Apa Definisi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2! "an# dimaksud rekam medi s ada$a% &erkas "an# &erisi 'atatan dan dokumen antara $ain identitas pasien( %asi$ pemeriksaan( pen#o&atan "an# te$a% di&erikan( serta tindakan dan pe$a"anan $ain "an# te$a% di&erikan kepada pasien) *atatan merupakan tu$isan+tu$isan "an# di&uat o$e% dokter atau dokter #i#i men#enai tindakan+tindakan "an# di$akukan kepada pasien da$am ran#ka pa$a"anan kese%atan) ,entuk Rekam Medis da$am &erupa manua$ "aitu tertu$is $e n#kap dan -e$as dan da$am &entuk e$ektronik sesuai ketentuan) Rekam medis terdiri dari 'atatan+'atatan data pasien "an# di$akukan da$am pe$ a"anan kese%atan) *atatan+ 'atatan terse&ut san#at pentin# untuk pe$a"anan &a#i pasien karena den#an data "an# $en#kap dapat mem&erikan informasi da$am menentukan keputusan &aik pen#o&atan( penan#anan( tindakan medis dan $ainn"a) Dokter atau dokter #i#i di.a-i&kan mem&uat rekam medis sesuai aturan "an# &er$aku) Apa isi Rekam Medis? Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2! data+data "an# %arus dimasukkan da$am Medi'a$ Re'ord di&edakan untuk pasien "an# diperiksa di unit ra.at -a$an dan ra.at inap dan #a.at darurat) Setiap pe$a"anan &aik di ra.at -a$an( ra.at inap dan #a.at darurat dapat mem&uat rekam medis den#an data+data se&a#ai &erikut: ) Pasien Ra.at 0a$an Data pasien ra.at -a$an "an# dimasukkan da$am medi'a$ re'ord sekuran#+kuran#n"a antara $ain: a) Identitas Pasien &) 1an##a$ dan .aktu) ') Anamnesis sekuran#+kuran#n"a sekuran#+kuran#n"a ke$u%an( ri.a"at pen"akit3) d) 4asi$ Pemeriksaan fisik dan penun-an# medis) e) Dia#nosis f) Ren'ana penata$aksanaan #) Pen#o&atan dan atau tindakan %) Pe$a"anan $ain "an# te$a% di&erikan kepada pasien) i) 5ntuk kasus #i#i dan di$en#kapi den#an odonto#ram k$inik dan -) Persetu-uan tindakan tindakan &i$a per$u) 2) Pasien Ra.at Inap Data pasien ra.at inap "an# dimasukkan da$am medi'a$ re'ord sekuran#+kuran#n"a antara $ain: a) Identitas Pasien &) 1an##a$ dan .aktu) ') Anamnesis sekuran#+kuran#n"a sekuran#+kuran#n"a ke$u%an( ri.a"at pen"akit) d) 4asi$ Pemeriksaan isik dan penun-an# medis) e) Dia#nosis f) Ren'ana penata$aksanaan #) Pen#o&atan dan atau tindakan %) Persetu-uan tindakan &i$a per$u i) *atatan o&sser7asi k$inis dan %asi$ pen#o&atan -) Rin#kasan pu$an# dis'%ar#e dis'%ar#e summar"3 k) Nama dan tanda tan#an dokter( dokter #i#i atau tena#a kese%atan tertentu "an# mem&erikan pe$a"anan kse%atan) $) Pe$a"anan $ain "an# te$a% di&erikan o$e% tena#a kese%atan tertentu) m) 5ntuk kasus #i#i dan di$en#kapi den#an odonto#ram k$inik
8) Ruan# a.at Darurat Data pasien ra.at inap "an# %arus dimasukkan da$am me di'a$ re'ord sekuran#+kuran#n"a antara $ain: a) Identitas Pasien &) Kondisi saat pasien ti&a di sarana pe$a"anan kese%atan ') Identitas pen#antar pasien d) 1an##a$ dan .aktu) e) 4asi$ Anamnesis sekuran#+kuran#n" sekuran#+kuran#n"a a ke$u%an( ri.a"at pen"akit) f) 4asi$ Pemeriksaan isik dan penun-an# medis) #) Dia#nosis %) Pen#o&atan dan/atau tindakan i) Rin#kasan kondisi pasien se&e$um menin##a$kan pe$a"anan unit #a.at darurat dan ren'ana tindak $an-ut) -) Nama dan tanda tan#an tan#an dokter( dokter #i#i atau tena#a kese%atan kese%atan tertentu "an# mem&erikan pe$a"anan pe$a"anan kese%atan) k) Sarana transportasi "an# di#unakan &a#i pasien "an# akan dipinda%kan ke sarana pe$a"anan kese%atan $ain dan $) Pe$a"anan $ain "an# te$a% di&erikan o$e% tena#a kese%atan tertentu) *onto% Data+data Identitas Pasien antara $ain:
Nama : 0enis Ke$amin : 1empat 1an##a$ $a%ir : 5mur : A$amat : Peker-aan : Pendidikan : o$on#an Dara% : Status pernika%an : Nama oran# tua : Peker-aan ;ran# tua : Nama suami/istri :
Data+data rekam medis diatas dapat ditam&a%kan dan di$en#kapi sesuai ke&utu%an "an# ada da$am pa$a"anan kese%atan) Info tentan# Rekam Medis se$an-utnn"a dapat di&a'a se&a#ai tam&a%an : Definisi Rekam Medis menurut Konsi$ Kedokteran Isi Rekam Medis menurut Konsi$ Kedokteran Manfaat Rekam Medis menurut Konsi$ Kedokteran Pen"e$en##araan Pen"e$en##araa n Rekam Medis menurut Konsi$ Kedokteran Kepemi$ikan Rekam Medis menurut Konsi$ Kedokteran Definisi tena#a kese%atan menurut Konsi$ Kedokteran Informasi men#enai kese%atan
MAKALAH Penyelenggaraan Rekam Medik Di Rumah Sakit Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Rekam Medik
OLEH Hiqman Nadzibillah
(0111000!!1"
S#K$LAH %&N''& &LM K#S#HA%AN &ND$N#S&A MA) PR$'RAM S1 K#S#HA%AN MAS*ARAKA% )AKAR%A +01,
KA%A P#N'AN%AR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberi rahmat dan hidayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini, sebagaimana yang disyaratkan oleh dosen mata kuliah Manajemen Rekam Medik.
