Contoh Audit Plan Dan Instrumen Audit

Contoh Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas ABCD No

1

Unit kerja/Sasaran audit UKM: Kesehatan Ibu dan Anak

Audi Audito tor r

Pros Proses es/k /keg egia iata ta n yang diaudit

Nita Sari Slamet

Pelaksanaan Posyandu

2

Manajemen puskesmas

 $unita  $unita Aniek "a%id

)

Pelayanan laboratorium Puskesmas im mutu klinis

*id+an Andre  ,oni A#us *obi andra

0

5

Unit #a+at darurat

A#us andra

Pemeliharaan &asilitas dan peralatan puskesmas Pelayanan obat di Puskesmas Pelaksanaan pro#ram mutu pelayanan klinis

Pelaksanaan s'reenin# pasien #a+at darurat

Standar/kriteria yang digunakan seagai acuan Pedoman pelaksanaan posyandu 5 meja

!anggal/ "aktu audit #

Peren'anaan tahunan yan# telah disusun

1! ( 15 Maret 2!15

1! ( 15 September 2!15

Standar akreditasi -ab .III/ 1

12 ( 10 Mei 2!15

12 ( 10 A#ustus 2!15

Puskesmas

Peren'anaan pro#ram mutu dan keselamatan pasien yan# disusun untuk tahun 2!15 Standar riase

12 ( 2! ,uni 2!15

12 ( 2! No%ember 2!15

Puskesmas

25 ( 23 eb 2!15

25 ( 23 Mei 2!15

Unit pelayanan #a+at darurat puskesmas

21 ebruari 2!15

!anggal/ "aktu audit ## 21 Mei 2!15 2!15

!em$at $elaksanaan "esa "esa Sum Sumber ber sari "esa Karan#anyar Puskesmas dan Puskesmas pembantu

Contoh #nstrumen Audit Nama unit yan# diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas A-" Auditor : 1/ *id+an4 2/ Andre4 )/ ,oni aktu pelaksanaan: 12 ( 10 Mei 2!15 Instrumen Audit : No Kriteria audit "a&tar Pertanyaan akta lapan#an 1 Standar akreditasi Apakah jenis7jenis pelayanan Puskesmas 6/1/1/ yan# tersedia di laboratorium 6/1/2 sesuai den#an yan# ditetapkan Apakah tena#a yan# memberikan pelayanan sesuai den#an standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petu#as yan# terlatih Apakah petu#as tertib men##unakan AP" 2 6/1/)/ Apakah penyerahan hasil lab 6/1/0 sesuai den#an ketentuan yan# berlaku Apakah pelaporan hasil lab yan# kritis dilakukan sesuai den#an prosedur yan# ditetapkan ) 6/1/5 Apakah penyimpanan rea#ensia memenuhi ketentuan yan# ditetapkan

emuan audit

*ekomendasi audit

Apakah semua rea#ensia diberi label