Manajemen Berkas dan Isi Rekam Medis

Rangkuman MIK II, Supriyanto11

MIK II – MANAJEMEN BERKAS DAN ISI REKAM MEDIS

Definisi dan Pengertian Sistem menururt para ahli
Aliran energy, materi atau informasi dapat lebih mudah dengan penggunaan suatu kesatuan yang di dalamnya terdiri dari elemen-elemen atau komponen yang berhubungan secara bersama , inilah Sistem.

Pengertian system
Dari bahasa latin, disebut juga kesatuan bagian yang mempunyai hubungan. Berfungsi pada banyak bidang karena luasnya penggunaan kata system.

Menurut Raymon McLeod:
" Saling berkaitannya unsure-unsur dari suatu himpunan sehinnga menjadi satu kesatuan yang terpadu dan utuh"
Menurut Umar Fahmi Ahcmadi:
"Adanya angkaian dari berbagai komponen yang digambarkan dari suatu tatatnan yang mempunyai tujuan serasi berjalan dalam waktu terencana secara terorganisir"
Menurut Zulkifli:
"Gabungan dari semua komponen atau elemen baik bena nyata ataupun abstrak yang dirangkai menjadi satu kesatuan / unity an satu ama laiannya salig berhubungan, ber ketergantungan dan saling mendukung untuk menjalankan fungsinya"
Menurut Koentjaraningrat:
"Sesuatu yang tersusun dengan rapi, berfungsi dan bergerak yang didalmnya terdapat ilmu pengetahuan. Mempunyai obyek yang secara umum dibatasi."
Menurut Djekky R Joht:
"Pengelompokan atau agegrasi beberapa obyek yang irangkai menjadi satu dengan iterksi yang tetap dan saling berhubungan"
Menurut Pilecki:
"Gabungan beberapa obyek dengan atributnya masing-masing, kemudian bekerja sama dengan atribut untuk menjalankan suatu fungsi secara menyeluruh dengan tujuan sama atau satu"

Menurut Fat,
"Suatu himpunan suatu benda nyata atau abstrak yang terdiri dari bagian-bagian atau komponen-komponen yang saling berkaitan, berhubungan berketergantungan, saling mendukung yang secara keseluruhan bersatu dalam satu kesatuan untuk mencapai tujuan tertentu secara efisien dan efektif."
Menurut Jerry FutzGerald (1981 :5) "Suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang saling berhubungan, berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau untuk menyelesaikan suatu sasaran yang tertentu."
Pengertian sistem menurut Davis, G.B, (1991: 45) adalah kumpulan dari elemen-elemen yang beroprasi bersama-sama untuk menyelesaikan suatu sasaran.
Pengertian sistem menurut Dr. Ir. Harijono Djojodihardjo (1984: 78) adalah sekumpulan objek yang mencakup hubungan fungsional antara tiap-tiap objek dan hubungan antara ciri tiap objek, dan yang secara keseluruhan merupakan suatu kesatuan secara fungsional.
Pengertian sistem menurut Lani Sidharta (1995: 9) adalah himpunan dari bagian-bagian yang saling berhubungan yang secara bersama mencapai tujuan-tujuan yang sama.
Pengertian sistem
Sistem didefinisikan oleh Eddy Prahasta, tahun 2005 (sistem informasi geografis) dapat sebagai sekumpulan objek, ide berikut saling keterberhubungannya (interelasi) dalam mencapai tujuan atau sasaran bersama.
A "sistem" is conveniently defiend as any collection of comonents that work together to achieve a common objective. The objective in the case of health information sistem then is to improve health services management through optimal information support. (Design and Implementation of health information sistem, WHO 2000)
Sistem didefinisikan oleh Sutabri Tata, 2004, sebagai suatu kumpulan/himpunan dari unsur, komponen atau variabel-variabel yang terorganisasi, saling berinteraksi, tergantung satu sama lain dan terpadu.
Sistem didefinisikan oleh sabarguna, 2005 (sistem informasi manajemen Rumah Sakit), suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari berbagai faktor yang berhubungan/diperkirakan berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang kesemuanya dangan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan.

Fungsi Sistem
Fungsi sistem adalah digunakan pada banyak bidang dan banyak hal juga sistem sering kali difungsikan. Sehingga kata sistem ini akan semakin beraneka ragam mengingat luasnya penggunaan dari kata sistem itu sendiri.

