Cirurgia Bucomaxilar e a Fisioterapia

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CLÓVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL A Fisioterapia e a Cirurgia Buco Maxilo Facial

CLÓVIS MARZOLA

“A FISIOTERAPIA E A CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL” É preciso não confundir emoção, Resultado da química cerebral, com sentimento, Proveniente do coração...

(ANNA SHARP)

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A FISIOTERAPIA E A CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL * INTRODUÇÃO “A articulação temporomandibular (ATM) é um conjunto de estruturas anatômicas que, com a participação de grupos musculares especiais, possibilitam à mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação” (FIGÚN; GARINO,

1989), recebendo o nome de sistema estomatognático.

É,

também, um elo de ligação dentro do grupo de cadeias de articulações

sinoviais

conectando

o

corpo

humano,

se

relacionando anatômica e cinesiologicamente com as articulações desta cadeia e da coluna cervical. A ATM faz parte do sistema mastigatório, que é a unidade

funcional

da

cabeça

e

pescoço

responsável

principalmente pela mastigação, deglutição e fonação.

Em

combinação com outros órgãos e tecidos relacionados, o sistema estomatognático

também

está

envolvido

na

respiração,

intimamente associado com a estética e expressão facial e, também, com as alterações corpóreas em geral. _______________________________

* Autora: Fabíola Tedeschi Marzola

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É classificada como uma articulação sinovial biaxial complexa, tendo como componentes anatômicos as superfícies articulares, o disco articular, cápsulas, ligamentos e membranas sinoviais (FIGÚN; GARINO, 1989 e OLIVEIRA, 1994) . Porém, mesmo sendo uma articulação sinovial, a ATM possui algumas peculiaridades, sendo uma delas que um lado não pode funcionar sem a movimentação da articulação contralateral. Ambas funcionam funcionam como uma unidade funcional e, qualquer alteração funcional ou movimento de um lado afetará conseqüentemente o outro. Outra peculiaridade encontrada é quanto ao revestimento das superfícies articulares da ATM, pois enquanto a maioria das articulações sinoviais é revestida por cartilagem hialina, um tecido conjuntivo fibroso, denso, avascular e sem inervação substitui a cartilagem cartilagem hialina na ATM. ATM. Esta camada fibrosa é mais resistente do que a cartilagem hialina diante

das

alterações

degenerativas,

tendo

uma

maior

capacidade de reparação, além de regeneração. regeneração. Essa ausência ausência de vascularização e inervação é um sinal seguro de que essas áreas podem suportar uma considerável pressão, sem ocorrer necrose ou desconforto. Infere-se portanto, que se todas as partes passivas estiverem em equilíbrio com as forças ativas da musculatura, a ATM é uma articulação constituída para suportar estresse, deve bascular livremente e resistir à pressões bastante fortes, com um completo conforto.

MOLINA (1989) fez uma divisão dos músculos que compõem o sistema estomatognático em duas partes:


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a) aqueles que agem diretamente sobre a mandíbula, o pterigóideo lateral, masseter, temporal, pterigoídeo medial, digástrico, esternocleidomastoideo e trapézio e, b) aqueles que agem indiretamente na função, no movimento e no posicionamento mandibular, os músculos da face, platisma e elevador da escápula. Em relação à biomecânica da ATM encontram-se dois tipos: a) rotacional ou movimento de dobradiça entre o disco e a cabeça ou côndilo no compartimento inferior e, b) movimento de deslizamento ou translação no compartimento superior entre a superfície superior do disco e a eminência articular. Uma combinação dos movimentos de rotação e deslizamento é feita, em virtude da mandíbula ser incapaz de atingir a total abertura somente com o movimento de dobradiça, caracterizando a movimentação mandibular. A oclusão dos dentes provê a necessidade de uma estabilidade máxima.

Esta estabilidade ocorre devido ao

aumento da pressão intrarticular, que pode ser dividida em ativa e passiva: a) ativa, que é o resultado da contração dos músculos esqueléticos durante a função e, b) passiva, que ocorre devido ao tônus muscular, podendo então ser influenciada pela gravidade, tensão emocional, fadiga, doença e idade. Qualquer injúria às estruturas articulares pode interferir na sua função normal e causar desordens ou disfunções da articulação temporomandibular.

Todos os movimentos da

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ATM devem ser livres de atritos, ruídos e dor; porém, ruídos menores e não acompanhados de dor podem ser considerados “normais”. Agora, se além destes ruídos ainda houver dor, aí podemos dizer que o paciente tem uma desordem real na ATM. A ATM é uma articulação que está sujeita tanto a microtraumas

devido

a

má

oclusão

ou

hábitos

orais

parafuncionais como o bruxismo, quanto a macrotraumas, como nos traumas traumas de cabeça e face. Um alongamento alongamento excessivo da musculatura da ATM durante uma intubação com anestesia geral também pode traumatizar a articulação (ZISLIS; WANK;

GOTTEHRER, 1989). Atualmente, a área odontológica vem preocupando-se cada vez mais com a interferência de alterações posturais, principalmente de cabeça e coluna cervical, na fisiopatologia da ATM, daí a necessidade de se estabelecerem métodos e condutas para que as duas especialidades sigam em conjunto e harmoniosamente. O papel do fisioterapêuta fisioterapêuta é fundamental para para um bom andamento dos casos relacionados, principalmente com os distúrbios da ATM. Isto se deve pela íntima ligação existente entre os músculos da cabeça e cervical com o sistema estomatognático, além de outras alterações mais distais, como na cadeia respiratória que, também, podem levar à disfunções da articulação temporomandibular.

HALBERT (1958) relatou que alterações posturais da cabeça e do restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da região da ATM, devido à sua estreita relação com os músculos da região cervical e, da cintura escapular.

As alterações de algum segmento corpóreo

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promovem uma reação em cascata no restante do corpo e, conseqüentemente de suas devidas funções motoras. Pacientes que apresentam algum tipo de disfunção na ATM poderão, também, terem ainda alterações posturais como a protração de cabeça, diminuição do ângulo tíbio-társico, hiperextensão do joelho, antepulsão da pelve, além de diminuição da mobilidade do tronco e cervical (TANAKA; FARAH, 1997) .

MOLINA (1989) conseguiu demonstrar, através de estudos cinematográficos, a relação existente entre os músculos da ATM e os músculos da região cervical superior e dos ombros, durante o ato de mastigação dos alimentos duros. Foi relatado ainda que mudanças posturais da cabeça poderiam provocar uma interferência na posição de repouso mandibular (DARLING; KRAUS, 1994) . Segundo DAWSON (1993), a base para o diagnóstico da causa e efeito das disfunções da ATM é um entendimento da forma normal e sua relação com a função, considerando ainda, que não se encontra um distúrbio na função sem um correspondente grau de alteração na estrutura. Por isso e, pelo fato de que um conhecimento básico do sistema estomatognático inicia-se com a articulação temporomandibular, seu estudo estrutural e anatômico é estritamente fundamental. As disfunções da ATM estão ficando ficando cada vez mais difundidas, sendo em muitos casos, as principais responsáveis pelas dores dores na região da cabeça e coluna cervical. cervical. Para um sucesso do tratamento dos pacientes portadores de desordens na articulação

temporomandibular,

é

imprescindível

que

o

diagnóstico seja o mais correto possível. possível. Porém, o que ocorre hoje em dia, é uma deficiência no diagnóstico devido a uma

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carência na distinção entre realizar-se o exame e, aquele de dar o diagnóstico. Apesar destes destes dois processos estarem estarem intimamente relacionados, eles são completamente distintos, pois o exame consiste na aquisição das informações e, o diagnóstico é identificar e classificar qualquer anormalidade responsável pelos sintomas do paciente. No exame da articulação temporomandibular, todos os movimentos deverão ser suaves, sem barulho e sem dor. O paciente é solicitado abrir a boca amplamente, o quanto for possível e, seu grau de abertura deverá ser medido, para que futuramente possa servir de parâmetro sobre o progresso do tratamento no paciente.

Restrições ao movimento ou

hipomobilidade poderão representar desordens articulares ou musculares.

Movimento

excessivo

ou

hipermobilidade,

normalmente pode representar uma luxação da articulação. Quando houver dor apenas na movimentação ativa, o problema provavelmente, está relacionado à musculatura. Quanto aos sons na articulação, estes serão avaliados através da palpação, auscultação, além de perguntar sobre eles ao paciente.

