BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Computed Tomography Scan (CT-Scan) Scan (CT-Scan)
2.1.1
Definisi
CTCT-Scan Scan adalah adalah tes diagno diagnostik stik yang yang memilik memilikii inform informasi asi yang yang sangat sangat tinggi. Tujuan utama penggunaan CT-Scan adalah mendeteksi perdarahan intra kranial, lesi yang memenuhi rongga otak ( Space Occupying Lesions/SOL, Lesions /SOL, edema sere!ral sere!ral dan adanya adanya peru!a peru!ahan han struktu strukturr otak. otak. Selain Selain itu CTCT-Scan Scan juga juga dapat dapat diguna digunakan kan dalam dalam mengid mengidenti entikas kasii infark infark,, hidros hidrosefal efalus us dan atrofi atrofi otak. otak. "agian "agian !asilar dan posterior tidak !egitu !aik diperlihatkan oleh CT-Scan. CT-Scan. CT-Scan can ini ini
palin aling g !any !anyak ak digu igunaka nakan n
untu ntuk melih elihat at poto poton ngan gan
penampang lintang dari susunan syaraf pusat (otak manusia. #asien yang akan diperiksa harus tidur di meja khusus. Setelah didapatkan posisi yang dikehendaki, kemudi kemudian an dilaku dilakukan kan pengam pengam!il !ilan an data data yang yang diatur diatur dari dari panel panel kontro kontrol. l. #anel #anel kont kontro roll ini ini haru haruss terle terletak tak di ruan ruang g peme pemerik riksa saan an.. #eng #engam am!i !ilan lan data data ini ini !isa !isa mem!utuhkan $aktu !e!erapa menit, tergantung dari jenis pemeriksaan dan tipe pesa$at CT-Scan CT-Scan yang digunakan. Setelah data terkumpul, kemudian dilakukan proses rekonstruksi untuk mendapatkan gam!ar. #roses rekonstruksi ini merupakan suatu pekerjaan yang sangat komplek dan hanya dilakukan dengan komputer, komputer, sehingga sehingga teknik diagnosa diagnosa ini dikenal Computerized Tomography Tomography atau Computed Tomograph Tomography. y. Seperti Seperti halnya halnya pada diagnostik diagnostik sinar-% kon&ension kon&ensional, al, CTCT-Scan ini juga kurang kurang !aik !aik untuk untuk pemerik pemeriksaan saan !agian !agian/or /organ gan tu!uh tu!uh yang yang !erger !ergerak. ak. Sehing Sehingga ga sampai sampai saat ini CTCT-Scan Scan le!ih le!ih !anyak !anyak diguna digunakan kan untuk untuk pemerik pemeriksaan saan !agian !agian kepala.
2.1.2
Prinsip Kerja
#ada alat kon&ensional ta!ung sinar-% !erputar secara fisik dalam !entuk sirkuler. sirkuler. Sedangkan Sedangkan pada alat Electron Beam Tomography Tomography ('"T ('"T yang !erputar
3
adalah adalah aliran aliran elektro elektronny nnyaa saja. saja. ata ata yang yang dihasil dihasilkan kan akan akan memper memperliha lihatka tkan n densitas dari !er!agai lapisan. #ada saat sinar % melalui se!uah lapisan maka lapisan lapisan terse!u terse!utt akan akan menga! menga!sor! sor!si si sinar sinar dan sisanya sisanya akan akan melalu melaluii lapisan lapisan terse!u terse!utt yang yang akan akan ditang ditangkap kap oleh oleh detekt detektor or yang yang sensit sensitif if terhada terhadap p elektr elektron. on. )umlah )umlah radiasi radiasi yang yang dia!so dia!sor!s r!sii akan akan tergan tergantun tung g pada pada densit densitas as jaring jaringan an yang yang dilaluinya. dilaluinya. #ada tulang, tulang, energi energi yang melalui (penterasi jaringan itu le!ih sedikit maka maka akan akan munc muncul ul gam gam!ara !aran n !er$ !er$ar arna na puti putih h atau atau a!ua!u-a! a!u u yang yang tera terang ng.. Sedangkan pada cairan sere!rospinal dan udara akan menghasilkan gam!aran le!ih gelap. CT-Scan dapat mem!erikan gam!aran pada potongan *,+-, *,+-, cm dan mem!erikan gam!aran akurat pada a!normalitas yang sangat kecil. CTCT-Scan Scan diguna digunakan kan di dalam dalam kedokt kedokteran eran se!aga se!agaii alat diagno diagnostik stik dan se!agai pemandu pemandu untuk untuk prosedur prosedur inter&ensi. inter&ensi. adang-kad adang-kadang ang mem!anding mem!andingkan kan material seperti kontras ke dalam pem!uluh pem!uluh darah. al ini !erguna !agi struktur sepert sepertii pem! pem!ul uluh uh darah darah yang yang jika jika tida tidak k akan akan suka sukarr untu untuk k meng mengga gam! m!ark arkan an jaringan sekitarnya. #enggunaan material kontras dapat juga mem!antu memperoleh informasi fungsional tentang jaringan. 0kuran gam!ar (piksel yang didapat pada CT-Scan adalah radiodensitas. 0kuran terse!ut !erkisar antara skala -*1 -*12 2 sam sampai pai 3*4 3*4 pada pada skal skalaa Hounsfield Unit (0 (0.. 0 sendi sendiri ri adala adalah h pengukuran densitas dari jaringan. #eningkatan teknologi CT-Scan adalah menurunkan dosis radiasi yang di!e di!eri rika kan, n, menu menuru runk nkan an lama lamany nyaa
$akt $aktu u dala dalam m pela pelaks ksan anaa aan n scan scanin ing g dan dan
peningkatan kemampuan merekonstruksi gam!ar. 5eski demikian, dosis radiasi dari CT meneliti !e!erapa kali le!ih tinggi di!anding penyinaran kon&ensional meneliti. Sinar-% adalah suatu format radiasi pengion dan tentunya !er!ahaya.