$. *.
alam penulisan makalah ini, kami banyak mengalami kesulitan dan hambatan. !amun, berkat arahan dari semua pihak, akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Pada kesempatan ini kamimenyampaikan u"apan terima kasih kepada # %apak Eman &ulaeman, &'M selaku osen mata kuliah Manajemen Rekam Medik (. Teman)teman yang telah membantu dalam terselesaikannya makalah ini. Orang tua ter"inta yang selalu memberikan dukungan baik itu berbentuk moral atau moril. 'ami sangat bersyukur telah dapat menyelesaikan makalah ini. 'ami tidak lupa . Mohon maa+ apabila terdapat kesalahan dalam penulisan nama manupun gelar. %esar harapan semoga makalah ini dapat berman+aat bagi kita semua.
akarta, !o-ember ($/ Penyusun
-A- & P#NDAHLAN 11
Latar -elakang
Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis pro+essional yang terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan kepera0atan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan oleh pasien 12meri"an Hospital 2sso"iation# $34/5. Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit men"ari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasis0a kedokteran pera0at di berbagai tenaga pro+esi kesehatan lainnya diselenggarakan 16olper dan pena $3745. Rumah &akit mempunyai +ungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan ra0at jalan, pelayanan ra0at inap, pelayanan ga0at darurat, pelayanan rujukan yang men"akup pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta diman+aatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para ten aga kesehatan. Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh okter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungja0abkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah okter tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya man+aat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat se"ara tidak lengkap, tidak jelas dan tidak 0aktu. &aat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh epartemen 'esehatan R8. Pada hakekatnya Rumah &akit ber+ungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dan +ungsi dimaksud memiliki makna tanggung ja0ab yang seyogyanya merupakan tanggung ja0ab pemerintah dalam meningkatkan tara+ kesejahteraan masyarakat. &ebagian besar rumah sakit di 8ndonesia masih mengandalkan sistem in+ormasi manajemen rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk menunjang kegiatan transaksi administrati+. 1+ $.
Rumu.an Ma.alah 2pa pengertian dari rekam medis9 (. %agaimana prosedur dan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah &akit9
1!
%u/uan :ntuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan okter, pasien, pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
-A- && P#M-AHASAN +1
R#KAM M#D&S 1 Pengertian Rekam Medi. Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti diba0ab ini# Menurut Edna ' Hu++man# Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dira0at atau menjalani pengobatan. Menurut Permenkes !o. 4/3a;Menkes
emala Hatta# Rekam Medis merupakan kumpulan +akta tentang kehidupan seseorang dan ri0ayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan +isik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dira0at inap, ra0at jalan maupun yang mendapatkan pelayanan ga0at darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pen"atatan. 2kan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. &edangkan kegiatan pen"atatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Yang bertanggung ja0ab atas pemilikan dan peman+aatan Rekam Medis adalah irektur Rumah &akit, pihak irektur bertanggung ja0ab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. 8si rekam medis dimiliki oleh pasien yang 0ajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dira0at, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah Rumah &akit untuk kepentingan pihak)pihak lain atau perorangan, ke"uali yang ditentukan oleh peraturan perundang)undangan yang berlaku. 1Protap RM, $333# ?45 %erkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat kepera0atan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan pera0atan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan "ukup resume 1kesimpulan5 saja. 'elalaian dalam pengelolaan dan peman+aatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh irjen Yanmed atau irektur Rumah
&akit yang bersangkutan. 1%uku Pedoman @atatan Medik seri 4 re-isinya dibuat berdasarkan Permenkes !o. 4/3 a ; Menkes ; Per ; =88 ; $3375. ++
&S& R#KAM M#D&S Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan in+ormasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. 2spek Hukum Peraturan Menteri 'esehatan 1Permenkes5 tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khila+ dalam pengisian lembar) lembar rekam medik 1Permenkes, $33(# (45. 2da dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum 1Permenkes, $33(# (75
a.
ata Medik ata medik dihasilkan sebagai ke0ajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain 1paramedis kepera0atan dan para non kepera0atan5. Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik se"ara manual dengan komputer. enis rekamnya disebut dengan rekam medik 1Permenkes, $33(# (75 Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun $33( dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah &akit di 8ndonesia. 2da dua jenis rekam medik rumah sakit 1Permenkes, $33(# (75. Yaitu # $.
Rekam medis untuk pasien ra0at jalan termasuk pasien ga0at darurat %erisi identitas pasien, hasil anemnesis 1keluhan utama, ri0ayat sekarang, ri0ayat penyakit yang pernah diderita, ri0ayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga5, hasil pemeriksaan, 1+isik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya5, diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pen"atatan data ini harus diisi selambat)lambatnya $ A (/ jam setelah pasien diperiksa. (.
Rekam medik untuk pasien ra0at inap Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien ra0at jalan, ke"uali persetujuan pengobatan atau tindakan, "atatan konsultasi, "atatan pera0atan oleh pera0at dan tenaga kesehatan lainnya, "atatan obser-asi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan e-aluasi pengobatan. *.
Pendelegasian membuat Rekam Medis &elain dokter dan dokter gigi yang membuat;mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat;mengisi rekam medis atas perintah; pendelegasian se"ara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
b.
ata :mum ata umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. %eberapa "ontoh kegiatan Poliklinik adalah
kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan pera0atan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. ata umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepega0aian, kegiatan keuangan dan sebagainya 1Permenkes, $33(# (75 +!
P#N''NA R#KAM M#D&S Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, mem-eri+ikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh in+ormasi dari rekaman, baik se"ara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. 2da pengguna rekam medis per orangan 1Primer dan sekunder5 serta pengguna dari kelompok institusi. A. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan 1 Para emberi elayanan (Pengguna rimer" Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari indi-idu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, pera0at, pro+esi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis. Pro+esi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, +isioterapis, terapi 0i"ara, terapi perna+asan 1respiratoris5, okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Pro+esi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli +armasi, tenaga sosial, ahli giBi, konsultan diet, psikolog, Podiatris 1ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor 1orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung 5. 'elompok ini memasukkan in+ormasi ke dalam rekam medis se"ara langsung. sedangkan +asilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari si+at lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak. + Para kn.umen (engguna .ekunder" Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan in+ormasi rekam medis dirinya 1perorangan;indi-idu pasien5 untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk +isik rekam medis untuk berbagai kepentingan. :ntuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat 1aturan pro+esi, instansi, pemerintah, ke0enangan dan lainnya5. B. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok 1 Mana/er elayanan dan enun/ang a.ien 'elompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan se"ara sekunder serta tidak menangani pera0atan pasien se"ara langsung. 'elompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja +asilitas kesehatan serta man+aat pelayanan yang diberikan. ata yang diperoleh menggambarkan pola dan ke"endrungan pelayanan. engan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
+
Pihak engganti biaya era2atan 'elompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya pera0atan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang
ditegakkan dkter 1dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang pera0atan. iagnosis di"antumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Ri0ayat Pulang 1Resume5 atau dengan tanda tangan se"ara n3line . ! Pengguna rekam medi. .ekunder lainnya 'antor pasien, penga"ara, periset atau in-estigator klinis, 0arta0an kesehatan, pengambil kebijakan. LaBimnya pihak penanggung lainnya 1akreditor5 perlu menganalisis tagihan pera0atan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. 2kreditor membutuhkan in+ormasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim 1misalnya asuransi tenaga kerja5 terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau e+ek sampingan.
