Studi Kasus Rotasi Klinik PASIEN CVA TROMBOSIS, DM TIPE II DENGAN STATUS GIZI KURANG Di Bagian IPD RSUD!Sai"ul An#a! Malang
Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat "tatus #erkawinan #eker$aan A&ama "uku Tan&&al (R" No Re&istrasi Ruan& kamar
: : : : : : : : : : :
Tn JR Laki-laki 79 tahun Jl. Birowo RT 030! Blitar Kawin #ensiunan %uru 'slam Jawa 07 (aret )007 07*3*0 )+ B 9 ,
Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat "tatus #erkawinan #eker$aan A&ama "uku Tan&&al (R" No Re&istrasi Ruan& kamar
: : : : : : : : : : :
Tn JR Laki-laki 79 tahun Jl. Birowo RT 030! Blitar Kawin #ensiunan %uru 'slam Jawa 07 (aret )007 07*3*0 )+ B 9 ,
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
1.Diagnosa Medis CVA trombosis + DM Tipe II 2.Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Lemah pada ½ Badan bagian kiri. 3.Riwayat Penyakit Sekarang P mengeluh lemah ½ badan kiri mendadak ! hr "ll saat p bangun tidur sore. #ehari sebelum lemah$ keluarga p melihatn"a %merot%. Tidak ada mual$ muntah$ ke&ang atau n"eri. P mendapat terapi insulin$ 'uga mendapat in&eksi (epiram$ )alme))o$ penitoin$ pentoksi(ilin. *bat rahabion$ Carma,epin$ Captopril$ Aspilet$ -euro(ena).
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
4.Riwayat Penyakit Dahulu P mempun"ai ria"at /T se&ak 0 thn "ll. . Riwayat Penyakit Keluarga kakak kandung p menderita /T
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!.Skrining "i#i Pemx Anthropometry (A) TB 1 234 )m$ LILA 1 00 )m BBI 1 34$5 kg$ BMI 1 62$67 89urang: 800;!4$6 2447: Pemx Laboratorium (B) ula darah puasa 1 2<6 mg; dl 8=: ula darah 0 'PP 1 0>2 mg; dl 8=: 9olesterol /DL 1 !> mg; dl 8?: 9olesterol total 1 2<2 mg; dl 8-: 9olestrol LDL 1 >! mg; dl 8-: Trigliserida 1 2!5 mg; dl 8-: As. @rat 1 !$! mg;dl 8-: Albumin 1 ! g;dl 8?: /b 1 20$ gr;dl 8-: Leukosit 1 544 ;mm! 8-: Trombosit 1 2!.<44 ;mm! 8-:
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
!.Skrining "i#i Pemx Fisik/Klinis (C) $ 9@ Lemah $ 9es )m $ Tensi 2<4;4 mm/g 8-: $ -adi 4 ;menit $ 00 ;menit
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainani
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!.Skrining "i#i Riwayat Gii !ekaran" (#) % Mendapatkan diet DM 2>44 9alori 8tidak patuh diet: % -a(su makan p kurang. % Mengkonsumsi mkn luar # 8puding manis$ bakso$sate a"am$ teh manis: % P tidak mempun"ai alergi makanan$ % P sulit mengun"ah karena gigi ban"ak "ang tanggal. % /asil re)all 0< &am 206 9alori 865$57:$ P < gram 865$07:$ L !< gram 8>2$7:$ 9/ 250 gram 83>$>7:.
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!.Skrining "i#i Riwayat Gii #ahulu (#) % Pola makan tidak teratur % Makanan pokok "ang sering nasi &agung % Lauk heani "ang sering dikonsumsi ikan asin % Lauk nabatin"a tempe dan tahu % #a"ur "ang disukai gambas + blon)eng % #uka makanan bersantan dan digoreng % #uka makanan manis seperti kue manis$ teh manis % Belum pernah mendapat edukasi diet.