2.1. .1.3
Kopon poneen !e !esin CTCT-Scan Scan
omponen mesin CT-Scan CT-Scan terdiri dari6 •
5eja tempat pasien
•
Gantry scanning yang yang !erisi sum!er sinar-% dan susunan detektor
•
#erangkat elektronik untuk akuisisi data
4
adalah adalah aliran aliran elektro elektronny nnyaa saja. saja. ata ata yang yang dihasil dihasilkan kan akan akan memper memperliha lihatka tkan n densitas dari !er!agai lapisan. #ada saat sinar % melalui se!uah lapisan maka lapisan lapisan terse!u terse!utt akan akan menga! menga!sor! sor!si si sinar sinar dan sisanya sisanya akan akan melalu melaluii lapisan lapisan terse!u terse!utt yang yang akan akan ditang ditangkap kap oleh oleh detekt detektor or yang yang sensit sensitif if terhada terhadap p elektr elektron. on. )umlah )umlah radiasi radiasi yang yang dia!so dia!sor!s r!sii akan akan tergan tergantun tung g pada pada densit densitas as jaring jaringan an yang yang dilaluinya. dilaluinya. #ada tulang, tulang, energi energi yang melalui (penterasi jaringan itu le!ih sedikit maka maka akan akan munc muncul ul gam gam!ara !aran n !er$ !er$ar arna na puti putih h atau atau a!ua!u-a! a!u u yang yang tera terang ng.. Sedangkan pada cairan sere!rospinal dan udara akan menghasilkan gam!aran le!ih gelap. CT-Scan dapat mem!erikan gam!aran pada potongan *,+-, *,+-, cm dan mem!erikan gam!aran akurat pada a!normalitas yang sangat kecil. CTCT-Scan Scan diguna digunakan kan di dalam dalam kedokt kedokteran eran se!aga se!agaii alat diagno diagnostik stik dan se!agai pemandu pemandu untuk untuk prosedur prosedur inter&ensi. inter&ensi. adang-kad adang-kadang ang mem!anding mem!andingkan kan material seperti kontras ke dalam pem!uluh pem!uluh darah. al ini !erguna !agi struktur sepert sepertii pem! pem!ul uluh uh darah darah yang yang jika jika tida tidak k akan akan suka sukarr untu untuk k meng mengga gam! m!ark arkan an jaringan sekitarnya. #enggunaan material kontras dapat juga mem!antu memperoleh informasi fungsional tentang jaringan. 0kuran gam!ar (piksel yang didapat pada CT-Scan adalah radiodensitas. 0kuran terse!ut !erkisar antara skala -*1 -*12 2 sam sampai pai 3*4 3*4 pada pada skal skalaa Hounsfield Unit (0 (0.. 0 sendi sendiri ri adala adalah h pengukuran densitas dari jaringan. #eningkatan teknologi CT-Scan adalah menurunkan dosis radiasi yang di!e di!eri rika kan, n, menu menuru runk nkan an lama lamany nyaa
$akt $aktu u dala dalam m pela pelaks ksan anaa aan n scan scanin ing g dan dan
peningkatan kemampuan merekonstruksi gam!ar. 5eski demikian, dosis radiasi dari CT meneliti !e!erapa kali le!ih tinggi di!anding penyinaran kon&ensional meneliti. Sinar-% adalah suatu format radiasi pengion dan tentunya !er!ahaya.
2.1. .1.3
Kopon poneen !e !esin CTCT-Scan Scan
omponen mesin CT-Scan CT-Scan terdiri dari6 •
5eja tempat pasien
•
Gantry scanning yang yang !erisi sum!er sinar-% dan susunan detektor
•
#erangkat elektronik untuk akuisisi data
4
•
7enerator sinar-%
•
omputer, T8-monitor T8-monitor !erikut panel kontrol
7antry scanning
#eralatan untuk akuisisi data
5eja pasien
7am!ar . #eralatan #esa$at CT-Scan
5eja 5eja pasie asien n dan Gant Gantry ry scann scannin ing g harus harus dapat dapat menemp menempatk atkan an posisi posisi pasien pada posisi yang tepat, akurat dan nyaman, sehingga dari proses rekonstruksi akan didapatkan hasil tomografi yang !enar. Tegangan sinar-% yang digunakan !er&ariasi dari +*-+* k8 dengan kuat arus antara *-9** m:. 7am!ar !idang tomografi yang ditampilkan pada layar monitor komputer selanjutnya dapat di!uatkan film fotografi (seperti pada diagnostik kon&ensional, dicetak pada printer ataupun disimpan dalam disket.
1. "a#a "a#aran ran jari jarin$a n$an n pa%a pa%a CTCT-Scan Scan Jarin$an 0dara Lemak Cairan cere!rospinal Otak arah Tulang
&o'nsfie% 'ni -*** -** * * ** ***
*arna a#'-a#' itam (;;; itam (;; itam (; :!u-a!u (- #utih (<< #utih (<<<
2. Api Api+a +asi si pa%a pa%a +in +inis is
5
:plikasi CT-Scan pada klinis6 a. #ada kr kranial6 al6
iagnosa dari cerebroascular cerebroascular accidents accidents dan intrakranial hemoragik
eteksi tumor= CT-Scan CT-Scan dengan kontras le!ih sensitif sensit if dari 5>?
eteksi peningkatan tekanan intra kranial se!elum dilakukan lum!al pungsi atau e&aluasi fungsi entriculoperitoneal!shunt
'&aluasi fraktur $ajah atau kranial
#ada #ada kepala/ kepala/leh leher/$ er/$ajah ajah/mu /mulut lut CT-S CT-Scan can diguna digunakan kan pada pada rencana rencana operasi !agi deformitas kraniofasial dan dentofasial dan e&aluasi tumor sinus, nasal, or!ital, dan rencana rekonstruksi implant dental
!. #ada dada
5endeteksi peru!ahan akut ataupun kronik parenklim paru
'&aluasi proses intrestitial kronik (emfisema, fi!rosis
'&aluasi mediatinum dan limfadenopati menggunakan kontrast per-?8
5eto 5etode de peme pemeri riks ksaa aan n utam utamaa pada pada em!o em!oli li paru paru,, dan dan disec disecsi si aort aortaa menggunakan kontras ?8 (?ntra 8ena
c. #ada #ada a!do a!dome men n dan dan pel& pel&ik ik
iagno iagnosa sa pada pada !atu !atu ginjal, ginjal, apendi apendisit sitis, is, pankre pankreatit atitis, is, di&erk di&erkuli ulitis, tis, aneurisma aorta
:!domen, o!struksi usus
#ilihan pertama mendeteksi trauma menelan !enda solid
CTCT-Scan Scan !ukan !ukan pilhan pilhan utama utama pada pada pel&ik pel&ik,, pilhan pilhan pertam pertamaa adalah adalah ultrasonografi (0S7
d. #ada #ada 'kst 'kstre remi mita tass igunakan pada fraktur kompleks
6
2.2 Anaoi Kepaa 2.2.1
K'i Kepaa
ulit kepala terdiri dari lima lapisan yang sering dise!ut se!agai SC:L# yaitu6
7am!ar 1. Lapisan ulit epala
. S"in atau ulit @ang mengandung ram!ut dan kelenjar keringat (glandula se!asea #$ Connectie tissue )aringan penyam!ung dimana se!agian !esar saraf sensorik !erada dilapisan ini %$ &poneurosis "iasa dise!ut galea aponeurotika yang merupakan jaringan ikat !erhu!ungan langsung dengan tengkorak di mana melekat tiga otot yakni ke anterior (5. fro!talis, posterior (5. occipitalis, dan lateral (5. temporalis '$ Loose areolar tissue )aringan penunjang longgar yang memisahkan galea dari perikranium. Lapisan ini kaya akan pem!uluh darah sehingga pada trauma kepala dapat terjadi perdarahan yang he!at (hematoma su!galeal ($ )ericranium "agian yang !erhu!ungan dengan ta!ula eksterna dari skull atau tengkorak
7
2.2.2
T'an$ Ten$+ora+
Terdiri dari ku!ah (kal&aria dan !asis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari !e!erapa tulang yaitu6 OS Arontal, os #arietal, os Temporal, os Oksipital. al&aria khususnya di region temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. "asis cranii !er!entuk tidak rata sehingga dapat melalui !agian dasar otak saat !ergerak aki!at proses akselerasi dan deselerasi. >ongga tengkorak dasar di!agi atas tiga fosa yaitu6 fosa anterior tempat lo!us frontalis, fosa media tempat lo!us temporalis dan fosa posterior ruang !agi !agian !a$ah !atang otak dan cere!ellum.
