

-

(00015) Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente, cambios ambientales y falta de intimidad.

EDEMA PULMONAR DEFINICIÓN: Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El líquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvéolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una reducción de la distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un desequilibrio en el intercambio gaseoso.

HALLAZGOS: Las radiografías del tórax muestran opacidades moteadas que se diseminan hacia afuera, desde las áreas hiliares hasta los límites periféricos de los pulmones, con una distribución en "alas de mariposa" Si se trata de un edema de origen cardiógeno, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y líneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las líneas son marcas cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones, causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los cuadros de edema pulmonar no cardiogénico, no hay derrame pleural ni crecimiento de la silueta cardiaca. Los gases arteriales datos diferentes de acuerdo a la etapa en que se encuentre el edema pulmonar. Si se detecta una etapa temprana la PaO 2, y la PaCO 2 están disminuidas con un pH elevado; si se está frente a una etapa avanzada la PaO 2 esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO 2 está aumentada. Los hallazgos más frecuentes son: disnea, esputo espumoso, estertores pulmonares, galope ventricular, ansiedad, diaforesis y necesidad de mantenerse erguido.


DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. •

Clase 4: Sistema pulmonar -

(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C aumento de

la

permeabilidad

vascular,

disnea,

alteración

ventilación/perfusión



DOMINIO4. ACTIVIDAD Y REPOSO •

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar -

(00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca.

-

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C acumulo de líquido en campo pulmonar

-

(00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, disnea.




Clase 2: Manejo de la salud -

(00082) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C Complejidad del régimen terapéutico y manejo de la enfermedad,




Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

(00015) Riesgo de Estreñimiento R/C Reposo absoluto,

-

cambio en hábitos nutricionales., efectos adversos de los medicamentos. 


Clase 1: Reposo/sueño (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C proceso de su

-

enfermedad, tratamiento terapéutico 


Clase 5: Comunicación: -

(00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C, barreras físicas

(TET),

alteración

del

autoconcepto,

efectos

secundarios de la medicación





(00120) Baja Autoestima Situacional R/C cambio del rol social y de desarrollo.





(00060) Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, cambio de los roles familiares



DOMINIO 8. SEXUALIDAD. •


(00065) Patrón Sexual Inefectivo R/C Efectos de la enfermedad m/p preocupación de experimentar un cambio en su vida sexual





(00146) Ansiedad R/C estado de salud, el autoconcepto, necesidades no satisfechas, amenaza de muerte.

(00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C

-

sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación. 



(00066)Sufrimiento

Espiritual

R/C

incapacidad

para

participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imágenes y de guía espiritual. 


(0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos: Vía periférica.

-

(00039) Riesgo de aspiración R/C Intubación endotraqueal, reducción del nivel de conciencia

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO DEFINICION Conjunto de signos y síntomas neurológicos tempranos o tardíos que se producen como consecuencia del impacto, en el cual el cerebro es golpeado contra el cráneo

HALLAZGOS Si el traumatismo encefalocraneano se clasifica como Leve: el paciente no tiene síntomas en el momento de la evaluación por su médico o sólo dolor de cabeza, mareos u otros síntomas menores. Si es Moderado: hay alteración en el nivel de conciencia, confusión, presencia de algunos síntomas focales (déficit sensorial y motores muy variables). Y si se clasifica como Grave: hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duración variables: desde confusión mínima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos más graves. Sin embargo, los hallazgos en general pueden variar desde un pequeño abultamiento en el cráneo hasta una lesión cerebral grave y se enumeran como: •

Cambios o tamaño desigual de las pupilas.

•

Dolores de cabeza fuerte o crónico.

•

Coma.

•

Secreción de líquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser transparente o sanguinolento).

•

Fractura en el cráneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazón en el sitio de la lesión o herida en el cuero cabelludo.

•

Irritabilidad (especialmente en los niños).

•

Pérdida del conocimiento, confusión o somnolencia.

•

Pérdida o cambio en la sensibilidad, la audición, el gusto, el olfato y la vista.

•

Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial.

•

Pérdida de la memoria.

•

Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de ánimo.

•

Parálisis.

•

Inquietud, torpeza o falta de coordinación.

•

Convulsiones.

•

Problemas en el habla o el lenguaje.

•

Visión borrosa o mala articulación del lenguaje.

•

Rasgos del rostro deformados.

•

Cuello rígido o vómitos.

