Contoh NCP

Studi Kasus Rotasi Klinik PASIEN CVA TROMBOSIS, DM TIPE II DENGAN STATUS GIZI KURANG Di Bagian IPD RSUD!Sai"ul An#a! Malang

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat "tatus #erkawinan #eker$aan A&ama "uku Tan&&al (R" No Re&istrasi Ruan& kamar

: : : : : : : : : : :

Tn JR Laki-laki 79 tahun Jl. Birowo RT 030! Blitar Kawin #ensiunan %uru 'slam Jawa 07 (aret )007 07*3*0 )+ B 9 ,

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat "tatus #erkawinan #eker$aan A&ama "uku Tan&&al (R" No Re&istrasi Ruan& kamar

: : : : : : : : : : :

Tn JR Laki-laki 79 tahun Jl. Birowo RT 030! Blitar Kawin #ensiunan %uru 'slam Jawa 07 (aret )007 07*3*0 )+ B 9 ,

Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) Pengkajian Data Data Dasar

Kelompok kelainan

Diagnosis Gizi Problem

Penebab

Intervensi Gizi !an"a

!ujuan Diet

1.Diagnosa Medis CVA trombosis + DM Tipe II 2.Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Lemah pada ½ Badan bagian kiri. 3.Riwayat Penyakit Sekarang P mengeluh lemah ½ badan kiri mendadak ! hr "ll saat p bangun tidur sore. #ehari sebelum lemah$ keluarga p melihatn"a %merot%. Tidak ada mual$ muntah$ ke&ang atau n"eri. P mendapat terapi insulin$ 'uga mendapat in&eksi (epiram$ )alme))o$ penitoin$ pentoksi(ilin. *bat rahabion$ Carma,epin$ Captopril$ Aspilet$ -euro(ena).

!erapi Diet


Kelompok kelainan


4.Riwayat Penyakit Dahulu P mempun"ai ria"at /T se&ak 0 thn "ll. . Riwayat Penyakit Keluarga kakak kandung p menderita /T

Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok kelainan


Penebab


!.Skrining "i#i Pemx Anthropometry (A) TB 1 234 )m$ LILA 1 00 )m BBI 1 34$5 kg$ BMI 1 62$67 89urang: 800;!4$6  2447: Pemx Laboratorium (B) ula darah puasa 1 2<6 mg; dl 8=: ula darah 0 'PP 1 0>2 mg; dl 8=: 9olesterol /DL 1 !> mg; dl 8?: 9olesterol total 1 2<2 mg; dl 8-: 9olestrol LDL 1 >! mg; dl 8-: Trigliserida 1 2!5 mg; dl 8-: As. @rat 1 !$! mg;dl 8-: Albumin 1 ! g;dl 8?: /b 1 20$ gr;dl 8-: Leukosit 1 544 ;mm! 8-: Trombosit 1 2!.<44 ;mm! 8-:

!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok kelainan


!.Skrining "i#i Pemx Fisik/Klinis (C) $ 9@  Lemah $ 9es  )m $ Tensi  2<4;4 mm/g 8-: $ -adi  4 ;menit $   00 ;menit

Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok kelainani


Penebab


!ujuan Diet

!.Skrining "i#i Riwayat Gii !ekaran" (#) % Mendapatkan diet DM 2>44 9alori 8tidak patuh diet: % -a(su makan p kurang. % Mengkonsumsi mkn luar # 8puding manis$ bakso$sate a"am$ teh manis: % P tidak mempun"ai alergi makanan$ % P sulit mengun"ah karena gigi ban"ak "ang tanggal. % /asil re)all 0< &am    206 9alori 865$57:$ P  < gram 865$07:$ L  !< gram 8>2$7:$ 9/  250 gram 83>$>7:.

!erapi Diet


Kelompok kelainan


Penebab


!.Skrining "i#i Riwayat Gii #ahulu (#) % Pola makan tidak teratur % Makanan pokok "ang sering nasi &agung % Lauk heani "ang sering dikonsumsi ikan asin % Lauk nabatin"a tempe dan tahu % #a"ur "ang disukai gambas + blon)eng % #uka makanan bersantan dan digoreng % #uka makanan manis seperti kue manis$ teh manis % Belum pernah mendapat edukasi diet.

