Contoh Formulir Rencana Audit Internal

Contoh Formulir Rencana Audit Internal:

RENCANA AUDIT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

1La 1Lata tarr !ela" !ela"an an# # : Dari ha$il %enilaian %u$"e$ma$ $u"ama&u di%eroleh %enilaian %o"&a Admin nilai untu"''''''''''(erd$ar"an nilai t$er(ut ) ma"a tim "endali mutu a"an mela"u"an audit %ada a$%e" "e%im%inan dan amana&emen %u$"e$ma$ IITu&uan audit: Tu&uan audit internal ini adalah 1 IIILin#"u% audit: I*+(&e" audit: *,adual *,adual dan alo"a$i -a"tu *IMetoda audit: *IIKriteria audit: *IIIIn$trumen audit:

Lam%iran:

Lam%iran 1: ,adual audit internal

,ADUAL AUDIT INTERNAL TA.UN''''''''' UNIT KERJA YANG  DIAUDIT 

Tim Audit

 JAN

PEB

MA

 AP 

 R

 R

MEI 

JU 

 JUL

 NI 

 I 

AGT

SEP

OKT  

NO  P 

DES 

Lam%iran /: Rencana audit UNIT

AUDITOR

MEN0ETA.UI) KETUA TIM AUDIT

KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT

STANDAR/KRITER  IA YANG MENJADI ACUAN

) An##ota Tim Audit:

Lam%iran 2: Temuan Audit dan Rencana Tinda" Lan&ut

TGL& WAKTU AUDIT I

/

TGL& WAKT U AUDI T II

Pro$e$

UNIT

Kriteria Audit !a#ian I : Detail Ketida"$e$uaian Uraian Ketida"$e$uaian

!u"ti 3 !u"ti +(4e"ti5

Metode Audit

!a#ian /: Rencana tinda" lan&ut dari anali$i a"ar %erma$alahan) tinda"an "ore"$i dan %er(ai"an den#an -a"tu  %en4ele$aian 6Da%at men##una"an 5ormulir tind"an %er(ai"an atau %ence#ahan7 Anali$i$ A"ar Perma$alahan 6!a#aimana8Men#a%a hal ini (i$a ter&adi97

Tinda"an %er(ai"an dan -a"tu %en4ele$aian :

Tinda"an %ence#ahan $u%a4a tida" terulan# :

Unit "er&a:

Auditor

Audit

Tan##al: Bagian 3 : Vei!i"a#i/$eni%aian A'i() (en(ang en*ana "egia(an :

Penan##un# ,a-a( Mana&emen Mutu

Ke%ala Pu$"e$ma$