São classificados como: cliques, crepitações e

estalidos, geralmente representando desordens de disco articular. Crepitações implicam em degeneração do disco, significando normalmente, osteoartrose, enquanto múltiplos cliques durante o movimento de abertura indicam perfurações no disco ou alterações na forma da articulação. Para DOLWICK; SANDERS (1985) , o paciente deverá ser questionado sobre a presença de ruídos articulares no presente ou no passado, considerando que eles estejam quase sempre presentes nos pacientes com desarranjos articulares.

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Segundo BOERING (1996) , o relato do paciente sobre ausência de sons na ATM não é indicativo real da ausência ou presença de uma disfunção. A presença de numerosos músculos sensíveis poderá ser usada para reforçar o diagnóstico de dor miofascial exclusiva, de verdadeira dor da articulação, ou para confirmar um diagnóstico de desordens relacionadas à articulação e aos músculos simultaneamente. O

desequilíbrio

da

musculatura

traz

como

conseqüência um quadro clínico de espasmo muscular e, que pela compressão de vasos sangüíneos há uma diminuição do fluxo circulatório, produzindo uma isquemia muscular, originandose um ciclo vicioso de espasmo-dor-espasmo (ROCABADO,

1979). Para diagnóstico por imagem pode-se usar: 1. radiografias; 2. radiografias panorâmicas; 3. tomografias; 4. tomografias computadorizadas; 5. artrografia e, 6. ressonância magnética. Sua

escolha

vai

depender

examinador, de acordo com a situação.

da

indicação

do

Por exemplo, a

tomografia computadorizada é valiosa nos casos de anquiloses, tumores, traumas complexos, artropatias, corpos calcificados e problemas de crescimento (NORMAN; BRAMLEY, 1990) . Uma avaliação preventiva deve conter algumas perguntas pertencentes ao sistema mastigatório (a articulação da mandíbula faz ruído; o uso de sua mandíbula, mastigando,


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falando e/ou bocejando, causa dor ou alguma dificuldade; a abertura de sua boca é difícil ou causa de dor), além de uma breve história e exame físico (simetria da cabeça; alinhamento e simetria de dentes, maxilares e face; amplitude dos movimentos da mandíbula; palpação para detecção de ruídos articulares; sensibilidade à palpação). Quando a dor é a queixa principal, pode ser caracterizada em três grupos (KAPLAN; ASSAEL, 1991) : 1. contínua, localizada, constante, que é usualmente descrita para dor de origem muscular; 2. rítmica, periódica, intermitente, que é indicativa de dor vascular e, 3. breve, momentânea, passageira, que poderá sugerir dor de origem neurogênica Distúrbios do sono são muito comuns em pacientes vítimas de dor crônica, podendo, também, estarem implicados em desordens musculares. Quando as alterações durante o sono são identificadas, deverá ser determinado se estas representam um fator agravante como causa ou como conseqüência da desordem da ATM. Um questionário sobre o estilo de vida do paciente, no que diz respeito às suas atividades, exercícios físicos, hábitos alimentares, ingestão de cafeína, consumo de álcool, cigarro e uso de drogas, tudo devendo ser realizado e, muito bem identificado. Por fim, o paciente deverá ser indagado sobre suas expectativas a respeito dos resultados do tratamento, a fim de evitar qualquer possibilidade de concepções erradas. No exame de palpação da ATM, realiza-se a palpação muscular . O exame dos músculos mastigadores e cervicais é

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muito importante, sendo recomendada uma palpação bilateral simultânea, usando-se uma discreta pressão.

Os músculos

esternocleidomastoideo e trapézio poderão ser sítio de “trigger points” (pontos de gatilho), devendo ser examinados mais detalhada e separadamente. KRAUSS (1977) ainda relatou a possível existência dos pontos de gatilho nos músculos elevadores da escápula e escalenos em pacientes com desordens miofuncionais orais. Além dos testes de palpação muscular, existem aqueles de resistência muscular, freqüentemente muito úteis na localização da dor, devendo serem realizados quando necessário. São efetuados testes de: resistência na abertura da ATM, resistência no fechamento, resistência no movimento de lateralidade, resistência na protrusão e na retrusão.

MICHELOTTI; MARTINA; RUSSO,

et al.,

(1998)

verificaram a alta prevalência de um perfil psicológico anormal nos pacientes com dor crônica, devido às disfunções da articulação temporomandibular. A atuação de fatores psicológicos nas patologias da ATM foi avaliada por WEXLER; STEED (1998) , concluindo que o pré-tratamento de fatores psicológicos e do estresse nestes pacientes com queixa de dor, é um bom coadjuvante no tratamento da articulação em si.

MONGINI (1998) afirma que as condições patológicas da ATM poderão ser conseqüência de fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Os distúrbios distúrbios adquiridos adquiridos poderão poderão ser devido a eventos traumáticos, infecções, neoplasias e radiações, entretanto, existem distúrbios cuja origem não se relaciona com

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nenhum destes fatores sendo descritos como alterações miofuncionais da ATM. A ATM está adaptada para realizar a função de apreender e mastigar os alimentos.

Para isto, a articulação

suporta até determinada pressão e, quando é aplicada uma força superior às estruturas mastigatórias, ocorre o que se denomina de trauma.

Poderá ser causado num acidente envolvendo

aceleração-desaceleração, onde as lesões nas estruturas cervicais podem levar à disfunções temporomandibulares

(GARCIA; ARRINGTON, 1996) . Devido à complexidade da sintomatologia e suas conseqüências, nota-se que os distúrbios da ATM merecem uma ampla atenção em seu tratamento, sendo a fisioterapia essencial para a reabilitação desses pacientes. O tratamento tratamento fisioterápico favorece o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na articulação temporomandibular, como também, na região cervical, torácica, lombar e até mesmo nos arcos plantares.

VALENTINO; MELITO (1991) concluíram, através de estudos eletromiográficos dos músculos masseter, temporal, paravertebrais, torácicos e lombares durante modificações dos arcos plantares com a utilização de palmilhas que, “as modificações do arco plantar estimulam mecanorreceptores neuronais,

finalizando

com

a

contração

de

músculos

antigravitários, que promovem reajustes na posição da cabeça e no centro gravitário, causando uma modificação no plano de oclusão” (TANAKA; FARAH, 1997) .

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TROTT; GOSS (1978) relataram que, assim como os fisioterapêutas auxiliam os cirurgiões ortopédicos no tratamento de desordens mioesqueléticas e, sendo as disfunções da ATM uma desordem dessa natureza, a fisioterapia deveria ser realizada como um tratamento conservador, antes de se pensar em uma cirurgia.

SEATON (1979) enfatiza que para o tratamento das disfunções da ATM é indispensável uma equipe multidisciplinar, onde a fisioterapia é indicada para o alívio da dor dos músculos temporomandibulares, para reeducar o sistema neuromuscular, restabelecendo a posição de repouso mandibular e coordenação muscular.

Restabelecer ainda, o equilíbrio e o relaxamento

muscular, a dinâmica normal nos casos de assimetrias funcionais, a mobilidade condilar normal, bem como o equilíbrio normal da relação crânio-caudal.

DANZING;

VAN

DYKE

(1983)

preconizam

o

tratamento fisioterápico na dor da ATM e cervical, associados a procedimentos de correção dentária, proporcionando melhores resultados. Relatam ainda uma alta alta incidência de pacientes com problemas na ATM após a realização de tração cervical, com a presença de dores na ATM, músculos faciais e, nos dentes. Por outro lado, um paciente com uma diferença no comprimento das pernas relevante, pode apresentar um desequilíbrio na região lombo-sacral e, posteriormente, na região superior do corpo. Essa discrepância no comprimento da perna é compensada por uma rotação de pelve, com os ombros se ajustando a fim de manterem o equilíbrio.