!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok kelainan


Penebab

&.'ain(lain !osial$%konomi Pensiunan guru A"ama Islam ¨ah Keluar"a 3 orang Kebiasaan 'iup Merokok se&ak 34 th sampai sebelum &atuh sakit.


!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok Kelainan


Penebab

#omain ntake * 2. Intake energi kurang #omain Clini+ * 2. #tatus i,i kurang 0. 9adar lukosa darah tinggi !. /DL endah <. Albumin endah 3. ia"at /ipertensi 5. Lemah separuh badan 6. CVA Trombosis . DM tipe II


!ujuan Diet

!erapi Diet


Kelompok Kelainan


Penebab


!ujuan Diet

#omain Beha,iour * % Pola Makan Tidak teratur 80E<;hari: % #ering mengkonsumsi Ikan Asin % #uka Makanan "ang digoreng$ bersantan % #uka Makan dan Minum Manis % #ering mengkonsumsi selingan gorengan dan makanan asin % Mempun"ai 9ebiasaan Merokok % Tidak pernah mendapat edukasi diet % Tidak patuh terhadap diet "ang diberikan #

!erapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi D i,i TPI#A/ dlm P# Pengkajian Data Data Dasar

Kelompok Kelainan

#omain ntake * 2. Intake energi kurang

(Resume NCP)


Penebab


Intake energi kurang 8-IE 2.<: CVA trombosis 8gangguan menelan: dan kebiasaan merokok

!ujuan Diet

!erapi Diet

-u.uan #iet ($012) meningkatkan intake energi dan menghilangkan kebiasaan merokok

hasil re)all  energi 65$57 protein 65$07 dst

Catatan Asuhan Nutrisi D i,i TPI#A/ dlm P# Pengkajian Data Data Dasar

Kelompok Kelainan

#omain ntake * 2. #tatus i,i kurang

(Resume NCP)


Penebab


Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2:

!ujuan Diet

!erapi Diet

-u.uan #iet (C$310) meningkatkan berat badan dan na(su makan pasien

gangguan menelan akibat CVA dan gangguan na(su makan akibat DM #tatus i,i bdsr Lila 1 62$67 8kurang: BMI 1 25 kg;m0


9elompok kelainan

Intervensi Gizi Diagnosis Gizi

!ujuan Diet

!erapi Diet

P# 2 Intake energi kurang 8-IE 2.<: disebabkan oleh CVA trombosis 8gangguan menelan: dan kebiasaan merokok "ang ditandai dengan hasil re)all energi 65$57$ protein 65$07$ dst. P# 0 Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2: disebabkan karena gangguan menelan akibat CVA dan gangguan na(su makan akibat DM "ang ditandai dengan Lila 62$67 dan BMI 25 kg;m0. P# ! Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metabolisme karbohidrat dan lemak 8-CE 0.0: disebabkan karena gangguan (ungsi endokrin dan metabolik "ang ditandai dengan kadar DP 2<6 mg;dl$ D 0'PP 0>2 mg;dl$ kolesterol 8/DL: !> mg;dl.


9elompok kelainan

Intervensi Gizi Diagnosis Gizi

!ujuan Diet

!erapi Diet

P# < Peningkatan kebutuhan protein albumin 8-IE3.2: disebabkan karena hilangn"a albumin melalui ken)ing 8albuminuria: ditandai dengan albumin dalam urin !+.

P# 3 Penurunan kebutuhan natrium 8-IE3.<: disebabkan karena hipertensi. P# 5 9ebiasaan makan "ang salah 8-B 2.0: disebabkan karena kurangn"a pengetahuan tentang makanan ditandai dengan suka makan;minum manis 8teh 0E!;hr$ kue manis: dan asin 8!E3 ptg ikan asin sedang;makan:$ suka makanan bersantan 8sa"ur bersantan !E3;mgg: dan digoreng 8selingan gorengan tiap hari:.