7am!ar . Tulang Tengkorak
>uang tengkorak (ca&um crania merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intra kranial. Tulang tengkorak se!enarnya terdiri dari dua dinding atau ta!ula yang dipisahkan oleh tulang !erongga. inding luar dise!ut ta!ula eksterna dan dinding !agian dalam dise!ut ta!ula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang le!ih !esar dengan !o!ot yang le!ih ringan. Ta!ula interna mengandung alur-alur yang !erisikan arteri meningea anterior, media, posterior. :pa!ila fraktur tulang tengkorak menye!a!kan rusaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial terse!ut akan tertim!un dalam ruang epidural sehingga dapat menim!ulkan aki!at yang fatal kecuali !ila ditemukan dan dio!ati dengan segera.
8
2.2.3
!enin$ens
5eningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari tiga lapisan yaitu6
7am!ar 2. Lapisan 5eningens
1. D'raeer
urameter secara kon&ensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. urameter merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fi!rosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium. urameter terdiri dari dua lamina yakni lamina endostealis dan meningealis. #ada encephalon. Lamina endostealis melekat kuat pada permukaan inferior cranium, terutama sutura, !asis krania, dan tepi foramen magnum. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan mem!entuk empat septa yaitu falB cere!ri, tentorium cere!ella, dan diagfragma sellae. arena tidak melekat pada selaput arakhnoid di!a$ahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang su!dural yang terletak antara durameter dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan su!dural. #ada cedera otak, pem!uluh-pem!uluh &ena yang !erjalan pada permukaan otak menuju sinus
9
sagitalis superior digaris tengah dise!ut !ridging &eins, dapat mengalami ro!ekan dan menye!a!kan perdarahan su!dural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah &ena ke sinus trans&erses dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus sinus ini dapat mengaki!atkan perdarahan he!at. :rteri-arteri menigea terletak antara durameter dan permukaan dalam dari cranium (ruang epidural. :danya fraktur dari tulang kepala dapat menye!a!kan pendarahan epidural. @ang paling sering mengalami cedera adalah arteri menigea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media. 2. Seap' arac,noi%
Selaput arachnoid merupakan lapisan yang tipis dan tem!us pandang. Selaput arachnoid terletak antara pia meter se!elah dalam dari durameter se!elah luar otak. Selaput ini dipisahkan dari dura meter oleh ruang potensial, dise!ut spatium su!dural dan dari pia meter oleh spatium su!arachnoid yang terisi oleh liDuor cere!rospinalis. #endarahan su! arachnoid umumnya dise!a!kan aki!at cedera kepala. 3. Piaaer
#iamater melekat erat pada permukaan korteks cere!ri. #iamater adalah mem!ran &askular yang dengan erat mem!ungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. 5em!ran ini mem!ungkus saraf otak dan menyatu dengan epineriumnya. :rteri-arteri yang masuk kedalam su!tansi otak juga diliputi oleh piamater.
2.2.3
a+
Otak di!agi menjadi empat !agian, yaitu6 . Cere!rum (Otak "esar 1. Cere!ellum (Otak ecil . "rainstem ("atang Otak 2. Limbic System (Sistem Lim!ik
10
7am!ar +. Cere!rum, Cere!ellum dan "rainstem
7am!ar 9. Sistem Lim!ik
1. Cere#r' (oa+ #esar)
Cere!rum ter!agi menjadi empat !agian yang dise!ut dengan lo!us. "agian lo!us yang menonjol dise!ut gyrus dan !agian lekukan yang menyerupai parit dise!ut sulkus. e empat lo!us terse!ut masing-masing adalah6 Lo!us Arontal, Lo!us #arietal, Lo!us Occipital dan Lo!us Temporal.
11
7am!ar 4. Lo!us yang Terdapat #ada Cere!rum
a. Lo!us Arontal 5erupakan !agian lo!us yang ada dipaling depan dari Otak "esar. Lo!us ini !erhu!ungan dengan kemampuan mem!uat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, mem!eri penilaian, kreati&itas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan !ahasa secara umum. !. Lo!us #arietal "erada di tengah, !erhu!ungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. c. Lo!us Temporal "erada di !agian !a$ah !erhu!ungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan !ahasa dalam !entuk suara. d. Lo!us Occipital :da di !agian paling !elakang, !erhu!ungan dengan rangsangan &isual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap o!jek yang ditangkap oleh retina mata.
2. Cere#e' (oa+ +eci)
Otak ecil atau Cere!ellum terletak di !agian !elakang kepala, dekat dengan ujung leher !agian atas. Cere!ellum mengontrol !anyak fungsi otomatis otak, diantaranya6 mengatur sikap atau posisi tu!uh, mengkontrol keseim!angan, koordinasi otot dan gerakan tu!uh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mo!il, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan se!againya. )ika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengaki!atkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. 7erakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang
12
terse!ut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan !aju.
7am!ar E. Cere!ellum
3.
Brainse (#aan$ oa+)
"atang otak (brainstem !erada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala !agian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang !elakang. "agian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tu!uh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sum!er insting dasar manusia yaitu fight or flight (la$an atau lari saat datangnya !ahaya. "atang Otak terdiri dari tiga !agian, yaitu6 a. 5esencephalon atau Otak tengah (dise!ut juga 5id "rain :dalah !agian teratas dari !atang otak yang menghu!ungkan Otak !esar dan Otak kecil. Otak tengah !erfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan,
13
gerakan mata, pem!esaran pupil mata, mengatur gerakan tu!uh dan pendengaran. !. 5edulla o!longata :dalah titik a$al saraf tulang !elakang dari se!elah kiri !adan menuju !agian kanan !adan, !egitu juga se!aliknya. 5edulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. c. #ons 5erupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak !ersama dengan formasi reticular. #ons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.
7am!ar F. "atang Otak
.
Sise i#i+
Sistem lim!ik terletak di !agian tengah otak, mem!ungkus !atang otak i!arat kerah !aju. Lim!ik !erasal dari !ahasa latin yang !erarti kerah. "agian otak ini sama dimiliki juga oleh he$an mamalia sehingga sering dise!ut dengan otak mamalia. omponen lim!ik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks lim!ik. Sistem lim!ik !erfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, meta!olisme dan juga memori jangka panjang. Struktur anatomi yang !erkaitan dengan hidrosefalus, yaitu !angunan-!angunan dimana cairan sere!rospinal !erada.
14
7am!ar *. Sistem Lim!ik
/.