Este ajuste,

freqüentemente vem a afetar indiretamente o alinhamento normal

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da cabeça e mandíbula (PASSERO; WYMAN; BELL,

et al.,

1985). Estes mesmos autores enfatizam a necessidade de um tratamento multidisciplinar, envolvendo dentistas, médicos, fisioterapêutas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e, outros para o tratamento da síndrome da disfunção da ATM. Desequilíbrios posturais da mandíbula em relação ao restante do sistema esquelético,

freqüentemente,

aparecem

como

fatores

contribuintes para o aparecimento e perpetuação de problemas no quadrante superior do corpo. O comprimento comprimento de repouso de vários

músculos

que

se

inserem

na

mandíbula

são

dramaticamente afetados pela posição da cabeça (PASSERO;

WYMAN; BELL, et al., 1985). Para SOUCHARD (1990) , todas as partes do corpo humano estão relacionadas de forma tanto anatômica quanto funcionalmente através das cadeias musculares, podendo-se aqui entender a importância da fisioterapia no tratamento das disfunções da ATM, tendo-se que encontrar a causa do problema e, não somente eliminar seus sintomas. Considerando a importância do fisioterapêuta na equipe multidisciplinar e que as disfunções da ATM podem levar a outros problemas, como alterações posturais e vice-versa, vêse a necessidade de ser realizado um trabalho global, em equipe, para um aprimoramento de conhecimentos e de exercícios, que só virão a beneficiar nosso paciente. É preciso, portanto, identificar o que a fisioterapia tem realizado com indivíduos que apresentam algum distúrbio na articulação temporomandibular.


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O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura no sentido de identificar qual o papel da fisioterapia nas disfunções da ATM.

METODOLOGIA Para esta revisão, foi realizado um levantamento bibliográfico de 1980 a 1999, utilizando-se o sistema MEDLINE e LILACS.

As palavras usadas nesta revisão foram: physical

therapy, TMJ, rehabilitation, pain, posture e head posture para o

MEDLINE, e fisioterapia, reabilitação, dor e postura no LILACS. Foram identificados 96 artigos no sistema MEDLINE e três no LILACS. No MEDLINE, após a leitura criteriosa de seus resumos, foram selecionados 40 (Fig. XXXVI. 1) . Destes artigos selecionados, 29 eram escritos em inglês, um em russo, um em italiano, um em português, quatro em alemão, um em grego-moderno, um em sueco e dois em francês, sendo então selecionados no total, 33 artigos (29 em inglês, um em português, dois em francês e um em italiano) (Fig.

XXXVI. 2) . Após leitura crítica, foram divididos de acordo com seus enfoques principais, sendo identificados: cinco artigos sobre a relação entre a fisioterapia e postura, 18 sobre a fisioterapia como diversas formas de tratamento e dez sobre a fisioterapia na cirurgia da ATM (Fig.XXXVI. 3) .

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Total de Artigos selecionados no MEDLINE

Artigos de Interesse Artigos Selecionados

Fig. XXXVI. 1 - Total de artigos selecionados no sistema MEDLINE

Artigos Selecionados Selecionados 6%

3%

3% 88% 88%

inglês francês italiano português

Fig. XXXVI. 2 - Artigos Selecionados do total de identificados.


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Categorias dos Artigos Selecionados 20

Fisioterapia e Cirurgia

15 Fisioterapia e Postura 10 Fisioterapia e Recurso

5 0

Fig. XXXVI. 3 - Enfoques principais de cada categoria dos artigos selecionados no sistema MEDLINE.

No sistema LILACS foram identificados três artigos relacionados com o objetivo desta revisão, porém nenhum destes foi localizado, pois os locais onde se encontravam não os dispunham no momento. Outros sete artigos foram selecionados pelo sistema MEDLINE e, embora não correspondessem ao período citado, dada à sua importância, importância, foram incluídos nesta revisão. revisão. Foram utilizados ainda dois livros referentes ao tema, obtidos na Faculdade de Odontologia e na Faculdade de Medicina, ambas da Universidade de São Paulo, além de uma monografia apresentada à Universidade da Cidade de São Paulo (UNICID), para título de especialização.


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RESULTADOS E DISCUSSÃO Após leitura cuidadosa e análise criteriosa das informações obtidas pelos textos selecionados para este es te trabalho, foram identificadas três categorias: 1. Disfunções da articulação temporomandibular e, sua relação com a postura; 2. Disfunções da articulação temporomandibular e, sua relação com a fisioterapia e, com suas diversas formas de tratamento e, 3. O papel da fisioterapia frente às intervenções cirúrgicas da articulação temporomandibular

1. Disfunções da articulação temporomandibular e, sua relação com a postura A ATM é uma articulação com uma musculatura intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura escapular assim, quando ocorre algum desequilíbrio nesta região poderá haver tanto uma intervenção fisioterápica diretamente no local ou ainda, uma reorganização postural global. Observando-se a relação crânio-coluna cervical em vista lateral, pode-se notar que a maior parte do peso do crânio, portanto o seu centro de gravidade, descansam na parte anterior da coluna cervical e, nas articulações temporomandibulares. Sendo assim, a cabeça mantém a sua posição ortostática por um complexo mecanismo muscular, envolvendo músculos da cabeça, pescoço e cintura escapular. Conseqüentemente, uma alteração

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em alguma destas regiões, poderá levar à distúrbios da postura não somente nestes locais, como também nas demais cadeias musculares do corpo humano e, vice-versa (ROCABADO, 1979) . É neste ponto que a fisioterapia irá atuar, devolvendo o equilíbrio natural das estruturas envolvidas.

CRUM; LOISELLE (1971) , analisaram 26 pacientes com espondilite anquilosante, encontrando quatro indivíduos com queixas severas de disfunção temporomandibular (dor bilateral na região da ATM e limitação limitação da abertura bucal). bucal). Foram tratados tratados com placas acrílicas oclusais, além além de fisioterapia. Houve uma melhora total da sintomatologia em três dos quatro indivíduos tratados e, os autores concluíram que a sintomatologia apresentada era devida, principalmente, às condições da postura da cabeça e pescoço as quais eram significativamente afetadas pela doença de uma forma geral e, não pela incidência da espondilite anquilosante na ATM, as quais estavam com suas superfícies radiograficamente inalteradas.

Tais alterações

posturais fizeram com que ocorresse uma maior tensão na musculatura do pescoço e, por conseqüência uma possibilidade de tensão na musculatura mastigatória.

THOMPSON; BRODIE (1942) e BRODIE (1950) analisaram cefalometricamente o crescimento e desenvolvimento da cabeça e fatores que possam afetar a postura de repouso mandibular, concluindo que esta posição é o resultado da coordenação da musculatura cervical posterior, dos músculos inspiratórios, da deglutição e da fala.

PASSERO; WYMAN; BELL

et al.,

(1985), numa

discussão de caso, enfatizam a necessidade de um tratamento multidisciplinar nas disfunções da ATM. Desequilíbrios posturais


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da mandíbula em relação ao restante do sistema esquelético são freqüentemente fatores contribuintes para o aparecimento e perpetuação de problemas no quadrante superior do corpo. corpo. O comprimento de repouso de vários músculos que se inserem na mandíbula são dramaticamente afetados pela posição da cabeça. Nesta discussão, os autores ressaltaram a importância da interação da fisioterapia com a odontologia, onde a fisioterapia atuaria principalmente no alívio da sintomatologia muscular cervical e mastigatória, além de trabalhar um alinhamento postural global, enquanto a terapia realizada pelo CirurgiãoDentista resumia-se, principalmente, no uso de placas de estabilização

mandibular.

Importantes

mudanças

foram

observadas após a correção da posição anteriorizada da cabeça durante o tratamento fisioterápico e, a posição de repouso da mandíbula durante o tratamento odontológico.

AYUB

et al.,

(1984) relataram um caso clínico,

mostrando que os movimentos da cabeça podem alterar o sistema estomatognático e conseqüentemente, a posição de repouso da mandíbula, onde não há contato entre os dentes do maxilar e os da mandíbula.

Este repouso mandibular é

determinado por um equilíbrio dos músculos da ATM, determinado pela posição em que se encontra a musculatura da cabeça. Quando ocorre uma anteriorização anteriorização da cabeça, os dentes superiores e inferiores tendem a entrar em contato, eliminando então a posição de repouso e, criando uma tensão nos músculos mastigatórios, além de entre os dentes. Neste relato de caso, o paciente apresentava como queixa principal, alterações em sua arcada dentária e, diminuição do tamanho dos dentes, com história de dor no pescoço e cabeça há quatro anos. Foi então


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medido o ângulo de repouso da mandíbula por um CirurgiãoDentista e posteriormente, o paciente iniciou tratamento fisioterápico. O objetivo objetivo principal da fisioterapia fisioterapia era corrigir a postura anteriorizada da cabeça, sendo obtido após dez sessões, demonstrando ser um efetivo tratamento para restaurar a posição de repouso ideal da mandíbula, mostrando a relação existente entre o posicionamento da cabeça e o da mandíbula.