Karakteristik atau Sifat-Sifat Sistem
Karakteristik atau sifat-sifat system menurut Jogianto (2005 :30)
Komponen: Suatu sistem terdiri dari sejumlah komponen yang saling berinteraksi, yang artinya saling bekerja sama membentuk satu kesatuan.
Batasan sistem (boundary) merupakan daerah yang membatasi antara suatu sistem dengan sistem yang lainnya atau dengan lingkungan luarnya.
Lingkungan luar dari suatu sistem adalah apapun diluar batas sistem yang mempengaruhi operasi.
Penghubung merupakan media penghubung antara suatu subsistem dengan subsistem yang lainnya. Dengan penghubung satu subsistem dapat berintegrasi dengan subsistem yang lainnya membentuk satu kesatuan.

Sistem Rekam Medis (RM)

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan system dalam memberi nama pasien, yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan agama pada saat pasien kritis hingga meninggal.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem memberi nomor dalam kegiatan identifikasi jatidiri pasien untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan administarasi keuangan dan lain-lain.
Sistem penyimpanan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem penyimpanan rekam medis pasien agar mudan diambil kembali dengan memperhatikan nilai-nilai kerahasiaan pasien sehingga penyimpanan rekam medis hanya dapat diakses oleh petugas yang diberi wewenang berdasarkan kebijakan Direktur sarana pelayan kesehatan.
Sistem penjajaran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem meletakkan rekam medis yang menganut salah satu sistem yang ada pada teori rekam medis, sebaiknya sistem yang direkomendasikan oleh Organisasi Profesi Rekam Medis dalam Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI).

Istilah Rekam Medis (RM)
Seluruh penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan pokok direkam/dicatat sebagai Medical Record (Rekam Medis). Istilah Medical Record dalam Peraturan Meteri Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 menjadi Rekam Medis sebagai pengganti sebutan lama "catatan medis" berdasarkan surat Kepala Pusat Pembina dan Pengembangan Bahasa nomor 969/F8/UI/1989. Peraturan Menteri Kesehatan RI (Permenkes-RI) tersebut diatas kemudian diperbaharui dengan Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008.

Pengertian Rekam Medis (RM)

Menurut Edna K. Huffman dalam buku Manajement Rekam Medis:
Rekam Medis adalah: kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan perawatan kesehatannya yang dihasilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan berdasarkan kebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang behubungan dengan pasien, dan dibuat pada waktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian.
The collection of informationconcerning a patient and his or her health care that is created and maintained in the regular course of bisiness in accordance with policies, made by a person who has knowledge of the acts, events, opinions or diagnoses relating to the pattient, and made at or around the time indicated in the documentation. (IFHRO: International Federation of Health Record)

Makna Rekam Medis (RM)
Makna Rekam Medis sebagai dokumentasi RM di RS penting dalam prasyarat akreditasi menurut Departement of Health and Human Service (Depkes AS).
Bahwa RM harus adekuat dan dipelihara untuk setiap individu pasien karena pentingnya RM dalam Accreditation Manual for Hospital.

Tujuan Rekam Medis (RM)
Suatu sistem tanpa didukung pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil terlaksana tertib administrasi pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga pengelolaan rekam medis mempunyai tujuan sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dan merupakan tujuan rekam medis secara rinci dapat dilihat dari analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

Kegunaan/fungsi Rekam Medis (RM)

Kegunaan RM dapat dilihat dari beberapa aspek, yakni :
Administrasi, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan antara lain:
Legal (hukum)
Financial (keuangan)
Research (penelitian)
Education (pendidikan)
Documantation (dokumentasi)

Prasarana

Fasilitas adalah sarana untuk melancarkan pelaksanaan fungsi organisasi/institusi dan memudahkan pekerjaan yang ada didalamnya. Kriteria unit kerja rekam medis yang memenuhi standar adalah :
Lokasi
Luas
Gedung
Aman.
Unit kerja rekam medis harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata ruang peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

Lokasi
Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan.
Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu
Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain
Dekat dengan unit penunjang.

Ruangan
Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk rekam medis, staf dan peralatan dan ruang manajer harus memperhitungkan :
Cakupan pelayan rumah sakit
Jumlah tempat tidur
Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat
Jumlah karyawan
Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan
Mengantisipasi kebutuhan computer
Sistem penomoran yang diterapkan
Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi dan desentralisasi
Jenis dan sistim penjajaran yang digunakan
Lama waktu penyimpanan rekam medis
Penyusutan rekam medis inaktif
Ruang penyimpanan inaktif
Pelayanan di unit khusus

Peralatan
Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk menyimpan rekam medis dan staf harus dipikirkan kebutuhan ruangan untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai berikut:
Penjajaran
Alat perekam suara
Alat distribusi

Sistem Komunikasi
Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk rekam medis harus disediakan sistem komunikasi yang digunakan unit kerja rekam medis dengan unit kerja terkait lainnya, seperti telepon yang terletak strategis atau interkom (intercom sistem).

Denah
Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal.