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
&.'ain(lain !osial$%konomi Pensiunan guru A"ama Islam ¨ah Keluar"a 3 orang Kebiasaan 'iup Merokok se&ak 34 th sampai sebelum &atuh sakit.
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok Kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
#omain ntake * 2. Intake energi kurang #omain Clini+ * 2. #tatus i,i kurang 0. 9adar lukosa darah tinggi !. /DL endah <. Albumin endah 3. ia"at /ipertensi 5. Lemah separuh badan 6. CVA Trombosis . DM tipe II
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok Kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
#omain Beha,iour * % Pola Makan Tidak teratur 80E<;hari: % #ering mengkonsumsi Ikan Asin % #uka Makanan "ang digoreng$ bersantan % #uka Makan dan Minum Manis % #ering mengkonsumsi selingan gorengan dan makanan asin % Mempun"ai 9ebiasaan Merokok % Tidak pernah mendapat edukasi diet % Tidak patuh terhadap diet "ang diberikan #
!erapi Diet
Catatan Asuhan Nutrisi D i,i TPI#A/ dlm P# Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok Kelainan
#omain ntake * 2. Intake energi kurang
(Resume NCP)
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
Intake energi kurang 8-IE 2.<: CVA trombosis 8gangguan menelan: dan kebiasaan merokok
!ujuan Diet
!erapi Diet
-u.uan #iet ($012) meningkatkan intake energi dan menghilangkan kebiasaan merokok
hasil re)all energi 65$57 protein 65$07 dst
Catatan Asuhan Nutrisi D i,i TPI#A/ dlm P# Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok Kelainan
#omain ntake * 2. #tatus i,i kurang
(Resume NCP)
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2:
!ujuan Diet
!erapi Diet
-u.uan #iet (C$310) meningkatkan berat badan dan na(su makan pasien
gangguan menelan akibat CVA dan gangguan na(su makan akibat DM #tatus i,i bdsr Lila 1 62$67 8kurang: BMI 1 25 kg;m0
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
9elompok kelainan
Intervensi Gizi Diagnosis Gizi
!ujuan Diet
!erapi Diet
P# 2 Intake energi kurang 8-IE 2.<: disebabkan oleh CVA trombosis 8gangguan menelan: dan kebiasaan merokok "ang ditandai dengan hasil re)all energi 65$57$ protein 65$07$ dst. P# 0 Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2: disebabkan karena gangguan menelan akibat CVA dan gangguan na(su makan akibat DM "ang ditandai dengan Lila 62$67 dan BMI 25 kg;m0. P# ! Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metabolisme karbohidrat dan lemak 8-CE 0.0: disebabkan karena gangguan (ungsi endokrin dan metabolik "ang ditandai dengan kadar DP 2<6 mg;dl$ D 0'PP 0>2 mg;dl$ kolesterol 8/DL: !> mg;dl.
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
9elompok kelainan
Intervensi Gizi Diagnosis Gizi
!ujuan Diet
!erapi Diet
P# < Peningkatan kebutuhan protein albumin 8-IE3.2: disebabkan karena hilangn"a albumin melalui ken)ing 8albuminuria: ditandai dengan albumin dalam urin !+.
P# 3 Penurunan kebutuhan natrium 8-IE3.<: disebabkan karena hipertensi. P# 5 9ebiasaan makan "ang salah 8-B 2.0: disebabkan karena kurangn"a pengetahuan tentang makanan ditandai dengan suka makan;minum manis 8teh 0E!;hr$ kue manis: dan asin 8!E3 ptg ikan asin sedang;makan:$ suka makanan bersantan 8sa"ur bersantan !E3;mgg: dan digoreng 8selingan gorengan tiap hari:.