ROBINSON (1966) relatou um caso onde concluiu que alterações no posicionamento da cabeça associada ao da mandíbula, podem interferir no bom funcionamento da ATM. Portanto, em determinados casos, a remoção de problemas oclusais por técnicas ortodônticas ou protéticas, é insuficiente se a mandíbula está numa posição anormal, decorrente de alterações posturais, havendo a necessidade de uma intervenção fisioterápica.

KRITSINELI; SHIM (1992) propuseram um estudo onde o objetivo era verificar a relação entre disfunções na ATM, má oclusão e postura em crianças. crianças. Participaram do estudo 80 crianças, onde 40 estavam na dentição primária e 40 na mista. Os resultados mostram que 14 indivíduos com a dentição primária e 13 com a mista, apresentavam anteriorização da cabeça. Além disso, disso, 20 crianças na dentição primária primária e 19 na mista possuíam diferenças no alinhamento dos ombros, além de bruxismo. Os autores concluíram que a postura não af afeta eta a musculatura facial em crianças com dentição primária, porém uma postura viciosa e permanente poderá levar ao desequilíbrio muscular, resultando em disfunções da ATM em crianças com dentição mista.

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Uma equipe composta por um Cirurgião-Dentista, um psiquiatra e dois fisioterapêutas realizou um estudo entre 113 mulheres com diagnóstico de disfunção da ATM. Após avaliação criteriosa de cada profissional, os fisioterapêutas chegaram à conclusão que todos os pacientes apresentavam problemas de tensão muscular, além de um padrão respiratório inadequado quando em sedestação ou bipedestação, levando à alterações posturais importantes em cabeça, pescoço e tronco (HELOE;

HEIBERG; KROGSTAD, 1980) . Para

ser

determinado

se

uma

mudança

no

posicionamento da cabeça levaria a uma alteração na posição de repouso da mandíbula, DARLING; KRAUS; GLASHEEN-WRAY,

(1994) analisaram um grupo composto por dois homens e seis mulheres com idades entre 26 e 33 anos, com dentição completa e, com anteriorização de cabeça.

A análise da postura postura dos

indivíduos foi feita com o uso de fotografias, com os pacientes em vista lateral, bipedestação, dentes em oclusão e, em repouso mandibular, antes e depois de serem submetidos à fisioterapia, por quatro semanas. Mesmo com uma amostra tão pequena, os resultados demonstram que o tratamento postural propiciou uma melhora estatisticamente significativa na postura de cabeça e coluna cervical e, também, um aumento da dimensão vertical de oclusão. Este trabalho sugere que há alterações na atividade dos músculos mastigatórios a partir de mudanças na posição da cabeça e cervical, interferindo na posição de repouso da mandíbula, levando à alterações na mastigação, fala e até na deglutição. Examinando pacientes com torcicolo congênito,

PUZANSKY (1955) encontrou uma contração permanente da

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musculatura ipsilateral ao torcicolo e sustentada pela musculatura mastigatória.

Este tipo de atividade muscular pode levar a

sintomas locais na ATM como diminuição do movimento da mandíbula, limitação de amplitude de movimento, além da dor referida, devido à uma compressão dos nervos que tramitam no local em questão e aos espasmos musculares constantes.

MOLLER;

SHEIK-OL-ESLAN

et

al ., .,

(1972)

analisaram a possibilidade de um relaxamento rápido da musculatura mastigatória dos músculos masseter e temporal, pela manipulação muscular na posição supina, de 24 pacientes portadores de disfunção temporomandibular, comparados com um grupo controle controle sem di disfunção. sfunção. Os métodos métodos para avaliação utilizados foram o clínico e o eletromiográfico. Foi obtido obtido um significativo grau de redução da atividade eletromiográfica dos temporais e conseqüentemente, maior facilidade de manipulação dos indivíduos de ambos os grupos na posição supina.

Na

atividade eletromiográfica dos masseteres, não houve uma redução significativa após a sua manipulação.

Os autores

concluíram portanto, que a determinação da postura mandibular se deve principalmente à ação do músculo temporal e, que a posição supina deve ser a de escolha principal no manejo de pacientes com alterações da tonicidade muscular mastigatória

ROCABADO (1979) descreve um relato de caso de um quadro típico de hipertrofia do músculo masseter bilateral associado a uma má oclusão dentária, anteriorização da cabeça, diminuição da lordose cervical, aumento da cifose torácica, dor em face e pescoço e déficit de deglutição.

O trabalho

fisioterápico melhorou as relações funcionais e mecânicas da cabeça e pescoço e, relaxou a musculatura da mandíbula,

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havendo um desaparecimento da sintomatologia inicial, sem recidivas. Em outro relato de caso, ROCABADO (1979) demonstra a importância da intervenção fisioterápica no tratamento da ATM em um paciente com quadro doloroso facial, com irradiação para região axilar e peitoral, associado a uma má oclusão dentária, protração da mandíbula e bruxismo.

Após

intervenção fisioterápica, não somente na região da ATM mas também nas outras citadas acima, o paciente não apresentou mais dor, havendo ainda uma melhora no alinhamento postural e, na oclusão dentária, sem recidivas.

ROCABADO (1979) procurou demonstrar a relação existente entre a coluna cervical e o sistema estomatognático nos quadros dolorosos cérvico-crânio-faciais e, a importância em associar ao tratamento dentário tradicional à fisioterapia, mas não como um método alternativo e, sim, como uma terapia conjunta. Atualmente, com o desenvolvimento de trabalhos por equipes multidisciplinares surgem novas hipóteses sobre a etiologia e tratamento das dores em ATM.

O conceito de

tratamento local está sendo hoje, substituído por um trabalho mais holístico, onde o indivíduo é visto como um todo, ou seja, uma alteração na ATM pode ser de causa local, como pode também, ter origem postural e ainda estar associada a comprometimentos psicossomáticos.

2. Disfunções da articulação temporomandibular, sua relação com a fisioterapia e, com suas diversas formas de tratamento


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As técnicas fisioterápicas utilizadas nos quadros de disfunções da ATM constituem uma terapia coadjuvante importante dentro de um arsenal terapêutico orientado a solucionar diretamente diretamente os problemas. O tratamento tratamento está voltado para o alívio da dor da musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso mandibular e coordenação muscular.

Para tanto, temos na

fisioterapia, o uso de aparelhos e outros recursos, para alcançar os referidos objetivos. Além disso, a atuação da fisioterapia junto junto a uma equipe multidisciplinar tem um papel de extrema importância frente aos pacientes com disfunções da ATM. O relaxamento através da água é um outro recurso, que através da hidroterapia, tem como objetivo minimizar a tensão muscular, o estresse, a dor e a ansiedade, além de maximizar os efeitos terapêuticos da água aquecida (aumento da circulação, relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor). Além disso, ocorrem alterações fisiológicas fisiológicas e psicológicas, como um aumento na circulação, melhorando a retirada de catabólitos e, conseqüentemente reduzindo o espasmo muscular, quebrando o ciclo da dor e diminuindo o estresse (GUYTON,

1992). Estes efeitos sistêmicos causados pelo calor e imersão imersão na água acabam por atingir todas as estruturas articulares e musculares do indivíduo. Assim, o relaxamento muscular através através da hidroterapia pode ser utilizado para auxiliar no tratamento de qualquer desordem articular, principalmente quando ocorre o comprometimento da musculatura adjacente, podendo-se incluir aqui, as disfunções da ATM. Dor crônica é a principal queixa de pacientes com disfunções da ATM, sendo um problema complexo, que envolve

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fatores físicos, psicológicos e sociais. Sua etiologia é multifatorial multifatorial e, por isso é necessária a integração de uma equipe multidisciplinar no seu tratamento. A UNICAMP de Piracicaba, Piracicaba, em 1993, abriu um centro para estudos deste tipo de dor, contando

com

Cirugiões-Dentistas,

psicólogos,

fisiatras,

fisioterapêutas e fonoaudiólogos. A experiência clínica em um estudo realizado com 62 indivíduos, reduziu 70% da dor crônica após o tratamento, graças a uma equipe de diferentes especialidades, com um objetivo preestabelecido bem traçado e, completamente integrada, tendo mostrado que é imprescindível a atuação conjunta destes profissionais (GIL; BARBOSA; PEDRO, et al.,

1998). As disfunções da ATM são basicamente de natureza

músculo-esquelética, ortopédica e neurológica (MURPHY, 1997) . A aplicação de infiltrações nos “trigger points” e a fisioterapia são modalidades de tratamento utilizadas ultimamente, nestes tipos de desordens.