Sise 0enri+e oa+ %an +anais senrais
a. 8entrikel lateralis :da dua terletak didalam hemispher telencephalon. edua &entrikel lateralis !erhu!ungan denga &entrikel ??? (&entrikel tertius melalui foramen inter&entrikularis (5onro. !. 8entrikel ??? (8entrikel Tertius Terletak pada diencephalon. inding lateralnya di!entuk oleh thalamus dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus. >ecessus opticus dan infundi!ularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arah kaudal. 8entrikel ??? !erhu!ungan dengan &entrikel ?8 melalui suatu lu!ang kecil, yaitu a*uaductus Sylii (aDuaductus cere!ri. c. 8entrikel ?8 (8entrikel Guartus 5em!entuk ruang !er!entuk ku!ah diatas fossa rhom!oidea antara cere!ellum dan medulla serta mem!entang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. 5asing-masing recessus !erakhir pada foramen Luschka, muara lateral &entrikel ?8. #ada perlekatan &ellum medullare anterior terdapat apertura mediana 5agendie. d. analis sentralis medula o!longata dan medula spinalis
15
Saluran sentral korda spinalis6 saluran kecil yang memanjang sepanjang korda spinalis, dilapisi sel-sel ependimal. iatas, melanjut ke dalam medula o!longata, dimana ia mem!uka ke dalam &entrikel ?8.
7am!ar . Sistem 8entrikel
. Cairan Sere#rospinais
Cairan cere!rospinal (CSS dihasilkan oleh pleBus khoroideus dengan kecepatan produksi se!anyak 1* ml/jam. CSS mengalir dari &entrikel lateral melalui foramen 5onroe menuju &entrikel ???, melalui akuaduktus syl&ius menuju &entrikel ?8. Setelah melalui dua foramen Luschka di!agian lateral dan foramen 5angendi di medial, CSS akan direa!sor!si kedalam sirkulasi &ena melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. :danya darah dalam CSS dapat menyum!at granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan dapat menye!a!kan kenaikan tekanan intracranial. :ngka rata rata pda kelompok populasi de$asa &olume CSS sekitar +* ml dan dihasilkan sekitar +** ml CSS perhari.
16
7am!ar 1. Skema #roduksi dan Sirkulasi LCS
. Tenori'
Tentorium cere!eli mem!agi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa crania anterior dan fOSsa crania media dan ruang infratentorial (!erisi fossa crania posterior.
7am!ar . Tentorium #ada epala
. 4as+'arisasi
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri &erte!ralis. eempat arteri ini !eranastomosis pada permukaan inferior otak dan mem!entuk Sirkulus Hillisi. 8ena-&ena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam
17
dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. 8ena terse!ut keluar dari otak dan !ermuara kedalam sinus &enosus cranialis.
7am!ar 2. 8askularisasi epala
18
7am!ar +. Sirkulus Hillisi
Otak di&askularisasi oleh ca!ang-ca!ang :.carotis interna dan :.&erte!ralis. :.carotis interna merupakan ca!ang dari :.carotis comunis yang masuk ke ka&um cranii
melalui
:.choroidea :.opthalmica
canalis
anterior,
caroticus, :.cere!ralis
memperca!ang
ca!ang-ca!angnya anterior
:.centralis
dan retina,
adalah
:.optalmica,
:.cere!ralis :.cere!ralis
medialis. anterior
memperca!angkan :.communicans anterior, sedangkan :.cere!ralis medialis memperca!angkan :.communican posterior. :rteri &erte!ralis merupakan ca!ang :.su!cla&ia naik ke leher melalui foramina tran&ersalis. edua :.&erte!ralis di kranial pons mem!entuk :.!asillaris yang memperca!angkan aa.#ontis, :.la!irintina (mengikuti I.8 dan I.8???, :.cere!ellaris superior (setinggi I.??? dan I.?8 dan :.cere!ralis posterior yang merupakan ca!ang terminal :.!asilaris. Ca!ang-ca!ang arteri carotis interna dan :.&erte!ralis mem!entuk circulus arteriosus Hillis yang terdapat disekitar chiasma opticum. i!entuk oleh :.cere!ralis anterior, :.cere!ralis media, :.cere!ralis posterior, :.comunican posterior dan :.communican anterior. Sistem ini memungkinkan suplai darah ke otak yang adekuat terutama jika terjadi oklusi/sum!atan.
19
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri &ete!ralis. eempat arteri ini !eranastomosis pada permukaan inferior otak dan mem!entuk Sirkulus Hillsi. 8ena-&ena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. 8ena terse!ut keluar dari otak dan !ermuara kedalam sinus &enosus cranialis.
7am!ar 9. Oklusi #em!uluh arah Se!agai #enye!a! ?skemia
2.3 CT-Scan Kepaa Nora Scan Poos 5 Bone Window
20
7am!ar 4. Scan kepala polos normal, tampak gam!aran &entrikel , 1, dan 2
21
7am!ar E. CT-Scan kepala normal, sistem &entrikel lateral tidak mele!ar
Poon$an a6ia I
5erupakan !agian paling superior dari otak yang dise!ut hemisphere. riteria gam!arnya adalah tampak6
7am!ar F. #otongan aBial ?
:. "agian anterior sinus superior sagital ". Centrum semi o&ale (yang !erisi materi cere!rum
22
C. . '. A.
Aissura longitudinal (!agian dari falks cere!ri Sulcus 7yrus "agian posterior sinus superior sagital
Poon$an a6ia I4
5erupakan irisan aBial yang ke empat yang dise!ut tingkat medial &entrikel. riteria gam!arnya tampak6
7am!ar 1*. #otongan aBial ?8
:. ". C. . '. A. 7.
:nterior corpus collosum :nterior horn dari &entrikel lateral kiri Iucleus caudate Thalamus 8entrikel tiga elenjar pineal (agak sedikit mengalami kalsifikasi #osterior horn dari &entrikel lateral kiri
Poon$an a6ia 4
5enggam!arkan jaringan otak dalam &entrikel medial tiga. riteria gam!ar yang tampak 6
23
:. ". C. . '.
:nterior corpus collosum :nterior horn &entrikel lateral kiri 8entrikel tiga elenjar pineal #rotu!erantia occipital interna
Poon$an a6ia 4II
?risan ke tujuh merupakan penggam!aran jaringan dari !idang or!ita. Struktur dalam irisan ini sulit untuk ditampakkan dengan !aik dalam CT-scan. 5odifikasimodifikasi sudut posisi kepala dilakukan untuk mendapatkan gam!arannya adalah tampak 6
24
:.
:. ". C. . '. A. 7. . ?.
"ola mata / occular !ul! Ier&us optic kanan Optic chiasma Lo!us temporal Otak tengah Cere!ellum Lo!us oksipitalis :ir cell mastoid Sinus ethmoid dan atau sinus sphenoid
2.
Per%ara,an Inra Krania
2..1
7pi%'ra &eaoa (7D&)
'pidural hematoma adalah penumpukan darah diruang epidural dan cirinya !er!entuk !ikon&eks atau mempunyai lensa cem!ung aki!at trauma kapitis. Sering terletak diarea temporal atau temporoparietal tetapi hematom dapat pula terjadi didaerah frontal atau oksipital dan !iasanya dise!a!kan ro!eknya a.meningea media aki!at fraktur tulang tengkorak. 7umpalan darah yang terjadi !iasanya !erasal dari pem!uluh darah arteri, namun dapat juga terjadi aki!at ro!ekan dari &ena !esar.
