RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN AKUT Muh. Ramli Bagian Anestesiologi FK Unhas RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo
PENDAHULUAN Konsep onsep resusit esusitasi asi cairan cairan pada pada pasien pasien perdar perdarahan ahan akut akut telah telah meng mengal alam amii bebe bebera rapa pa kali kali peru peruba bahan han.. Pada ada wakt waktu u pera perang ng Korea orea pengganti perdarahan dilakukan semata-mata dengan transfusi darah. Banyak Banyak kesul kesulita itan n yanig yanig dialam dialami, i, selain selain penyed penyediaa iaan n darah darah meman memang g sulit sulit,, tran transf sfusi usi send sendir irii perl perlu u wakt waktu u lama lama diba diband ndin ing g apa apa yang yang kita kita kerjakan sekarang dengan cairan yang dapat di berikan cepat. Dengan demiki demikian an “shock “shock time time berlan berlangsu gsung ng panjan panjang g dengan dengan akibat akibat lactic lactic acidosis dan cumulati!e o"ygen debt tinggi dan angka kematian yang tinggi. Dari percobaan #iggers dan pengembangan resusitasi dengan ringer laktat oleh $om %hires dan kawan & kawan pada waktu perang 'ietnam, terjadi perubahan prognosis berarti (inger laktat atau cairan berisi )atrium lainnya dapat digunakan untuk mengganti darah yang hilang sampai suatu jumlah tertentu. Kasus asus &
kasu kasus s
per perdara daraha han n
adal adalah ah sang sangat at ber! ber!ar aria iasi si..
*da
berbagai mekanisme kehilangan darah yang pada akhirnya bermuara pada satu kesamaan yaitu syok hipo!olemik. (esusitasi cairan cepat dapat dapat meng mengat atasi asi sy syok ok ini ini deng dengan an cepa cepatt atau atau pada pada banya banyak k kasu kasus s dimana cairan diberikan sejak awal, dapat mencegah terjadinya syok deng dengan an
sega segala la
mengiringinya.
konse onsekw kwen ensi si
meta metabo boli lik k
dan dan
biom biomol olek ekul uler er
yang ang
Penundaan resusitasi cairan cepat akan sangat merugikan karena membiarkan syok time berjalan lebih lama. +aktor & faktor yang selalu harus dipertimbangkan adalah seberapa lama kita boleh mentoleransi “shock time dan hal ini tergantung pada fasilitas terapi denitif yang dapat kita siapkan dalam suatu waktu tertentu. ika shock
time
diramalkan
dapat
menjadi
panjang,
mungkin
lebih
bijaksana jika kita memberikan resusitasi cairan dini untuk mengurangi atau menghilangkan syok. Batas waktu golden periode satu jam untuk syok hendaknya menjadi pegagan utama. /ang dapat dipakai sebagai ekspander substitut !olume, selain darah adalah golongan kristaloid dan koloid. 0olongan kristaloid yang paling mirip dengan cairan ektraseluler adalah Ringer laktat . 1airan ini mempunyai kadar & kadar siologis sesudah infus, setelah terjadi metabolisme hepatik laktat menjadi bikarbonat. (inger laktat dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar pada pasien dengan kondisi seperti hipo!olemi dengan asidosis metabolik, kombustio, sindroma syok, komponen bikarbonat memberikan efek dapar yang dibutuhkan untuk mengatasi asidosis. 2arutan garam seimbang lain yang sekarang tersedia dibuat dengan memakai )atrium asetat 3(inger *setat4 sebagai ganti laktat. Koloid dapat mengembalikan !olume plasma secara lebih efektif dan efesien dari pada kristaloid dipasarkan terdapat berbagai macam koloid. Penentuan pilihan
yang rasional hendaknya
berdasarkan
siologi kompartemen cairan tubuh dan efek berbagai cairan intra !ena terhadap masing-masing kompartemen. Penting pula memahami perubahan-perubahan yang terjadi dalam kompartemen kompartemen tersebut pada penyakit dan cedera. Koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intra!ena, sebagian besar akan menetap dalam ruang
intra!askuler.
Darah
dan
produk
darah
seperti
albumin
menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar. Koloid artial juga mengandung molekul besar seperti gelatin, dektran atau kanji hidrosietil. 5eskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan
ruang
intra!askuler,
koloid
yang
mempunyai
tekanan onkotik lebih besar dari pada plasma akan menarik pula cairan keruang intra!askuler. 6ni dikenal sebagai ekspander plasma sebab mengekspansikan !olume plasma lebih dari pada yang diberikan.
KONSEP DASAR TRANSPOR OKSIGEN. 5ekanisme transpor oksigen terdiri dari tiga tahap 7 a.