Kelompok kelainan


Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet

D i,i 2  Intake energi kurang 8-IE 2.<: Tu&uan Diet  E Memberikan mkn adekuat untuk meningkatkan intake  E menghilangkan kebiasaan merokok D i,i 0  Berat badan kurang dari normal 8-CE !.2: Tu&uan Diet  meningkatkan berat badan dan na(su makan pasien D i,i !  Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metab. karbohidrat dan lemak 8-CE 0.0: Tu&uan Diet  E Membatasi asupan bahan makanan indeks glikemik tinggi E Membatasi asupan bahan makanan tinggi lemak


Kelompok kelainan


Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet

D i,i <  Peningkatan kebutuhan protein albumin 8-IE3.2: Tu&uan Diet  Membantu meningkatkan kadar albumin dengan meningkatkan asupan protein 8albumin:. D i,i 3  Penurunan kebutuhan natrium 8-IE3.<: Tu&uan Diet  (menurunkan asupan natrium untuk membantu mengendalikan tekanan darah D i,i  9ebiasaan makan "ang salah 8-B 2.0: Tu&uan Diet  E memperbaiki pola dan kebiasaan makan "ang salah E memberikan edukasi tentang makanan "ang boleh;tidak dikonsumsi.


Kelompok kelainan


Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet

-CA-A TAPI DIT Kebutuhan %ner"i 4 5at Gii * B 1 !4 9kal;kg BBI 8232 kalori: F#  + 247B$ FA  + 047B$ 9@ E 047B T 1 B + F# + FA E 9@ 1 255> kalori Protein 1 237 85! gram;hari: Lemak 1 047 8!6 gram;hari: 9h 1 537 8062 gram;hari:G -atrium 1 2444 mg Prinsip #iet * Cukup nergi dan ,at gi,i endah -atrium


Kelompok kelainan


Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet

-CA-A TAPI DIT 'enis Diet  Diet DM 2644 kalori +  III Bentuk Makanan  Lunak 8Tim: dengan Lauk )in)ang Cara Pemberian  *ral Frekuensi Makan  ! makan utama 0 selingan 8buah: 9onsultasi i,i  2. dukasi Diet DME 0. dukasi makanan "ang boleh;tidak boleh diberikan dan BM "ang dibatasi !. MotiHasi untuk patuh diet DME

P#R!I$%ANGAN !#RAPI GI&I

' Perubahan berat ba"an (  * + ) , Perubahan asupan makanan (  * + )- na.su makan (  * N * + ) / Gangguan GI! 0 saria1an (  * + )- kelengkapan gigi (  * + )- sakit gigi (  * + )sulit menelan (  * + )- sulit mengunah (  * + )- mual (  * + )- muntah (  * + ) 2 3*hari- "iare (  * + )  3*hari- konstipasi (  * + ) 4 Alergi (  * + ) "an intoleransi zat gizi (  * + ) berupa 22222 5 Diberikan "iet khusus (  * + ) "an mo"i.ikasi "iet (  * + ) 6 Diberikan makanan enteral (  * + ) berupa 2222parenteral (  * + ) berupa2#NC7879 (NaCl) ,4 tts(ma)*'5 jam2222 : ;asil Re kal- 4> gr protein- /4 gr lemak- '6, gr K;-


I"enti.ikasi $asalah

Diagnosis Gizi Domain

Problem

Penebab


!ujuan Diet

!erapi Diet

IMPLM-TA#I % Terapi diet "ang diberikan pada pasien di&alankan sesuai dengan ren)ana terapi. % 9onsultasi gi,i diberikan 0 "ang dilakukan pada saat pasien masih diraat dan mau pulang.