Kartu Berobat
Kemudahan pelayanan-pelayanan kesehatan baik rawat jalan, inap maupun gawat darurat dapat dengan mudah dengan menunjukkan katru berobat ketika melakukan pendaftaran, hal ini juga akan membantu tenaga medis untuk lebih cepat dalam melakukan tindakan medis.

Kartu Indek Utama Pasien
Kartu Indeks Pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan.
Kartu Indeks Utama Pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisi data sosial. Karu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien.

Data pada KIUP terdiri dari :
Nama lemgkap
Nomor rekam medis
Alamat
Nama Ibu
Nama ayah
Agama
Jenis kelamin
Diagnosis masuk
Status perkawinan
Tempat, tanggal lahir dan umur
Pekerjaan
Orang yang dapat dihubungi
Tanggal kunjungan klinik
Dokter lain
Hari perawatan
Status pasien keluar (H/M)

Bentuk Penjepit Rekam Medis
Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan penjepit.

Pembatas Rekam Medis
Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal dan lebih lebar dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna khusus.

Sampul Rekam Medis
Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isis rekam medis. Sampul rekam medis menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak penyimpanan.

Kantong Hasil-hasil Pemeriksaan
Kecermatan rekamam medis sangat menentukan mutu dari rekam medis karena rekam medis adalah sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien .
Folder Rawat Inap
Rekam medis sebagai sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien bahkan selama pasien dalam proses perawatan maka agar lembar catatan tidak hilang/tercecer.

JENIS PASIEN
Tempat penerimaan pasien (TTP) adalah pintu gerbang rumah sakit yang menerima pasien dengan jenisnya masing-masing :
Pasien baru
Rawat jalan adalah pasien yang datang ke rumah sakit tetapi dapat menunggu.
Rawat inap adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi dapat dapat menunggu dan menginap.
Gawat darurat adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi tidak dapat menunggu (harus segera ditolong)
Pasien lama
Rawat jalan
Pasien perjanjian adalah pasien yang sebalum datang ke rumah sakit tanpa disiapkan rekam medis terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis diambil dari rak penjajaran setelah pasien datang dan menyelesaikan administrasi keuangan.
Pasien non perjanjian adalah pasien yang sebalum datang kerumah sakit telah disiapkan rekam medisnya terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis diambil dari rak penjajaran sebalum pasien datang dan menyelsaikan administrasi keuangan.

Rawat inap
Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan persiapan dan perencanaan suatu tindakan medis, dengan kata lain pasien datang kerumah sakit dengan persiapan mental dan perencanaan biyaya yang telah diketahui dan disiapkan.
Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap tanpa persiapan dan perencanaan suatu tindakan medis karena indikasi medis yang diketahui setelah pasien masuk rumah sakit dengan katagori berobat jalan, atau dengan kata lain pasien masuk rumah sakit karena perlu penanganan lebih lanjut stelah rawat jalan.
Gawat darurat adalah pasien yang segera harus ditolong karena indikasi medis yang tiba-tiba (acut).
Pasien umum
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapatkan pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.
Pasien Bayi baru lahir
adalah pasien yang pemberian identitasnya di TPP rawat inap terdiri dari :
Nama Ibu
Nama Ayah
Nomor rekam medis
Nama dokter/bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gentasi, partus, dan abortus (GPA)
Nama Bayi
Nomor penang
Nama pemberi nomor penang
Tanggal lahir bayi
Jam lahir
Jenis kelamin
Warna kulit bayi
Berat badan
Panjang badan
Cap ibu jari tangan kanan ibu
Cap telapak kaki bayi kanan kiri
Pasien tidak dikenal
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapakan pelayanan. Petugas rekam di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.

PROSES (Prosedur dan tata cara identifikasi)
Alur rekam medis
Penyelenggaraan rekam mengandung 3 komponen sistem : input-proses-output yang merupakan alur rekam medis secara kronologis sebagai aliran data yang diurut secara sistematis, yaitu data pasien yang berasal dari identifikasi data pribadi pasien yang disebut jatidiri pasien baik di TPP rawat jalan/inap maupun unit gawat darurat atau emergency (EMG).
Alur pasien rawat jalan
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan (TP2RJ) dapat terjadi beberapa kemungkinan, pasien datang sendiri, dari dokter praktek, rujukan puskesmas atau rujukan RS lain dimana pasien datang menuju tempat penerimaan pasien rawat jalan.
Alur pasien rawat jalan

Datang sendiri
Dokter praktek
Follow up RawatanPernahberobaTNomor register (No RM)tdkDirujuk ke Rumah Sakit LainTempat penerimaan pasien rawat jalanPoliklinikDirawatPerlu berobat ulangPendaftaran perjanjianyapulangtdkRujukan puskesmas
Follow up Rawatan
Pernah
berobaT
Nomor register
(No RM)
tdk
Dirujuk ke Rumah Sakit Lain
Tempat penerimaan pasien rawat jalan
Poliklinik