+,
%)AN DAN K#'NAAN R#KAM M#D&S i dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu # +,1 %u/uan Rekam Medi. Tujuan rekam medik adalah menunjang ter"apainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. &edangkan tertib administrasi merupakan salah satu +aktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
+,+
Kegunaan Rekam Medi. 'egunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, 1irjen Yankes $33*# $5 $. 2spek 2dministrasi &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena 8sinya menyangkut tindakan berdasarkan 0e0enang dan tanggung ja0ab sebagai tenaga medis dan para medis dalam men"apai tujuan pelayanan kesehatan. (. 2spek Medis &ebagai dasar untuk meren"anakan pengobatan atau pera0atan yang harus diberikan kepada seorang pasien. *. 2spek Hukum &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. /. 2spek 'euangan &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data ; in+ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. ?. 2spek Penelitian &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data ; in+ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. C. 2spek Pendidikan &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data ; in+ormasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. 8n+ormasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau re+erensi pengajaran dibidang pro+esi si pemakai. 4. 2spek okumentasi &uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung ja0aban dan laporan rumah sakit.
•
•
•
•
•
• • •
engan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan 1irjen Yankes, $33*# $(5 # &ebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, pera0atan kepada pasien. &ebagai dasar untuk meren"anakan pengobatan ; pera0atan yang harus diberikan kepada seorang pasien. &ebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung ; dira0at di rumah sakit. &ebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan e-aluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun okter dan tenaga kesehatan dan lainnya. Menyediakan data)data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. &ebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
+4 a.
%A%A 5ARA P#N*#L#N''ARAAN R#KAM M#D&S Tata @ara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal /C ayat 1$5 :: Praktik 'edokteran menegaskan bah0a dokter dan dokter gigi 0ajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. &etelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
&etiap "atatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, 0aktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 2pabila dalam pen"atatan rekam medis menggunakan teknlogi in+ormasi elektronik, ke0ajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi;personal identi+i"ation number 1P8!5. alam hal terjadi kesalahan saat melakukan pen"atatan pada rekam medis, "atatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan "ara apapun. Perubahan "atatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pen"oretan dan kemudian dibubuhi para+petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata "ara ini dapat diba"a pada Peraturan Menteri 'esehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. b.
'epemilikan Rekam Medis &esuai :: Praktik 'edokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
".
Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. %atas 0aktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri 'esehatan paling lama ? tahun dan resume rekam medis paling sedikit (? tahun. d. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri 'esehatan !omor 4/3a;Menkes;Per;=88;$373 tentang Rekam Medis 1saat ini sedang dire-isi5 dan pedoman pelaksanaannya. e.
Pembinaan, Pengendalian, dan Penga0asan :ntuk Pembinaan, Pengendalian dan Penga0asan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, 'onsil 'edokteran 8ndonesia, pemerintah daerah, organisasi pro+esi. +6 ALR R#KAM M#D&S 2lur rekam medis pasien ra0at jalan dari mulai penda+taran hingga penyimpanan rekam medis se"ara garis besar 1Menurut epkes5 sebagai berikut 1epkes, $33 4# $?5 # $. Pasien membeli kar"is di loket penda+taran. (. Pasien dengan memba0a kar"is menda+tar ke tempat penerimaan pasien Ra0at alan. *. Petugas tempat penerimaan, pasien Ra0at alan men"atat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan men"atat keluhan pada kartu poliklinik. /. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus diba0a apa pasien berobat ulang. ?. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan kar"is juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut. C. 'artu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik. 4. Petugas poliklinik men"atat pada buku Register Pasien Ra0at alan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya. 7. Petugas di Poliklinik 1pera0at5 membuat laporan atau rekapitulasi harian p asien Ra0at jalan. 3. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. $. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. $$. %erkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisn ya 1anuarsyah, $333# 435
+7
HAK PASN %#RHADAP &N8$RMAS& K#S#HA%AN M#R#KA $. Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. 8n+ormasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer ; elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. (. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi. 8si ; kandungan in+ormasi dari rekam medis dimiliki se"ara bersama oleh pihak pro-ider dan pasien. %eberapa pro-ider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat ; mengakses berkas rekam medisnya
atau melayani permintaan +otokopi untuk itu. !amun se"ara umum, pihak pro-ider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. adi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta +otokopi ; salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian +otokopi dan pengelolaannya. 3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonym). Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya 1tidak melalui penjaminan atau asuransi5. alam hal ini pasien berhak untuk menutup ; menjaga in+ormasi dirinya selama pelayanan kesehatan 1termasuk juga ren"ana kesehatannya5. %eberapa in+ormasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesi+ik dari pasien yang bersangkutan. . Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru. %eberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau "atatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. +9
ASP#K HKM: D&S&PL&N: #%&K DAN K#RAHAS&AAN R#KAM M#D&S Rekam medis dapat melindungi minat hukum 1legal interest5 pasien, rumah sakit, dan dokter serta sta++ rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi ke0ajibannya masing)masing terhadap berkas rekam medis.
asar hukum rekam medis di 8ndonesia # $. Peraturan Pemerintah !o.$ Tahun $3CC tentang 6ajib &impan Rahasia 'edokteran (. Peraturan Pemerintah !o.*( Tahun $33C tentang Tenaga 'esehatan *. 'eputusan Menteri 'esehatan !o.*/;%irhub;$34( tentang Peren"anaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di 0ajibkan# Mempunyai dan mera0at statisti" yang up to date Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan /. Peraturan Menteri 'esehatan !o.4/3a;Menkes;Per;Aii;73 tentang rekam medis • •
a
Rekam Medi. Sebagai Alat -ukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
b
Keraha.iaan Rekam Medi. &etiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran 0ajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut ri0ayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum 1hakim majelis5, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang)undangan yang berlaku. %erdasarkan 'itab :ndang):ndang Hukum 2"ara Pidana, rahasia kedokteran 1isi rekam medis5 baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. okter dan dokter gigi bertanggung ja0ab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung ja0ab menyimpan rekam medis. ;
Sank.i Hukum alam Pasal 43 :: Praktik 'edokteran se"ara tegas mengatur bah0a setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana
kurungan paling lama $ 1satu5 tahun atau denda paling banyak Rp ?..,) 1lima puluh juta rupiah5. &elain tanggung ja0ab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi se"ara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan 1ingkar janji;0anprestasi5 dalam hubungan dokter dengan pasien. d
• • •
+<
•
•
• • •
Sank.i Di.ilin dan #tik okter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan :: Praktik 'edokteran, Peraturan ''8, 'ode Etik 'edokteran 8ndonesia 1'OE'85 dan 'ode Etik 'edokteran >igi 8ndonesia 1'OE'>85. alam Peraturan 'onsil 'edokteran 8ndonesia !omor $C;''8;PER;D888;(C tentang Tata @ara Penanganan 'asus ugaan Pelanggaran isiplin M''8 dan M''8P, ada tiga alternati+ sanksi disiplin yaitu # Pemberian peringatan tertulis. Rekomendasi pen"abutan surat tanda registrasi atau surat iBin praktik. 'e0ajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. KA&%AN R#KAM M#D&S D#N'AN MANA)#M#N &N8$RMAS& K#S#HA%AN Rekam medis sangat terkait dengan manajemen in+ormasi kesehatan karena data)data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai # 2lat komunikasi 1in+ormasi5 dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demogra+i 1data sosial pasien5 serta sistem in+ormasi manajemen rumah sakit Masukan untuk menghitung biaya pelayanan %ahan untuk statistik kesehatan &ebagai bahan;pendidikan dan penelitian data
-A- &&& P#N%P !1
K#S&MPLAN Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan +isik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dira0at inap, ra0at jalan maupun yang mendapatkan pelayanan ga0at darurat. 2da dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum yaitu data Medik dan data :mum. 1Permenkes, $33(# (75 Tujuan rekam medik adalah menunjang ter"apainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Pasal /C ayat 1$5 :: Praktik 'edokteran menegaskan bah0a dokter dan dokter gigi 0ajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Rekam medis dapat melindungi minat hukum 1legal interest5 pasien, rumah sakit, dan dokter serta sta++ rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi ke0ajibannya masing)masing terhadap berkas rekam medis.
