Cirurgia - Bertoldo

CIRURGIA

VALDO BERTOLDO COLABORADORES: NATHIELE CORREIA

Paramentação e Lavagem de Mãos Você é o médico que vai preparar todo o centro cirúrgico para a realização da cirurgia desde a entrada no centro cirúrgico, lavagem de mãos e calçar luvas. Apresentação: 1. Bom dia, eu sou o doutor que vou está realizando o preparo do centro cirúrgico para início do procedimento. Orientações: 2. Vamos antes de tudo isso isso trocar as roupas roupas que estamos usando usando e colocar colocar a roupa que é permitida para locais cirúrgicos. (Pijama cirúrgico, usar gorro, mascara, proteger o pé com pro pé). 3. Retirar todas as jóias (anéis, cordões, cordões, brincos, brincos, pulseira). pulseira). Lavagem de mãos: 1. Depois da retirada das jóias. 2. A lavagem é obrigatória para todos que vão entrar no centro cirúrgico. 3. O tempo mínimo é de 5 minutos a primeira vez no dia. (as outras podem durar 3 minutos). 4. Iniciando lavagem: A- Abra a torneia, torneia, molhas as as mãos, antebraço antebraço e cotovelo. cotovelo. B- Recolher com as mãos em concha o anti-séptico anti-sépt ico e espalhar pelas mãos, antebraço e cotovelo. No caso de escova impregnada com anti-séptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. (Clorexidina a 4% de escolha). C- Limpar sobre as unhas com as cerdas da escova. D- Friccionar Fricciona r as mãos, realizando nos espaços interdigitais e antebraço no mínimo 3-5 minutos, mantendo as mãos acima do cotovelo. E- Enxaguar as mãos em água, no sentido das mãos para o cotovelo, retirando todo o resíduo de produto. Fechar a torneira com cotovelo, joelho ou pés. F- Enxaguar as mãos com toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos em seguida pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar diferentes dobras da toalha/ compressa para região distinta. (ANVISA e ministério da saúde 2013).

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Colocação de avental: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Depois de secar as mãos. Selecionar o capote capote e elevar o capote. capote. Elevar e identificar as mangas. Vestir Depois de vestir manter manter os braços braços para o alto e para fora. Solicitar ajuda do circulante circulante para para amarrar amarrar o capote.

Calçando luvas: 1. Abrir o pacote de luvas, posicioná-las posicioná-la s com a palma da mão virada para cima; 2. Com a mão direita, levantar a parte de cima do campo à direita, e com a mão esquerda retirar a luva pela parte interna do punho; 3. Calçar a luva na mão direita, atentando para não contaminar a sua parte externa; 4. Com a mão esquerda, levantar a parte de cima do campo à esquerda e colocar a mão direita enluvada dentro da dobra da luva; 5. Calçar a luva na mão esquerda atentando para não não contaminar a mão enluvada; 6. Ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvadas; 7. Após o uso retirar a luva de uma das mãos puxando-a externamente sobre a mão, virando-a pelo avesso. 8. Quanto à outra mão enluvada, segurá-la pela parte interna, puxando-a e virando-a pelo avesso.

Adend Ad end o: existe um protocolo de 2013 sobre pratica de higienização das mãos

(ministério da saúde, ANVISA e FIOCRUZ) Valdo Bertoldo

Importantes do protocolo: os 5 momentos para higienização das mãos, higienização simples com sabonete líquido e água e higienização com anti-séptico degermante a e água.

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Mesa cirúrgica Você precisa arrumar os instrumentos cirúrgicos para uma cirurgia:

Compresas e gases

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Compresas Gases Cuba

Sintese e afastadores

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Da (diérese) Pro (preensão) Homem (hemóstase) Cuba, gases e compressas S (Síntese e afastadores) S (seringas e cateteres)

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Preensão

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Mnemotécnica:

Seringas Cateteres

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Diérese Tentacânula (guia da ponta do bisturi/aponeurose) Bisturi Lamia de bisturi tesoura reta de Mayo (cortar fios) Tesoura de Metzenbaun curvas e reta (dissecçao)

Porta agulha de maio Fios se sutura Separadores de Farabeuf •

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seringas e cateres

Pinã de disecçao Anatomica pinça de dissecção dente de rato pinças de Adson e Adson sem dente. Pinça de Backhaus Pínça de Allis pinça de Babcock pinça de Foester pinça de Cheron pinça de Duval

hemosastasia • • • •

Pinça de Crile Pinça de Kelly Pinça de Haslted Pinça de Mister

Adendo de ATLS Fase do atendimento inicial: 1. Preparação: Da equipe e dos materiais necessárias para atendimento. 2. Avaliação primaria e reanimação: diagnóstico e tratamento inicial imediato das lesões que promovem ameaça iminente a vida (ABCDE do trauma) 3. Avaliação secundaria: reavaliação pormenorizada para identificar lesões potencialmente graves. 4. Tratamento definitivo Preparação: Comunicação e coordenação entre os serviços pré-hospitalar e intra-hospitalar mesmo antes da chegada do paciente. Prontificarão equipe capacitada para receber o paciente. Preparação de laboratórios, radiologia. Reserva de hemoderivados. Preparação de todos os materiais. ...... Avaliação primaria da medicação: Objetivo identificar e manejar inicialmente lesões que comprometam a vida. A: Via aérea e proteção de cervical B: ventilação/ respiração C: circulação e controle de hemorragia D: déficit neurológico E: exposição e controle de hipotermia Avaliação secundária: Sua realização logo após o exame primário, nem sempre é possível: situação de grande instabilidade, cuidados definitivos são imediatos (ex: cirurgia) Anamnese preconizada: A: alergia (a analgésicos, contraste iodado, antibióticos) M: medicação de uso habitual P: passado médico- cirúrgico e prenhes L: liquido ou alimentos ingeridos próximo ao evento A: ambiente e eventos relacionado ao sinistro Estado imunológico: tétano

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Exame físico sumário: Cabeça e pescoço/Tórax/Abdômen e pelve/Dorso/extremidades Reavaliação e cuidados definitivos: Reavaliação continua/ referencias (UTI, enfermaria, centro cirúrgico, transferência de hospital)

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Pneumotórax Hipertensivo Guilherme de 27 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de acidente de motocicleta, está consciente, assustado, com leve desconforto respiratório ao qual refere muita dor no peito, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com atendimento do paciente nesse momento. Apresentação: 1. Apresentar como médico: Bom dia! Sou o Dr./a do serviço de emergência que vou realizar seu atendimento. 2. Agora eu vou me paramentar: colocar luvas, mascara, gorro, óculos. (Eu e minha equipe) 3. Por favor, solicito que coloque a temperatura da sala em (26 graus) 4. Agora vamos iniciar o ABCD do trauma (ATLS) ATLS 5. A •

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Qual o seu nome? O que ocorreu? (Avaliando vias aéreas, preservação de consciência) conseguiu falar o nome e o que aconteceu? Via aérea pérvia. Realizar manobra de (Jaw – truste: tração da mandíbula ou chin liff: elevação do membro sem tração da mandíbula/ depende do mecanismo do trauma) Agora vamos colocar o colar cervical/ escolher colar cervical compatível com paciente. (Preciso de ajuda para colocar o colar cervical), colocar prancha rígida e 2 coxins laterais. (DICA: a língua parte de tecido maior sempre passa por baixo do pescoço do paciente e precisa dobrar essa parte) Ofertar oxigênio de 10-12L com máscara facial com reservatório. Quando se tem que realizar intubação dentro do A do ATLS: Incapacidade de manutenção da via aérea patente, ventilação inadequada, potencial comprometimento da via aérea (hematoma cervical, queimadura de via aérea superior, obstrução persistente)

6. B • •

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Agora preciso realizar o exame físico do aparelho respiratório Inspeção: ingurgitação jugular, tórax com expansibilidade diminuída do lado direito e lado esquerdo sem anormalidade Ausculta: murmulho vesicular diminuído do lado direito. Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado direito. Percussão: hipertimpanismo do lado direito do tórax. Solicitar oximetro de pulso

Diagnostico conduta e próximos passos: 7. Informar ao paciente que ele tem o diagnóstico de : pneumotórax hipertensivo e que não precisa solicitar exames complementares.

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8. Precisamos realizar alguns procedimentos o senhor autoriza? Chamamos toracocentese de alivio/ vai ajudar a resolver esse problema no seu pulmão e vai poder respirar melhor, mas que não é um tratamento definitivo e sim de alivio. 9. Mencionar como realizara a toracocentese de alivio: delimitar a área, em caso de paciente acordado realiza botão anestésico (seria no 2 espaço intercostal do lado comprometido / linha hemiclavicular/ na borda superior intercostal direita). 10. Questionar melhora do paciente? 11. Informar que vai prosseguir com ABCDE (será informado que o paciente teve melhora do quadro, mas precisa realizar uma conduta definitiva). Conduta definitiva: 12. Indicar drenagem de tórax em selo de água como conduta definitiva 13. Informar ao paciente: senhor precisamos seguir com os procedimentos para sua melhora por completo/ o senhor autoriza a realizar esse procedimento? 14. Escolher todo o material (2 agulhas simples 22-25/ 1 seringa 10-20ml/ 1 bisturi com lamina/ 1 porta agulha/ fio de sutura não absorvível Nylon/ tesoura/ 2 pinças de hemostasia/ tubo de drenagem/ dreno em selo de água) informar que está checando todo o material. Preparação 15. Informar medidas de assepsia (colocar gorro, máscara, óculos e pro pé/ lavagem de mãos com dergermante/ secar com compressas secas e estéreis/ colocar capote estéril/ colocação correta das luvas). 16. Mencionar anti-sepsia da região e colocar campo estéril 17. Mencionar analgesia 3p ( pele, periósteo e pleura). Fase 1 18. Delimitar (5-6 espaço intercostal entre LAA e LAM) 19. Incisão de 3cm 20. Dissecar: pinça Kelly pela borda superior da costela 21. Romper a pleura + exploração digital Fase 2: Dreno 22. Medir o dreno e clampear proximal e distal. 23. Introduzir o dreno superior para pneumotórax e inferior para hemotórax. 24. Testar se o dreno está funcionando (perguntar se borbulhou). Fase 3 finalizações 25. Fixação (bailarina com prolene 1-0 ou 0) 26. Curativo 27. Solicitar radiografia de tórax de controle 28. Critérios de retirada do dreno: melhora clínica, melhora radiográfica, parar de borbulhar, debito do dreno < 200 ml em 24 horas.