Isto porque estas abordagens têm um longo

histórico de sucesso no tratamento de problemas com natureza semelhante às da ATM, em diferentes partes do corpo. Segundo PASSERO; WYMAN

et al.,

(1985), o foco

de tratamento da fisioterapia consiste primeiramente na redução da inflamação, da dor e espasmos musculares na região da ATM e, no segmento superior do tronco e em seguida, restaurar a biomecânica articular normal, além de harmonizar as relações entre os tecidos moles da região.

ROCABADO (1979) já explicitava a importância da fisioterapia no tratamento da ATM, afirmando que, com o objetivo de ativar a circulação sangüínea, eliminar toxinas, acelerar os processos reparadores dos tecidos, aliviar a dor e promover um

26


relaxamento muscular, citando alguns recursos a serem utilizados como o calor superficial, calor profundo (ondas curtas, ultra-som e microondas), crioterapia, estimulação elétrica transcutânea (T.E.N.S.) e biofeedback. Além disto, há técnicas manuais de exercícios específicos para cada local da ATM e outras articulações envolvidas no processo doloroso, como o de posicionamento lingual, retropulsão mandibular, exercícios isométricos

e

concêntricos

de

abertura,

fechamento

e

lateralização mandibular, mobilização mandibular passiva, tração manual ou com equipamentos, além das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP).

Para a coluna cervical

pode-se encontrar por exemplo, a tração cervical, técnicas de reflexo de estiramento e movimentação ativa, alongamento e mobilização.

ASH; RAMFJORD (1998) , em uma revisão de literatura,

concluíram

que

o

tratamento

das

desordens

interoclusais da ATM pode ser dividido basicamente em dois passos, a estabilização com splints e, o uso de próteses ortopédicas

funcionais.

Ambos

têm

relação

com

o

posicionamento da mandíbula, reduzindo a incidência e a gravidade da desordem, quando associados ao tratamento fisioterápico e ao uso de fármacos.

O tratamento tratamento com uma uma

equipe multidisciplinar, mais a utilização desses splints, são formas de se evitar ou retardar uma intervenção cirúrgica. Já CATAPANO; GAVAGNA

et al ., .,

(1998) também,

realizaram revisão de literatura, chegando à conclusão que os tratamentos recomendados para desordens craniomandibulares são o uso de fármacos, fisioterapia com procedimentos de relaxamento muscular, além da correção da oclusão dentária,


fazendo ou não uso de splints.

27

Como medicação, pode-se

administrar o uso de antiinflamatórios não-esteroidais, sendo geralmente os mais indicados no tratamento de desarranjo interno da ATM e da dor miofascial, sendo algumas vezes, administrados com benzodiazepínicos.

LEDUC; DECLOEDT (1989) enfatizam em um artigo de revisão sobre disfunções da ATM que a fisioterapia deve utilizar técnicas não exaustivas e, sem movimentos bruscos, pois um alongamento excessivo e exercícios com movimentos rápidos, podem vir a retardar ou até impedir a melhora do paciente.

A fisioterapia deve focar seus esforços no retorno

normal da estrutura afetada e de sua função, através de movimentos suaves, como relaxamento muscular, massoterapia, exercícios isométricos, biofeedback e eletroterapia. A drenagem linfática manual é outra técnica fisioterápica eficaz e não agressiva, podendo ser utilizada até em pós-operatórios, obtendo-se assim ótimos resultados.

TROTT; GOSS (1978) realizaram uma pesquisa com 34 pacientes que apresentavam dor miofascial, na coluna cervical e síndrome no sistema mastigatório, sendo tratados com exercícios resistidos na contração da ATM, mobilização passiva articular e muscular e biofeedback, tendo como resultados a restauração da ATM, redução no quadro de dor e, um relaxamento muscular em 80% dos pacientes. O uso do laser como um recurso fisioterápico no tratamento das disfunções da ATM está sendo cada vez mais difundido, devido a diversas vantagens, pois além de ser cicatrizante e auxiliar na reorganização tecidual, é um recurso onde a resposta do paciente ao tratamento é rápida, sendo de

28


fácil manuseio, podendo ser usado tanto na dor aguda quanto na crônica, mesmo na ausência de fármacos, pois também promove analgesia (THOMASSON, 1996) .

SANTIESTEBAN (1989) apresenta um tratamento de um paciente com disfunção na ATM, com sinais de dor, ruídos e bloqueio de movimento da articulação, além de alterações posturais em coluna cervical.

Seu tratamento consistiu em

fisioterapia, através de exercícios isométricos para cabeça, pescoço e músculos do sistema estomatognático, juntamente com o uso de uma placa oclusal noturna, obtendo-se como resultado uma melhora significativa na dor, na ATM, nos desvios e ruídos da mandíbula, além de uma melhora na postura do paciente, havendo uma correção de sua anteriorização de cabeça e um melhor alinhamento postural. O uso de manobras de tração manual ou com equipamentos específicos de tração para a ATM é um tratamento fisioterápico indicado para pacientes com disfunções desta articulação,

comprovado

através

de

estudos

clínicos

e

experimentais, sendo eficiente na prevenção de fibrose articular e/ou muscular.

Estes recursos promovem um aumento no

espaço intrarticular, além de um movimento mais fisiológico e harmônico dos côndilos, durante a movimentação da mandíbula

(FESTA; GALLUCCIO, 1998) . Para PSAUME; DICHAMP

et al.,

(1990), a fisioterapia

associada à mecanoterapia, usando-se camas de tração cervical por exemplo, é um eficiente tratamento nas disfunções da ATM. Nesta revisão de literatura, os autores referem que a indicação do tratamento fisioterápico neste tipo de desordem é o mais adequado, ressaltando que as abordagens devem ser feitas de

29


acordo com o tipo das disfunções da ATM, dividindo-as em dois grupos: síndrome com um defeito de propulsão e com uma limitação na ATM da abertura da boca e, síndrome com uma hiperpropulsão e subluxação da ATM.

DHANRAJANI; KHATEERY (1993) falam sobre a importância de um tratamento precoce em uma alteração muito rara da ATM, ATM, a artrite artrite supurativa aguda. Neste relato de caso, é dada uma grande importância ao tratamento fisioterápico, sendo que para os autores, este é mais efetivo do que a intervenção cirúrgica na restauração da função normal da articulação. A fisioterapia tem mostrado-se um importante tratamento conservador nos casos de deslocamento do disco articular da ATM. Neste estudo realizado por MARTINI; MARTINI et al ., .,

(1996) há evidências clínicas comprovadas através de

imagens (ressonância magnética), do sucesso obtido através da fisioterapia durante o tratamento agudo e crônico, destes deslocamentos discais. discais. Dos 1500 casos tratados, somente cinco deles necessitaram de intervenção cirúrgica, onde a fisioterapia não conseguiu reposicionar o disco na fossa temporomandibular e restaurar sua função normal.

DEBOEVER; KEERSMAEKERS (1996) realizaram um estudo experimental com 400 pacientes, a fim de comparar o grau

de

severidade

e

os

resultados

de

tratamentos

conservadores em pacientes com disfunções na ATM, com ou sem história de trauma (excluindo fraturas).

Não foram

observadas diferenças significativas nos dois grupos quanto às dores de cabeça, no pescoço, crepitação crepitação ou dor na ATM. O resultado do tratamento conservador, realizado por uma equipe multidisciplinar incluindo fisioterapêutas, psicólogos, e Cirurgiões-

30


Dentistas, além do uso de splints oclusais e de antiinflamatórios não-esteroidais, foi praticamente o mesmo em ambos os grupos. Os autores concluíram portanto, que mesmo os pacientes com história de trauma na ATM, têm um prognóstico favorável com o tratamento conservador, não necessitando, na maior parte dos casos, de intervenção cirúrgica. A fisioterapia é um tratamento comumente empregado nas disfunções da ATM, mas por haver muito pouco material pesquisado sobre os diferentes tipos de recursos fisioterápicos utilizados atualmente, GRAY; QUAYLE

., et al .,

(1994) realizaram

um estudo comparativo entre quatro diferentes recursos de tratamento

fisioterápico

empregados

em

pacientes

com

disfunções da ATM. Os recursos utilizados foram o ultra-som, as ondas-curtas, o laser e as microondas.