Dirawat

Perlu berobat ulang
Pendaftaran perjanjian
ya
pulang
tdk
Rujukan RS lain

Alur Pasien Rawat inap

Datang sendiri
Tempat penerimaan pasien Rawat InapDokter praktek
Tempat penerimaan pasien Rawat Inap
Rujukan puskesmas
Rujukan RS lain
Pernah dirawat/ berobatberobartPerlu berobat jalanPULANGPendaftaran perjanjianDirujuk ke Rumah Sakit LainPoliklinikRuang Rawat InapNomor register(No RM)tdkFollow up Rawatan
Pernah dirawat/ berobat
berobart

Perlu berobat jalan
PULANG

Pendaftaran perjanjian
Dirujuk ke Rumah Sakit Lain
Poliklinik

Ruang Rawat Inap
Nomor register
(No RM)
tdk
Follow up Rawatan

Sistem Penulisan Nama dan Identitas
Adalah sistem pemberian identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke suatu rumah sakit.
Sistem penamaan
Yaitu tata cara/metode penulisan nama seseorang/pasien
Tujuan :
Untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan
Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis
Prinsip Penulisan nama
Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
Minimal terdiri dari dua suku kata
Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu:
Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah mempunyai suami
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah)
Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien tersebut.
Sarana Dalam Penulisan nama Pasien maka sebaiknya:
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah NY. Bagi yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum menikah.
Tujuan nya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari pasien perempuan
Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien.
Tujuan nya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet.

Sistem Penomoran Atau Medical Record Number (MRN)

Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang berkunjung kerumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian nomor rekam medis adalah:
Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.
Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien
Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait

Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang digunakan sistem pemberian nomor rekam medis ada 3 (tiga) jenis :
Sistem nomor seri
Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap kunjungan kesetiap unit pelayanan dirumah sakit
Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat lima nomor yang berbeda
Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada "kartu Indeks utama pasien" pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya disimpan diberbagai tempat yang sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
Sistem nomor unit
Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor yang sama.
Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan adalah nomor yang menentukan informasi terbanyak
Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated record) yakni rekam medis yang digabungkam menjadi satu dengan satu nomor rekam medis.
Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung kerumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka tempat yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.

REGISTER

Keputusan Dirjenyanmed no: 1425/Yanmed/Info/SK/XII/1989 tentang Penggunaan Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ditetapkan di Jakarta, 12 Desember 1989, tenyang Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit. Dipergunakan untuk:
Rawat inap
Unit rawat jalan, unit pelayanan penunjang
TPP
Dan lainnya

Setiap RS harus mencatat dan memelihara sehingga tercipta tertib administrasi.
Penggunaan buku pedoman pencatatan kegiatan pelayanan RS adalah satu kesatuan yang tak terpisahkan dari system pelaporan RS di Indonesia.
Sistem pelaporan rumah sakit pada waktu revisi pertama mulai dilaksanakan pada tahun 1973, hanya khusus pada upaya pencatatan tentang mobilisasi pasien pindahan antar ruangan RS. Pada pelaksanaa system pelaporan RS revisi 3 tahun 1984 disususn beberapa buku register untuk berbagai kegiatan rumah sakit.

Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit atau catatan pelayanan yang diberikan oleh RS kepada masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1 Januari ditutup 31 Desember.
Dibuat format buku, menjadi arsip RS dan tidak dikirim ke Kemnetrian Kesehatan atau Instansi Kesehatan lainnya.
RS dapat menambahkan variable dalam format buku register sesuai kebutuhan RS, tetapi mempunyai minimal format.

Definisi Register
Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul Health Information Mangement diedit oleh Jennifer codfer, RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru luar biasa dari Apikes Dharma Lanbaw Padang pada tahun 1999, adalah
"Pencatatan resmi berbagai benda, nama atau tindakan. Reg merupaan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan, dalam bentuk buku"