%istem pernapasan yang membawa 89 udara samapi al!eoli, kemudian difusi masuk ke dalam darah.
b.
%istem sirkulasi yang membawa darah berisi 89 kejaringan.
c.
%istem 89-:b dalam eritrosit dan transpor ke jaringan.
0angguan oksigenasi menyebabkan berkurangnya oksigen di dalam darah 3hipoksia semia4 yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya oksigen di jaringan 3hipoksia4. Pada perdarahan dan syok terjadi gabungan hipoksia stagnan dan anemik. Kandungan oksigen dalam darah arteri 3 1a89 4 menurut rumus )unn & +reeman 7 CaO2 = ( H ! Sat"#asi O2 ! $%&' ) ( PO2 ! *%**& .
:b 7 kadar hemoglobin darah 3gdl4 %aturasi 89 7 saturasi oksigen dalam hemoglobin 3 ; 4. <,=> ? koesien tetap p89 ? tekanan partiel oksigen dalam plasma, mm:g. @,@@= ? koesein kelarutan oksigen dalam plasma. Dengan harga normal maka rumus tersebut menjadi
? 3
4 C 3<@@ @,@@=4 ? 3 9@,<4 C @,= ? 9@,> ml <@@ ml darah arteri. *!ailable 89 ? 18 1a89 *!ailable 89 7 8ksigen tersedia untuk jaringan. 1a89 7 kandungan oksigen darah arteri. Dalam keadaan normal :b ? <@@A.mlmenit. Dari jumlah ini hanya 9A@ ml yang diekstraksi oleh jaringan untuk metabolisme aerobik. nsur & unsur untuk kompensasi adalah :b dan curah jantung. Kompensasi :b sangat lambat dan tidak dapat mengatasi krisis akut. 1urah jantung dapat naik =@@; jika !olume sirkulasi tidak hipo!olemik 3!enus return normal4. Perdarahan akut menyebabkan 18 turun karena !enous return turun. Kompensasi 18 baru optimal, jika !enous return normal dengan transcapilary rell. Proses rell ini lambat. Pada pasien syok rell harus dipercepat dengan bantuan cairan infus. %etelah keadaan normo!olemi tercapai kembali, kadar :b menjadi lebih rendah. $etapi karena !enous return normal, 18 naik. 5isalnya :b A gdl, %a89 <@@; dan 18 menjadi ? <@@Aml menit. 8ksigen jaringan menjadi normal kembali. :emoglobin dalam eritrosit mendapat oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru. Dulu diyakini bahwa kadar :b harus lebih dari
PATO+ISIOLOGI PERDARAHAN. Fstimated Blood 'olume yang beredar adalah EA-GA mlkg BB pada
perdarahan
A-
mlkgBB
39@;
FB'4
terjadi
perubahan
hemodinamik sebagai kompensasi yaitu 7
)adi meningkat 3takhikardi4
Kekuatan konstraksi miokard meningkat
'asokonsriksi di daerah arterial dan !ena
$ekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun (eaksi takhikardi terjadi segera. Perubahan kontraksi miokard
dan
!osokonsriksi
arteri
dan
!ena
disebabkan
oleh
hormon
katekolamin yang meningkat. $ujuh puluh lima persen !olume sirkulasi berada di daerah !ena. 'asokonstriksi memeras !ena darah dari cadangan !ena kembali ke sirkulasi efektif. 'asokonstriksi arterial membagi secara selektif aliran darah untuk prioritas 3otak dan jantung4 dengan mengurangi aliran ke kulit, ginjal, hati, usus. 5eskipun !asokonstriksi
bertujuan
menyelamatkan
jantung,
tetapi
juga
menyulitkan, karena, mengakibatkan jantung harus bekerja lebih berat melawan kenaikan tahanan pembuluh darah. 'osokinstriksi yang berlebihan
di
darah
usus
dapat
menyebabkan
cedera
iskemik
3ischemic injury4 translokasi kuman menembus mukosa usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik. $ahap kompensensi berikutnya adalah pergeseran cairan dari 6%' ke P' 3transcapillary rell4 sebagai usaha untuk mengganti desit P'. Proses ini dimulai
<-9 jam setelah perdarahan, dengan kecepatan
H@-9@ mljam dan akan selesai dalam <9-G9 jam. ika keadaan normo!olemia
P'
telah
tercapai,
18
dapat
meningkat
melalui
peningkatan %toke 'olume. Pergeseran ini mengencerkan darah sehinnga terjadi anemia. ika hematokrik turun dari >@; menjadi 9@; maka !iskositas darah turun;.