25
7am!ar 1. ematom epidural aki!at perdarahan arteri meningea media, terletak antara durameter dan lamina interna tulang pelipis. .Os temporal, 1. ematom epidural, . Otak terdorong kesisi lain, 2. Lain- lain
'pidural hematom se!agai keadaan neurologist yang !ersifat emergency dan !iasanya !erhu!ungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang le!ih !esar, sehingga menim!ulkan perdarahan. 8enous epidural hematom !erhu!ungan dengan ro!ekan pem!uluh &ena dan !erlangsung perlahan-lahan. :rterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di !a$ah tulang temporal. #erdarahan masuk ke dalam ruang epidural, !ila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi. Paofisioo$i &eaoa 7pi%'ra
#ada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan durameter. #erdarahan ini le!ih sering terjadi di daerah temporal !ila salah satu ca!ang arteria meningea media ro!ek. >o!ekan ini sering terjadi !ila fraktur tulang tengkorak didaerah !ersangkutan. ematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. :rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. #erdarahan yang terjadi menim!ulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter le!ih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom !ertam!ah !esar.
26
7am!ar 11. 'pidural hematom
ematoma yang mem!esar di daerah temporal menye!a!kan tekanan pada lo!us temporalis otak kearah !a$ah dan dalam. Tekanan ini menye!a!kan !agian medial lo!us mengalami herniasi di !a$ah pinggiran tentorium. eadaan ini menye!a!kan tim!ulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla o!longata menye!a!kan hilangnya kesadaran. i tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius. Tekanan pada saraf ini mengaki!atkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang !erjalan naik pada daerah ini, menye!a!kan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda !a!inski positif. engan makin mem!esarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang !erla$anan, menye!a!kan tekanan intracranial yang !esar. Tim!ul tandatanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan desere!rasi dan gangguan tanda-tanda &ital dan fungsi pernafasan. arena perdarahan ini !erasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin !esar. etika kepala ter!anting atau
27
ter!entur mungkin penderita pingsan se!entar dan segera sadar kem!ali. alam $aktu !e!erapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif mem!erat, kemudian kesadaran !erangsur menurun. 5asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di se!ut inter&al lucid. Aenomena lucid inter&al terjadi karena cedera primer yang ringan pada 'pidural hematom. alau pada su!dural hematoma cedera primernya hamper selalu !erat atau epidural hematoma dengan trauma primer !erat tidak terjadi lucid inter&al karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. Sum!er perdarahan 6 • • •
:rtery meningea (lucid inter&al J 1- jam Sinus duramatis iploe (lu!ang yang mengisis kal&aria kranii yang !erisi :. diploica dan &ena diploica 'pidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di !edah
saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menye!a!kan mudah herniasi trans dan infra tentorial.arena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang !erlangsung lama, apalagi progresif mem!erat, harus segera di ra$at dan diperiksa dengan teliti.
Trauma capitis (perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter)
ering daerah temporal (ro!ek ca!ang a"meningea medial) menim!ulkan hematom epidural
%ematom semakin !esar dan tim!ul tekanan pada lo!us temporalis otak kearah !a&ah dan dalam
orong otak kearah !erla&anan Tekanan (midline shi$t) ke!a&h danmen+e!a!kan * meningkat unkus sere!ral,in$ratentorial Tekanan kedalam men+e!a!kan unkus hernia
Tekanan $oramen magnum-Tekanan dan !atang otak retikularis (hilang kesadaran lucid $ormation kaku dese!erasi -Tek" ara$ cranial (okulomotorius) se!a!kan pipil anisokor dan ggn #antung -Tek" /intasan kortikospinalis se!a!kan ggn mot ggn $ungsi na$as 28
7am!ar 1. Skema #atofisiologi '
Inerpresasi CT-Scan &eaoa 7pi%'ra
#emeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, &olume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. #ada epidural !iasanya pada satu !agian saja (single tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (!ilateral, !er!entuk !ikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. ensitas darah yang homogen (hiperdens, !er!atas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, ensitas yang tinggi pada stage yang akut (9*- F* 0, ditandai dengan adanya peregangan dari pem!uluh darah. #ada orang de$asa, hematoma epidural !iasanya !erhu!ungan dengan patah tulang, meskipun mereka dapat dilihat pada anak-anak muda tanpa patah tulang karena ketahan dari tengkorak. #ada anak-anak, jahitan ter!uka dan sesuai hasil tulang di fleksi!ilitas cal&arial meningkat, yang dapat mengiKinkan kelauar lentur dari cal&aria tanpa fraktur. al ini mem!ungkuk dapat menye!a!kan pemisahan periosteum dari ta!le !agian dalam tengkorak dan gangguan perforasi arteri atau &ena, menye!a!kan '.
7am!ar 12. 'pidural ematoma menunjukan onfigurasi Lenticular lasik yang menimpa aspek lo!us temporal sinistra. :rea atenuasi !erkurang di hematoma menunjukan perdarahan yang sedang !erlangsung
29
7am!ar 1+. ematoma 'pidural ditunjukan diatas meluas superior untuk menimpa aspek lateral lo!us frontal dengan sulcal terkait. Serta pergeseran garis tengah ( midline sifthing kanan dari +-9 mm
7am!ar 19. ematoma epidural menimpa lo!us frontal kanan dengan kanan ke kiri herniasi su!falcine sekitar 4 mm. :rea atenuasi rendah dalam hematoma sekali lagi terlihat. ?ni mengindikasikan perdarahan terus pada saat pemeriksaan. :tasnya jaringan lunak pem!engkakan yang ada dalam aspek frontal kanan kuli kepala
7am!ar 14. Araktur linier yang nodisplaced terdapat didaerah temporoparietal kiri
30
7am!ar 1E. 7am!aran CT-Scan ematoma 'pidural di Lo!us Aronal kanan.