Catatan Asuhan Nutrisi (Resume NCP) $onitoring+#valuasi Gizi ;asil $onitoring 8krining Gizi A

'ari ke$3

%

TB  234 )m BB  !< kg BBI 34$5 kg #tatus i,i 8IMT: 1 23kg;m 0 #tatus i,i 8udereight:

C

D

;asil Konsultasi Gizi

Ren

%

/ariE0 9imia Darah DP  6< mg;dl D0'PP  24 mg;dl @reum  20$0 mg;dl Creatinin  2$45 mg;dl Analisa lektrolit -a 2<< mmol;l 9alium !$4 mmol;l Cl 22> mmol;l @rin  Albumin 0+

C

8-: 8=: 8?: 8-: 8-: 8?: 8=:

D


Ren

%

C

/ariE2 9@  lemah 9es  CM Tensi  2<4;4 mm/g -  < ;m   00 ;m

D


Ren

%

C


D

ra(ik 9onsumsi nergi 

Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Dnergi 1*++ 1!!)

1!++

l 14++ a 12++ 9 8 i 1+++ g r *++ e n !++ D

1!!) 13*)

12&*

1!!)

1!!) 1&*

1334

4++ 2++

+ R

,(1

,(2

Iaktu Pengamatan Ke-utuhan

.ntake

,(3


%

C


D

ra(ik 9onsumsi Protein 

Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Protein &+ !+

: m+ a r g 4+ 8 n i e 3+ t o r 2+ P

!3

!3

!3

4*

+

4*

!3 2

Ke-utuhan ntake

1+ + R

,(1

,(2

.aktu pengamatan

,(3


%

C


D

ra(ik 9onsumsi Lemak 

Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan Lemak 4+ 3& 34

3

m3+ a r 2 g 8 k 2+ a m1 e L 1+

3&

3&

3& 31

2*

Ke-utuhan .ntake

1!

 + R

,(1

,(2

Iaktu pengamatan

,(3


%

C


D

ra(ik 9onsumsi 9arbohidrat 

Ren
+ra(ik Pengamatan Asupan 9arbohidrat 3++ 2&1

2&1

2+

24+

: 2++ m a r g 8 1+ h 9 1++

2&1 2&

2* 2&1

Ke-utuhan

1!2.

ntake

+ + R

,(1

,(2

Iaktu pengamatan

,(3


%

C


D

ra(ik 9onsumsi -atrium 

+ra(ik Pengamatan Asupan -atrium 12++ 1+++

: g m 8 m u i r t a -

1+++

1+++

1+++

1+++

*++

ke-utuhan

!++ intake

4++ 2*+

2++

234

21

23+

+ Pra

,(1

,(2

,(3

Iaktu Pengamatan

Ren

%

C

D


Ren
/ariE2  -a(su makan membaik$ mkn # habis$ tidak mengkonsumsi makanan luar #. 9arena makanan "ang disa&ikan sangat sesuai dengan kondisi pasien Diet #  Tim DM 2644 kal lauk ))g /ariE0  -a(su makan membaik. aste pasien sedikit tetapi ada penurunan karena ada beberapa menu "ang tidak disukai pasien. /ariE!  Pasien dan keluarga mulai mematuhi diet "ang dian&urkan


%

C

D

/ari 2E!


Ren
#etelah diberikan edukasi$ pasien dan keluarga mulai mengerti dan mulai menerapkan diet tersebut . Pasien dan keluarga dapat mematuhi diet tersebut karena dilihat dari kondisi pasien "ang semakin membaik.


%

C

D


Ren
Tetap memberikan 2644 9alori.

Diet

DM

'ika kondisi membaik dan tidak ada gangguan menelan diberikan makanan dalam bentuk biasa 8nasi:.

Kesimpulan

Diagnosa medis pasien adalah Cerebro Vas)uler A))ident 8CVA:$ DM Tipe 0 dengan #tatus i,i 9urang. Terapi diet "ang diberikan diet DM 2644 9alori "ang disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Pasien mematuhi diet "ang di&alankan "aitu diet DM 8Tim: 2644 9alori. Bentuk makanann"a adalah lunak dan ditambah ekstra buah. Asupan makan pasien semakin meningkat pada hari ke hari disebabkan kondisi pasien semakin membaik sehingga meningkatkan na(su makan pasien. #elain itu pasien didukung oleh keluarga "ang memberikan motiHasi demi kesembuhan pasien.

Contoh NCP

Recommend Documents