Foi realizada uma

comparação na evolução do tratamento no grupo experimental e no grupo controle, que recebeu tratamento placebo.

Os

resultados no grupo experimental mostraram melhora da sintomatologia da dor em 70-78% dos casos, enquanto que no tratamento placebo, a melhora foi insignificante. Como relaxamento muscular fora da água, atualmente existem diversos métodos, como a yoga, massagens, meditação, relaxamento induzido e outros. Dentro da água pode-se citar como um exemplo o Watsu, ou o Shiatsu fora da água. Esta é uma técnica que foi desenvolvida em 1980 e é utilizada pelos fisioterapêutas para promover relaxamento muscular através de movimentos

lentos,

suaves,

utilizando

rotações,

flexões,

extensões e balanço, levando a um alívio do quadro álgico, alongamento muscular, diminuição de tensões e estresse e,

31


conseqüentemente, ao relaxamento, principalmente da região crânio-cervical (RUOTI; MORRIS; COLE, 1997). Segundo RAMOS; CORREIA

., et al .,

(1992) a queixa

de cefaléias nos distúrbios da ATM tem sido descrito como uma das manifestações mais comuns, sendo explicada como uma forma de dor irradiada decorrente de espasmos musculares de músculos

como

o

temporal,

pterigoídeos,

masseter

e

esternocleidomastoideo. Esta tensão, se não tratada, levará a um ciclo de dor e alterações articulares e musculares, como o bruxismo, deslocamento do disco ou doenças articulares degenerativas (GARCIA; LACERDA; PEREIRA, 1997) . Em um estudo de caso realizado por GANDELMAN

(1998), foi selecionado um indivíduo que apresentava dor bilateral na ATM, geralmente associada à cefaléia ou dor em região cervical e lombar, sem comprometimento articular.

Este foi

primariamente avaliado por um Cirurgião-Dentista e depois por um fisioterapêuta, sendo submetido a dez sessões de hidroterapia, utilizando-se o sistema Watsu como técnica de relaxamento muscular. muscular. No último dia de tratamento foi foi realizada nova avaliação na qual o paciente não apresentava mais dor, somente com um leve desconforto em região de cervical e sem dor à palpação da musculatura da ATM. Além disso, foi possível observar-se uma melhora no alinhamento postural, com uma diminuição da anteriorização de cabeça, protrusão de ombros e, retroversão da pelve. O trabalho de relaxamento muscular com a hidroterapia é uma abordagem muito abrangente, pois é realizado dentro da água, utilizando-se de todas as suas propriedades físicas, além dos benefícios desse meio, como analgesia,

32


relaxamento e aumento da circulação corpórea. Porém, este tratamento não deve ser adotado como único, mas sim como um complemento à outras técnicas fisioterápicas e odontológicas, a fim de eliminar ou minimizar a sintomatologia, acelerando o tratamento. Porém FEINE; LUND (1997) , apontam resultados contrários aos de GRAY; QUAYLE

et al.,

(1994), onde os

sintomas dos pacientes que apresentam disfunções da ATM melhoram tanto com o tratamento fisioterápico quanto com o placebo. Esta conclusão foi feita a partir partir de revisões de artigos e controles clínicos com pacientes que apresentavam dor músculoesquelética crônica na região da ATM. Um grupo que recebeu tratamento fisioterápico, outro placebo e o último, não recebeu nenhum titipo po de tratamento. Os resultados foram que os grupos que tiveram algum tipo de tratamento apresentaram uma melhora mais rápida da sintomatologia, do que aqueles que não receberam tratamento.

Os autores concluíram portanto, que

tanto o tratamento fisioterápico quanto o placebo promovem uma melhora mais rápida na sintomatologia do paciente, do que aquele que não recebe nenhum tipo de suporte. Porém, quando analisados os grupos que receberam tratamento, a fisioterapia não se mostrou mais eficaz do que o tratamento placebo. A partir dos artigos acima, pode-se notar que a fisioterapia possui inúmeros recursos para tratar uma disfunção da ATM, como a eletroterapia, a termoterapia, a hidroterapia, entre outros, mostrando-se muito eficiente, principalmente quando aplicada precocemente e, de modo mais agressivo, além de sempre atuar em conjunto com outros profissionais. profissionais. Isto se tornou claro em 99% dos artigos selecionados, onde somente

33


FEINE; LUND (1997) referem que tanto a fisioterapia quanto o tratamento com o placebo são eficientes nestas desordens.

3. O papel da fisioterapia frente às intervenções cirúrgicas da articulação temporomandibular As

intervenções

cirúrgicas

na

articulação

temporomandibular vêm sendo realizadas mais freqüentemente com o passar dos anos, sendo aprimoradas e tornando-se menos invasivas e traumática ao paciente, como por exemplo as artroscopias. Porém estudos como de MARTINI; MARTINI

., et al .,

(1996) afirmam que boa parte dos casos podem ser tratados de modo conservador. A artrotomia era, até recentemente, o procedimento cirúrgico de escolha para reparar desarranjos da ATM, porém era extremamente invasivo e o paciente demorava muito para se recuperar da cirurgia e poder iniciar tratamento fisioterápico. Com os avanços recentes na técnica da artroscopia, até uma articulação tão pequena quanto a ATM pode ser visualizada e em muitos casos, restaurada, com um mínimo de risco e dor, através de um método relativamente não invasivo.

Atualmente, a

artroscopia está sendo utilizada para visualizar danos na articulação, discos e tecidos moles, retirar adesões intrarticulares que possam estar interferindo na mobilidade da articulação ou do disco, irrigar e desbridar a ATM e manipular o disco articular

(ZISLIS; WANK et al .,., 1989). Segundo o mesmo autor acima, sua indicação deve ser feita em casos de: 1. dor insuportável e grande limitação de movimento; 2. tratamento conservador ineficiente; 3. patologia

34


intrarticular confirmada através de uma ressonância magnética ou tomografia

computadorizada

e,

4.

quando

não

houver

necessidade de grandes reparos no disco, ossos ou tendões musculares. Além disso, os autores referem como vantagem deste tipo de intervenção, o início precoce da reabilitação, pois há menor trauma dos tecidos moles do que na artrotomia, reduzido risco de lesar o nervo facial, sangramento mínimo, além do fato que dificilmente ocorrerá formação de tecido cicatricial na articulação. Um diagnóstico precoce e correto, a artroscopia como meio de intervenção cirúrgica quando necessário e um acompanhamento fisioterápico no pós-operatório são uma combinação de fatores que resultam em uma melhora na funcionalidade e mobilidade mandibular, com um mínimo de dor e em um curto período de tempo, além de prevenir recidivas da disfunção (WILK; McCAIN, 1992) .

Foi verificado o papel da

fisioterapia no pós-operatório em um estudo experimental realizado pelos autores com 92 pacientes com diagnóstico de distúrbio da ATM que passaram por uma artroscopia e, acompanhados por um período de dois anos. Após a cirurgia, o paciente recebia orientações do Cirurgião-Dentista para manter a articulação em repouso por dois dias além de uma dieta leve, por um a dois meses e, os fisioterapêutas da equipe criaram um protocolo de tratamento, onde sua meta final era devolver ao paciente uma mobilidade funcional da articulação e sem a presença de dor. A primeira primeira fase deste protocolo visava manter mobilidade articular e função muscular, através de exercícios isométricos e alongamentos passivos, além de reduzir a dor e o edema, utilizando crioterapia e técnicas de relaxamento muscular.


35

No segundo estágio, o paciente iniciava um processo para ganho de ADM retorno da função mandibular, com alongamentos e exercícios ativo-assistidos, além de manipulações intra-orais dos tecidos moles, a fim de aumentar a ADM. Na terceira fase eram acrescentados exercícios ativos e facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Após ganhar uma ADM total e uma função

muscular normal, o paciente passava para o quarto estágio, onde os exercícios eram mantidos, sendo iniciado um retorno gradual a uma dieta normal.

Após os 24 meses de acompanhamento

desses pacientes, observou-se que 95% deles demonstravam uma mobilidade funcional considerada normal e sem presença de dor.