'iskositas darah yang rendah menyebabkan !asidilatasi. Dengan demikian sirkulasi mikromenjadi lebih lancar, beban jantung dan kebutuhan oksigen untuk miokard akan berkurang. 5ekanisme kompensansi lambat lainnnya adalah peningkatan kadar hormon eritropetin yang merangsang pelepasan retikulosit kealiran darah perifer. umlah eritrosit mudah mencapai puncaknya pada hari ke sepuluh. ika kadar besi dan sintesa protein cukup, maka setelah >-I minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan normal. Perdarahan akan merangsang peningkatan sintesa protein plasma di hati. *lbumin plasma kembali normal dalam waktu = sampai > hari.
Gambar mekanisme kompensasi perdarahan.
ESTI,ASI PERDARAHAN Darah yang hilang memang tak dapat diukur tetapi dapat dietimasi perkirakan dengan cara 7
$. GE-ALA KLINIK. Fstimasi loss ; FB' <@-
5inimal
Prosyok,akal mulai dingin
9A-=A;
%yok,perfusi menurun, $ JH@,)<9@.
=A->@;
%yok berat,perfusi sangat buruk, $ensi tak terukur, )adi tak teraba, dan gangguan
2. TARU,A STATUS DARI GIESECKE
0*5B*(
&. PEDO,AN CO,,ITTEE ON TRAU,A ATLS $/
0*5B*(
CAIRAN PENGGANTI 0PE,ILIHAN CAIRAN $ergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan hilangnya darah,
terjadilah
lingkaran
sebab-sebab
yaitu
hilangnya
darah
menyebabkan perfusi berkurang, hipoksia, metabolisme anaerob, asidosis
sehingga
terjadi
gangguan
fungsi
organ
termasuk
kontraktilitas otot jantung. Kontraktilitas jantung
yang menurun
menyebabkan
lagi
curah
jantung
lebih
menurun
sehingga
memperburuk perfusi perifer dan memperberat asidosis. 8leh karena itu menghindari kerusakan akibat L ischemic-reperfusion yang akan mengaktifkan rangkaian
sistem mediator 3+ree o"ygen
radicals,
cytokines, atrachidonic acid4 dan menyebkan terjadinya gagl organ ganda.
Pemakaian cairan 3bukan darah4 sebagai penggati perdarahan akut mempunyai beberapa keuntungan 7
5udah didapat dan murah
%angat jarang menyebabkan alergi %ebaliknya pemberian darah untuk mengganti perdarahan akut
mempunyai beberapa konsekwen 7
$idak selalu tersedia
5emerlukan waktu untuk reaksi silang
Dapat menyebabkan reaksi karena inkompabilitas, alergi.
Dapar menularkan penyakit. Pemilihan cairan yang terbaik untuk resusitasi masih selalu
merupakan kontra!ersi antara kristolaid atau koloid. )amun demikian penggunaan cairan kristaloid sebagai langka pertama dalam resusitasi telah menjadi pedoman umum. $erdapat beberapa pilihan yaitu 7
1airan Flektrolit 3isotonik4 kristaloid 7 -
(inger 2aktat
- )a 1l @,H; - (inger *setat
1airan koloid 7 -*lami 7 Plasma
*lbumin -%intesia 7 - 0elatin - %trach - Dekran
1airan :ipertonik C Detran 3:%D )a1l G,A; C E; De"tran G@4
TEHNIK RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN. Pemberian cairan-cairan Kristaloid 3(inger 2aktat, (inger *setat4 mempercepat
koreksi
hipo!olemia.
:821(8+$
menganjurkan
pemberian (2 9@@@ ml secepat mungkin. ika hemodinamik masih belum baik ditambah <@@@ ml lagi dalam waktu <@ menit. Dengan demikian masa hipo!olemia, !asokonstriksi, penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan dapat dipersingkat. Penelitian SHIRES dan
CANI1ARO yang dikutip EDD R menunjukkan bahwa angka kematian karena syok hipo!olemik perdarahan pada kelompok yang diberi ringer laktat disamping transfusi. Karena sebagian dari ringer laktat meresap keluar pembuluh darah maka 5enurut :ukum %tarling, ekspansi P' 39@;4 dan 6%' 3I@;4. umlah ringer laktat yang diperlukan 9-> kali !olume darah. (inger laktat tidak memperberat asidosis laktat. 'olume yang diberikan memperbaiki sirkulasi dan transpor oksigen kejaringan, sehingga metabolisme aerobik bertambah dan produksi asam laktat berkurang. %irkulasi yang membaik akan membawa timbunan asam laktat ke hati di mana asam laktat melalu siklus krebb diubah menjadi :18= yang menetralisir asidosis metabolik. 1airan koloid eiliki tekanan onkotik irip plasa dan tinggal dalam pembuluh darah lebih lama. De!isit P' dan tekanan darah kembali normal lebih cepat. *da dua macam cairan koloid yaitu deri!at plasma protein 3*lbumin, Plasma Protein +raction4 dan bahan sistemik yakni plasma substitusi 3dulu disebut Plasma F"pander4. *lbumin adalah cairan yang paling siologis, tetapi harganya sangat mahal. Banyak peneliti menyatakan bahwa larutan albumin isotonis tidak memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan (2 atau plasma substitusi. Penggunaan )a1l hipertonis dengan kadar G,A; dalam !olume kecil untuk mengganti perdarahan mulai banyak diteliti.