Jenis-jenis register:
Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan
Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ maka buku Reg 1 tidak perlu, langsung Buku Reg 2
Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan
Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi, dan subspesialisasi serta unit2 yang berhubungan langsung dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang perlu membuat buku register
Penyakit dalam dan subspesialisnya
Bedah dan idem
Kesehatan anak dan idem
Obgin dan idem
Bedah saraf dan idem
Jiwa dan idem
THT dan idem
Mata dan idem
Kulit dan kelamin dan idem
Gigi dan mulut & idem
Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah ortopedi paru-paru & idem
Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras
UGD, unit darurat bedah, unit darurat non bedah, rehabilitasi medis dan unit pelayanan rehabilitasi
Akupuntur medis,
Gizi
Day care
Reg. 3, register pendaftaran pasien rawat inap
Sesuai banyaknya loket yang ada
Reg. 4, register pelayanan pasien rawat inap
Jika suatu jenis pelayanan rawat inap tertentu mempunyai lebih dari satu ruang rawat inap maka dapat digunakan buku register yang terpisah untuk setiap ruang rawat inap yang ada.
Reg. 5, register pembedahan
Untuk mencatat golongan anastesi yang digunakan. Digunakan pada kamar bedah (bedah sentral), unit darurat, rawat jalan/poliklinik, yang melakukan tindakan pembedahan
Reg. 6, register persalinan dan abortus
Dipakai pada kamar bersalin/abortus. Jika kamar bersalin dan abortus terpisah maka dapat digunakan buku register yang terpisah.
Reg. 7, register tindaka/pelayanan diagnostic/terapi
Pada semua unit yang melakukan pelayanan radiologi, rehabilitasi dan sebagainya; URJ yang melakukan tindakan seperti URD; URI yang melakukan EGC dan sebagainya
Reg. 8, register penerimaan spesiman pasien
Digunakan untuk mencatat semua penerimaan spesimen pemeriksaan lab yang digunakan di RS. Dipakai pada unit-unit penerimaan-penerimaan spesimen baik untu pasien RJ maupun yang langsung datang ke RS
Reg. 9, register kegistsn pemeriksaan laboratorium
Digunakan pada instalasi laboratorium dan unit kerja lain yang melakukan pemeriksaan
Reg. 10, register rujukan dokter
Untuk mencatat semua rujukan dokter ahli dan asisten senior RS. Buku ini dipakai pada bagian sekretariat RS bagian pendidikan dan latihan yang berhubungan dengan kegiatan rujukan dokter ahli/asisten senior.
Reg. 11, register kunjunga rumah
Digunakan untuk mencatat semua kegiatan kunjungan rumah seperti unit kesehatan jiwa, unit rehabilitasi medis, unit kesehatan anak (untuk bayi sehat) dan kebidanan (untuk ibu hamil dan nifas) dan unit kerja lainnya jika ada.

Tujuan registrasi
Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja untuk menydiakan bukti bahwa sebuah arsip dinamis telah diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.

Tujuan registrasi menurut KEM.KES RI
Upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematis
Sumber data dari kinerja harian
Catatan pelayanan kepada masyarakat
Buku register adalah arsip rumah sakit
Tidak dikirimkan ke Depkes

Tujuan buku register rawat jalan
Memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran yang daftar melalaui TP2RJ
Mengetahui jumlah pengunjung yang baru dan yang lama sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan (RL.1)
Tujuan buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
Mengetahui identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara pembayaran di masing- unit instalasi
Tujuan buku register pendaftaran rawat inap (Reg.3)
Memperoleh informasi dari pasien yang dirawat (masuk dan keluar)
Tujuan buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rawat inap
Tujuan buku register pembedahan (Reg. 5)
Memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang dilakukan di unit bedah central, unit gawat darurat, rawat inap, uit rawat jalan,
Tujuan register persalinan dan abortus
Memperoleh informasi semua pasien dengan kasus persalinan dan abortus
Bermanfaat bagi RS dan pasien
Tujuan buku register tindakan/pelyanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
Untuk memperoleh iformasi semua yang dilakukan pada masing-masing tindakan yang mencakup antara lain data identitas pasien, ruang asal pasien, diagnosis, dokter yang bertanggung jawab, jenis tindakan dan cara pembayaran
Tujuan buku register penerimaan spesiman pasien (Reg. 8)
Untuk memperoleh informasi semua pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien yang langsung datang ke laboratorium baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien yang langsung datang untuk pemeriksaan laboratorium
Tujuan buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)
Memperoleh informasi semua pemeriksaan dan kategori pemeriksaan yang dilakukan pada masing-masing tempat yang melakukan pemeriksaan laboratorium