REKAM MEDIS ELEKTRONIK REKAM MEDIS ELEKTRONIK DALAM SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
Dr. Yendi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Dalam era seperti saat ini, begitu banyak sektor kehidupan yang tidak terlepas dari peran serta dan penggunaan teknologi komputer. Semakin hari, kemajuan teknologi komputer, baik dibidang piranti lunak maupun perangkat keras berkembang dengan sangat pesat, disisi lain juga berkembang kearah yang sangat mudah dari segi pengaplikasian dan murah dalam biaya. Solusi untuk bidang kerja apapun akan ada cara untuk dapat dilakukan melalui media komputer, dengan catatan bahwa pengguna juga harus terus belajar untuk mengiringi kemajuan teknologinya. Sehingga pada akhirnya, solusi apapun teknologi yang kita pakai, sangatlah ditentukan oleh sumber daya manusia yang menggunakannya. Rumah sakit, sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan masyarakat akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien dalam kesehariannya. Pemberian layanan dan tindakan dalam banyak hal akan mempengarui kondisi dan rasa nyaman bagi pasien. Semakin cepat akan semakin baik karena menyangkut nyawa pasien. Semakin besar jasa layanan suatu rumah sakit, akan semakin kompleks pula jenis tindakan dan layanan yang harus diberikan yang kesemuanya harus tetap dalam satu koordinasi terpadu. Karena selain memberikan layanan, rumah sakit juga harus mengelola dana untuk membiayai operasional serta menjalankan proses manajemen dalam melaksanakan aktifitasnya. Melihat situasi tersebut, sudah tepat jika rumah sakit menggunakan sisi kemajuan komputer, baik piranti lunak maupun perangkat kerasnya dalam upaya membantu penanganan manajemen yang sebelumnya dilakukan secara manual. Sistem nformasi Rumah Sakit !SRS" adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Perkembangan Sistem nformasi Rumah Sakit yang berbasis komputer !Komputer Based Hospital Information System" di ndonesia telah dimulai pada akhir dekade #$%an. Salah satu rumah sakit yang pada waktu itu telah memanfaatkan komputer untuk
mendukung operasionalnya adalah Rumah Sakit &usada. Departemen Kesehatan dengan proyek bantuan dari luar negeri, juga berusaha mengembangkan Sistem nformasi Rumah Sakit pada beberapa rumah sakit pemerintah dengan dibantu oleh tenaga ahli dari '(M. Sebuah sistem informasi rumah sakit idealnya mencakup integrasi fungsi)fungsi klinikal !medis", keuangan, serta manajemen yang nantinya merupakan subsistem dari sebuah sistem informasi rumah sakit. Subsistem ini merupakan unsur dari sistem informasi rumah sakit yang tugasnya menyiapkan informasi berdasarkan fungsi)fungsi yang ada untuk menyederhanakan pelayanan pada suatu rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan dalam rumah sakit. Rekam medis juga adalah salah satu subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Peranan rekam medis sangat penting dan melekat erat dengan kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan kesehatan. Sistem pencatatan rekam medis bisa secara manual ataupun elektronik !digital". Dalam melakukan kegiatan dan pengelolaan rekam medis terdapat beberapa aspek hukum yang harus diperhatikan, baik itu rekam medis dilakukan secara manual apalagi dilakukan secara elektronik, agar terjamin kepastian dan perlindungan hukum bagi semua komponen yang terlibat dalam pelayanan kedokteran ataupun pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1. Per!a"ala#an *erdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut+ *agaimana analisis sistem informasi rumah sakit !SRS" elektronik ditinjau dari segi rekam medis-
BAB II PEMBAHASAN
.1 Pengantar /rganisasi rumah sakit merupakan suatu sistem pelayanan yang memiliki multi fungsi professional untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mengalami gangguan kesehatan. 0ntara lain karena fungsionalisasi dan spesialisasi yang banyak ragamnya, selain itu rumah sakit merupakan organisasi pelayanan politik yang sangat komplek dan unik. Rumah sakit adalah organisasi yang bersifat padat karya, padat modal, padat ilmu dan padat teknologi serta padat permasalahan. Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu sistem informasi yang akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. Dengan lingkup pelayanan yang begitu luas, tentunya banyak sekali permasalahan kompleks yang terjadi dalam proses pelayanan di rumah sakit. *anyaknya 1ariabel di rumah sakit turut menentukan kecepatan arus informasi yang dibutuhkan oleh pengguna dan lingkungan rumah sakit. Salah satu cara dalam mewujudkan kepuasaan pelanggan adalah menjaga mutu pelayanan secara terus menerus yang dapat dipantau dan didasarkan pada catatan rekam medis disuatu rumah sakit yaitu dengan cara dalam menjaga kerapihan, keakuratan, dan ketertiban administrasi suatu rumah sakit. Pengelolaan data di rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam mewujudkan suatu sistem informasi di rumah sakit. Pengelolaan data secara manual, mempunyai banyak
kelemahan, selain membutuhkan waktu yang lama, keakuratannya juga kurang dapat diterima, karena kemungkinan kesalahan sangat besar. Dengan dukungan teknologi informasi yang ada sekarang ini, pekerjaan pengelolaan data dengan cara manual dapat digantikan dengan suatu sistem informasi dengan menggunakan komputer. Selain lebih cepat dan mudah, pengelolaan data juga menjadi lebih akurat.
