DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008 By DPP Pormiki Last updated Mar 29, 2017 111
Share
Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Apa isi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas b. Tanggal c. Anamnesis (sekurang-kurangnya d. Hasil Pemeriksaan fisik e. f. Rencana g. Pengobatan dan h. Pelayanan lain yang telah i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi j. Persetujuan tindakan bila perlu.
Pasien dan waktu. keluhan, riwayat penyakit). dan penunjang medis. Diagnosis penatalaksanaan atau tindakan diberikan kepada pasien. dengan odontogram klinik dan
Read More Hak Pasien dan Keluarganya Atas Rekam Medis
Des 19, 2015 KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Des 19, 2015 2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. b. c. d.
Kondisi
saat
pasien Identitas Tanggal
Identitas tiba di
sarana pengantar dan
pelayanan
Pasien kesehatan pasien waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Jenis – Tempat – – – – – Golongan – Status – Nama – Pekerjaan – – Nama suami/istri :
Nama Kelamin Tanggal Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan
lahir
Darah pernikahan orang Orang
tua tua
: : : : : : : : : : :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.