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
D i,i 2 Intake energi kurang 8-IE 2.<: Tu&uan Diet E Memberikan mkn adekuat untuk meningkatkan intake E menghilangkan kebiasaan merokok D i,i 0 Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2: Tu&uan Diet meningkatkan berat badan dan na(su makan pasien D i,i ! Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metab. karbohidrat dan lemak 8-CE 0.0: Tu&uan Diet E Membatasi asupan bahan makanan indeks glikemik tinggi E Membatasi asupan bahan makanan tinggi lemak
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
D i,i < Peningkatan kebutuhan protein albumin 8-IE3.2: Tu&uan Diet Membantu meningkatkan kadar albumin dengan meningkatkan asupan protein 8albumin:. D i,i 3 Penurunan kebutuhan natrium 8-IE3.<: Tu&uan Diet (menurunkan asupan natrium untuk membantu mengendalikan tekanan darah D i,i 9ebiasaan makan "ang salah 8-B 2.0: Tu&uan Diet E memperbaiki pola dan kebiasaan makan "ang salah E memberikan edukasi tentang makanan "ang boleh;tidak dikonsumsi.
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
-CA-A TAPI DIT Kebutuhan %ner"i 4 5at Gii * B 1 !4 9kal;kg BBI 8232 kalori: F# + 247B$ FA + 047B$ 9@ E 047B T 1 B + F# + FA E 9@ 1 255> kalori Protein 1 237 85! gram;hari: Lemak 1 047 8!6 gram;hari: 9h 1 537 8062 gram;hari:G -atrium 1 2444 mg Prinsip #iet * Cukup nergi dan ,at gi,i endah -atrium
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
Kelompok kelainan
Diagnosis Gizi Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
-CA-A TAPI DIT 'enis Diet Diet DM 2644 kalori + III Bentuk Makanan Lunak 8Tim: dengan Lauk )in)ang Cara Pemberian *ral Frekuensi Makan ! makan utama 0 selingan 8buah: 9onsultasi i,i 2. dukasi Diet DME 0. dukasi makanan "ang boleh;tidak boleh diberikan dan BM "ang dibatasi !. MotiHasi untuk patuh diet DME
P#R!I$%ANGAN !#RAPI GI&I
' Perubahan berat ba"an ( * + ) , Perubahan asupan makanan ( * + )- na.su makan ( * N * + ) / Gangguan GI! 0 saria1an ( * + )- kelengkapan gigi ( * + )- sakit gigi ( * + )sulit menelan ( * + )- sulit mengunah ( * + )- mual ( * + )- muntah ( * + ) 2 3*hari- "iare ( * + ) 3*hari- konstipasi ( * + ) 4 Alergi ( * + ) "an intoleransi zat gizi ( * + ) berupa 22222 5 Diberikan "iet khusus ( * + ) "an mo"i.ikasi "iet ( * + ) 6 Diberikan makanan enteral ( * + ) berupa 2222parenteral ( * + ) berupa2#NC7879 (NaCl) ,4 tts(ma)*'5 jam2222 : ;asil Re
kal- 4> gr protein- /4 gr lemak- '6, gr K;-
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar
I"enti.ikasi $asalah
Diagnosis Gizi Domain
Problem
Penebab
Intervensi Gizi !an"a
!ujuan Diet
!erapi Diet
IMPLM-TA#I % Terapi diet "ang diberikan pada pasien di&alankan sesuai dengan ren)ana terapi. % 9onsultasi gi,i diberikan 0 "ang dilakukan pada saat pasien masih diraat dan mau pulang.
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
'ari ke$3
%
TB 234 )m BB !< kg BBI 34$5 kg #tatus i,i 8IMT: 1 23kg;m 0 #tatus i,i 8udereight:
C
D
;asil Konsultasi Gizi
Ren
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
/ariE0 9imia Darah DP 6< mg;dl D0'PP 24 mg;dl @reum 20$0 mg;dl Creatinin 2$45 mg;dl Analisa lektrolit -a 2<< mmol;l 9alium !$4 mmol;l Cl 22> mmol;l @rin Albumin 0+
C
8-: 8=: 8?: 8-: 8-: 8?: 8=:
D
;asil Konsultasi Gizi
Ren
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
/ariE2 9@ lemah 9es CM Tensi 2<4;4 mm/g - < ;m 00 ;m
D
;asil Konsultasi Gizi
Ren
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
;asil Konsultasi Gizi
D
ra(ik 9onsumsi nergi
Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Dnergi 1*++ 1!!)