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Tamponamento cardíaco Rafael de 33 anos é trazido à emergência pelo SAMU vítima de acidente automobilístico, levemente confuso com o ocorrido, aparentemente em bom estado geral, porem refere dor no peito, você realiza o atendimento do paciente, qual é o próximo passo. Apresentação: 1. Apresentar como médico: Bom dia! Sou o Dr./a do serviço de emergência que vou realizar seu atendimento. 2. Agora eu vou me paramentar: colocar luvas, máscara, gorro, óculos. (Eu e minha equipe). 3. Por favor, solicito que coloque a temperatura da sala em (26 graus). 4. Agora vamos iniciar o ABCD do trauma (ATLS). ATLS 5. A •

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Qual o seu nome? O que ocorreu? (Avaliando vias aéreas, preservação de consciência) conseguiu falar o nome e o que aconteceu? Via aérea pérvia. Realizar manobra de (Jaw – truste: tração da mandíbula ou chin liff: elevação do membro sem tração da mandíbula/ depende do mecanismo do trauma) Agora vamos colocar o colar cervical/ escolher colar cervical compatível com paciente. (Preciso de ajuda para colocar o colar cervical) colocar prancha rígida e 2 coxins laterais. (DICA: a língua parte de tecido maior sempre passa por baixo do pescoço do paciente e precisa dobrar essa parte) Ofertar oxigênio de 10-12L com máscara facial com reservatório. Quando se tem que realizar intubação dentro do A do ATLS: Incapacidade de manutenção da via aérea patente, ventilação inadequada, potencial comprometimento da via aérea (hematoma cervical, queimadura de via aérea superior, obstrução persistente) vou passar para o B

6. B •

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Agora preciso realizar o exame físico do aparelho respiratório Inspeção: Ausculta: Palpação: Percussão: Solicitar oximetro de pulso: < saturação vou passar para o C

7. C Mencionar que vai checar • • • •

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Pulso: débil e filiforme Freqüência cardíaca: indetectável Fonese: ruídos cardíacos abolidos Pressão arterial: 70x50

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Turgência jugular Solicitar 2 acessos venosos periféricos (veias anticubitais ou do antebraço) para infusão de cristalóide aquecido a 39 graus. Solicitar monitorização. Em outros casos de não se saber a causa da hipotensão precisa se buscar sangramento (abdômen, pelve, osso longos).

Diagnóstico conduta e próximos passos: 1. Informar o diagnóstico de tamponamento cardíaco sem a necessidade de solicitar exames complementares. 2. Informar que precisa realizar uma pericardiocentese de alivio (feita em sala de trauma) que precisa do consentimento do paciente/ que ele vai melhorar com o procedimento e que se não for realizado imediatamente ele corre risco de vida. 3. Será informado que está na sala de trauma (sala estéril). 4. Informar que precisa se paramentar que é procedimento estéril (gorro, mascara, óculos, capote, lavado de mãos, luvas estéreis) 5. Separar o material (seringa de 60ml/ agulha de punção calibre 18 tamanhos 7cm/ adaptador torneira). 6. Prenda a gaze na pinça cheron/ realiza anti-sepsia no local da punção. 7. Anestesia do local da punção (botão anestésico). 8. Agulha deve ser inseria 1 cm abaixo do apêndice xifóide, entre este e o reborde costal esquerdo. Toracotomia:

1. 2. 3. 4.

Indicar toracotomia em ambiente cirúrgico como conduta definitiva. Informar o procedimento e solicitar autorização do paciente. Mencionar paramentaçao estéril Mencionar assepsia, analgesia e uso de campo estéril antes da realização do procedimento.

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Hemotórax maciço Rodrigo de 22 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de trauma, está confuso, com dificuldade para respirar, fraturas expostas de tíbia, FC 110 bpm, você é o médico que atende o caso e deve realizar o atendimento do paciente. Apresentação: 1. Apresentar como médico: Bom dia! Sou o Dr./a do serviço de emergência que vou realizar seu atendimento. 2. Agora eu vou me paramentar: colocar luvas, máscara, gorro, óculos. (Eu e minha equipe). 3. Por favor, solicito que coloque a temperatura da sala em (26 graus). 4. Agora vamos iniciar o ABCD do trauma (ATLS) ATLS 5. A Qual o seu nome? O que ocorreu? (Avaliando vias aéreas, preservação de consciência) conseguiu falar o nome e o que aconteceu? Via aérea pérvia. Realizar manobra de (Jaw – truste: tração da mandíbula ou chin liff: elevação do membro sem tração da mandíbula/ depende do mecanismo do trauma). Agora vamos colocar o colar cervical/ escolher colar cervical compatível com paciente. (Preciso de ajuda para colocar o colar cervical) colocar prancha rígida e 2 coxins laterais. (DICA: a língua parte de tecido maior sempre passa por baixo do pescoço do paciente e precisa dobrar essa parte). Ofertar oxigênio de 10-12L com máscara facial com reservatório. Quando se tem que realizar intubação dentro do A do ATLS: Incapacidade de manutenção da via aérea patente, ventilação inadequada, potencial comprometimento da via aérea (hematoma cervical, queimadura de via aérea superior, obstrução persistente)

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6. B • • • • • •

Agora preciso realizar o exame físico do aparelho respiratório: Inspeção: expansibilidade diminuída do lado esquerdo, Ausc ul ta: murmulho vesicular abolido do lado esquerdo. Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado esquerdo. Percussão: macicez do lado esquerdo do tórax. Solicitar oximetro de pulso.

Diagnóstico conduta e próximos passos: 7. Informar para o paciente o diagnóstico de hemotórax que não precisa solicitar exames complementares. 8. Informar ao paciente que precisa realizar um procedimento chamado (toracoto mia de urgência com dr enagem torácica em selo de água ) que esse procedimento vai ajudar a melhorar seu estado. O senhor autoriza? 9. Escolher todo o material (2 agulhas simples 22-25/ 1 seringa 10-20ml/ 1 bisturi com lamina/ 1 porta agulha/ fio de sutura não absorvível Nylon/ tesoura/ 2 Valdo Bertoldo

pinças de hemóstase/ tubo de drenagem/ dreno em selo de água) informar que está checando todo o material. Preparação 10. Informar medidas de assepsia (colocar gorro, máscara, óculos e pro pé/ lavagem de mãos com dergermantes/ secar com compressas secas e estéreis/ colocar capote estéril/ colocação correta das luvas). 11. Mencionar anti-sepsia da região e colocar campo estéreis. 12. Mencionar analgesia 3p ( pele, periósteo e pleura) Fase 1 13. Delimitar (5-6 espaço intercostal entre LAA e LAM) 14. Incisão de 3cm 15. Dissecar: pinça longuette pela borda superior da costela 16. Romper a pleura + exploração digital Fase 2: Dreno 17. Medir o dreno e clampear próxima e distal. 18. Introduzir o dreno superior para pneumotórax e inferior para hemotórax. 19. Testar se o dreno está funcionando (perguntar se borbulhou) Fase 3 finalizações 20. Fixação (bailarina com prolene 1-0 ou 0) 21. Curativo 22. Solicitar radiografia de tórax de controle 23. Critérios de retirada do dreno: melhora clínica, melhora radiográfica,parou de borbulhar, debito do dreno < 200ml em 24 horas. Citar que vai prosseguir com o ABCDE Continuação do ABCDE: C Mencionar que vai checar Pulso: Freqüência cardíaca: 110 Fonese: ruídos cardíacos ritmo e normofonêtico. Pressão arterial: 90x60/ solicitar tipagem sanguínea a e fator RH Turgência jugular Solicitar 2 acessos venosos periféricos (veias anticubitais ou do antebraço) para infusão de cristalóide aquecido a 39 graus. Solicitar monitorização. Em outros casos de não saber a causa da hipotensão precisa buscar fonte de sangramento (abdômen, pelve, osso longos).

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Citar que vai prosseguir com o ABCDE D • •

Avaliar escala de coma de Glasgow (falar valor) Realizar exame pupilar

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Citar que vai prosseguir com o ABCDE E • •

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Expor completamente o paciente e analisar todo o corpo em busca de lesões. Colocar o ar-condicionado em temperatura ambiente e cobrir o paciente para evitar hipotermia. Fazer primeiros cuidados de fratura de tíbia (analgesia, limpeza, ATB e fixar). Solicitar analise e conduta de ortopedista e pedir radiografia de coluna cervical, tórax, pelve e FAST.

Adendo já caiu para classificar hemorragia:

Escala de Glasgow

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Intubação

Indicações Contra-indicações .Obstrução aguda das vias aéreas .Trauma mamilo facial extenso .Aumento excessivo das secreções .Distorção anatômica do pescoço pulmonares com inabilidade de drená-las .Incapacidade de visualização das .Glasgow < ou = 8 cordas vocais .Durante manobras do ACLS .Fratura de laringe .Insuficiência respiratória franca .Manejo durantes anestesia Apresentação: 1. Se apresentar como médico responsável por realizar o procedimento. 2. Mencionar paramentaçao (agora coloco gorro, mascara, óculos, realizo o lavado de mãos corretamente, seco adequadamente, e coloco luvas de procedimento). Checar material: 1. Laringoscópio com lâmina reta ou curva (checar lâmpada) 2. Tudo endotraqueal adequado (7, 7,5, 8) e verificar balonete (encher a seringa com 10ml de ar e testar) pegadinha típica de prova ( cuff furado) 3. Fio guia e posicionar corretamente (não pode passar do tubo) 4. Ambu 5. Aspirador a vácuo 6. Seringa de 10 ml 7. Estetoscópio 8. Dispositivo de fixação do tubo. Procedimento: 1. Antes de proceder com a intubação verificar se o paciente faz uso de prótese e se sim retirar. 2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão. 3. Coloca-se na cabeceira da maca/ pode se posicionar um coxim abaixo do osso occipital. 4. Em caso de suspeita de trauma cervical solicitar um ajudante para estabilizar a cabeça do paciente e região cervical. 5. Chegar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (oximetria de pulso/ pressão arterial) 6. Sedar o paciente com medicação escolhida (midazolan 5-15 mg) 7. Realizar oxigenação com a bolsa- mascara, acompanhando os parâmetros de monitorização do paciente um tempo mínimo de 2 minutos. 8. Segura o laringoscópio com a mão não dominante (esquerda em casos de destro) 9. Introduzir o laringoscópio acima do lábio inferior na cavidade oral, a direita, e deslocar da direita para a esquerda, com a ponta da lamina curva em contato com as valéculas, para conseguir descolar epiglotes. 10. A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizada em posição de superior a caudal. Não realizar movimento de alavanca.

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11. Após a visualização das cordas vocais, solicitar tubo, e não retirar a visão das cordas vocais, manuseando o tubo com a mão dominante. 12. Retire o laringoscópio e avança o tubo até a posição média de 22cm 13. Retira o fio guia. 14. Solicite inflação do cuff. 15. Realize a ventilação através do tubo, com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verifique a posição do tubo (ausculta do tórax bilateralmente ápice e base) e epigástrio. Confirmado tudo bem. 16. Solicite capnografia. 17. Fixar o tubo com material (ou solicitar material) e solicitar radiografia de tórax.