ROCABADO (1989) descreve em seu livro, que a fisioterapia deve ser realizada em diferentes tipos de intervenções cirúrgicas, como na artroplastia, discectomia e artroscopia, a fim de diminuir o tempo de restabelecimento do paciente no pósoperatório. Basicamente, um protocolo é seguido, utilizando-se gelo nas primeiras 72 horas e logo após o ato cirúrgico, estimulação elétrica, massagens e mobilização mobilização passiva. Após a fase de reparação (72 horas), exercícios e alongamentos ativos são incluídos no tratamento fisioterápico, que visam, além de ganho de ADM, normalizar a posição de repouso da mandíbula e da língua, estimular respiração nasal e melhorar a oclusão dentária, podendo-se fazer uso de um splint oclusal.

WILK; STENBACK

et al ., .,

(1993), propuseram estudo

semelhante a WILK; McCAIN (1992) e, criaram um protocolo de tratamento fisioterápico para pacientes com pinçamentos ou aderências bilaterais, apresentando redução na abertura da movimentação da mandíbula. mandíbula. Foi realizada realizada artroscopia, artroscopia, onde a


36

fisioterapia também seguia quatro estágios de tratamento, tendo como resultados um ganho de ADM completa e, sem quadro álgico, em um período de um ano, obtendo-se resultados mais satisfatórios, em um período mais curto.

WAIDE; BADE et al., (1992) descrevem em um relato de caso um paciente que passou por uma artroscopia para impedir a formação de aderências entre o disco articular da ATM e a eminência articular, melhorando a mobilidade da articulação. No pós-operatório o paciente passou por tratamento fisioterápico, que consistia no uso do T.E.N.S., ultra-som, crioterapia, mobilização e exercícios. Como resultado eles obtiveram uma normalização da ADM, fim do quadro álgico e inflamatório e uma função mandibular sem restrições, após um ano e meio de tratamento.

PERROTT; KABAN

et al.,

(1990) realizaram um

experimento contando com 59 pacientes que apresentavam um desarranjo na ATM, com sinais de dor, limitação de ADM e desvios durante, abertura bucal e ruídos durante movimentação. Após avaliação pré-operatória, foi realizada intervenção cirúrgica através de artroscopia, lise das adesões, lavagem local e aplicações de esteróides, juntamente com acompanhamento fisioterápico e uso de splints. A dor, os ruídos e a ADM foram foram avaliados em três tempos no pós-operatório: 10 a 30 dias; um a seis meses; após seis meses. Os ruídos e a dor não retornaram em 95% dos pacientes e o ganho de ADM foi estatisticamente satisfatório. Os autores concluíram que a artroscopia de ATM associada à fisioterapia são um efetivo tratamento para a redução da dor e aumento de amplitude de movimento em pacientes com desordens da ATM.


37

AUSTIN; SHUPE (1993) realizaram um trabalho experimental onde seu propósito era investigar os efeitos de um tratamento fisioterápico mais agressivo (iniciar mobilização articular e exercícios mais cedo que a fisioterapia tradicional) em pacientes que sofreram cirurgia na ATM. O grupo controle era composto por 26 pacientes recebendo tratamento fisioterápico conservador e, o experimental, 24 pacientes tratados de modo mais agressivo durante oito semanas.

No final destas oito

semanas, 20 (83%) pacientes do grupo experimental ganharam ADM completa de abertura da boca e sem presença de dor, enquanto no grupo controle, somente três (11%) dos 26 pacientes obtiveram os mesmos resultados.

Mesmo sendo um estudo

realizado em um curto período, é possível perceber que a fisioterapia realizada de modo mais agressivo tem um importante papel na reabilitação de pacientes que sofreram cirurgia na ATM, diminuindo o tempo de tratamento e, portanto obtendo resultados mais rapidamente.

NITZAN; AZAZ

et

al ., .,

(1992)

têm posições

semelhantes a AUSTIN; SHUPE (1993) afirmando que o tratamento fisioterápico precoce e agressivo em pacientes no pós-operatório de neurocirurgias, que apresentavam limitação na abertura da boca, devido a espasmos es pasmos e encurtamento do músculo temporal, tem papel importante na recuperação destes pacientes. Neste estudo, dos 11 pacientes observados, seis sofreram cirurgia para retirada de hematoma epidural, três para retirar meningioma e, dois realizaram craniotomia para clipagem de aneurisma. Com o tratamento fisioterápico agressivo, o ganho de ADM da ATM foi visível em todos os pacientes.

38


Um estudo realizado com cinco pacientes que apresentavam hiperplasia do processo coronóide da ATM por

GERBINO; BIANCHI

et al.,

(1997) constatou que quando há

intervenção cirúrgica, associada a um tratamento fisioterápico prolongado, os resultados obtidos com relação à abertura da boca são satisfatórios. Todos os pacientes foram tratados com intervenção cirúrgica (coronoidectomia intra-oral) e fisioterapia mais agressiva, já a partir do terceiro dia pós-operatório, mantendo-a por um período de um ano. Três meses após a operação, todos os pacientes apresentavam uma melhora satisfatória na abertura mandibular, atingindo uma ADM normal ao final do tratamento.

KABAN; PERROTT

et

al ., .,

(1990) criaram um

protocolo para pacientes com anquilose na ATM que consistia em: 1. ressecção agressiva; 2. coronoidectomia ipsilateral; 3. coronoidectomia contralateral quando necessário; 4. reconstrução da cartilagem da ATM com a fáscia ou cartilagem temporal; 5. reconstrução dos ramos com um enxerto costocondral; 6. fixação rígida e, 7. mobilização precoce e fisioterapia fisioterapia agressiva. Este protocolo foi utilizado em 18 pacientes, onde os resultados obtidos

demonstram

a

sua

eficácia

na

anquilose

temporomandibular. Como conclusão, pode-se observar que a fisioterapia no pós-operatório de pacientes com disfunções da ATM é indispensável, sendo realizada a fim de diminuir o tempo de restabelecimento do paciente, visando ganho de ADM, normalização de repouso da mandíbula e da língua, estimulação da respiração nasal e melhorar a oclusão dentária, podendo-se fazer ou não, o uso de um splint oclusal, recomendado pelo


Cirurgião-Dentista.

39

A fisioterapia mais agressiva mostra um

importante papel na reabilitação destes pacientes que sofreram cirurgia, diminuindo o tempo de tratamento e, portanto, obtendose resultados mais rapidamente.

CONCLUSÕES Após uma análise da literatura consultada, pode-se salientar em primeiro lugar, que é importante ter um perfeito conhecimento da anatomia funcional e da cinesiologia da ATM, uma vez que estes são fatores básicos para que qualquer profissional tenha capacidade de avaliar e tratar tais disfunções. Em segundo lugar, o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar é essencial, pois estas alterações diagnosticadas são, geralmente, de origem multifatorial, devendo portanto ser tratadas com uma visão global e não somente como uma articulação isoladamente. Neste conceito de trabalho em grupo, a fisioterapia adquire importante papel, não somente no sentido de eliminar a dor e devolver a função da ATM, mas também de tratar a causa da disfunção, que pode estar localizada ou acompanhada de alterações posturais, principalmente de coluna cervical e cintura escapular, além da musculatura do sistema estomatognático. Há uma íntima relação entre distúrbios da ATM, alterações posturais e fisioterapia, onde o indivíduo é visto de maneira holística e, não somente como uma articulação temporomandibular.

O

fisioterapêuta que não tiver clareza deste conceito mais amplo poderá estar realizando apenas um tratamento localizado e portanto, paliativo, solucionando o problema momentaneamente,


40

porém com uma grande probabilidade de recidivas e até de piora do quadro. A fisioterapia pode atuar nestas disfunções da ATM utilizando-se de recursos que permitem proporcionar analgesia, devolver a função articular, apresentar efeito antinflamatório, relaxamento muscular, entre outros.

Para isto, pode-se citar

como exemplos de aparelhos o ultra-som, o T.E.N.S., as camas de tração cervical e biofeedback, além de mobilizações passivas, ativas e resistidas e, ainda fazer uso da água e suas propriedades físico-químicas, para levar ao relaxamento muscular e até a um alinhamento postural com a hidroterapia. Porém, quando o tratamento conservador não é eficiente, poderá ser decidida uma intervenção cirúrgica, onde atualmente, a artroscopia é a mais realizada para este tipo de disfunção, mesmo sendo a ATM uma articulação pequena e de difícil acesso.