. Si"te! In$%r!a"i R&!a# Sakit Sistem informasi adalah sekumpulan komponen pembentuk sistem yang mempunyai keterkaitan antara satu komponen dengan komponen yang lainnya yang bertujuan menghasilkan suatu informasi dalam suatu bidang tertentu.
Dalam sistem informasi diperlukan klasifikasi alur informasi karena keanekaragaman kebutuhan akan suatu informasi oleh pengguna informasi. Kriteria suatu sistem informasi yaitu fleksibel, efektif, dan efisien. Sistem nformasi Rumah Sakit !SRS" adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Sebuah sistem informasi rumah sakit idealnya mencakup integrasi fungsi)fungsi klinikal !medis", keuangan, serta manajemen yang nantinya merupakan subsistem dari sebuah sistem informasi rumah sakit. Subsistem ini merupakan unsur dari sistem informasi rumah sakit yang tugasnya menyiapkan informasi berdasarkan fungsi)fungsi yang ada untuk menyederhanakan pelayanan pada suatu rumah sakit.
(ambar 2. Sistem nformasi Rumah Sakit Pengembangan Sistem nformasi Rumah Sakit !SRS" yang berbasis komputer !Komputer Based Hospital Information System" akan berhasil dengan baik apabila memperhatikan konsep)konsep dasar pengembangan sistem informasi. 0da # konsep dasar yang mendasari proses pengembangan sistem
informasi, yaitu !3" Sistem informasi tidak identik dengan sistem komputerisasi, !2" Sistem informasi organisasi adalah suatu sistem yang dinamis, !4" Sistem informasi sebagai suatu sistem harus mengikuti siklus hidup sistem, !5" Daya guna sistem informasi sangat ditentukan oleh tingkat intregritas sistem informasi itu sendiri, !6" Keberhasilan pengembangan sistem informasi sangat bergantung pada strategi yang dipilih untuk pengembangan sistem tersebut, !7" Pengembangan Sistem nformasi organisasi harus menggunakan pendekatan fungsi dan dilakukan secara menyeluruh !holistik", !8" nformasi telah menjadi aset organisasi dan !#" Penjabaran sistem sampai ke aplikasi menggunakan struktur hirarkis yang mudah dipahami. Pada dasarnya rancang bangun9desain SRS, secara global !rancangan global" adalah identik antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya dan yang membedakannya adalah dalam rancangan rinci. Secara global SRS dibagi menjadi 7 subsistem, yaitu+ 3. Subsistem :ayanan Kesehatan, yang dijabarkan lagi menjadi 4 modul, yaitu+ !a" Modul Rawat ;alan, !b" Modul Rawat nap dan !c" Modul Penunjang Medis
2.Subsistem Rekam Medis, 4 Subsistem Personalia, 5.Subsistem Keuangan, 6.Subsistem Sarana9Prasarana dan 7.Subsistem Manajemen Rumah Sakit Proses perancangan sistem informasi rumah sakit kadangkala menjadikan kendala apabila tidak didukung oleh master plan yang baik. *erikut 6 tahap pengembangan yang dapat dijadikan pegangan dalam merancang sistem informasi rumah sakit. 1. In'e"tiga"i A(al Kegiatan yang dilakukan+ <
Merumuskan masalah dan ruang lingkup proyek pengembangan SRS
<
Mengidentifikasi masalah yang dapat diatasi dengan SRS
<
Menilai kelayakan proyek, yang meliputi biaya dan manfaat yang didapat
<
Perlu diingat+ bahwa tujuan pengembangan sistem ini adalah menekan sekecil mungkin dampak dari masalah, jadi tidak semua masalah mesti teratasi. . Anali"i" Ke)&tan Pada tahap ini diusahakan banyak melibatkan pengguna !user", untuk mengantisipasi dampak yang muncul pada tahap selanjutnya. Kegiatan yang dilakukan+
<
Pengumpulan dan analisis data
<
Menilai kekuatan dan kelemahan metode kerja saat ini
<
Mengidentifikasi kebutuhan pengguna
<
0nalisis kebutuhan sistem, biasanya menggunakan alat bantu data flow diagram, flowcart atau Structured analysis & design technique.
<
Rekomendasi dan Dokumentasi, dengan disertai penjadwalan , biaya yang dikeluarkan dan manfaat yang diperoleh. Sumber informasi dapat diperoleh dari pedoman kerja yang sudah ada, kuesioner, wawancara ataupun obser1asi lapangan. *. Peran+angan "i"te! Proses ini merupakan tahap yang cukup rumit. Perancang sistem maupun programmer dituntut untuk kerja ekstra dan hati)hati. &al yang perlu dipertimbangkan dalam tahap ini+
< < <
nput+ isi form, 1olume, ketepatan waktu, media dan format Spesifikasi Proses+ apakah rumah sakit akan menggunakan perangkat aplikasi yang ada dipasaran atau dengan pengembangan oleh RS sendiri ! ailor made" /utput + si, ketepatan waktu, media, format, 1olume.
<
Spesifikasi penyimpanan+ Penetapan cara akses dalam pengorganisasian data 1olume penyimpanan dan media penyimpanan yang sesuai.
<
Spesifikasi tenaga+ Diperlukan deskripsi kerja yang jelas, kualifikasi tenaga yang sesuai dan pelatihan9training. Dalam pengembangan program aplikasi juga diperlukan beberapa tahapan dimulai dari kebutuhan sistem, kebutuhan program, penulisan kode, koreksi kesalahan, pengujian program sampai fase pemeliharaan. Perlu dipertimbangkan juga pada tahap ini adalah pengendalian keamanan data dengan maksud untuk mengurangi resiko penyalahgunaan data dan pengrusakan. ,. Ak&i"i"i Si"te! =ang perlu diperhatikan dalam menilai perawatan hardware dan software meliputi fungsi sistem, kemudahan dipelajari9digunakan, kecepatan, kapasitas, biaya, dukungan pasca jual dan dokumentasi. ;ika diperlukan dapat dilakukan pengujian dengan data kegiatan operasional di lapangan untuk mengetahui kinerja ! Benchmark est ". *eberapa cara kon1ersi sistem lama ke sistem baru sebelum implementasi suatu sistem adalah+
3. Kon1ersi langsung, program lama diganti langsung dengan program baru. 2. Kon1ersi Paralel, program baru dan lama dijalankan bersama dalam jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan. 4. Kon1ersi *ertahap, pelaksanaan sistem baru secara bertahap bagian per bagian. 5. Kon1ersi dengan Pilot Study, hampir sama dengan kon1ersi bertahap, hanya dengan proyek percontohan dulu. -. I!le!enta"i dan Pe!eli#araan "i"te! Pada tahap ini dilakukan penjadwalan mulai dari proses implementasi, operasionalisasi sampai dengan pemeliharaan sistem. Pada fase post implementasi seharusnya perancang sistem melakukan e1aluasi tindak lanjut yang bertujuan untuk segera memperbaiki kekurangan)kekurangan yang masih ada dan umpan balik yang diperlukan.