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Obstrução intestinal Paciente masculino, 40 anos de idade, atende ao serviço referindo quadro de dor abdominal intensa. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Estado civil? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anames e:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? (Dor abdominal em cólica) 2. Sintomas acompanhados: senhor teve náuseas ou vômitos (quanto mais alta mais precoce os vômitos/ são bilioso e mucoide/ vômitos fecaloides na obstrução baixa) teve febre? Perda de peso? 3. Questionar eliminação de flatos e fezes (se não eliminada nada obstrução total/ se elimina algo seria parcial) 4. Antecedentes patológicos/ antecedentes cirúrgicos: bridas ou neoplasia (principal causa em adultos) / alergia algum medicamento? Toma algum medicamento? 5. Hábitos: álcool, drogas, alimentação Adendo: Não se estender muito na anamnese nesses casos: aconteceu-me de seguir investigando e ator respondendo e eu achando que estava indo bem / o tempo acabou eu não passei da anamnese (cpmed-R) Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/ você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (desidratação). 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? Inspeção: simétrico, se evidencia cicatriz em fossa ilíaca direita Ausc ul ta: presença de ruídos hidroaéreos hiperativos (timbre metálico) Percuss ão : presença de timpanismo Palpação: levemente doloroso 5. Realizar o toque retal no paciente. (ausência de fezes na ampo la favor ece hipót ese de obstruç ão)

6. Pedir que o paciente se vista e venha até a mesa.

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Conduta e orientação:

1. Solicitar rotina de abdômen agudo em pé e deitado/ radiografia de tórax. Radiografia de abdômen: distensão de alças em posição central/ pilha de moedas (obstr ução de delgado). Distensão de alças periféricas ( obstrução de colón ) Imagem de U invertido ( volvo ) Pneumatose intestinal ( sugere estrangulamento ) 2. Informar o diagnóstico de ABDOMEN AGUDO OBSTUTRIVO. 3. Informar que a obstrução se encontra no intestino delgado. 4. Identificou os sinais radiológicos. 5. Informou que o paciente precisa ficar hospitalizado/ questiona presença de familiares. 6. Informou ao paciente que se tentara tratamento medicamento/ mas que existe possibilidade de que precise realizar cirurgia. 7. Indicar dieta zero 8. Hidratação e correção eletrolíticas 9. Antiemético 10. Antibiótico (ciprofloxacina/ metronidazol) 11. Realizar a passagem de sonda nasogástrica.

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Sonda Nasogástrica Indicações Contra-indicações .Adm de fármacos, liquido e dietas .Trauma maxilofacial extenso .Descompressão gástrica .Coagulopátia grave .Hemorragia digestiva alta .Anormalidade esofagiana .Prevenção de bronco aspiração .Rebaixamento de consciência .Lavagem gástrica .Trauma de base de crânio 1. Se apresentar ao paciente como médico responsável por realizar o procedimento. 2. Solicitar dados do paciente (nome, idade, profissão...) 3. Informar o paciente sobre o procedimento, solicitar autorização para realizar procedimento. 4. Verificar contra-indicações. 5. Informar ao paciente que ele precisa ficar em posição de semi sentado de Fowler/ elevar cabeceira da cama 45 graus (olhar abaixo da mesa se tem almofada de apoio/ ou se está na posição correta). 6. Separar o material (máscara e capote/ luvas de procedimento/ copo com água/ cateter nasogástrico: exemplo Levine de 12 a 20F/ anestésico tópico em spray ou gel/ gaze/ seringa de 2ml/ estetoscópio/ esparadrapo ou fita adesiva. 7. Limpar as narinas do paciente com gaze. 8. Medir o comprimento que vai ser inserido (distancia da ponta do nariz ao ângulo da mandíbula e até a base do apêndice xifóide) e marcar. 9. Calças luvas. 10. Caso disponível aplicar a solução (oximetazolina) ela reduz epistaxe: tem efeito vasoconstrictor. 11. Aplicar anestésico tópico ou spray no nariz do paciente. 12. Inserir o cateter em uma das narinas, lentamente, solicitando que o paciente degluta durante a passagem pela laringe. Continuar inserindo até a marca. 13. Recuar em caso de tosse intensa e dificuldade para respirar. 14. Pedir que o paciente beba água em um canudo/ pode ajudar a passagem da sonda. 15. Conferir o posicionamento: Inserir a extremidade em um copo com água: se borbulhar possivelmente está na traquéia. Injetar 20ml de ar no cateter e auscultar no epigástrio, afim de confirmar a presença de ruídos gástricos. 16. Fixar e finalizar.

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Apendicite Aguda Aparecida de 19 anos de idade chega ao pronto atendimento queixando de dor abdominal, tipo cólica, em quadrante inferior direito com evolução de mais ou menos 3 dias. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anames e:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 2. Sintomas acompanhados: senhor/a teve náuseas ou vômitos? Teve febre? Teve perda de peso? Teve a presença de calafrios? 3. Questionar eliminação de flatos e fezes? Habito intestinal? Presença de diarréia? Dor na urina? Alterações na cor da urina? 4. Antecedentes ginecológicos: data da última menstruação? Ciclos regulares? Uso de algum método anticoncepcional? Vida sexual? Corrimentos? 5. Antecedentes obstétricos: gravidez? Abortos anteriores? Foi diagnosticada com cistos? Miomas? 6. Antecedentes patológicos/ antecedentes cirúrgicos: bridas ou neoplasia / alergia algum medicamento? Toma algum medicamento? Tomou algum medicamento? 7. Hábitos: álcool, drogas, alimentação Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/ a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (desidratação) 5. Realizou sinais específicos: Sinal de Blumberg: caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e descompressão súbita do ponto de McBurney. (Indica sinal de irritação peritoneal) Sinal de Rosving: Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing.

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Sinal do Psoas: Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo. Orientação e con duta:

1. Informou para o paciente o diagnóstico de abdômen agudo inf lamatório. 2. Sendo a causa: apendicit e aguda / acalmou a paciente/ informar que ela precisa ficar internada/ questiona a presença de familiares. 3. Informou que ela precisa realizar um procedimento cirúrgico (apendicectomia) que ela precisa realizar a cirurgia nessa mesma internação. Informando para a paciente que ela pode ter complicações caso não realizar a cirurgia. 4. Informa para a paciente que o pós-operatório e rápido. 5. Solicitar avaliação pelo cirurgião. 6. Esclarece dúvidas da paciente/ despede-se.

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Pancreatite Aguda Paciente de 50 anos, do sexo masculino atende ao serviço de consulta, referindo quadro clínico de dor abdominal intensa. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 3. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, exacerbação, diagnostico,) diagnostico,) 4. Qual seu nome? Idade? Profissão? Profissã o? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 5. Escutar a queixa da da paciente paciente sem interrupções interrupções desnecessárias. desnecessárias. Anames An ames e:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? (Dor no andar superior do abdômen, em barra, com irradiação para o dorso) 2. Sintomas acompanhados: acompanhados: senhor/a senhor/a teve náuseas ou vômitos? Teve Teve febre? Teve perda de peso? Teve a presença de calafrios? (Associado a náuseas e vômitos), notou alterações na cor da pele ou dos olhos? 3. Antecedentes patológicos: patológicos: cálculo na vesícula? vesícula? CPRE recente? Diabetes, Diabetes, Hta? HIV? Usa algum medicamento: metronidazol, ácido valproico, diuréticos, uso de estrogênio? Alergias? 4. Questionar eliminação eliminação de de flatos e fezes? Habito intestinal? intestinal? Presença Presença de diarréia? Dor na urina? Alterações na cor da urina? 5. Hábitos: álcool, drogas, alimentação Exame Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais sinais vitais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ Peso/ IMC/ pele pele e mucosas mucosas (desidratação) 5. Solicitar exame direcionado de abdômen: Inspeção: procurar equimose em flancos (GrayTurner) / procurar equimose Peri umbilical( Cu llen) Conduta e orientação:

1. Informa que precisa precisa solicitar solicitar alguns exames: hemograma hemograma (leucocitose), (leucocitose), eletrólitos, uréia (aumentada) e creatinina (aumentada), glicose, amilase>500 e lípase >450, TGO e TGP>150, folfatasa alcalina, bilirrubinas, bilirrubinas, albumina e proteína total, gasometria arterial (hipocalemia, (hipocalemia, hipocalcemia), PCR (>150) ( >150) e lactato.

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2. Informa que no primeiro momento não precisa solicitar exame de imagem (somente em casos duvidosos) 3. Informar a paciente o diagnóstico de pancreatite pancreatit e aguda (abdômen agudo inflamatório) explicar para a paciente o quadro. 4. Indicar USG de abdômen para descartar cálculo biliar. 5. Informar a necessidade ficar internada. 6. Indicar dieta zero oral. 7. Indicar sonda nasograstica nasograstica e vesical 8. Indicar controle da dor dor com com opioides. opioides. 9. Indicar hidratação hidratação e correção dos dos distúrbios distúrbios hidroeletrolíticos. hidroeletrolíticos. 10. Controle de temperatura e glicemia. 11. Orienta a paciente/ esclarece dúvidas e despede-se.

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Hemorragia Digestiva Baixa Paciente de sexo feminino de 45 anos de idade, atender ao serviço de consulta referindo que há 2 dias tem apresentado fezes com sangue e dor abdominal. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, exacerbação, diagnostico,) diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Profiss ão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções interrupções desnecessária desnecessárias. s. Anamnese: 1. Realizar anamnese das alterações nas fezes: quando notou esse sangramento? sangrament o? Qual a cor das fezes? Que quantidade? Isso já aconteceu alguma outra vez? 2. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 3. Sintomas acompanhados: vômitos? vômitos? Cor do vomito? Náuseas? Febre? Perda de peso pensando em câncer? 4. Antecedentes patológicos: patológicos: doenças do intestino? intestino? Divertículo? Divertículo? Pólipos? Pólipos? Hemorróidas? Hta? Diabetes? Constipação? Cirurgias? Alergias a medicamentos? Tomando alguma medicação? 5. Hábitos: álcool? álcool? Drogas? Tabagismo? Alimentação? Alimentação? Exame Exame físico:

1. Solicitar autorização autorização do do paciente para realizar realizar exame físico físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais sinais vitais (PA, (PA, FC, FR, STO2) Peso/ Peso/ IMC/ pele e mucosas (50% (50% pode apresentar instabilidade/ fazer antes de tudo estabilização do paciente) 5. Solicitar realizar anuscopia e toque retal (pode apresentar hemorróida sangrante) se não apresentar nada continuar com a investigação. Conduta e orientação:

1. Se hemorróida for a causa tratamento tratament o especifico 2. Em caso de negativo continuar a investigação/ investigaç ão/ solicitar hemograma completo. 3. Como o sangramento sangrament o era leve e moderado (solicitar colonoscopia) deve ser realizada depois de 4 a 12 horas após sangramento com preparo de colón. 4. Informa para o paciente o quadro de hemorragia digestiva baixa que precisa se encontrar a causa. (Idosos: ( Idosos: doença diverticular> angioplastia> neoplasia/ neoplasia/ criança: intussuscepção intestinal). Valdo Bertoldo

5. Pacientes estáveis devem ser acompanhados ambulatoriamente/ encaminhar para serviço especializado. 6. Marcar retorno com resultados/ esclarece dúvidas/ despede-se.