Pada kasus *, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi. Pada kasus B, jika :b J I 0r;, diberikan transfusi. Kalau tekanan darah masih baik transfusi dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai. Pasus 1, transfusi perlu segera diberikan, :b diusahakan mencapai I & <@ gr;. Plasma e"pander substitusi berguna pada kasus B dan 1.
,ONITORING $. E3ekt#oka#4io5#am ( E K G Dari sini dapat diketahui adanya aritmia, iskemik, infark ataupun gangguan elektrolit. 9. Teka6a6 4a#ah Pengukuran dapat dilakukan secara in!asif maupun nonin!asif. Bila tekanan darah sangat rendah, pengukuran secara in!asif lebih menguntungkan karena dapat dilakukan secara akurat dan terus menerus, disamping itu dapat dipakai untuk pengambilan sampel pemeriksaan gas darah maupun kadar laktat.
&. Katete# ka64"65 kemih
Diperlukan untuk pengukuran produksi urin yang dilakukan tiap jam. Pengukuran urine tiap 9> jam sukar untuk dipakai menilai fungsi ginjal dalam syok. $ujuan lain adalah untuk mengatur balans cairan, adanya trauma urogenitalia dan pemeriksaan laboratorium.
&. Teka6a6 7e6a se6t#a3 Ketetrisasi !ena sentral selain untuk pengukuran 1'P, juga berguna untuk pemberian cairan secara tepat pada saat syok !ena perifer mungkin kolaps dan dapat dipakai untuk pemberian cairan hipertonis pada nutrisi parenteral.
Pa#amete#+3"i4 Cha33e65e Test 8 1'P J I (2 7 9@@ cc
A cm :98
1ukup 1airan $ambahkan lagi
1'P I & <> (2 7 <@@ cc %elama <@ menit
9 & A cm :98
1'P <> (2 7 A@ cc
J 9 cm :98
$unggu <@ menit %eperti di atas
A cm :98
$etap
J 9 cm :98
1airan cukup
Beri cairan lebih sedikit, F!aluasi
$eruskan cairan
A. +oto To#aks Diperlukan untuk menentukan letak kateter !ena sentral, kateter swan-ganM, pipa endotrakeal, drain toraks dan untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terajdi pada paru-paru, toraks dan jantung. E. S"h" Diperlukan pengukuran suhu tubuh dalam 3core4 maupun suhu tubuh luar 3supersial4. Dengan demikian dapat dinilai kemajuan terapi, perfusi. G. S9a6:Ga6; Katete# ntuk menilai pengukuran tekanan wadge paru 3P*P#4 dan perubahan cardiac output sehingga terapi dapat lebih terarah dan akurat.
KESI,PULAN <.
(esusitasi cairan pada perdarahan akut harus dilakukan dengan cepat, tepat dan adekuat.
9.
$ransfusi darah pada perdarahan akut dapat ditunda sampai :b J I gr;.
=.
5onitoring yang ketat perlu dilakukan, untuk menghindari penyulit seperti edema paru, gangguan hemostatis.
KEPUSTAKAAN <. 1orwin :2, :ampers 5, %urgenor %D. 8ptimising (ed Blood 1ell $ransfusion Practice. 6n 9@@< /earbook of 6ntensi!e 1are and Fmergency 5edicine. Fds 'incent 2. %pinger Berlin, :eidelberg, )ew /ork, =@H-=
Pengelolaan
Kegawatan
karena
perdarahan
3Pandangan 5ulti Disiplin4, %urabaya . %utjahjo (* 7 (esusitasi 1airan pada perdarahan karena trauma 6n 7, %imposium Pengelolaan Kegawatan karena perdarahan 3Pandangan 5ulty Disioplin4 %urabaya th ed. #B %ounder 1ompany. =<>=99.9@@@. I. #alley K(, #ood. %hock 6n7 Principles of 1ritical 1are. Fds esse B, :all, %econd Fdition. 9GG-=@<