•

Los síntomas mejoran y luego empeoran súbitamente (cambio en el estado de conciencia).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

(00201)PERFUSION

TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C

aumento de la presión intracraneana y proceso inflamatorio manifestado por edema, hemorragia, hipoxia, hipoxemia y Glasgow.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 3: Respuesta cardiovascular/pulmonar

(00049)DISMINUCION

DE

CAPACIDAD

ADAPTATIVA

INTRACRANEAL R/C hematomas, edema, sangrado, aumento de la PIC, lesión de tejido cerebral y disminución de la precarga

DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort físico.

(00132)DOLOR R/C traumatismo craneano manifestado verbalmente con escala eva y fascie.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 2: Lesión física

(00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VÍA AÉREA R/C la presencia de secreciones y sangre.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Clase 5: Comunicación.

(00051)DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 2: Actividad/reposo

(00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C inconsciencia evidenciado por falta de movimientos deliberados.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 5: Autocuidado

(00182)DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO / HIGIENE R/C limitación de la movilidad física evidencia por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Clase 1: Ingestión

(00002)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C incapacidad para ingerir los alimentos y aumento del catabolismo.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1: Sueño/reposo

(00095)TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO R/C dolor y factores ambientales (ruido) evidenciado por dificultad para conciliar el sueño y despertarse frecuentemente por las noches.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2: Respuestas de afrontamiento

(00146)ANSIEDAD R/C cambios en su estado de salud evidenciado por expresiones de angustia e irritabilidad

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase 2: Lesión física

(00046)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C disminución en la perfusión tisular

TRAUMA ABDOMINAL DEFINICION Es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de

las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte

HALLAZGOS Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock séptico

que

puede

manifestarse

en

la

evolución

del

cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su estudio exhaustivo. Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o por hematobiliar, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

-

(00029)

ALTERACIÓN

DEL

GASTO

CARDÍACO

DISMINUIDO R/C Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la postcarga.

DOMINIO 2. NUTRICION Clase 5: Hidratación - (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C Perdida activa del volumen de líquidos (hemorragias) Clase 1: Ingestión -

(00002) DESEQUILIBRIO

NUTRICIONAL:

INGESTA

INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber alimentos, factores biológicos.

DOMINIO 3. ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 4: Función Respiratoria - (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

PULMONARES R/C cambios en la membrana alveolo-capilar, ventilación perfusión

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar - (00092) INTOLERANCIA

A LA ACTIVIDAD R/C

Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad, debilidad generalizada -

(00032)

PATRÓN

RESPIRATORIO

INEFICAZ

R/C

Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos esqueléticos - (00202) RIESGO DE PERFUSIÓN GASTROINTESTINAL

INEFICAZ R/C hemorragia gastrointestinal agudo, disfunción

Hepática. - (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C traumatismo abdominal, hemorragia, shock hipovolémico - (00203) RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C Traumatismo renal, ruptura de la arteria renal, hipovolemia, hipoxia, acidosis metabólica - (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia Clase 5. Autocuidado - (00109) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, BAÑO,

ALIMENTACIÓN R/C alteración de la movilidad, deterioro musculo-esqueléticas, debilidad, ansiedad grave.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2. Respuesta de Afrontamiento - (00146) ANSIEDAD R/C Amenaza de muerte, cambios en el estado de salud, desconocimiento de los resultados quirúrgicos

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1. Infección - (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos, alteración de las barreras naturales Clase 2. Lesión Física - (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de secreciones, sangre, cuerpos extraños. - (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión intragástrica, reducción

del

nivel

de conciencia,

intubación

endotraqueal - (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTÁNEA R/C deterioro de la circulación, Inmovilización física, edades extremas Clase 6. Termorregulación

- (00007) HIPERTERMIA R/C posible inflamación del peritoneo, deshidratación, aumento de la tasa metabólica

DOMINIO12. CONFORT Clase 1. Confort Físico - (00132) DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos físicos, irritación peritoneal, fracturas de arcos costales, retención de orina, lesión hística

TRAUMA GENITOURINARIO DEFINICION El traumatismo más común del aparato urinario. Más frecuente en los varones jóvenes (84% en menores de 40 años), habitualmente cerrados (80-90%), y entre los abiertos (10-20%), el 80-90% son producidos por un arma de fuego.

HALLAZGOS Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando están presente, mucho más evidente. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos

indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecíficos. 1. Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. 2. Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones

renales

puede

originarse

importantes

hematomas

retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La ecografía es la prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin radiación ni infusión de contraste. 3. Ecografía renal La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección p prerrenal después de un traumatismo. En cambio no puede aportar información sobre la función renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasación de orina al retroperitoneo. 4. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a diferencia de la ecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (fase excretora). La única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación hemodinámica inestable.