.* Reka! Medik Menurut Permenkes >o. 27?92$$# tentang rekam medis yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Permenkes tersebut dikeluarkan untuk menunjang dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang mengatur mengenai rekam medis sehingga dapat terwujud keseragaman dalam pelaksanaan rekam medis di ndonesia. Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medis ialah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi dan informasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakit pasien yang sekarang maupun yang akan datang. Sebenarnya rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan pencatatan sendiri hanya salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis. Rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan pencatatan data medis pasien selama pasien tersebut mendapat pelayanan medis di rumah sakit dan diteruskan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan9peminjaman sesuai persetujuan pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis sebagai rekaman atau catatan yang mencerminkan setiap langkah upaya kesehatan yang dilakukan oleh pengemban profesi medis dalam rangka pelayanan kedokteran maupun pelayanan kesehatan menggambarkan juga kerapihan, kecepatan, dan ketepatan dalam menerapkan hak dan kewajiban profesional yang sudah dilafalkan sebagai sumpah jabatan dokter !K/D@K". Karena itu rekam medis mencerminkan derajat, mutu, dan kualitas pelayanan kesehatan oleh setiap pelaksana profesi kesehatan. :andasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis adalah+ 3.
'' no 2? 9 2$$5 tentang praktek kedokteran
2.
'' no 47 9 2$$? tentang Kesehatan
4.
'' no 55 9 2$$? tentang Rumah Sakit
5.
Kepmenkes no 3444 9 3??? tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6.
PP no 42 9 3??7 tentang Aenaga Kesehatan.
7.
Kepmenkes no $45 9 3?82 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit
8.
Permenkes no 27? 9 2$$# Aentang Rekam Medis.
#.
Surat Keputusan Direktorat ;enderal Pelayanan Medik no 8# tahun 3??3 tentang Penyelenggaraan Rekam Medik.Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
?.
Surat @daran Direktorat ;enderal Pelayanan Medik no &K.$$.$7.3.6.$337$ tentang petunjuk teknis pengadaan formulis rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis. Aujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya. Aanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi tidak akan tercapai seperti yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan.
Rekam medis berguna bagi berbagai pihak untuk bermacam kepentingan, antara lain+ !"
Health care pro#ider $primary users% Sebagai media komunikasi dan informasi antara tenaga kesehatan, referensi perawatan penyakit, media pembelajaran dalam proses pendidikan, e1aluasi kualitas pelayanan kesehatan, analisa efektifitas dan efisiensi pemanfaatan fasilitas, kepentingan akreditasi, dokumentasi sesuai peraturan yang berlaku, serta untuk penilaian effektifitas pengobatan.
"
'ayers for ser#ices $secondary users% Sebagai bahan untuk pengajuan klaim asuransi, audit bagi perusahaan asuransi terhadap pelayanan medis serta jasa profesional, memantau kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan, serta untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis.
("
Social users 'u)lic health agencies* sur1ey epidemologi Medisal and social researches+ menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap berbagai aspek kehidupan. Reha)ilitation and social +elfare program+ penentuan jenis program rehabilitasi melalui pengkajian data. ,mployers+ administrasi rencana asuransi, menentukan jenis pekerjaan, analisa pekerjaan dengan kesehatan. Insurance company + menentukan risiko dan liabilitas calon klien. -o#ernment agencies+ menyusun rencana kebutuhan sekolah, fasilitas kesehatan. nstitusi pendidikan+ menilai kecocokan memasuki program pendidikan, menyusun program perawatan kesehatan siswa dan pegawai. .udicial process+ bukti di pengadilan dalam pennyelesaian kasus, bukti untuk menentukan kelainan mental. /ccrediting0 licensing0 and certifying agencies+ bukti pemenuhan criteria untuk memperoleh professional licencing, kompetisi bagi praktisi, menentukan kesesuaian criteria bagi rumah sakit bagi program pendidikan, standar akreditasi institusi. Media+ melaporkan perkembangan riset kedokteran, bahaya kesehatan, penyakit yang mengancam kesehatan masyarakat serta kejadian yang patut mendapat perhatian. Menurut Surat Keputusan Dirjen =anmed >o. 8# tahun 3??3 tentang penyelenggaraan rekam medis manfaat penyelengaraan rekam medis antara lain+
•
•
•
•
Sumber informasi medis 0lat komunikasi *ukti tertulis !documentary e1idence" 0nalisa dan e1aluasi kualitas pelayanan
•
Melindungi kepentingan hukum
•
Penelitian dan pendidikan
•
Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
•
Keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis
., Reka! Medik Elektr%nik Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit !SMRS" yang terintegrasi. Aujuan utama SMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis elektronik !digital" yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan pa ra arsiparis !profesi kearsipan". Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang)undangan, dimana Permenkes >o. 85?a tahun 3?#? tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes >o. 27? tahun 2$$# telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes >o. 27? tahun 2$$# tentang rekam medis ini menjadi dasar hu kum penerapan rekam medis elektronik di ndonesia. Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik !digital" melalui sistem komputer. ,lectronic Medisal Record $,MR%* an electronic sistem automate paper1)ase medisal record Rekam Medis @lektronik !RM@" adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas9berkas rekam medis. Baktor)faktor penghambat adopsi kegiatan rekam medis elektronik adalah+ Pihak manajemen rumah sakit+ •
Ketidaksiapan pengetahuan sumber daya manusia yang mengerti masalah kedokteran sekaligus masalah teknologi komputer dalam rangka penyelenggaraan rekam medis elektronik dan standar terminologi klinik
•
Modal awal yang besar untuk in1estasi
•
Resistensi para dokter Pihak klinikus atau dokter+
•
Kurang memahami aplikasi komputer, masalah pri#acy0 confidential , dan keamanan data
•
*utuh waktu yang lama memasukkan data
•
@goisme profesi Baktor)faktor pendukung adopsi rekam medis elektronik adalah+
•
Perubahan ekonomi kesehatan dimana terdapat kecenderungan untuk penghematan
•
Peningkatan pengunaan computer dalam populasi umum
•
Perubahan kebijakan pemerintah
•
Peningkatan dukungan terhadap komputerisasi klinik
•
Auntutan keselamatan pasien
•
Kebutuhan keputusan klinis bagi pemetaan epidemologi dan pola penyakit masyarakat Rekam medis elektronik atau digital pada dasarnya merupakan perubahan bentuk atau wujud dari berkas kertas menjadi elektronik atau digital dengan pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan pasien diatas kertas sekarang semuanya sudah terekam dalam sistem komputer. Rekam Medis @lektronik !RM@" merupakan adopsi dari perkembangan teknologi informasi dalam pelayanan kesehatan, ini merupakan suatu ino1asi. >ama lain RM@ + ,lectronic Medisal Record $,MR%" ,lectronic Health Record $H,R%" Komputeri2ed 'atient Record $3'R%" ;enis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah+
•
Aeks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan
•
(ambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital
•
Suara, misalnya suara jantung atau suara paru
•
Cideo, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya Komponen Bungsional RM@ adalah+
3.
