Contoh Form Analisis Akar Masalah

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian Kejadian tdak tdak diharapka diharapkan n (KTD) yan yan diana!i"i". diana!i"i".

Kesalahan Pemberian Obat

#. Ti$ Ti$ RCA. CA.

Ketua Tim RCA

dr. Rezky Astarini

Anggota (paskan semua area

!. dr. Tommy "ardianto #. Risnawa$ %.&arm$ Apt '. Ruslihi . )uliana *. +ulu ,. &itri

terkait terwakili

Petugas pen-atat (notulis

%. Tana! ana! pe!ak"an pe!ak"anaan aan RCA. RCA.

&itri

Tanggal mulai

Tanggal selesai

#* ei #/!,

#* mei #/!,

&. 'en$p!an daa dan in*+r$a"i. a. O,"er-a"i !an"n

0

Alur pelayanan di tempat penda1aran

0

Alur pelayanan di apotek

0

Petugas kesehatan yang bertugas di Puskesmas 2

,. D+k$en

0

Rekam medis

0

Resep Obat

/. 0aan/ara

0

Petugas Rekam edis

0

Petugas Ap ok

0

Petugas Cleaning %er3is

0

Keluarga pasien

0

Petugas poli

d. 0ak (kr+n+!+i) kejadian (i"i a,!e di ,aah ini)

e. Sa* yan er!i,a (pe!ak) dan ak %ta4 pelaku Petugas Penda1aran 6okter Petugas Apotek Petugas Cleaning %er3is

*.

5aktu !/.// !!.// !#.!* !#.!*

Ident2ka"i $a"a!ah da!a$ pene!+!aan pe!ayanan pa"ien

asalah Penulisan identas pasien di resep obat Pemberian obat di apotek

Pen7elasan 8ama pasien yang disingkat Obat diberikan oleh petugas -leaning ser3is

3. Ana!i"i" "e,a, $a"a!ah. a. Tehnik $enapa

asalah9

Penulisan identas pasien di resep obat

engapa

engapa petugas rekam m edis dak menuliskan lengkap iden tas pasien:

asalah9

Kesalahan pemberian obat di apotek

engapa

engapa ter7adi kesalahan pemberian obat di apotek:

,. Ana!i"i" 'enyi$panan

PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP)

SAAT INSIDEN

PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Seharusnya petugas rekam medis menulis lengkap identitas pasien  Seharusnya obat yang diberikan kepada pasien oleh petugas apotek yang berkompeten Seharusnya memberikan obat ditanyakan identitas pasien

Penulisan identitas pasien yang tidak lengkap

Ya

 Obat diberikan oleh petugas cleaning servis Mengkomfirmasi kembal identitas pasien

Ya

/. Ana!i"i" denan diara$ !an ikan

aterial sarana dan

oney

prasarana

an 0 petugas R yang dak berkompeten 0Kurangnya petugas

Time a-hine 0;anyaknya pasien yang berkun7ung 0+ingkugan yang dak mendukung

Kurangnya -ontrol dari penanggung  7awab R dan apoteker

etode 0Penempatan petugas yang dak sesuai kompetensi

Petugas salah memberikan obat kepada pasien

4. Rek+$enda"i dan ren/ana tndak !anj.

Akar masalah

Tindakan

Tingkat

Penanggung

pelaksana

 7awab

5aktu

%umber daya yang

;uk Penyelesaian

dibutuhkan Penulisan

enge3aluasi


Tim utu

=uni #/!,

Tim utu

rekam medis

kembali alur

(menge3aluasi

telah dibentuk

yang kurang

dan %OP

alur dan %OP di

alur pelayanan

lengkap

pelayanan di

ruang

dan %OP yang

ruang

penda1aran

baru diruang

penda1aran

Per 7uli #/!,

penda1aran

Kesalahan

enge3aluasi


dalam

kembali alur

(menge3aluasi

pemberian

dan %OP

alur dan %OP di

obat

pelayanan di

ruang

dan %OP yang

ruang

ke4armasian

baru diruang

ke4armasian

Tim utu

Tim utu =uni #/!,

Per 7uli #/!, telah dibentuk alur pelayanan

penda1aran

Para4 

5. Ha"i! pe!ak"anaan dan pe!ap+ran.

+aporan ini bersi4at rahasia (-on>denal$ hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas$ dan Komisi Keselamatan Paisen. +aporan ini dak boleh di 4oto -opy. Kesimpulan 9 ;ahwa semua pemberi pelayanan terhadap pasien harus di butuhkan perhaan dan ketelian dalam pelayanan.