Manfaat Registrasi
Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)
Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang berobat jalan ke rumah sakit sebagai dasar membuat laporan RL.1
Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit rekam medis RS
Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit pelaksana fungsional termasuk UGD
Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di masing-masing poliklinik dan merupakan data dasar pembuatan laporan kegiatan URJ
Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar pembuatan laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap unit rawat jalan/poliklinik
Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk setiap hari ke ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, masih dirawat atau sdh pulang
Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat inap yang perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya akan di cek silang/crosscek dengan sensus harian yang dibuat masing-masing ruang rawat inap
Merupaan catatan yang selalu berada di tempat penerimaan pasien rawat inap dan dipakai selama 24 jam
Buku register pelayanan rawat inap
Sebagai informasi jumlah pasien yang masuk keluar setiap hari
Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat inap yang bersangkutan
Buku register pembedahan (Reg. 5)
Mengetahui julah dan jenis pembedahan yang dilakukan setiap hari
Sebagai data dasar untuk pengisian laporan pembedahan pada RL.1 menurut jenis anastesi
Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan pembedahan
Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
Untuk mengetahui jumlah dan enis kegiatan yang dilakukan di ruang persalinan/abortus
Sebagai data dasar pembuatan lapora ke Kementrian Kesehatan RI tentang kegiatan persalinan / abortus di RS
Sebg catatan yang selalu berada di tempat persaalian dan dipakai selama 24 jam
Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (reg.7)
Mengetahui semua jenis kegiatan tindakan pelayanan pada masing-masing unit baik melalui URJ, URI, atau datang langsung
Untuk mengetahui jumlah kegiatan pelayanan/terapi/diagnostik rumah sakit merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1
Sebagai arsip pada masing-masing unit yang melakukan tindakan/pelayanan/terapi/diagnostik
Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
Mengetahui jumlah kunjungan dan jenis spesimen yang diperiksa
Sebagai data dasar pengisian tingkat pemanfaatan rumah sakit pada formulir RL.1
Manfaat registrasi ini sebagai catatan yang selalu ada di tempat penerimaan spesimen pasien
Buku register pemeriksaan laboratorium
Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis pada masing-masing unit baik yang dikirimkan URJ, URI atau datang sendiri
Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan berdasarkan kategori sederhana, sedang dan canggih yang merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1
Untuk arsip yang selalu disimpan pada masing-masing tempat yang melakukan kegiatan pemeriksaan laboratorium

INPUT SDM

Tanggung jawab pelaksanaan:
Buku register pendaftaran rawat jalan (Reg. 1)
Kepala TP2RJ
Petugas yang ditunjuk kepala TP2RJ
Buku register pelayanan rawat jalan (Reg.2)
Perawat kepala pada masing-masing poliklinik
Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala
Buku register pendaftaran rawat inap (Reg. 3)
Kepala TP2RI
Petugas yang ditunjuk oleh kepala TP2RI
Buku register pelayanan rawat inap (Reg. 4)
Perawat kepala pada masing-masing poliklinik
Perwat/bidan yang ditunjuk perawat kepala
Buku register pembedahan (Reg. 5)
Perawat kepala ruang tindakan
Perawat ruang tindakan yang ditunjuk oleh perawat kepala ruang tindakan
Perawat kepala tindakan masing-masing
Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala
Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
Perawat kepala penerimaan spesimen
Perawat/bidan yang ditunjuk perawat kepala
Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
Perawat kepala penerimaan spesimen
Perawat/bidan yang ditunjuk
Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)
Perawat kepala laboratorium
Perawat/bidan yang ditunjuk

INPUT (SARANA & PRASARANA)

Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan sampai awal 1970 an dikumpulkan secara manual. Bentuk-bentuk informasi tertentu mengenai pasien dan atau asuhan pasien ditarik dari catatan medis dan ditempelkan pada lembaran besar atau pada kartu-kartu.
Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi riwayat masih dalam bentuk manual.
Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa bagian informasi kesehatan memasuki zaman informasi dan mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional manajemen informasi kesehatan.

Penyediaan buku Register:
Pendaftaran pasien RJ (Reg. 1) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
Pelayanan pasien RJ (Reg.2) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Pendaftaran pasien RI (Reg. 3) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
Pelayanan pasien RI (Reg. 4) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register pembedahan (Reg. 5) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register persalinan dan abortus (Reg. 6) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register kegiatan laboratorium (Reg. 9) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register rujukan dokter ahli (Reg. 10) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
Register kunjungan rumah (Reg. 11) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan

PROSES
Mekanisme pengisian register
Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)
Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada setiap kunjungan rawat jalan
Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku register dilaksanakan setiap saat dalam waktu 24 jam secara terus menerus
Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada poliklinik yang dituju
Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai format yang ditentukan
Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)
Pada saat pasien dating ke poliklinik
Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus
Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat inap
Dilakukan selama 24 jam terus menerus
Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap
Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
Dilakukan selama 24 jam terus menerus
Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku begitu pasien masuk dan setelah pasien keluar dari ruang rawat inap
Buku register pembedahan
Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke ruang tindakan pembedahan
Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan dan yang lainnya sesudah pembedahan
Diisi saat pasien datang di ruang persalinan
Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus
Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
Buku register tindakan/pelayanan diagnostic/terapi (Reg. 7)
Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien
Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
Buku register penerimaan spesimen
Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan
Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)
Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan

INDEXIN
Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Sebuah rumah sakit harus memelihara indeks no, indeks utama pasien, indeks dokter serta indeks-indeks penyakit dan operasi. Sampai awal tahun 70-an hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana manual.
Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun informasi riwayat masih dalam bentuk manual. Sistem-sistem ini memungkinkan manipulasi data yang kalau dilakukan secara manual tidak memungkinkan. Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telah membawa bagian informasi kesehatan menjadi professional manajemen informasi kesehatan.
Indeks berisi informasi yang berharga dan penggunaan indeks yang paling dipahami secara tradisional adalah untuk mengarahkan lokasi informasi kesehatan yang digunakan dokter dalam manajemen asuhan pasien dan penelitian.rumah sakit juga diharuskan menyediakan informasi asuhan pasien lebih sering oleh badan-badan yang mendanai pelayanan kesehatan pasien. Pembayar dari pihak ketiga ingin kepastian bahwa episode pelayanan pasien yang mereka bayar memang diperlukan dan pantas di bayar-ganti (reimbursement).
Tim penilai (peer review), badan akreditasi, badan pemberi izin operasi rumah sakit (license) memerlukan iformasi kesehatan untuk menilai mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Indekin, adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (defkes.RI, 1997)
Pembuatan indeks adalah kewajiban setiap saryankes
Berisi informasi yang umum untuk mengidentifikasi posisi/letak medical record

Definisi Indeks (American heritage dictionary)
Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk menunjukkan, memudahkan rujukan.
Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi.

Tujuan Indeks
Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh informasi tentang pelayanan
Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam rekaman medis pasien secara rinci namun menyeluruh dan lengkap

Manfaat Indeks
Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu yang digunakan sebagai penunjuk, perunut atau yang membantu referensi pencaria kembali (retrieval) rekam medis baik untuk:
kepentingan pasien dalam pelayanan
penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)
mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit dimasa mendatang
mendapatkan data tentang penyakit, pengobatan sebagai bahan penyusunan tulisan ilmiah
memperoleh data enggunaan fasilitas rumah sakit untuk perencanaan rumah sakit
data dasar untuk mengetahui kualitas pelayanan rumah sakit

Indeks (SDM)
Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu melakukan tertib administrasi dengan menggunakan prinsip perpustakaan (library)

Indeks (SARANA DAN PRASANA)
Indeks dapat berupa tabel, file atau katalog yang memuat daftar yang akan memudahkan akses terhadap informasi yang ada dalam indeks disimpan dalam indeks yang bersangkutan
Semua data indeks disimpan dalam sarana berupa kartu yang disebut kartu indeks atau komputer secara permanen dengan ukuran yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.
Tempat penyimpanan kartu indeks adalah lemari yang mempunyai ukuran sesuai kartu indeks (sesuai dengan kondisi masing-masing rumah sakit) artinya bentuk lemari kemungkinan biasa dari kayu atau besi.

Jenis-Jenis Data Indeks
Indeks register 11. Diagnosis
Nomor rekam medis 12. Kode ICD
Nomor register 13. Tanggal pulang
Nama pasien 14. Kelas perawatan
Jenis kelamin 15. Lama
Tanggal lahir 16. Cara keluar
Umur 17. Keadaan keluar
Nama bangsal 18. Jumlah bill/pebayaran
Dokter (kode/nama) 19. Jenis pembayaran
Aktifitas pasien 20. Dst…………..

Indeks (JENIS-JENIS INDEKS)

Indeks Utama
Suatu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan nakes) di rumah sakit yang terdiri dari variable-variable data sbb:
nomor rekam medis
nama lengkap pasien
nama keluarga/marga/suami/ayah
tempat lahir pasien
tanggal lahir pasien
umur pasien
jenis kelamin pasien
agama pasien
kebangsaan suku/ras pasien (dari wawancara)
alamat tetap
alamat tocal
pendidikan pasie
pekerjaan pasien
informasi tambahan berupa tanggal masuk, tanggal keluar, kode dokter

Indeks Nomor
Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam medis semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:
tanggal register k.
nomor rekam medis
nomor register
nama pasien
jenis kelamin
tanggal lahir
umur
nama bangsal
dokter (kode/nama)
aktifitas pasien

Indeks Dokter
Indeks yang menyediakan data-data pasien yang diobati oleh dokter tertentu. Masukan dalam indeks dokter biasanya berupa nama dan nomor rekam medis pasien, tapi juga berisi data lain seperti layanan rumah sakit, lama rawat, tagihan-tagihan dan biaya
Indeks ini juga menunjukkan pasien mana yang dokternya berperan sebagai ahli bedah atau konsultan, hasil akhir perawatan inap, dan setiap data lain yang mngkin diinginkan.
Komputer rumah sakit atau pelayanan data pemulangan dipakai untuk mengindeks penyakit dan prosedur, maka pembuatan indeks dokter merupakan proses yang sederhana. Daftar bulanan atau tahunan mengenai dokter dan nama-nama pasien biasa terpelihara.