Data pasien terintegrasi
2.
Dukungan keputusan klinik
4.
Pemasukan perintah klinikus
5.
0kses terhadap sumber pengetahuan
6.
Dukungan komunikasi terpadu Re1olusi Aeknologi nformatika Kesehatan telah membuat suatu terobosan dalam rekam medis berbasis butiran informasi dan diolah dengan pendekatan elektronik !RM9K)e" yang merupakan 1ersi e1olusi ke 6 dimana e1olusi bentuk fisik rekam medis dimulai dari !3" manajemen rekam medis bentuk kertas secara independen dalam lintas pelayanan !2" scaning dokumen kertas untuk banyak penggunaan!4" sistem automatis menghasilkan data pasien secara elektronis!5" mengintegrasi sitem pelayanan pasien lintas wilayah secara elektronis!6" integrasi jaringan Manajemen nformasi Kesehatan secara elektronis. Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah+ •
Penelusuran dan pengiriman informasi mudah
•
*isa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit
•
Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan
•
Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis
•
Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
•
Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan. Aerdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Rekam Medis @lektronik, yaitu+
3.
Sistem dentifikasi Pasien dan Pemberian >omor Rekam Medis dentifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali dating dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, data identifikasi pasien ini berlaku selama pasien melakukan pelayanan kesehatan dan apabila terjadi perubahan seperti alamat atau status pernikahan dapat memberikan konfirmasi ulang kepada petugas pendaftaran pada saat berkunjung kembali. Dengan menggunakan sistem digital. secara otomatis pasien akan diberikan nomor rekam medis sesuai dengan kunjungannya. Setiap awal mendaftar dan data tersimpan, maka nomor secara otomatis akan diberikan kepada pasien.
2.
Proses 0lur Pasien dan Dokumen Pasien Prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan dan membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan. Secara prosedur, pasien rawat jalan yang mendaftar di pendaftaran dapat langsung mendapatkan nomor antrian dan hanya tinggal menunggu dipanggil oleh perawat sesuai nomor antrian. ;ika pasien sudah dipanggil dan berada diruang dokter hanya tinggal membuka file pasien yang sedang diperiksa dengan memanggil nomor rekam medisnya ataupun nama yang sesuai dengan yang tertera dinomor antrian. Segala bentuk pemeriksaan pasien, dari mulai anamnesa dan pemeriksaan fisik, tensi, suhu, nadi, diagnosa serta terapi yang diberikan hanya tinggal klik dan memasukan data sesuai dengan pemeriksaan, apabila tedapat pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan seperti laboratorium ataupun diagnostik imaging, maka dokter yang bersangkutan hanya tinggal memilih menu pemeriksaan penunjang dan memasukan jenis pemeriksaannya, secara otomatis di komputer petugas administrasi penunjang sudah tertera pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan sudah muncul juga pembiayaan yang harus dibayar oleh pasien yang bersangkutan. &asil dari pemeriksaan penunjang jika sudah selesai dapat langsung dilihat di komputer dokter yang merujuk pasien tersebut sehingga dokter tersebut sudah dapat mengetahui hasil dari pemeriksaan tersebut. 0pabila rangkaian pemeriksaan tersebut selesai dan pasien sudah membayar dikasir dan petugas kasir menutup kegiatan pada hari itu, maka petugas rekam medis akan mengetahui file)file pasien yang sudah dapat diolah datanya yaitu dengan terdapatnya sinyal di komputer yang khusus mengkategorikan pasien menurut jenisnya yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pemeriksan penunjang. Aidak ada bedanya dengan pasien rawat inap dan gawat darurat semua diproses dengan komputer dan seluruh peringatan mengenai kegiatan pasien)pasien sudah diatur oleh komputer.
4.
Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis Kegiatan pelayanan medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengisian isi rekam medisnya adalah + Dokter umum, Dokter Spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non medis non perawat yang langsung terlibat di dalam pengisian rekam medis. ;ika dalam kebijkan manual terdapat beberapa ketentuan yang telah berlaku, maka jika elektronik dilaksanakan maka akan terdapat beberapa kebijakan baru yang disesuaikan dengan prosedur digital seperti+
a.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus langsung dimasukan ke dalam file pasien di komputer karena jika ditunda)tunda kemungkinan malah akan terlupakan, Karena tidak seperti manual yang masih bisa diberi toleransi 3E25 jam.
b.
Semua pencatatan yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya harus diberi kode identitas, hal ini sebagai pengganti paraf atau tandatangan yang biasanya dilakukan jika menggunakan sistem rekam medis manual.
c.
Setiap menghapus atau mengganti keterangan harus dilakukan dengan menggunakan P> yang berkepentingan dan harus sepengetahuan kepala bagian rekam medis, karena ditakutkan akan terjadinya rekayasa.
d.
'ntuk penggunaan formulir)formulir rekam medis secara digital diwakili oleh masing)masing jenis kegiatan pasien yaitu kedalam kelompok pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Masing) masing sudah diatur sesuai dengan kebutuhannya, sama seperti formulir manual hanya saja bentuknya dalam komputer.
5.
Proses pengolahan Rekam Medis Setiap kali pasien selesai pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam medis, tetapi apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan pembayaran, maka akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap untuk dilakukan pengelolahan rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan, seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan pelaporan. Aerdapat beberapa kegiatan yang tidak dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu 0ssembling atau menyusun berkas9formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam rak, karena apabila melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun, dirapikan dan disimpan.
.- A"ek H&k&! Reka! Medik Elektr%nik .-.1 Da"ar H&k&! Reka! Medi" Elektr%nik Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang)undangan yang menjadi dasar hukum pelaksanaan kegiatan rekam medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping peraturan perundang)undangan yang mengatur mengenai rekam medis, lebih khusus lagi diatur dalam Permenkes >o 27? Aahun 2$$# tentang Rekam Medis pasal 2 + !3" Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik, !2" Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
.-. Kera#a"iaan Reka! Medi" Elektr%nik Sesuai aturan perundang)undangan rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya karena data yang terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien, kewajiban ini menjadi tugas dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan memperpanjang bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. >amun disisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan pri#acy pasien. *ila data medis pasien jatuh ketangan yang tidak tepat akan menimbulkan masalah hukum dan tanggung jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. 'ntuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas digital9elektronik. 'mumnya komputerisasi tidak menjadikan rekam medis paperless tetapi hanya lesspaper. *eberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas ! print out ".