5. CT. Tomografía Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen de CT en el que se aprecia lesión traumática renal. Se aprecia área hipodensa en parénquima renal y leve hematoma prerrenal. Imagen de CT en el que se aprecia extravasación de contraste por lesión de la vía excretora

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACIÓN 00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO R/C disfunción renal S/A trauma renal 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C pérdida activa de volumen de líquidos / fallo de mecanismos reguladores evidenciado por: disminución de la diuresis.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA 00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C obstrucción de vías urinarias: presencia de coágulo evidenciado por disuria.

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C deterioro sensitivo motor S/A herida por arma de fuego, por trauma. 00028 RETENCIÓN URINARIA R/C alta presión uretral

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR

00202 RIESGO PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C interrupción de flujo arterial, flujo venoso, hipovolemia. 00205 RIESGO DE SHOCK R/C hemorragia renal S/A traumatismo

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN CLASE 1: INFECCIÓN 00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C traumatismo tisular a nivel pélvico.

TRAUMA TORACCICO DEFINICION Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte

HALLAZGOS χ

Disnea

χ

Ansiedad

χ

Taquipnea

χ

Taquicardia

χ

Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes

χ

enfisema subcutáneo

χ

Hiperresonancia en el lado afectado

χ

Hipotensión

χ

Venas yugulares distendidas

χ

Desviación traqueal

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 2. NUTRICION Clase 5: Hidratación - (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C perdida activa del volumen de líquidos secundario a traumatismo torácico. Clase 1: Ingestión - (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A

LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber alimentos, factores biológicos, procedimientos invasivos

DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 2: Sistema Gastrointestinal: -

(00015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C Actividad física insuficiente, estrés emocional, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y líquidos.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar - (00092) INTOLERANCIA

A LA ACTIVIDAD R/C

Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad toraccica, debilidad generalizada -

(00032)

PATRÓN

RESPIRATORIO

INEFICAZ

R/C

Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos esqueléticos, procedimientos invasivos

- (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C traumatismo toraccico, hemorragia, shock hipovolémico - (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2. Respuesta de Afrontamiento - (00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud, amenaza de muerte, procedimientos invasivos.

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1. Infección - (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos, alteración de las barreras naturales, manipulación de frascos drenaje Clase 2. Lesión Física - (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de secreciones, sangre, cuerpos extraños. - (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión intratoraccica, reducción del nivel de conciencia, intubación endotraqueal

DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort físico - (00132) DOLOR R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a las célula miocárdica.

ESCALAS MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÉTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE MÚLTIPLES VÍCTIMAS Este método consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha de aplicarse simultáneamente con los demás. El primer paso supone el desalojo de la zona por parte de todos los que pueden caminar. La secuencia de actuación es como sigue:

1º. ¿La víctima puede caminar?

• Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las víctimas debe ordenar en voz alta “que salgan caminando todas las personas que puedan hacerlo”, enviándoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el mando sanitario. A estas víctimas se les mantendrá en observación. • A quien sale caminando se le clasificará con el color verde. • A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorará el paso siguiente.

2º. ¿Habla sin dificultad y obedece órdenes sencillas? • Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y también obedece órdenes sencillas, se clasificará como “amarillo”. • Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no obedece órdenes sencillas, se pasará a valorar si respira o si tiene signos de circulación.

Habla sin dificultad • Se considera que el habla no es normal cuando es: – Entrecortada (dificultad respiratoria) – Débil o que precisa “despertar” a la víctima para conversar (pérdida inminente de consciencia) – Ininteligible / Incoherente (afectación cerebral) • Si la víctima no habla espontáneamente se le pedirá que nos diga de forma seguida nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas 10 a 12 palabras y que sólo utilizaremos para valorar el habla (la anotación de sus datos personales se realizará después, en el puesto médico avanzado). Ante un shock emocional resulta más fácil decir los datos personales que iniciar una conversación con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla débil o entrecortada debemos pedirle a la víctima que hable con fuerza para destacar su posible alteración en el habla. • Si se realizan otras preguntas como “qué le pasa” y nos emite respuestas de forma fluida no será necesario preguntar sus datos personales.

• En este paso no se le realizarán preguntas cuya respuesta sea sólo un monosílabo (“sí” o “no”), ya que no nos aportan información sobre el habla.

Obedece órdenes sencillas (nivel de consciencia) • Se le formularán órdenes concretas, sencillas y claras, como “mueve la pierna derecha, mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos”. • No se le preguntará, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede responder con un “sí” a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar que obedece esas órdenes.