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Hemorragia Digestiva alta não varicosa Paciente de 40 anos atende ao serviço com quadro de vômitos com sangue e dor abdominal. Ac ol hi men to :

1. Identifica-se como médico da UPA/ fala que será responsável pelo atendimento da paciente. 2. Pergunta seu nome? Idade? Profissão? Estado civil? 3. Solicita imediatamente Move-G (M-onitorização, O- oxigênio, V-eia, E-letro, Glicemia.) Anamn ese:

1. S – Sintomas: inicio do quadro de vômitos? Quantas vezes? Que quantidades? Qual a cor do sangue? Era com resto de alimentos? Primeiro episódio? Sintomas acompanhados: dor: tipo? Localização? Intensidade? Freqüência? 2. I- Histórico médico: antecedentes de ulceras? Doenças do estomago? Antecedentes de H pylori? Doenças no fígado: hepatite ou cirrose? Alguma doença no sangue? 3. M- Medicamentos: estava usando algum medicamento com diclofenaco? Toma para alguma dor crônica? Fez algum tratamento recentemente? Tabagismo? 4. P- Primeiro episódio: 5. L – Líquidos ingeridos: Café, álcool? 6. E- estresse Exame físico:

1. Lava as mãos/ solicita autorização/ 2. Buscar sinais de instabilidade: PA, FC, FR, STO2 (pode apresentar sinais de hipotensão: rebaixamento do nível de consciência, pele fria, taquicardia e hipotensão postural). 3. Exame físico de abdômen: a presença de dor abdominal grave com sinal de defesa abdominal: indica que pode ser perfuração: deve ser excluído antes da endoscopia. / Necessário procurar sinais de cirrose: 4. Informou e solicitou autorização para realiza toque retal: descarta hemorragia baixa. Orientação e con duta:

1. Antes de qualquer abordagem na prova precisamos primeiro fazer as principais correções hemodinâmicas. 2. Avaliar via aérea do paciente. 3. Indicar reposição volêmica com solução cristalóide aquecido. 4. Solicitação de exames: hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, função renal, função hepática. 5. Na suspeita de perfuração: solicitar Radiografia. 6. Avaliar necessidade de hemotransfusão: se perca volêmica > 40% 7. Informar ao paciente o diagnóstico de hemorragia digestiva por possível ulcera péptica. 8. Informar que precisa continuar hospitalizado para controle do quadro. 9. Solicitar endoscopia digestiva alta (paciente estável) /

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10. Indicar jejum nas primeiras 24 horas. 11. Omeprazol 80mg em bolus endovenoso. 12. Controle de diurese e sonda nasograstica. 13. Controle de glicemia e sinais gerais de 4/4 horas.

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Hemorragia Digestiva alta varicosa Paciente de 40 anos atende ao serviço com quadro de vômitos com sangue e dor abdominal. Ac ol hi men to :

1. Identifica-se como médico da UPA/ fala que será responsável pelo atendimento da paciente. 2. Pergunta seu nome? Idade? Profissão? Estado civil? 3. Solicita imediatamente Move-G (M-onitorização, O- oxigênio, V-eia, Eletro, G-licemia.) Anamn ese:

1. S – Sintomas: incido do quadro de vômitos? Quantas vezes? Que quantidades? Qual a cor do sangue? Era com resto de alimentos? Primeiro episódio? Sintomas acompanhados: dor: tipo? Localização? Intensidade? Freqüência? 2. I- Histórico médico: antecedentes de úlceras? Doenças do estomago? Antecedentes de H pylori? Doenças no fígado: hepatite ou cirrose? Alguma doença no sangue? 3. M- Medicamentos: estava usando algum medicamento com diclofenaco? Toma para alguma dor crônica? Fez algum tratamento recentemente? Tabagismo? 4. P- Primeiro episódio: 5. L – Líquidos ingeridos: Café, álcool? 6. E- estress e Exame físico:

1. Lava as mãos/ solicita autorização/ 2. Buscar sinais de instabilidade: PA, FC, FR, STO2 (pode apresentar sinais de hipotensão: rebaixamento do nível de consciência, pele fria, taquicardia e hipotensão postural) 3. Exame físico de abdômen: a presença de dor abdominal grave com sinal de defesa abdominal: indica que pode ser perfuração: deve ser excluído antes da endoscopia. / Necessário procurar sinais de cirrose: que será positivo 4. Informou e solicitou autorização para realizar toque retal: descartar hemorragia baixa. Orientação e con duta:

1. Antes de qualquer abordagem na prova precisamos primeiro fazer as principais correções hemodinâmicas. 2. Avaliar via aérea do paciente. 3. Indicar reposição volêmica solução cristalóide aquecida. 4. Solicitação de exames: hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, função renal, função hepática. 5. Na suspeita de perfuração: solicitar Radiografia. 6. Avaliar necessidade de hemotransfusão: se perca volêmica > 40%

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7. Informar ao paciente o diagnóstico de hemorragia digestiva por varizes esofágicas complicações da cirrose. Informar que precisa continuar hospitalizado para controle do quadro. 8. Solicitar endoscopia digestiva alta (paciente estável) / 9. Indicar jejum nas primeiras 24 horas. 10. Omeprazol 80mg em bolus endovenoso. 11. Indicar terlipressina (vasoconstrictor esplênico) 12. Indicar norfloxacino 400mg 13. Indicar a partir do 5 dia propranolol. 14. Controle de diurese e sonda nasograstica. 15. Controle de glicemia e sinais gerais de 4/4 horas.

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Punção venosa Central Realize o procedimento. Preparo e pos ição do paciente:

1. 2. 3. 4.

Se apresente como médico responsável por realizar o procedimento. Pergunte nome do paciente? Idade? Explique o procedimento para o paciente e solicite autorização para realizar. Se não houver contra-indicação posicionar na posição de trenderlemburg (cabeça a – 15 graus) para aumentar o retorno venoso e reduzir o risco de embolia a érea. 5. Manter o pescoço em hiperextensão. Colocando coxins sobre os ombros. 6. Rotação da cabeça em 45 graus para o lado contrário da punção 7. Posicionar-se atrás do paciente na cabeceira da cama. 8. Solicitar ajuda de uma profissional durante o procedimento. 9. Checar o material (cateter, agulha, seringa, dilatador, bisturi, guia, borboleta de fixação) material de degermaçao. 10. Após checar posição/ material. 11. Mencionar paramentação Punção:

1. Com uma das mãos palpe e desloque a artéria carótida comum para a direção media. 2. Anestesie o sitio de punção com lidocaína 2% vasoconstrictor, tomando cuidado de aspirar antes de injetar anestésico. 3. Conecte a agulha disponível no kit de punção e seringa, e introduza no ápice do triangulo, formando um ângulo de 30 graus. Mantenha o bisel voltado para cima e aponte a ponta da agulha na direção do mamilo ipisilateral, aspirando suavemente. 4. Ao adentrar a veia você observara um sangue preenchendo a seringa. Mantenha a agulha fixa com umas das mãos, enquanto retira a seringa, como todo cuidado. Usando a outra mão após a retirada da seringa, obstrua a agulha com o polegar da mão. (Para evitar embolia) 5. Agora introduza no interior da agulha o fio guia a parte curvada em forma de J. (20cm) 6. Retire a agulha após a passagem do fio guia. 7. Com o bisturi realize uma pequena incisão 2cm na pele para facilitar a passagem do alargador. 8. Introduza o dilatado em movimento circulares, inserindo a partir do guia. 9. Retire o dilatador. 10. Introduza o cateter sobre o guia, nesse momento continue segurando o guia sobre a pele e puxe suavemente. 11. Teste de fluxo e refluxo. 12. Fixar com 2 pontos simples. 13. Curativo 14. Radiografia de tórax (posição do cateter: veia cava superior)

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Doença hemorroidal Paciente de sexo feminino de 45 anos de idade atende ao serviço de consulta, referindo que há 2 dias tem apresentado fezes com sangue. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese das alterações nas fezes: quando notou esse sangramento? Qual a cor das fezes? Que quantidade? Isso já aconteceu alguma outra vez? O sangramento está relacionado com o momento das evacuações? 2. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 3. Questionar se quando evacua nota a saída de alguma coisa? (além de fezes claro) 4. Sintomas acompanhados: vômitos? Cor do vomito? Náuseas? Febre? Perda de peso pensando em câncer? 5. Antecedentes patológicos: doenças do intestino? Divertículo? Pólipos? Hemorróidas? Hta? Diabetes? Constipação? Cirurgias? Alergias a medicamentos? Tomando alguma medicação? 6. Hábitos: álcool? Drogas? Tabagismo? Alimentação? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (50% podem apresentar instabilidade/ fazer antes de tudo estabilização do paciente) 5. Solicitar realizar anuscopia e toque retal (se evidencia hemorróida grau 2) Orientação e con duta:

1. Informar para o paciente o diagnóstico de hemorróida 2. Informar que não precisa solicitar outros exames para confirmar o quadro. 3. Informar que ele precisa tomar mais líquidos e alimento ricos em fibras (verdura, legumes, cereais, arroz integral) / evitar comidas apimentas, chocolate. 4. Indicar emoliente fecal (óleo mineral) Valdo Bertoldo

5. Indicar ducha higienizada em vez de papel higiênico. 6. Encaminhar para proctologista 7. Informa sobre sinais de alarmes (sangramento intenso, prolapso sem retorno, dor intensa) 8. Marcar retorno 9. Esclarece dúvida e despede-se

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Exame Proctologico 1. 2. 3. 4.