31
7am!ar 1F. 7am!aran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis
2..2
S'#%'ra &eaoa
ematoma su!dural/ subdural hematoma (S merupakan kelainan !edah saraf umum yang sering memerlukan inter&ensi !edah. S adalah jenis perdarahan intrakranial yang terjadi di antara duramater dan arachnoid dan mungkin terkait dengan cedera otak lainnya. #ada dasarnya, masalah ini terjadi aki!at ter!endungnya darah di atas permukaan otak. S !iasanya dise!a!kan oleh trauma tetapi dapat spontan atau dise!a!kan oleh suatu prosedur, seperti pungsi lum!al. :ntikoagulasi, misalnya heparin atau $arfarin (Coumadin, mungkin menjadi faktor penye!a!nya. #endarahan su!dural !erasal dari6 •
rupture &ena jem!atan ( Bridging +ein,, yaitu &ena yang !erjalan dari ruang su!arachnoid atau korteks sere!ri melintasi ruang su!dural dan !ermuara didalam sinus &enosus durameter
•
ro!ekan pem!uluh darah kortikal, su!arachnoid, atau arachnoid arena perdarahan su!dural sering dise!a!kan oleh perdarahan &ena,
maka darah yang terkumpul !erjumlah hanya **-1**cc saja. #erdarahan &ena !iasanya !erhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah + sampai 4 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam * sampai 1* hari. arah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pem!uluh darah. isitu !isa tim!ul lagi perdarahan-perdarahan kecil, yang menim!ulkan hiperosmolaritas hematom su!dural dan dengan demikian !isa terulang lagi tim!ulnya
perdarahan kecil-kecil
dan
pem!entukan
suatu
kantongsu!dural yang penuh dengan cairan dan sisa darah "
Kasifi+asi &eaoa S'#%'ra
. ematoma su!dural akut 7ejala yang tim!ul segera hingga !erjam jam setelah trauma. "iasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup !erat yang dapat mengaki!atkan per!urukan le!ih lanjut pada pasien yang !iasanya sudah terganggu kesadaran dan
32
tanda &italnya. #endarahan dapat !erkurang dari + mm te!alnya tetapi mele!ar luas. #ada gam!aran screening tomografinya, didapatkan lesi hyperdens.
1. ematoma su!dural kronis "iasanya terjadi setelah 2 hari setelah trauma !ahkan !isa le!ih. #endarahan kronik su!dural, gejalanya !isa muncul dalam $aktu !erminggu minggu ataupun !ulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas. "ahkan hanya ter!entur ringn saja !isa mengaki!atkan perdarahan su!dural apa!ila pasien juga mengalami gangguan &ascular atau gangguan pem!ekuan darah. #ada pendarahan su!dural kronik, kita harus !erhati hati karena hematoma ini lama kelamaan !isa menjadi !esar secara perlahan lahan sehingga mengaki!atkan penekanan dan herniasi. #ada su!dural kronik, didapati kapsula jaringan ikat ter!entuk mengelilingi hematoma, pada yang le!ih !aru, kapsula masih !elum ter!entuk atau tipis didaerah permukaan arachnoid. apsula melekat pada arachnoid !ila terjadi ro!ekan pada selaput otak ini. apsula ini mengandung pem!uluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi durameter. arah dalam kapsula akan mem!entuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari su!arachnoid. ematoma akan mem!esar dan menim!ulkan gejala seperti pada tumor sere!ri. Se!agian !esar hematoma su!dural kronik dijumpai pada pasien yang !erusia diatas +* tahun. #ada gam!aran screening tomografinya didapatkan lesi hipodens.
Paofisioo$i &eaoa S'#%'ra
#erdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. #erdarahan dapat terjadi aki!at ro!eknya &ena jem!atan (!ridging &eins yang menghu!ungkan &ena di permukaan otak dan sinus &enosus di dalam duramater atau karena ro!eknya araknoidea. arena otak yang !ermandikan cairan cere!rospinal dapat !ergerak, sedangkan sinus &enosus dalam keadaan terfiksir, !erpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat mero!ek !e!erapa &ena halus pada tempat di mana mereka menem!us duramater #erdarahan yang !esar akan menim!ulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural. #erdarahan yang tidak terlalu
33
!esar akan mem!eku dan di sekitarnya akan tum!uh jaringan ikat yang mem!entuk kapsula. 7umpalan darah lam!at laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengem!ung mem!erikan gejala seperti tumor sere!ri karena tekanan intracranial yang !erangsur meningkat. #erdarahan su!dural kronik umumnya !erasosiasi dengan atrofi cere!ral. 8ena jem!atan dianggap dalam tekanan yang le!ih !esar, !ila &olume otak mengecil sehingga $alaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menye!a!kan ro!ekan pada &ena terse!ut. #erdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem &ena yang rendah, sering menye!a!kan ter!entuknya hematoma yang !esar se!elum gejala klinis muncul. #ada perdarahan su!dural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. #ada hematoma yang !esar !iasanya menye!a!kan terjadinya mem!ran &askular yang mem!ungkus hematoma su!dural terse!ut. #erdarahan !erulang dari pem!uluh darah di dalam mem!ran ini memegang peranan penting, karena pem!uluh darah pada mem!ran ini jauh le!ih rapuh sehingga dapat !erperan dalam penam!ahan &olume dari perdarahan su!dural kronik. :ki!at
dari
perdarahan
su!dural,
dapat
meningkatkan
tekanan
intrakranial dan peru!ahan dari !entuk otak. Iaiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke aBis spinal dan dikompresi oleh sistem &ena. #ada fase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. 5eskipun demikian pem!esaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi terse!ut. omplains intrakranial mulai !erkurang yang menye!a!kan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang cukup !esar. :ki!atnya perfusi sere!ral !erkurang dan terjadi iskemi sere!ral. Le!ih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau su!falksin. erniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh !atang otak terdorong ke !a$ah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. )uga pada hematoma su!dural kronik, didapatkan !ah$a aliran darah ke thalamus dan ganglia !asaalis le!ih terganggu di!andingkan dengan daerah otak yang lainnya.
34
Terdapat 1 teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan su!dural kronik, yaitu teori dari 7ardner yang mengatakan !ah$a se!agian dari !ekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari su!dural hematoma dan akan menye!a!kan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul su!dural hematoma. arena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengaki!atkan pem!esaran dari perdarahan terse!ut. Tetapi ternyata ada kontro&ersial dari teori 7ardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan !ah$a tekanan onkotik di dalam su!dural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. Teori yang ke dua mengatakan !ah$a, perdarahan !erulang yangdapat mengaki!atkan terjadinya perdarahan
su!dural
kronik,
faktor
angiogenesis
juga
ditemukan
dapat
meningkatkan terjadinya perdarahan su!dural kronik, karena turut mem!eri !antuan dalam pem!entukan peningkatan &askularisasi di luar mem!ran atau kapsul dari su!dural hematoma. Le&el dari koagulasi, le&el a!normalitas enKim fi!rinolitik dan peningkatan akti&itas dari fi!rinolitik dapat menye!a!kan terjadinya perdarahan su!dural kronik.
Inerpresasi CT-Scan &eaoa S'#%'ra
#ada pemeriksaan radiologi ct scan didapatkan gam!aran hiperdens yang !erupa !ulan sa!it(cresent. arah a!u a!u merupakan perdarahan su!akut, sedangkan darah putih putih me$akili akut. #ada fase akut, hematoma su!dural muncul se!agai koleksi !er!entuk !ulan sa!it ekstra aksial dengan atenuasi meningkat, ketika cukup !esar, menye!a!kan penipisan dari sulci !erdekatan dan pergeseran midline sifth. #eru!ahan atenuasi se!agai usia hematoma.