Konsil 0sosiasi Dokter sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 3??5, beberapa petunjuk yang penting adalah + 3.
nformasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer o leh personil yang berwenang.
2.
Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai dengan menggunakan security le1el tertentu.
4.
Aidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang)orang yang berwenang saja. /rang)orang tersebut juga tidak diperkenankan memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain.
5.
Data yang melampaui batas waktu penyimpanan dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya ! atau ahli warisnya "
6.
Aerminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang. Rekam medis elektronik harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki P> dan password atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah)pilah dalam arti petugas yang diberikan wewenang hanya dapat mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya petugas registrasi diberikan kewenangan hanya dalam cakupan pendaftaran saja, petugas billing hanya dapat membuka informasi dan memasukan data keuangan saja tanpa diberikan kewenangan lain dan dokter yang memeriksa mempunyai akses hanya untuk memasukan data medis pasien dan jika dokter tidak mengisi sendiri data medis terebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar. Dapat disimpulkan beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pengamanan rekam medis elektronik yaitu+ •
Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik
•
Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program
•
Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan
•
Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data
•
'ass+ord bagi operator ! pass+ord yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda"
•
Aidak menggunakan komputer bersamaan dengan orang lain
•
:akukan logout sebelum meninggalkan komputer
•
Penggunaan digital signature4elektronik signature Kebijakan yang dapat diberlakukan untuk menjaga kerahasiaan data adalah+
3.
Piranti keras yang dapat diakses oleh pasien ! diruang pemeriksaan pasien " harus senantiasa terkunci.
2.
:ayar komputer yang bisa dilihat pasien tidak boleh berisi informasi medis tentang pasien lain.
4.
Pengiriman data pasien melalui e)mail harus mendapat persetujuan manajemen rumah sakit.
5.
Pengiriman data kesehatan pasien melalui internet harus dilakukan dalam bentuk informasi yang bersandi. Pengaksesan rekam medis harus dibuat sedemikan rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis ready only yang dapat
diaksesnya. *ahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi perubahannya dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan. Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu. Disisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk kepentingan penelitian.
.-.* Reka! Medi" Elektr%nik "e)agai Alat B&kti Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat dipergunakan di pengadilan sebagai dokumen resmi kegiatan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya. Salinan rekam medis dapat diberikan atas permintaan pengadilan, dengan bukti tanda terima dari pengadilan bila yang diminta adalah dokumen aslinya. 0pabila terdapat keraguan mengenai isi rekam medis maka saksi ahli dapat dihadirkan oleh pengadilan untuk diminta pendapat ahlinya. &al ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam medis. 'ndang)'ndang >o. 33 tahun 2$$# tentang A@ merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan terhadap rekam medis elektronik. Menurut pasal 55 '' A@ alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan perundang)undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan9atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan 'ndang)'ndang. Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu diperhatikan berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan sistem komputerisasi merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik. Sistem keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan yang meliputi perlindungan jaringan komputer dari serangan hacker , pencurian data, 1irus, dan jenis seranganmal+are lainnya, serta keamanan pada perangkat komputernya sendiri. &al)hal yang perlu diperhatikan dalam keamanan komputer antara lain+ •
Pri1acy or confidentiality Aerutama mengenai tindakan untuk menjaga informasi dari pihak)pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi tersebut. *erkaitan juga dengan kerahasiaan rekam medis elektronik seperti yang telah dibahas sebelumnya.
•
ntegrity *erkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha menjaga integrity adalah dengan menggunakan digital signature.
•
0uthentication *erhubungan dengan akses terhadap informasi.
•
01ailability *erkaitan dengan aspek yang menekankan pada tersedianya informasi ketika dihubungkan oleh pihak yang terkait.
•
0ccess Fontrol *erkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi
•
>on Repudiation *erkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. 0spek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap suatu transaksi. Aeknologi yang digunakan adalah digital signature0 certificates, dan kriptografi. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
*.1 Ke"i!&lan 3. Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu Sistem nformasi Rumah Sakit !SRS" yang akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. 2. Rekam medis adalah satu bagian dari kegiatan dalam rumah sakit yang merupakan suatu subsistem dari Sistem nformasi rumah sakit 4. Rekam medis elektronik merupakan salah satu bentuk kegiatan rekam medis yang terbentuk karena perkembangan teknologi komputer untuk tujuan efisiensi, efektif dan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. 5. Aerdapat bermacam hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan atau rancang bangun suatu rekam medis elektronik yang merupakan bagian dari sistem informasi rumah sakit salah satunya analisa sumber daya manusia yang ada di rumah sakit, serta faktor lainnya yang ikut berperan dalam mempengaruhi pembentukan sistem informasi rumah sakit khususnya rekam medis elektronik. 6. 0spek hukum rekam medis meliputi landasan hukum kegiatan rekam medis elektronik, kerahasiaan rekam medis elektronik, pelaksanaan proses kegiatan rekam medis dengan memperhatikan aspek hukum yang terkait,serta rekam medis elektronik sebagai alat bukti.
*. Saran 3. 0gar setiap rumah sakit menerapkan Sistem nformasi Rumah Sakit !SRS" yang akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. 2. 0gar dalam membuat atau merancang suatu sistem informasi rumah sakit khususnya subsistem rekam medis elektronik memperhatikan faktor)faktor yang mempengaruhi kegiatan tersebut, seperti analisis sumber daya manusia yang ada di rumah sakit, serta komponen lain yang ikut terlibat. 4. 0gar dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis elektronik memperhatikan aspek hukum rekam medis elekronik seperti kerahasiaan rekam medis elektronik, serta kegunaan rekam medis elektronik sebagai alat bukti sehingga dilakukan usaha)usaha untuk memelihara dan menjaga rekam medis elektronik, baik secara sistem maupun fisik komputerisasinya.
DAFTAR PUSTAKA
Sabarguna *S. System informasi manajemen rumah sakit. Konsorsium rumah sakit islam. cetakan ke)2, =ogyakarta, 2$$5. Depkes R. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit R. Re1isi ke)3, ;akarta, 3??8. Siarif A;. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum kesehatan '>K0 Soegijapranata Semarang. *andung, 2$3$. @chols ;M, Shadily &. Kamus nggris)ndonesia. Fetakan ke)2$. (ramedia, ;akarta, 2$$4. =onathan &. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. GAesisH. *andung+ '>K0 Soegijapranata Semarang, 2$$8. Karjono. Kontro1ersi aspek hokum rekam medis. Suara *adar, 2$$6. Dahlan S. &ukum kesehatan rambu)rambu bagi profesi dokter. @disi ke)4. *adan Penerbit 'ni1ersitas Diponegoro. Semarang, 2$$6.