Se apresentar ao paciente como responsável por realizar o procedimento. Informar ao paciente sobre o procedimento e solicitar autorização. Questionar se realizou o preparo antes (fosfonema 1 bisnaga 2 a 4 horas antes) Informa ao paciente que se dirija até a maca onde será realizando o procedimento, que retire toda a roupa e coloque a bata. 5. Solicitar que coloque em posição de Sims, genitopeitural depois e litotomia 6. Informar que realizara paramentaçao (lavagem de mãos, luvas de procedimento, mascara, óculos) Exame:

1. Estou realizando inspeção estática procurando (trombose hemorroidária, abscesso, condiloma, orifício externo) 2. Estou realizando inspeção dinâmica: senhor solicito que realiza força como se estivesse evacuando: estou procurando prolapso, papilas hipertróficas, pólipos. 3. Agora vou realiza a palpação: Sem lubrificação: procurando abaulamentos, enduraçao e área dolorosa. Com lubrificação: avaliando tônus muscular, sangue, mucos, pus e massas. 4. Agora vamos endoscopiar: Anúscopia: entrada com lubrificante + fonte luminosa+ avaliar na retirada as paredes do anus. 5. Informar ao paciente sobre o final do procedimento 6. Informar possíveis alterações. 7. Esclarece duvidas/ marca retorno/ despede-se

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Diverticulite aguda Paciente de 55 anos atende ao serviço de emergência referindo quadro clinico de dor abdominal intensa. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? ( pode ter episódios antigos) 2. Sintomas acompanhados: vômitos? Cor do vomito? Náuseas? Febre? Perda de peso pensando em câncer? 3. Antecedentes patológicos: doenças do intestino? Divertículo? Pólipos? Hemorróidas? Hta? Diabetes? Constipação? Cirurgias? Alergias a medicamentos? Tomando alguma medicação? 4. Hábitos: álcool? Drogas? Tabagismo? Alimentação? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (50% podem apresentar instabilidade/ fazer antes de tudo estabilização do paciente) 5. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. Investigar sinais de peritonite/ sinal de Blumberg/ Conduta e orientação:

1. Informar que precisa solicitar alguns exames. (Hemograma e tomografia de abdômen com contraste) 2. Informar que na fase aguda não pode solicitar colonoscopia. 3. Identificar na tomografia a imagem (abscesso pélvico) 4. Informar para o paciente o diagnóstico e complicações 5. Indicar que precisa ficar internado. 6. Indicar dieta zero/ soroterapia/ analgesia/ 7. Indicar antibiótico (cefitriaxona + metronidazol)

Valdo Bertoldo

8. Indicar drenagem e solicitar avaliação pela equipe cirúrgica. 9. Informar sobre realizar colonoscopia de 4-6 semanas 10. Marcar retorno após colonoscopia. 11. Informa sobre sinais de alarme e retorno depois da alta. 12. Desfazer duvida/ despede-se. Classifi cação de Hinchey Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4

Abscesso pericólico ou mesentérico Abscesso pélvico Peritonite purulenta generalizada Peritonite fecal generalizada

Peritonite: ATB + hidratação + laparotomia de urgência Abscesso: ATB + Drenagem percutânea guiada por TC ou USG, Caso abscesso > ou = 4 cm + cirurgia eletiva. Fistula: ATB + Cirurgia eletiva com correção da fistula.

Valdo Bertoldo

Cateter vesical Realize o proc edimento:

1. Se apresentar como médico responsável por realizar o procedimento ( bom dia eu sou o Dr/a, que vou realizar o procedimento) 2. Seu nome, idade e profissão. 3. Explicar o procedimento ao paciente e solicitar autorização 4. Pedir ao paciente que se direciona até a maca. 5. Vou checar o material (luvas de procedimento, campos, gazes, luvas esterilizes, solução dergermante (iodo povidona), cateter, lubrificante, anestésico tópico, 2 seringas de 10 e 20, água destilada para inflar o balão e um sistema coletor de urina) 6. Escolher o cateter (foley 16-18 homem/ 14-16 na mulher) se hiperplasia prostática foley 20-24/ hematúria maciça foley de 22-24. Técnica: (a técnica é diferente para home e mulher) vamos realizar a do homem: Momento não estéril: so mente acontece no homem.

1. 2. 3. 4.

Mencionar lavagem de mãos e paramentaçao com luvas de procedimento. Mantenha o paciente em decúbito dorsal. Parte intima do paciente desvestida Preparar a seringa com anestésico em gel (seringa de 10 ml) Vamos retrair o prepúcio do paciente e realizar uma tração cranial do pênis com a mão não dominante deixando o pênis num ângulo de 90 graus com o corpo. 5. Introduzir 10 a 20 ml de lidocaína em gel no pênis (mantenha o pênis nessa posição por alguns minutos, tapando orifício para não esvaziamento do gel). (Esse procedimento reduz o incomodo e promove dilatação ureteral) 6. Retirar luvas de procedimento. Técnica estéril: no homem e mulh er

1. Paramentaçao com luvas estéreis. 2. Montar a mesa: colocar campo estéril na mesa/ e material depois na mesa sobre o campo estéril (cuba rim, pinça, gaze, seringa, cateter, coletor, campo fenestrado) 3. (Testar e preparar o material: a água precisa já deixar preparada na seringa, a gaze já precisa deixar embebecida e na pinça, testar o balonete e conectá-lo no coletor). Por que fazer isso antes? Por que uma das mãos você não poderá mais usar para isso depois de iniciado o procedimento. 4. Iniciar procedimento: Colocar o campo e expor a glande (não precisa realizar limpeza de testículos e região inguinal) é o único procedimento médico onde se coloca o campo antes de degermar. Pedir degermante e degermar (somente região da glande) Iniciar inserção do cateter, Inserção até o fim do cateter. Insuflar o balão com 10 ml de água estéril. Tracionar o cateter, reposicionar prepúcio e fixar.

Hérnia Inguinal Valdo Bertoldo

Paciente de 36 anos de idade queixa de sensação de peso na região inguinal direita, acompanhado de dor moderada aos esforços. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 2. Notou aumento de volume na região da virilha (inguinal), notou alguma massa no testículo? Notou alguma das duas alterações quando realiza esforço físico? 3. Sintomas acompanhados: vômitos? Cor do vomito? Náuseas? Febre? Perda de peso pensando em câncer? 4. Antecedentes patológicos: doença do pulmão? Doenças do intestino? Hta? Diabetes? Constipação? Cirurgias? Alergias a medicamentos? Tomando alguma medicação? 5. Hábitos: atividade física, tabagista, alcoólicos? Hábito intestinal? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico. (Preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 3. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem. 4. Pedir que realizasse manobra de valsalva em pé e verifique a presença de hérnias na parede abdominal, na região umbilical. E revisar região inguinal. 5. Pedir que o paciente suba até a maca que se deite e realiza novamente a manobra de valsalva e revisar abdômen, região umbilical, região inguinal. 6. Realizar manobra de introdução do dedo na região inguinal (polpa do dedo: direta/ ponta do dedo: indireta) 7. Revisar região testicular (procurando diagnóstico diferencial) 8. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC. Conduta e orientação:

1. Explique o paciente o diagnóstico de hérnia inguinal e fale se direta ou indireta. (Como se uma janela da parede da barriga que tinha que se fechar no nascimento continua aberto e deixa que passe coisa pela janela que não podem passar) 2. Indicar medicamento para dor (dipirona) Valdo Bertoldo

3. Explique a necessidade não realizar atividade física forçada devido às complicações 4. Orientar sinais de alarme (dor intensa, alterações na cor da pele no local, aumento do volume) 5. Explica que a resolução do quadro é somente cirúrgica/ que é uma cirurgia eletiva que não precisa ser imediatamente devido o quadro estável do paciente) 6. Encaminhar paciente para cirurgião geral. 7. Esclarece dúvidas marcar retorno, despede-se.

Colecistite Valdo Bertoldo

Paciente de 30 anos de idade atender ao serviço de emergência referindo quadro clínica de dor abdominal intensa e vômitos. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo?Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? (dor aguda que dura mais de 6 horas) dor irradia para ponta da escapula direita. 2. Investigar vômitos: quanta vez vomitou? Qual a cor do vomito? Era com restos de alimentos? Eram procedidos de náuseas? 3. Investigar sintomas acompanhados: febre, escalafrios, dor de cabeça, diarréia? (Apresenta febre) alterações na cor das fezes e urina ( colangite) 4. Antecedentes patológicos: doenças no intestino, antecedentes de cálculo na vesícula, hta, diabetes 5. (Fatores de risco importante: obesidade, perda de peso brusca, gravidez, multiparidade, uso de ACO). 6. Hábitos: atividade física, álcool, drogas, alimentação? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas (febre com calafrios). NÃO TEM ICTERICIA. 5. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. Investigar sinais Murphy: parada súbita da inspiração profunda enquanto e palpado o ponto cístico. Orientação e conduta: 1. Solicitar USG de abdome (identificar a presença de espessamento de parede e sombra acústica, com presença de cálculo) 2. Solicitar hemograma, PCR, FA, TGO, ( leucocitose de ate 15.000 se maior que isso pensar em complicações)

Valdo Bertoldo

3. Informar para paciente o diagnóstico de colescistite aguda litiásica (na vesícula existe como pedra e isso está obstruindo a saída de liquido da vesícula e está causando todo esse quadro em você) 4. Informa para a paciente que ela precisa ficar internada e vai indicar internação. 5. Dieta zero/ analgésicos/ hidratação venosa. 6. Indicar antibióticos ( ceftriaxone + metronidazol) 7. Informar à paciente que ela precisa realizar cirurgia para resolução do quadro (colescistectomia videolaparoscopica) tranqüilizar paciente. Investigar presença de familiares. 8. Informa que a vesícula depois precisa ir para estudo histopatológico. 9. Que ela precisa retornar para retirada de pontos/ e com resultado do exame. 10. Orientar cuidado com a ferida: que retorna em caso de dor intensa, febre.. 11. Desfazer duvida e despede-se

Colelitiase assintomático: indic ação de cirurgia

Vesical em porcelana Calculo >2,5cM Pólipos de alto risco (> 60 anos, >1 cm, evidencia de crescimento pela USG) Anemia falciforme

Valdo Bertoldo

Colangite aguda Paciente de 50 anos atende ao serviço de consulta referindo quadro clinico de dor abdominal intensa, febre e tem notado cor amarela da pele. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 2. Investigar febre: início? Horário mais comum? Ela vai e volta? Tomou algum remédio? Tem escalafrios antes, durante ou depois? 3. Quando notou alterações na cor da pele? Primeira vez que isso acontece? Alterações na cor das fezes? Perda de consciência? 4. Investigar diagnostico diferencial: viajou para algum lugar recentemente? Tem alguém na casa com os mesmos sintomas? Tem dor de cabeça? Dor nas costas? Dor nas articulações? Dor na panturrilha? Vômitos com sangue? 5. Antecedentes patológicos: doenças no fígado? Doenças na vesícula? Hta? Diabetes? Doenças no coração? Internações anteriores? Uso de algum medicamento? Alergias? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. TEM ICTERICIA + DOR ABDOMINAL + FEBRE. 5. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. Investigar sinais Murphy: parada súbita da inspiração profunda enquanto e palpado o ponto cístico. Conduta e orientação:

1. Informar que precisa solicitar USG / Hemograma, PCR, bilirrubina, FA/GAMA GT/ ALT. 2. Informar para a paciente o diagnóstico de Colangite aguda. “ Clássica” 3. Indicar internação/ questionar presença de familiares? Valdo Bertoldo

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dieta zero Estabilização clinica se necessário Analgesia Descompressão gástrica (sonda nasogastrica) Antibiótico (ampicilina + sulbactan) (Descompressão eletiva após melhora da febre e leucocitose)

Valdo Bertoldo

Isquemia Mesentérica Paciente de 60 anos atende ao serviço de emergência referindo quadro clinico de dor abdominal intensa de início brusco. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 2. Sintomas acompanhados: febre, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, alterações na cor das fezes e urina? 3. Tríade clássica (dor abdominal + diarréia + fonte emboligênica) 4. Antecedentes patológicos: infartos recentes, fibrilação atrial, hipertensão, diabetes? Toma algum medicamento? Tem alguma alergia? 5. Hábitos: álcool, drogas, atividade física, condições de moradia? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. (Exame inespecífico) 5. Investigar sinal de lenander reverso (temperatura retal < temperatura axilar) Conduta e orientação:

1. Solicitar arteriografia ou angiotomografia computadorizada. (Identificar interrupção abrupta do contraste) 2. Solicitar hemograma, amilase, lípase, eletrólitos, lactado e desidrogenasse. 3. Informar o diagnóstico de isquemia mesentérica . (o sangue não está conseguindo chegar nas partes do intestino) 4. Informar para o paciente que ele precisa ficar hospitalizado. Questionar familiares? Informar a gravidade do caso. 5. Dieta zero/ hidratação/ correção dos distúrbios. 6. Indica a necessidade de anticoagulaçao (heparina) + antibiótico. 7. Indicar cirurgia de urgência. 8. Desfaz dúvidas e orientações aos familiares. Valdo Bertoldo

Hiperplasia prostática benigna Paciente de 55 anos atende ao serviço de consulta referindo quadro de dificuldade para urinar há mais ou menos 4 dias. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamn ese:

1. Investigar a queixa: quando iniciou essa dificuldade para urinar? A primeira vez que apresenta esse quadro? 2. Investigar sintomas obstrutivos: realizar esforço quando vai urinar? A urina fica em gotas? O jato é fraco? Sente que não urinou tudo? Tem retenção de urina? 3. Investigar sintomas irritativos: urina muito a noite? Tem dor na região supra púbica? Tem urinado muitas vezes? 4. Questionas sintomas acompanhados: dor na região das costas? Febre? Náuseas? Vômitos? Alterações na cor da urina? 5. Antecedentes patológicos: hipertensão, diabetes? Doenças na próstata? Toma algum medicamento como betabloqueador? Tem alguma alergia? 6. Antecedentes familiares: de câncer de próstata? De hiperplasia prostática benigna 7. Hábitos: álcool, drogas, atividade física, condições de moradia? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a me autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. (Exame inespecífico) 5. Realizar toque retal: avaliar na próstata: Tamanho, esfregaço, consistência, oscilação. (Aumento do tamanho da próstata >20 gramas) Conduta e orientação:

1. Informar que precisa solicitar exames complementares: EAS/PSA: <4 de maneira em geral, depende da idade do paciente outros valores/ USG da próstata/ uréia e creatinina. 2. Citologia deve ser solicitada sempre que tiver sintomas irritativos/ ou tabagista devido ao risco de câncer de bexiga. Valdo Bertoldo

3. Informa para o paciente o diagnóstico de hiperplasia prostática benigna 4. Avaliar escala IPSS (Escore internacional de sintomas prostático) avalia gravidade sintomatológica/ e conduta. 5. IPSS Baixo < ou = 20 Terapia farmacológica 6. Inibidor do 5 Alfa redutase (IPSS 8-19) (reduz tamanho da próstata) para sintomas obstrutivos. 7. Inibidor do alfa 1 adrenérgico (IPSS <20) (reduz tonos prostático) bom para sintomas irritativos Obs.: pode se associar as 2 drogas. (IPASS >20) 8. Encaminhar para o serviço especializado. 9. Se possível realizar micção Sentado. 10. Evitar liquido antes de deitar 11. Redução de café, álcool.

Valdo Bertoldo

Nefrolitiase com Hidronefrose Carlos de 32 anos atende a emergência referindo dor lombar à direita de início há três horas com irradiação para bolsa escrotal. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? 2. Sintomas acompanhados: febre, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, alterações na cor das fezes e urina? (Podem estar presente sinais autonômicos: náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão) 3. Antecedentes patológicos: cálculo renal anterior? Gota? Diabetes? 4. Hábitos: álcool, drogas, tabagismo, baixa ingestão de liquido, dieta rica em proteínas, alta ingestão de refrigerante? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. Identificar punho percussão de flancos positiva (sinal de Giordanohidronefrose) Conduta e orientação:

1. Informar que (precisa solicitar alguns exames: EAS, TC de abdômen padrão ouro) 2. Identificar a presença de cálculo renal e hidronefrose. 3. Informar para o paciente que precisa ficar hospitalizado. 4. Indicar dieta zero/ soroterapia moderada. 5. Analgesia escalonada (AINES/ se não melhorar + OPIOIDES) 6. Indicar cateter de duplo J 7. Explica procedimento e solicita autorização do paciente. 8. Informar que em caso de complicação retorno (febre, dor intensa) 9. Marcar retorno para retirada do cateter. Valdo Bertoldo

10. Esclarece dúvidas/ despede-se. Adend o: calculo < 5mm devem ser apenas observados.

Valdo Bertoldo

Câncer de Pâncreas Paciente de 65 anos, atende ao serviço de consulta referindo quadro clinico de perda de peso a mais ou menos 6 meses com dor abdominal, tem notado que está muito amarelo. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? Ela é continua? 2. Investigar perda de peso: se sabe quantos quilos perdeu? Como está se alimentando? Está fazendo alguma privação de alimentos? 3. Investigar coloração da pele: quando notou essas alterações? Se vem piorando com os dias? Teve alterações na cor das fezes e da urina? Primeira vez que acontece? 4. Investigar sintomas acompanhados: febre, vômitos, diarréia? 5. Antecedentes patológicos: doenças hepáticas HA, HB, HC, hipertensão, diabetes? 6. Antecedentes familiares: câncer de vesícula, câncer de fígados, câncer de pâncreas, doenças hepáticas? 7. Vacinas em dias? 8. Hábitos: álcool, drogas, tabagismo, alimentação, atividade física? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. Vesícula de courvoisier: vesícula palpável indolor. Orientação e con duta:

1. Informou que precisa solicitar alguns exames (tomografia computadorizada de abdômen: lesão hipodensa) 2. Solicitou CA 19.9 3. Iniciou protocolo SPIKES. 4. Encaminhou para serviço especializado.

Valdo Bertoldo

Câncer gástrico Paciente de 55 anos atente ao serviço de consulta, referindo perda de peso, sensação de saciedade precoce e dor abdominal. Ac ol hi men to :


1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? Ela é continua? 2. Investigas saciedade precoce: que quantidade consegue comer? Quando iniciou o quadro? 3. Perda de peso: se sabe quantos quilos perdeu? Como está se alimentando? Está fazendo alguma privação de alimentos? 4. Investigar sintomas acompanhados: dor ao passar alimentos? Vômitos? Febre? Diarréia? 5. Investigar síndromes paraneoplasica: acantose nigrans/ ceratose seborreica, dermatomiosite. 6. Antecedentes patológicos: ulcera gástrica? Ulcera duodenal? Cirurgia gástrica previa? Diabetes? Hta? Anemia perniciosa, H pylori, Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas (pálida pode ter presença de anemia). Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. 5. Solicitar palpação de linfonodos: supra clavicular, axilar. Conduta e orientação:

1. Informar que precisa solicitar exames complementares. (Solicitar EDA com biopsia, escovado e citologia do lavado gástrico) hemograma. 2. Protocolo SPIKES (Informar o diagnóstico de Câncer gástrico) 3. Encaminhar para serviço especializado. 4. Marca retorno e esclarece dúvidas. Valdo Bertoldo

Valdo Bertoldo

Ulcera de pressão Durante uma visita domiciliar um paciente de 70 anos de idade acamado, acompanhado da esposa referindo ferimento na região sacra. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço da unidade que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Cumprimentar a esposa do paciente. (Questionar nome, idade e profissão) 4. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 5. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamn ese:

1. Investigar ferimento na região sacra: quando notou o ferimento? Se a primeira vez? Ele está sendo movimentando no leito? A cada quanto tempo? 2. Questionar sintomas acompanhados: febre, escalafrios, vômitos? 1. Investigar doenças do paciente: diabetes, demência, insuficiência vascular, hta? Questionar se está tomando as medicações? Pedir para mostrar se possível? 2. Questionar sobre alimentação: quantas vezes se alimentam, o que está comendo, se está oferecendo água para o paciente? 3. Questionar história vacinal? Cartão do idoso? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? 2. Vou lavar minhas mãos. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas (pálida pode ter presença de anemia). Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. 4. Examinar região sacra: identificar úlcera sacra grau 1 Condutas e or ientação :

1. Informar que o paciente tem uma úlcera sacra. Que isso pode ser devido a não mobilização do paciente no leito. Não julgar esposa ou cuidadora. 2. Informar que não precisa realizar nem um procedimento (desbidramento) 3. Informar que precisa mudar o paciente de posição a cada 2 horas. 4. Se possível utilização de apoios que vão diminuir a pressão sobre a região (colchão em caixa de ovo ou assentos infláveis) 5. Evitar fricção de tecido. 6. Usar cremes hidratantes. 7. Explicar tudo para familiares e cuidadores. 8. Se necessário realizar curativos e visitar domiciliares. 9. Marcar retorno ambulatorial para acompanhamento. 10. Desfaz duvidas e orienta paciente e cuidador. Valdo Bertoldo

Tratamento: Estagio 1- É o alerta que uma lesão mais grave pode ocorrer. Cuidados locais + revisão de medicas de prevenção. Estagio 2- desbidramento e avalição de infecção + cuidados gerais + cuidado locais Estagio 3- desbidramento e avalição de infecção + cuidados gerais + cuidado locais – avaliação cirúrgica. Estagio 4- desbidramento e avalição de infecção + cuidados gerais + cuidado locais – avaliação cirúrgica.

Valdo Bertoldo

Celulite Paciente atende ao serviço de emergência referindo febre ha mais ou menos 3 dias, dor na perna direita.