35
7am!ar *. ematoma su!dural su!akut t erlam!at mengalami penurunan di!andingkan dengan atenuasi jaringan otak yang !erdekatan. :tenuasi dari hematoma tetap le!ih tinggi dari cairan cere!rospinal
7am!ar . CT Scan dari ematoma Su!dural menunjukan edema sere!ral, #ergeseran garis tengah, dan ompresi dari 8entrikel
36
7am!ar 1. CT Scan ematoma su!dural posterior ?ntrahemisperic yang hamper pathognomic cedera non accindental (yaitu penganiyaan anak, sindrom !ayi terguncang
7am!ar . epala panah menunjukan hematom su!arachnoid, panah hita m menunjukan hematom su!dural dan panah putih menunjukan pergeseran garis tengah ke kanan
37
7am!ar 2. ematoma su!dural dengan perdarahan su!arachnoid yang !erdekatan adalah hasil dari aneurisme artei cere!ral media, aneurisme adalah penye!a! yang tidak !iasa dari hematoma su!dural
7am!ar +. ematoma su!dural kronis (kepala panah menunjukan yang septations dan loculation yang sering terjadi dari $aktu ke $aktu
38
2..3
S'#arac,noi% &eaoa
#erdarahan su!araknoid adalah perdarahan ti!a-ti!a ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga su!araknoid. iantara lapisan dalam (pia mater dan lapisan tengah (arachnoid mater para jaringan yang melindungan otak (meninges. Su!arachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nya$a yang !isa cepat menghasilkan cacat permanen yang serius. al ini adalah satu satunya jenis stroke yang le!ih umum diantara $anita. #endarahan su!arachnoid merupakan perdarahan yang terjadi dirongga su!arachnoid dimana diagnos ini cenderung mempunyai konotasi se!agai sindrom klinis dari pada diagnose patologi. #erdarahan ini ke!anyakan !erasal dari perdarahan arterial aki!at pecahnya suatu aneurisme pem!uluh darah sere!ral atau malformasi arterio - &enosa yang rupture, disamping juga ada se!a! se!a! lain. #erdarahan yang menumpuk dalam ruang su!arachnoid dapat mencetuskan terjadinya stroke, kejang, dan komplikasi lainnya. #erdarahan su!arachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu6 •
Traumatic su!arachnoid hemorrhages dapat juga menye!a!kan kerusakan otak yang diaki!atkan oleh kecelakaan
•
Spontaneus su!arachnoid hemorrhages dise!a!kan oleh karena rupture aneurisme atau a!normalitas pem!uluh darah pada otak omplikasi tersering perdarahan su!arachnoid adalah6
•
ipertensi
•
8asospasm
•
idrosefalus
Paofisioo$i &eao S'#arac,noi%
:neurisma merupakan luka yang yang dise!a!kan karena tekanan hemodynamic pada dinding arteri perca!angan dan perlekukan. Saccular atau !iji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis !agian luar dan mengandung faktor ad&entitia yang mem!antu
39
pem!entukan aneurisma. Suatu !agian tam!ahan yang tidak didukung dalam ruang su!arachnoid. :neurisma ke!anyakan dihasilkan dari terminal pem!agi dalam arteri carotid !agian dalam dan dari ca!ang utama !agian anterior pem!agi dari lingkaran $ilis. Selama 1+ tahun )ohn opkins mempelajari otopsi terhadap 1+ pasien !ah$a pecah atau tidaknya aneurisma dihu!ungkan dengan hipertensi, cere!ral atheroclerosis, !entuk saluran pada lingkaran $ilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, ke!iasaan menggunakan o!at pereda nyeri, dan ri$ayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hu!ungan dengan !entuk aneurisma sakular. $ek masa
$ek rupture
upture o$ cere!ral aneur+sme
*erdarahan kedalam ruang su!archnoid
erkem!ang sindrom stroke
*eningkatan intra cranial preasure 7am!ar 9. Skema ematom Su! :rachnoid
Inerpresasi CT-Scan &eao S'#arac,noi%
#erdarahan su!arachnoid, dapat diidentifikasi pada CT-scan se!agai jaringan dengan densitas tinggi (2* F* 0. 5enggantikan cairan sere!rospinal di interhemisfer atau fissura sil&ii, sulcus cere!ral atau sisterna !asalis. )ika pendarahan su!arachnoid luas maka !entuk arah infundi!ulum atau ca!ang arteri karotis pada sisterna nampak se!agai filing deffect pada darah intrasisternal yang hiperdens. 5eskipun pemeriksaan CT-scan sangat akurat untuk mendeteksi
40
pendarahan
su!arachnoid
yang
!aru
untuk
mengetahui
adanya
darah
disu!arachnoid di interhemisferik falBcere!ri yang relatif memiliki densitas dan sulit dideteksi. #endarahan su!arachnoid !iasanya meluas sampai pada sulcus paramedian, mengaki!atkan penampakan densitas dan irreguler, setelah !e!erapa hari
pemeriksaan
su!arachnoid
CT
Scan
disekitar
!iasanya
falBcere!ri,
menunjukkan se!aliknya
pem!ersihan
pendarahan
darah
su!dural
interhemisferik secara tipikal terlihat se!agai !entuk !aji, tepi halus, Kona densitas tinggi. #ada pasien dengan trauma kepala, pendarahan su!arachnoid saat muncul !iasanya ter!atas pada satu atau dua sulci, pendarahan su!arachnoid yang luas, menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma dan kadang merupakan indikasi untuk pemeriksaan angiografi. :neurisma konsenital !iasanya !erlokasi pada ciculus $illisi dan pseudoaneurisma !erlokasi pada pem!uluh darah yang dapat merengang aki!at pergeseran otak misalnya arteri cere!ral anterior di!a$ah falBcere!ri.
7am!ar 4. CT-Scan dari perdarahan su!arachnoid posterior
41
7am!ar E. Suatu peningkatan !e!as pada CT Scan Otak yang menunjukan suatu perdarahan su! arachnoid luas mengisi sulci !asiliar pada pasien aneurisme intracranial
7am!ar F. CT Scan diperoleh setelah angiografi dari aneurisme dari arteri cere!llar posteroanterior. 7am!ar ini menunjukn perdarahan su!arachnoid dan media kontras mengisi syl&ian fisura yang tepat, fisura interhemispheric, dan &entrikel lateral dan ketiga
42
7am!ar 2*. epadatan darh tinggi (panah mengisi sulci selama kon&eksitas otak kanan, dalam su!arachnoid hemorage
2..
&eaoa Inracere#ra (IC&)
#erdarahan dalam corteB cere!ri yang !erasal dari arteri kortikal, ter!anyak pada lo!us temporalis. #erdarahan intrasere!ral aki!at trauma kapitis yang !erupa hematom hanya !erupa perdarahan kecil-kecil saja. )ika penderita dengan perdarahan intrasere!ral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pem!entukan gliosis dan ka&itasi. eadaan ini !isa menim!ulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi !agian otak yang terkena. ?ntrasere!ral atau intraparenkim hematoma adalah area perdarahan yang homogeny dan konfluen yang terdapat di dalam parenkim otak. Araktur impresi adalah fraktur dengan penekanan ke rongga dalam otak yang diaki!atkan oleh adanya kontak !entur pada kepala. #ada CT-Scan kepala akan memperlihatkan gam!aran hiperdens yang homogeny dan !er!atas tegas. idaerah lesi akan disertai edema perifokal. :pa!ila masa hiperdens pada CT scan kepala terse!ut !erdiamter kurang dari 1/ diameter lesi, maka keadaan ini dise!ut kontusio.