1!++
l 14++ a 12++ 9 8 i 1+++ g r *++ e n !++ D
1!!) 13*)
12&*
1!!)
1!!) 1&*
1334
4++ 2++
+ R
,(1
,(2
Iaktu Pengamatan Ke-utuhan
.ntake
,(3
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
;asil Konsultasi Gizi
D
ra(ik 9onsumsi Protein
Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Protein &+ !+
: m+ a r g 4+ 8 n i e 3+ t o r 2+ P
!3
!3
!3
4*
+
4*
!3 2
Ke-utuhan ntake
1+ + R
,(1
,(2
.aktu pengamatan
,(3
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
;asil Konsultasi Gizi
D
ra(ik 9onsumsi Lemak
Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Lemak 4+ 3& 34
3
m3+ a r 2 g 8 k 2+ a m1 e L 1+
3&
3&
3& 31
2*
Ke-utuhan .ntake
1!
+ R
,(1
,(2
Iaktu pengamatan
,(3
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
;asil Konsultasi Gizi
D
ra(ik 9onsumsi 9arbohidrat
Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan 9arbohidrat 3++ 2&1
2&1
2+
24+
: 2++ m a r g 8 1+ h 9 1++
2&1 2&
2* 2&1
Ke-utuhan
1!2.
ntake
+ + R
,(1
,(2
Iaktu pengamatan
,(3
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
;asil Konsultasi Gizi
D
ra(ik 9onsumsi -atrium
+ra(ik Pengamatan Asupan -atrium 12++ 1+++
: g m 8 m u i r t a -
1+++
1+++
1+++
1+++
*++
ke-utuhan
!++ intake
4++ 2*+
2++
234
21
23+
+ Pra
,(1
,(2
,(3
Iaktu Pengamatan
Ren
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
D
;asil Konsultasi Gizi
Ren
/ariE2 -a(su makan membaik$ mkn # habis$ tidak mengkonsumsi makanan luar #. 9arena makanan "ang disa&ikan sangat sesuai dengan kondisi pasien Diet # Tim DM 2644 kal lauk ))g /ariE0 -a(su makan membaik. aste pasien sedikit tetapi ada penurunan karena ada beberapa menu "ang tidak disukai pasien. /ariE! Pasien dan keluarga mulai mematuhi diet "ang dian&urkan
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
D
/ari 2E!
;asil Konsultasi Gizi
Ren
#etelah diberikan edukasi$ pasien dan keluarga mulai mengerti dan mulai menerapkan diet tersebut . Pasien dan keluarga dapat mematuhi diet tersebut karena dilihat dari kondisi pasien "ang semakin membaik.
Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A
%
C
D
;asil Konsultasi Gizi
Ren
Tetap memberikan 2644 9alori.
Diet
DM
'ika kondisi membaik dan tidak ada gangguan menelan diberikan makanan dalam bentuk biasa 8nasi:.
Kesimpulan
Diagnosa medis pasien adalah Cerebro Vas)uler A))ident 8CVA:$ DM Tipe 0 dengan #tatus i,i 9urang. Terapi diet "ang diberikan diet DM 2644 9alori "ang disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Pasien mematuhi diet "ang di&alankan "aitu diet DM 8Tim: 2644 9alori. Bentuk makanann"a adalah lunak dan ditambah ekstra buah. Asupan makan pasien semakin meningkat pada hari ke hari disebabkan kondisi pasien semakin membaik sehingga meningkatkan na(su makan pasien. #elain itu pasien didukung oleh keluarga "ang memberikan motiHasi demi kesembuhan pasien.