Ac ol hi men to :


1. Investigar febre: início, duração, mediu com termômetro, escalafrios, tomou algum remédio? 2. Investigar dor na perna: iniciou da dor, localização? Notou alteração na cor perna, tem calor no local da perna, teve algum ferimento no local, picada de inseto? Primeira vez que apresenta esse quadro? 3. Sintomas acompanhados: náuseas, vômitos, diarréia? 4. Antecedentes patológicos: diabetes, doenças venosas, trauma no local? Medicamentos? Alergias? 5. Hábitos: álcool, drogas, tabagismo, hábitos de vida, alimentação? 6. Critérios de gravidade: > 60 anos, acometimento facial, imunossupressão, sinais de sepse, resistência ao tratamento ambulatorial. Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/ a você autoriza? 2. Vou lavar minhas mãos.

Valdo Bertoldo

3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele. Solicitar realizar exame direcionado de membros: identificar na foto (placas com eritema, bordes mal definidos, dor local e calor local) não supurada. Conduta e orientação:

1. Informar o diagnóstico de Celulite leve (maioria dos casos) explicar ao paciente. 2. Informar que não precisa de exames complementares. 3. Curativo: Informar paramentação. Informar que vai limpar com solução fisiológica. Informar lavagem com anti-séptico e sabão (questionar alergia antes) Informar a remoção de fibrinas e sujeiras. Informar oclusão com gases secas e esparadrapo. 4. Indicar antibiótico (cafalosporina de primeira) 5. Orientar curativo diário 6. Orientar compressas mornas se necessário (alguns lugares falam fria) 7. Questionas história vacinas (prescrever antitetânica) 8. Informar sinais de gravidade (febre intensa, diminuição da urina, drenagem purulenta. 9. Indicar elevação do membro. 10. Retorno/ esclarece duvidas e despede-se.

Valdo Bertoldo

Erisipela Paciente de 30 anos atende ao serviço de consulta referindo febre, dor intensa na perna direita, e queimação no local.

Ac ol hi men to :


1. Investigar febre: início, duração, mediu com termômetro, escalafrios, tomou algum remédio? (Febre alta) 2. Investigar dor na perna: iniciou da dor, localização? Notou alteração na cor perna, tem calor no local da perna, teve algum ferimento no local, picada de inseto? Primeira vez que apresenta esse quadro? (Surgimento agudo) 3. Sintomas acompanhados: náuseas, vômitos, diarréia, prurido local e queimação. 4. Antecedentes patológicos: diabetes, doenças venosas, trauma no local? Medicamentos? Alergias? 5. Hábitos: álcool, drogas, tabagismo, hábitos de vida, alimentação? 6. Critérios de gravidade: > 60 anos, acometimento facial, imunossupressão, sinais de sepse, resistência ao tratamento ambulatorial.

Valdo Bertoldo

Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? 2. Vou lavar minhas mãos. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele. Solicitar realizar exame direcionado de membros: placa eritematosa bem delimitada, endurecida, dolorosa e quente. Conduta e orientação:

1. 2. 3. 4.

Informar o diagnóstico de erisipela. Informar que o paciente precisa ficar internado. Solicita presença de familiares Indicar medicamento para febre. Indicar antibiótico (penicilina 600.000u 12/12 horas ou ceftriaxone 1 gramo 12/12 horas EV) 5. Indicar elevação do membro. 6. Esclarece dúvidas e despede-se. 7. Profilaxia em caso de repetição (PNC BZT 1.200.000U IM 4 semanas)

Valdo Bertoldo

Obesidade Paciente atende ao serviço de consulta para consulta, refere que deseja realizar cirurgia para perde peso. Ac ol hi men to :


1. Investigar a paciente por que o desejo de realizar cirurgia para perde peso? O que está acontecendo com ela? Se ela já tentou realizar algum tratamento com remédio? Qual o peso atual dela? Se já fez acompanhamento com nutricionista? Se ela já constou alguma vez com esse problema? 2. Investigar sintomas acompanhados: insônia? Sentido tristeza? Dores no corpo? Acorda a noite com falta de ar? 3. Investigar comorbidades importante no caso: diabetes, apneia do sono, Hta, dislipidemia, doenças coronarianas, angina, ICC, AVC, fibrilação atrial, asma grave, hérnia de disco, SOP, depressão, infertilidade? 4. Antecedentes familiares: alguém com obesidade, diabetes, hta, problema de colesterol? 5. Hábitos: atividade física, álcool, drogas, toma algum medicamento? Tem alguma alergia? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? 2. Vou lavar minhas mãos. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ circunferência abdominal/ pele e mucosas. 4. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ Palpação. 5. Investigar achados que indicam causa secundaria: bócio de tireóide, estrias violáceas – fraqueza muscular (cushing) / acne, hisurtismo, (SOP) < 18,5 Desnutrido 18,5-24,9 Peso Ideal 25-25,9 Sobrepeso 30-34,9 Obesidade Grau 1 35-39,9 Obesidade Grau 2 = 40 Obesidade Grau 3 ( Obesidade Mórbida

Valdo Bertoldo

Orientação e con duta:

1. Informar que precisa solicitar alguns exames para a paciente: hemograma, glicemia, TSH, perfil lipídico, perfil renal, perfil hepático, ácido úrico. 2. Informa para a paciente o diagnóstico de obesidade mórbida. 3. Informar que ela tem indicação e cirurgia / mais somente depois de uma avaliação poderá saber se ela pode fazer a cirurgia. Falha dietética por mais de 2 anos. Estabilidade psiquiátrica Ausência de álcool e drogas Conhecimento da cirurgia e seqüelas. Motivação individual >18 anos <16 com autorização dos pais. 4. Precisa fazer um acompanhamento multidisciplinar. (Depois de todas as avaliações podermos marcar a cirurgia, não podemos falar uma data especifica) Cirurgião de formação especialista Endocrinologista Psiquiatra Nutricionista Psicólogo 5. Orienta atividade física/ dieta saudável 6. Marca retorno e despede-se. • • • • • •

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Valdo Bertoldo

Queimadura Paciente de 24 anos de idade, com 70 kg, com queimaduras pelo corpo, chega a UPA trazido pelo marido. Acidentou-se ao jogar álcool na churrasqueira. 1. Apresentar-se como médico responsável por realizar os cuidados do paciente (Bom dia, eu sou Dr./a fulano que será responsável pelo atendimento). 2. Vou lavar minhas mãos e me paramentar nesse momento. 3. Indica interrupção do processo de queimadura (remover roupas, lavar com água corrente, cubra as lesões com tecidos secos e estéreis. 4. Agora vamos iniciar o ABCDE Avaliação primaria 5. A Vou verificar a permeabilidade da via aérea? Senhor/a tudo bem? Tentar ver se paciente responde. (Rouquidão ou estridor) Verificar Chamusca mento, queimadura de vibrias nasais, expectoração com secreção carbonácea. Intubação? 6. B Verificou padrão respiratório (freqüência respiratória e saturação) Pode estar comprometido por queimaduras extensas de tórax. Ofertar oxigênio por cateter nasal a 2-3L por minuto. 7. C Verificar PA/FC/FR/PULSO/FONESE. Indicar punção venoso de 2 acesos periféricos calibrosos e início de hidratação volêmica. (Ringer lactato) 8. D Consciente? (Maioria não fala nada dessa parte/ já pula para E) 9. E Retirar a roupa do paciente Retirar adornos (jóias, anéis, relógio) Verbalizar a temperatura da sala de 28-32 graus. •

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Avaliação secundaria 10. Anamnese: Ambiente, local, cena Medicamentos Passados médico L íquidos ingeridos e alimentos A lergias

11. Avaliação da queimadura: Estimar o grau da queimadura (1-2-3 graus) Estimar a extensão pela forma de Wallace/ regra dos 9 (falar para o examinado a aera de superfície queimada?) Vamos iniciar tratamento de acordo com a área queimada: Regras de Parkland (ml) 2 ou 4 ml x peso x SCQ ( intensivão cirurgia página 114/2016) •

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Valdo Bertoldo

50% nas primeiras 8 horas 50% nas últimas 16 horas Orientou a passagem de sonda foley para controle de diurese (0,5 a 1 ml/kg hora) 12. Indicou analgesia (dipirona ou morfina) 13. Orientou internação ou transferência para centro de queimado: Queimadura de 2-3 grau >10% área queimada Queimadura de 3 grau em qualquer idade ou tamanho da queimadura Lesão por inalação 14. Indicou exames complementares: hemograma, gasometria, função renal, coagulograma, tipagem sanguínea, albumina sérica, glicemia. ▪ ▪

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15. Indicar profilaxia de tétano nas primeiras 24 horas. 16. Informar ao paciente sobre o seu quadro e a gravidade. 17. Questionar familiares ou alguém para comunicar? Explica quadro a familiares. 18. Esclarece duvidas, despede-se/ marca retorno.

Valdo Bertoldo

Sutura Paciente atende ao serviço de emergência referindo que estava cortando umas coisas no trabalho quando se feriu na região do braço. Ac ol hi men to :


1. Questionar quando aconteceu? Se passou alguma coisa? Se alguém mais se cortou? Quantidade sangue perdido? 2. Sintomas acompanhados: dor, perda de consciência, mal-estar? 3. Investigar situação vacinal e está com o cartão de vacina? 4. Antecedentes patológicos: diabetes, hta, doenças no sangue? 5. Hábitos: álcool, drogas, atividade física, condições de trabalho e moradia? Alergia alguma matéria de limpar feridas? Exame físico:

1. Informar ao paciente que precisa ver a lesã, por favor, que ele suba até a maca. 2. Nesse momento lavo minhas mãos, vou aquecer e me paramentar. 3. Identificar característica: ferimento contuso de mais ou menos 5 cm, com profundidade de 2cm, em região anterior do brado, com sangramento ativo. 4. Informar ao paciente que precisa realizar alguns pontos na lesão que não vai causar dor, que vai ser com anestesia. Questionar se ele autoriza? Procedimento:

1. Informar que está lavando as mãos e realizando paramentaçao/ gorro, mascara, óculos e luvas de procedimento. 2. Solicitar material necessário para sutura. 3. Com pinça kelly e gaze (realizar limpeza dos bordes da ferida, em círculos, com solução degermante (clorexidina) não deixar cair dentro da ferida. Pode se usar solução salina. 4. Infiltra anestésico no borde da ferida pela parte integra (lidocaína 2% 4,5 mg x kg dose máxima 31,5ml) / aspirar a agulha sempre e infiltrar. 5. Agora vou realizar lavagem da lesão com solução fisiológica abundante ou água corrente. (Usando seringa de 50 ml) 6. Agora vou trocar minhas luvas de procedimento por luvas estéreis. 7. Vou colocar agora o campo estéril/fenestrado sobre o local.