43
Paofisioo$i &eao Inracere#ra
#atogenesis dari perdarahan intrasere!ral !elum diketahui secara jelas tetapi diduga dise!a!kan oleh deformasi dan pecahnya pem!uluh darah intrinsik (tunggal atau multipel pada $aktu cedera terjadi. erusakan dari !e!erapa pem!uluh darah kecil menye!a!kan pengga!ungan dari !anyak perdarahan yang kecil-kecil. ematoma yang !esar !erperan menjadi lesi desak ruang dan menye!a!kan peningkatan tekanan intrakranial dan menghasilkan herniasi transtentorial. #erdarahan intrasere!ral dapat !erdiri sendiri atau se!agai !agian dari komplek perdarahan intradural. #erdarahan intrasere!ral yang terisolasi le!ih sering muncul pada orang tua. 5ekanisme perkem!angan dari traumatik perdarahan intrasere!ral adalah sama dengan perdarahan spontan intrasere!ral dimana arteri atau arteriol pecah oleh kekuatan hantaman atau ruptur secara spontan, menye!a!kan darah di!a$ah tekanan arteri keluar ke parenkim otak. #erdarahan !erhenti ketika tekanan jaringan sekitar !ekuan darah mencapai tekanan yang sama dengan tekanan arteri yang pecah. "ekuan darah dapat tetap !erada didalam parenkim otak atau keluar kedalam &entrikel, daerah su!dural atau area su!arakhnoid. Terdapat Cincin dari daerah iskemia sekitar hematoma, dimana akan menjadi daerah penum!ra yang dimana secara fungsional tidak !erfungsi tetapi potensial se!agai jaringan yang dapat diper!aiki. ematoma
intrasere!ral
traumatika yang !esar jarang dijumpai.
5engingat !ah$a keadaan ini kerap !erkaitan dengan kontusi kortikal yang luas, maka ke!anyakan tampak se!agai suatu kontusi yang meli!atkan disrupsi pem!uluh darah yang le!ih luas dan le!ih dalam. ematoma yang le!ih kecil !iasanya tidak !erhu!ungan dengan kontusi, dan mungkin le!ih !anyak dise!a!kan oleh kumpulan gelom!ang hantaman yang ditim!ulkan oleh !enturan atau cedera jaringan !agian dalam aki!at akselerasi.
44
erusakan otak sekunder paling sering dise!a!kan oleh hipoksia dan hipotensi, hipoksia dapat tim!ul aki!at dari adanya aspirasi, o!struksi jalan nafas, atau cedera thoraks yang !ersamaan dengan cedera kepala.
Inerpresasi CT-Scan &eao Inracere#ra
#ada CT-Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang homogen dan !er!atas tegas yang disertai dengan edema disekitarnya (perifokal edema. :pa!ila massa hiperdens pada CT-scan kepala terse!ut !erdiameter kurang dari 1/ diameter lesi, maka keadaan ini dise!ut kontusio.
7am!ar 2. daerah yang dilingkari dengan tanda merah menunjukan se!uah perdarahan intracere!ral pada hemisphere sinistra, dengan &entrikel lateral terdesak kearah kolateral, disekitar lesi hiperdens terdapat edema perifokal
45
7am!ar 21. ?ntraparenchymal atau perdarahan intarsere!ral (panah, su!archnoid hemorrhage (kepala panah, atau darah yang mengelilingi permukaan otak, dan edema (tanda !intang, atau pem!engkakan otak
7am!ar 2. per!andingan antara intaracer!ral hemorrhage dan kontusio cere!ri
2../
&eaoa Inra0eni+'ar (I4&)
efinisi primary -ntraentricular hemorrhage .)-+H, dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun EE, yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem &entrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding &entrikel. ise!utkan pula !ah$a #?8 merupakan perdarahan intrasere!ral nontraumatik yang ter!atas pada sistem &entrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intra&entrikuler muncul aki!at pecahnya pem!uluh darah intrasere!ral dalam dan jauh dari daerah peri&entrikular, yang meluas ke sistem &entrikel. arah memasuki &entrikel melalui ro!ekan ependim. )rimaryM menandakan tampilan patologik dan !ukan menandakan etiologi yang tidak diketahui. )-+H merupakan kejadian yang jarang pada de$asa, dan kadang-kadang dapat di!edakan dari malformasi pem!uluh darah atau neoplasma dari pleksus koroideus atau salah satu arteri koroideus, ketika darah masuk ke &entrikel tanpa menye!a!kan !ekuan !esar pada parenkim. #erdarahan
?ntra&entrikuler
#rimer
.)rimary
-ntraentricular
Hemorrhage ( )-+H, se!agai perdarahan intracranial non traumatik yang ter!atas
46
pada sistem &entrikel merupakan kejadian yang sangat jarang. al ini menjadi alasan dari pemahaman yang !uruk terhadap gejala klinis, etiologi, dan prognosis jangka pendek maupun panjang pada pasien #?8. Sanders telah menunjukkan !ah$a perdarahan intra&entrikuler dapat terjadi dalam setiap rentang usia, namun dengan puncak antara usia 2*-9* tahun, dengan rasio angka kejadian pada pria6$anitaJ,26.1 7am!aran klinik pada kasus #?8 yang ringan !er&ariasi dan mungkin !erkaitan dengan !anyaknya perdarahan. #erdarahan intra&entrikular merupakan penumpukan darah pada &entrikel otak. #erdarahan intra&entrikular selalu tim!ul apa!ila terjadi perdarahan intrasere!ral.#ada saat perdarahan keluar melalu matriks germinal dan masuk ke system &entrikulear, dise!ut perdarahan intra&entikuler (?8. •
?8 ringan jika tidak ada pele!aran &entrikel.
•
?8 sedang jika &entrikel mele!ar.
•
?8 !erat jika perdarahan meluas ke parenkim otak. ?ntra&entrikular hemoragik primer yaitu ter!atas pada system &entricular,
tim!ul dari sum!er intra&entrikular atau lesi yang !erdekatan dengan &entrikel. Contohnya adalah trauma intra&entrikular, aneurisma, malformasi &ascular dan tumor, yang !iasanya meli!atkan pleBus choroid. Sekitar 4*N perdarahan intra&entrikular (?8 terjadi sekunder, ?8 sekunder mungkin terjadi aki!at perluasan dari perdarahan intraparenkim atau su!arachnoid yang masuk ke s ystem intra&entrikel. ontusio dan perdarahan su!arachnoid (S: !erhu!ungan erat dengan ?8. #erdarahan dapat !erasal dari middle communicating artery atau dari posterior communicating artery.
Paofisioo$i &eao Inra0enri+'er
Sekitar 4+--F*N perdarahan peri&entrikuler !erasal dari jaringan su!ependimal germinal matriks/jaringan em!rional di sekitar &entrikel lateral. #ada perdarahan intra&entrikuler, yang !erperanan penting ialah hipoksia yang menye!a!kan &asodilatasi pem!uluh darah otak dan kongesti &ena. "ertam!ahnya aliran darah ini, meninggikan tekanan pem!uluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas 47