3º. ¿Respira? (¿Signos de circulación?): • Realizaremos apertura de vía aérea y aplicaremos el método tradicional de “Ver, oír, sentir” si es preciso. • Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de circulación (movimientos de deglución o cualquier movimiento). • Si respira o presenta algún movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si está inconsciente le pondremos en posición lateral de seguridad para que no aspire un posible vómito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la vía aérea. • Si no respira tras la apertura de la vía aérea, ni tampoco presenta ningún movimiento, la clasificaremos con el color negro; víctima fallecida o con mínima prioridad por lesiones incompatibles con la vida.

4º. Taponar hemorragias: • Se taponarán todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo encontrarse éstas en víctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas. • Reevaluaremos periódicamente la eficacia del taponamiento.

ESCALA DE GLASGOW 1. DEFINICIÓN: Es una escala clínica que valora la profundidad y duración de los trastornos de conciencia. Para la cual evalúa tres áreas del comportamiento neurológico: la apertura ocular, la respuesta verbal y motora, para explorar cada una de ellas se emplean estímulos seleccionados

2. UTILIDAD

La Escala de Coma de Glasgow es una escala clínica y sirve para cuantificar la profundidad y duración del deterioro de la conciencia después de un trauma craneoencefálico y fue introducida y descrita por Teasdale y Jennett en 1974. Constituye un buen indicador de la severidad de las lesiones cerebrales y de la evolución de las mismas. Constituye una escala clínica que sirve para calcular la profundidad y duración del deterioro de la conciencia y el coma. Para su aplicación comprende medidas independientes de tres aspectos funcionales: la respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura de los ojos. Escala de coma de Glasgow universalmente aceptada para la valoración de lesionados por trauma craneoencefálico. Como se ha señalado constituye una escala clínica que además sirve de guía para los especialistas en neurotrauma el evaluar el estado cualitativo, cuantitativo y topográfico de la lesión craneoencefálica, mediante la medición de: o

La mejor respuesta a la apertura de los ojos.

o

La mejor respuesta verbal.

o

La mejor respuesta motora.

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www.saludalia.com

ALUMNAS DE II CICLO DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1. BRICEÑO CRUZ, LILIANA. 2. CABRERA PONCE, ROSA. 3. CHOPITEA AZABACHE, VANESSA. 4. RODRIGUEZ MIÑANO, NANCY. 5. ZAVALETA LUJAN, MARIELA. 6. ARACELI VERA PEREZ 7. MARIA RUIZ HORNA 8. SANCHEZ SANCHEZ ANDRES 9. PLASENCIA ANGULO CECILIA 10.FLORIAN VILLENA LORENA 11.BECERRA SERRÁN JACQUELINE MARIBEL 12.CCHOLÁN PRADO OSCAR ALFREDO

13.CIENFUEGOS SANCHEZ LETICIA DEL SOCORRO 14.CUEVA CACHI JULISSA DEL CARMEN 15.GUITIERREZ REQUELME FLOR 16.MORENO BERNUY CYNTHIA 17.RONDÁN CABALLERO NANCY VERÓNICA 18.WILLIAMS MASS MILAGRO DEL PILAR 19.NECIOSUP MENDOZA, DOROTTI 20.GASTAÑADUI RUBIO, RUTH

21.VILLANUEVA RUIZ, MARISOL 22.OBANDO PONCE, BETTY 23.BRAVO PERALES, YENY 24.ADRIANZÈN LOAYZA MARIETTA LIZBETH 25.ALZA LANDEO AURORITA DEL CARMEN 26.IGLESIAS GONZALES PAOLA LIZETH 27.URQUIAGA CALDERÓN AMELIA VERÓNICA 28.MERINO PAREDES YSABEL 29.PAREDES HORNA RUBY

AGRADECIMIENTOS En primer lugar Agradecemos a Dios que guía e ilumina nuestros cuidados de enfermería en bien del paciente, familia y sociedad.

Agradecer especialmente a las Enfermeras del Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo, al uso de sus instalaciones y al equipo de profesionales que contribuyeron con nuestras prácticas en el servicio.

Agradecer a nuestras Tutoras a la Lic. Enf. Marleny y Lic. Enf. …… que con su paciencia y conocimiento incentivaron a fortalecer nuestra preparación y evocarla a los paciente en el servicio de emergencia.

Un especial agradecimiento a la lic. Enf, Yda Hoyos Avalos quien a su perseverancia, Tolerancia, conocimiento y apoyo desinteresado para elaborar el presente Manual que será utilizado por el personal de Enfermería del Servicio.

Diagnosticos de Urgencias y Emergencias

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