Indeks Penyakit
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit semua pasien yang penah berobat (mendapatkan yankes) di rumah sakit yang terdiri variable data sebagai berikut:
nomor rekam medis
umur pasien
diagnose utama
kode diagnose utama
diagnose sekunder
kode diagnose sekunder
nama tindakan yang di terima pasien
kode tindakan
informasi tambahan berupa: nama dokter,
kode dokter tanggal masuk/keluar dll

Indeks Tindakan / Operasi
Suatu kartu catalog yang berisikan nama-nama tindakan dan operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes di rumah sakit, terdiri dari variable sbb:
nomor rekam medis
umur pasien
diagnose utama
kode diagnose utama
diagnose sekunder
nama tindakan yang diterima pasien
kode tindakan
informasi tambahan berupa: nama dokter,
kode dokter tanggal masuk/keluar dll

Indeks Obat
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes di rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:
nomor rekam medis
umur pasien
diagnose utama
diagnose sekunder
nama-nama obat yang di terima pasien
kode obat
info tambahan: nama dokter pananggung jwb
dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll

Indeks Kematian
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose penyebab kematian semua pasien yang pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri variable data sbb:
nomor rekam medis
umur pasien
diagnose utama
kode diagnose utama
diagnose sekunder
penyebab kematian pasien
info tambahan: nama dokter pananggung jwb
dokter anastesi, kode dokter anastesi, lama rawat, tgl masuk/keluar dll

PROSES (TATA CARA PENYIPANAN INDEKS)

Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama pasien akan disimpan dengan cara disusun secara alfabetik yang disusun seperti susunan kata-kata dalam kamus, jika ada perubahan data sosial maka kartu yang baru digabung (diberi petunjuk)
Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual dapat dipermudah pengambilan kartu indeks ini dengan menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu padat untuk mencari kartu yang dimaksud.
Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara berkala untuk menghindari kekeliruan yang mungkin terjadi.
Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem komputerisasi , maka data ini dapat di gantikan dengan data base yang sudah tersimpan di computer.
Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll harus diberi garis warna pada setiap akhir tahun sebagai tanda tutup tahun pada setiap kartu.
Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-nomor rekam medis yang telah dikeluarkan.
Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara menggunakan nomor kode ICD-10 sama seperti kartu indeks utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara berkala untuk menghindari kesalahan letak informasi yang dimasukkan dalam kartu indeks yang bersangkutan.
Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun berdasarkan nomor kode tindakan /operasi sesuai ICD-9-CM (International Classification Disease And Health Problem Revision Clinical Modification) atau ICOPIM (International Classification Of Procedures In Medicine).
Kartu indeks dokter disusun berdasarkan nomor kode dokter mulai dari urutan nomor kode terkecil sampai urutan nomorkode yang terbesar.
Indeks kematian di susun berdasarkan nama pasien sama seperti susunan indeks utama pasien.

OUTPUT INDEKS

Informasi kesehatan yang dapat dipetik dari indeks adalah ketika permintaan dibuat tentang catatan medis yang diagnosis tertentu. Ketelitian diperlukan karena semua catatan dengan diagnosis tertentu tersebut dilibatkan. Catatan yang diperlukan ternyata memiliki lebih dari satu nomor kode sehingga petugas rekam medis harus membicarakan semua nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan, disamping ciri-ciri lain pasien seperti kelompok usia, jenis kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.

ASSEMBLING

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya "Masuk Sampah Keluar Sampah" dan pepatah kuno yang yang mengatakan "People Forget But Record Remember", maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/assembling.
Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.

Definisi assembling
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

Tujuan assembling
Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

Manfaat assembling
Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 "Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan" kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah "mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan".

Input (sarana dan prasarana)
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
Kartu kendali, fungsi kartu kendali
mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
Buku catatan penggunan nomor
Buku catatan penggunaan formulir
Lembar pemantauan kelengkapan DRM
Analisa kuantitatif
Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila perlu
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
Indetitas pasien
Tanggal dan waktu
Diagnosis
Rancana penatalaksanaan
Persetujua tindakan bila perlu
Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
Identitas pasien
Kondisi saat tiba di saryankes
Tanggal dan waktu
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Persetujuan tindakan bila di perlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekammedis di assembling
Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data rekam medis
Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis
Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data untuk dilengkapi
Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen rekam medis
Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke koding dan indeksing
Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dikumen medis yang tidak lengkap
Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan reporting

Proses (tugas pokok dan fungsi)
Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:
Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

Output assembling
Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.

Manajemen Berkas dan Isi Rekam Medis

Recommend Documents