Valdo Bertoldo

8. Agora vou realizar exploração (com uma pinça kelly realizar a exploração buscando a presença de corpo estranhos. Também com auxílio do bisturi retira todo o tecido necrótico. 9. Agora a ferida está pronta para realização da sutura: Escolher o fio. Realizar sutura com a técnica correta de simetria, profundidade. Realizar ponto simples. Não pegar agulha com a mão. Não passa ponto direto Apertar com 3 semi-nós. Cortar virando a tesoura. 10. Realizar um curativo oclusivo. Orientação e cuidados lo cais:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informar que precisa manter o ferimento seco por 12-24 horas. Depois descobrir o local e deixar descoberto. Informar que não precisa tomar antibiótico Indicar vacina antitetânica se for necessário. Informar que precisa retornar com 7 dias para retirada de pontos. Orientar sinais de alarme (dor intensa, saída de liquido amarelo, dor intensa, febre) retorno imediato 7. Questiona a necessidade de atestado médico? 8. Desfaz duvidas, marca retorno e despede-se. Fios de sutura Absorvível CATGUT: Natural e multifilamento. Para ginecologia, buco maxilar e subcutâneo. POLIGLACTINA: VICRIL Ginecologia e urologia POLIDIOXANONA: PSD Bom pra tudo. Tétano:

Valdo Bertoldo

Inabsorvível NYLON/ sintético e monofilamentar Pele e fixar drenos POLIPROPILENO: PROLENE Sintético e monofilamentar Vascular, aponeurose, diagrama... ALGODAO Sintético e multifilamentar Ligadura vascular

Abdômen agudo perfurado Paciente de 40 anos atende ao serviço de emergência referindo quadro clinico de dor abdominal de início súbito. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias Anamn ese:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? Ela é continua? 2. Acalmar o paciente, falar que vai ficar tudo bem. Mais que ele precisa ajudar você, ficando calmo para poder examinar. 3. Investigar sintomas acompanhados: Vômitos? Febre? Diarréia? Constipação? 4. Antecedentes patológicos: antecedentes de ulceras, gastrite, doenças na vesícula, divertículos, hérnias, hemorróida, hta, diabetes, artrose, doenças articular? Usando algum medicamento para dor? 5. Hábitos: uso de álcool, drogas, atividade física, alergias? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. (Blumberg positivo + / defensa abdominal) Realizar toque retal. Conduta e orientação:

1. Informar que precisa solicitar rotina de abdômen agudo/ hemograma/ grupo sanguíneo/ função renal e hepática. 2. Identificar na radiografia a presença de pneumoperitoneo (estou vendo na radiografia a presença de pneumoperitoneo...lembrar de falar tudo aqui, verificando nome...penetração...) 3. Informa para o paciente o diagnóstico de abdômen agudo perfurado possível causa....

Valdo Bertoldo

4. Indica internação hospitalar/ solicita presença de familiares/ informa a gravidade do caso. 5. Informa que vai medicar com analgésicos. 6. Indica hidratação com solução cristalóide. 7. Sonda nasogastrica. 8. Controle de diurese e temperatura. 9. Explica ao paciente que ele precisa entrar para cirurgia/ laparotomia exploradora. 10. Solicita avaliação por cirurgião. 11. Esclarece suas dúvidas, despede-se;

Valdo Bertoldo

Aneurisma da Aorta abdominal Etiologia:

Degenerativo 90% Inflamatório Trauma Congênito Fatores de risc o:

Idade > 50 anos Homem Tabagismo Hta Hipercolesterolêmia Sintomas:

Tumoração abdominal Dor abdominal Sensação de pulsação na região abdominal Dor lombar Diagnostico:

Eco- Dopller Tratamento:

Betabloqueador Estatinas AAS (Aterosclerose associado) Cirurgia:

Aneurisma sintomático Aneurisma assintomático que cresce >5mm em 6 meses. Maior 5cm mulher Maior que 5,5 homens

Valdo Bertoldo

Oclusão Arterial Aguda Diminuição súbita da perfusão do membro Etiologia:

Trauma: contuso, penetrante, iatrogênico Trombose Embolia: FA, IAM, Sintomas:

6P Paralisia, parestesia, palidez, dor, pulso ausente Diagnostico:

USG Doppler Tratamento:

Anticoagulação Aquecer membro.

Valdo Bertoldo

Ulcera péptica Paciente de 30 anos atende ao serviço de consulta referindo quadro clinico de dor abdominal após se alimentar. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr/a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias Anamn ese:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? Como é a característica da dor? Já sentiu essa dor antes? Ela é continua? Péptica: dor noturna/ 2 ou 3 horas depois das refeições Gástricas: mais associada a náuseas, piora com alimento. 2. Sintomas acompanhados: desconforto epigástrico, queimação epigástrica, plenitude pós prandial? Outros: náuseas, vômitos, febre, diarréia, alterações na cor das fezes. 3. Investigar sinais de alarme: emagrecimento, sangramento gastrointestinal, disfagia, odinofagia, massa palpável, história familiar de câncer? 4. Antecedentes patológicos: diabetes, hipertensão, H. pylori, uso de medicamento para dor crônica. 5. Antecedentes familiares: de doenças do estomago, câncer gástrico, diabetes, hta? 6. Hábitos: álcool, drogas, tabagismo, atividade física, alimentação, condições de moradia, alergias? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/a você autoriza? Solicitar que tire a blusa/ baixe a calça até a raiz das coxas/ utilize o biombo. 2. Solicitar a presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado de abdômen: inspeção/ ausculta/ percussão/ palpação. (sensibilidade palpatória ao epigástrio) Conduta e orientação:

1. Informa que precisa solicitar EDA (indicado para 45/55 anos, com sinais de alarme, refratário ao tratamento, sempre biopsia ulcera gástrica) 2. Investigar H. pylori (teste rápido de uréase quem vai faze EDA/ quem não vai solicitar sorologia Elisa).

Valdo Bertoldo

3. Informa para a paciente o diagnóstico de úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e H. pylori (questionar se não estava tomando omeprazol ou ranitidina antes pode dar falso positivo) lembrar de suspender de 7-10 dias antes da EDA. 4. Indicar omeprazol 20mg para doença ulcerosa pépticas. 5. Se H. Pylori (omeprazol 20mg 12/12 horas – Claritromicina 500mg 12/12 horas – Amoxicilina 1g 12/12 horas. Tempo mínimo de 7 dias) e omeprazol por mínimo 4 semanas. 6. Informa que a paciente precisa evitar (Antiinflamatórios, álcool, cigarro) 7. Marca retorno para acompanhamento: Se úlcera gástrica: repetir EDA Controle de cura de H. pylori (se foi diagnostico com EDA: teste respiratório da uréase/ se foi com sorologia: teste de uréase e histologia. 8. Esclarece dúvidas/ despede-se.

Valdo Bertoldo

Punção venosa periférica Realiza o procedimento: 1. Bom dia tudo bem, eu sou o Dr./a, que vou realizar o procedimento. 2. Seu nome? Idade? Profissão? O que vamos fazer é uma punção de uma veia. Você autoriza a realizar o procedimento. 3. Vou pedir para você se direcionar até a maca (ou paciente já deitado) 4. Vou checar e separar o material (jelco tamanho 14 a 22 quando maior a numeração menos calibre/garrote/ material de anti-sepsia / luvas de procedimento/ material de fixação) 5. Pode se realizar uma palpação da veia desejada antes (nunca escolher local de dobra) 6. Agora vou lavar minhas mãos/ calçar luvas de procedimento. 7. Coloque o garrote perto do local escolhido para punção. 8. Por favor, você pode abrir a mão e fechar (isso vai ajudar a evidenciar a veia) no momento da punção a musculatura deve esta relaxada. 9. Realize a anti-sepsia do local, no sentido do retorno venoso. 10. Com a mão não dominante, fixe a pele distalmente no sitio da punção. 11. Insira o jelco com o bizel para cima, formando a menor angulação possível com a pele. 12. Uma vez que o sangue começar a sair e preencher o jelco, pare de inserir agulha, e insira apenas o jelco. 13. Solte o garrote antes de retirar completamente a agulha do interior do cateter. 14. Comprima a pele sobre a extremidade do cateter, antes de retirar a agulha para evitar sangramento excessivo. 15. Conecte o equipo de soro, observando o fluxo, observe também extravasamento subcutâneo. 16. Fixe o cateter. 17. Despede-se do paciente e falar que acabou o procedimento.

Valdo Bertoldo

Drenagem de abscesso Paciente atende ao serviço de consulta referindo tumor na mão direita na parte superior. Refere dor e calor local. Ac ol hi men to :

1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr./a, aqui do serviço de consulta que vou realizar seu atendimento). 2. Olhar sempre nos olhos da paciente, não baixar a cabeça, tronco voltado sempre para a paciente, sentar sempre reto, se possível tocar no ombro da paciente. Lembrar sempre que falar termos médicos: explicar em linguagem clara para a paciente (evitar palavras: sintomas, sinais, síndromes, exacerbação, diagnostico,) 3. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que ela falar seu nome, chamar sempre pelo nome. 4. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias Anamn ese:

1. Realizar anamnese da dor: onde está localizada essa dor? Quando que ela apareceu? Apareceu depois de algo? Qual a intensidade de 1 a 10? Essa dor está indo para outro lugar? Ela alivia com algum medicamento ou alguma posição? 2. Sintomas acompanhados: febre, náuseas, vômitos? 3. Investigar histórica vacinal? 4. Antecedentes patológicos: diabetes? Hta? Doenças autoimunes? 5. Hábitos: álcool, drogas, atividade física? Alergias a degermantes? Exame físico:

1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico. 2. Vou lavar minhas mãos e aquecer. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2, temperatura) Peso/ IMC/ pele e mucosas. Solicitar realizar exame direcionado: se evidencia abscesso com área de flutuação. 4. Informar que necessita drenagem? Você autoriza? Procedimento:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mencionou paramentação com gorro e mascar. Lavagem de mãos e luvas de estéreis. Solicita material/ realizar anti-sepsia do local do abscesso com clorexidina. Realiza anestesia com técnica de bloqueio regional. Realiza uma incisão profunda para promover a saída de mais conteúdo. Utiliza pinça de hemóstase para romper loculaçoes. Deixar drenar espontaneamente e lava a cavidade com solução fisiológica. Introduz dreno e realiza curativo oclusivo.

Orientações: 1. 2. 3. 4. 5.

Se necessário realizar vacina para tétano. Orienta sinais de alarme (dor intensa, febre...) Orienta retorno em 48 horas para remoção do dreno. Prescreve antibiótico Esclarece dúvidas, despede-se.

Valdo Bertoldo

Cirurgia - Bertoldo

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