A fisioterapia tem aqui importante papel no

restabelecimento do paciente, promovendo um alívio da dor, melhora da ADM e ganho de função articular e muscular, em um período de tempo consideravelmente curto, quando comparado com pacientes que não receberam tratamento fisioterápico. Pode-se notar assim, que a fisioterapia está sendo cada vez mais reconhecida e utilizada no tratamento das disfunções da ATM, deixando seu papel bem claro, onde ela vai tratar a causa destas alterações, juntamente com uma equipe multiprofissional, sempre respeitando os aspectos anatômicos e a biomecânica do ser humano como um todo.

o0o

41


CAPÍTULO XXXVI A FISIOTERAPIA E A CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRÁFICAS AUSTIN, B. D.; SHUPE, S. M. The role of physical therapy in recovery after temporomandibular joint surgery. J. Oral Maxillofac Surg . v. 51, p. 495-98, 1993.

AYUB, E.; GLASHEEN-WRAY, M.; KRAUSS, S. Head posture: a case report of the effects on the rest position of the mandible. J. Orthoapaedic. and Sports Physical Therapy . v. 5, n. 4, p. 179-83, 1984. ASH, M. M. Jr.; RAMFJORD, S. P. Reflections on the Michigan splint and intraoclusal devices. J. Mich dent. Assoc . v. 80, n. 8, p. 32-5 e 41-6, 1998. BOERING, G. Anatomic disorders on the temporomandibular joint disc in assymptomatic subjects. J. Oral Maxillofac Surg. v. 54, p. 153-5, 1996. BRODIE, A. G. Anatomy and physiology of head and neck muscles. Amer. Med. J. Orthod., v. 36, p. 831, 1950. CATAPANO,

S.;

GAVAGNA,

M.;

BALDISSARA,

P.

Pharmacologic therapy on cranio-cervico-mandibular disorders


- Review of the literature. Minerva Stomatol. v. 47, n. 6, p.26571, 1998. CRUM, R. J; LOISELLE, R. J . Temporomandibular joint symptoms and ankylosing spondylitis. J. Amer. dent. Ass. v. 83, p. 630-633, 1971. DANZING, W. N.; VAN DYKE, A. R. Physical therapy as an adjunct to temporomandibular joint therapy. J. Prost. Dent., v. 49, p. 96-9, 1983. DARLING, D. W.; KRAUS, S.; GLASHEEN-WRAY, M. B. Relationship of head posture and the rest position of the mandible. J. Prost. Den., v. 52, n. 1, p. 111-15, 1984. DARLING, D. W.; KRAUSS, S. Relationship of head posture and rest position of the mandible. J. Prost. Dent., v. 1, p. 1115, 1994. DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. Rio de Janeiro: Artes Médicas, 2a. ed.,

1993. DEBOEVER, J. A.; KEERSMAEKERS, K. Trauma in patients with temporomandibular disorders: Frequency and treatment outcome. J. Oral Rehabilitation . v. 23, n. 2, p. 91-6, 1996. DHANRAJANI, P. J.; KHATEERY, S. M. Acute suppurative arthritis of the temporomandibular joint. Report on a case. Indian J. dent. Res. v. 4, n. 3-4, p. 113-6, 1993.

DOLWICK, M. F.; SANDERS, B. T M J Internal derangement and arthrosis: Surgical Atlas. St. Louis: Mosby, 1985.

42

43


FESTA, F.; GALLUCCIO, G. Clinical and experimental study on TMJ distraction: Preliminary results. J. Cranio, v. 16, n. 1, p. 26-34, 1998. FEINE, J. S.; LUND, J. P. An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic musculoskeletal pain. Pain Amsterdam. v. 71, n. 1, p. 5-23, 1997. FIGÚN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia odontológica funcional e aplicada . São Paulo: Panamericana, 1989.

GANDELMAN, H. Relaxamento na água como tratamento adjunto da disfunção da articulação temporomandibular -

Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista em Piscina Terapêutica à Comissão Julgadora do Curso de Pós Graduação Lato Sensu da UNICID. São Paulo, 1998. GARCIA, R. Jr.; ARRINGTON, J. A. The relationship between cervical whiplash and temporomandibular joint injuries: an MRI study. J. Crânio. v. 14, p. 223-9, 1996. GARCIA, A. R.; LACERDA, N. Jr.; PEREIRA, S. L. S. Grau de disfunção

da

articulação

temporomandibular

e

dos

movimentos em adultos jovens. Rev. Ass. paul. Cirurg. Dent., v. 51, n. 1, São Paulo, 1997. GERBINO, G.; BIANCHI, S. D.; BERNARDI, M.; BERRONE, S. Hyperplasia of the mandibular coronoid process: long-term follow-up after coronoidotomy. J. CranioMaxillofac. Surg, v. 25, n. 3, p. 169-73, 1997.


GIL, I. A .; BARBOSA, C. M.; PEDRO, V. M. et al. Multidisciplinary approach to chronic pain from myofascial pain dysfunction syndrome: a four-year experience at a Brazilian center . J. Cranio. v. 16, n. 1, p. 17-25, 1998. GRAY, R. J.; QUAYLE, A. A.; SCHOFIELD, M. A. Physiotherapy in treatment on temporomandibular joint disorders: a comparative study on four treatment methods. Br. Dent. J. v. 176, n. 7, p. 257-61, 1994.

GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. HALBERT, R. Electromyografic study of the head position. J. Can. Dent. Ass .. v. 24, p. 11-23, 1958.

HARGREAVES, A. S.; WA EDLE, J. J. The use of physiotherapy

in

the

treatment

of

temporomandibular

disorders. J. Brit. dent . v. 155, p. 121-4, 1983. HELOE, B.; HEIBERG, A. N.; KROGSTAD, B. S. A mutiprofessional study on patients with myofascial paindysfunction syndrome. I. Acta Odont. Scand .,., v. 38, n. 2, p. 109-17, 1980. KABAN, L. B.; PERROTT, D. H.; FISCHER, K. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis. J. Oral Maxillofac. Surg. v. 48 (11), p. 1145-51, 1990.

KAPLAN, A.; ASSAEL, L. A. Temporomandibular disorders – diagnosis and treatment . Philadelphia: W. B. Saunders

Company, 1991.

44

45


KRAUS, H. M. D. Muscular aspects of oral dysfunction. In: Clinical management of head, neck and TMJ pain and dysfunction. A Multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. Harold Gelb., p. 117-24, 1977. KRITSINELI, M.; SHIM, Y. S. Malocclusion, body posture, and temporomandibular disorder in children with primary and mixed dentition. J. Clinical Pediatric Dent. v. 16, n. 2, p. 86-93, 1992. LASKIN, D. M. Putting order into temporomandibular disorders. J. Oral Maxillofac. Surg. , v. 56, p. 121, 1998. LEDUC, A.; DECLOEDT, V. Exercise therapy in E.N.T. Acta Otorhinolaryngol. Belg. v. 43 n. 4, p.381-90, 1989.

MAGATTI, J. A. Síndrome de dor e disfunção do sistema estomatognático: cintilográfica.

tratamento

Bauru,

1988.

fisioterápico

Dissertação

e

avaliação

(Mestrado)

–

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. MARTINI, G.; MARTINI, M.; CARANO, A. MRI study of a physiotherapeutic protocol in anterior disk displacement without reduction. J. Cranio. v. 14, n. 3, p. 216-24, 1996. MICHELOTTI, A.; MARTINA, R.; RUSSO, M.; ROMEO, R. Personality characteristics of temporomandibular disorder patient using M. M. T. I. J. Cranio. v. 16, n. 2, p. 119-25, Apr. 1998.

46


MOLINA, O. F. Fisiopatologia craniomandibular (oclusão e ATM). São Paulo: Pancast, 1989.

MOLLER, E; SHEIK-OL-ESLAM, A; LOUS, I. Deliberate relaxation of the temporal and masseter muscles in subjects with functional disorders of the chewing apparatus. Scand. J. dent. Res. v.79, p.478-482, 1972.

MONGINI,

F. ATM

e

músculos

craniocervicofaciais:

fisiopatologia e tratamento. São Paulo: Santos, 1998.

MORGAN, R. A. Desordens do aparelho temporomandibular . São Paulo: Monole, 1982. MURPHY, G. J. Physical medicine modalities and trigger points injections in the management of temporomandibular disorder and assessing treatment outcome. Oral Surg.. v. 83, n. 1, p. 118-22, 1997. NITZAN, D .W.; AZAZ, B.; CONSTANTINI, S. Severe limitation in mouth opening following transtemporal neurosurgical procedures:

diagnosis,

treatment

and

prevention.

J.

Neurosurg . v. 76, n. 4, p. 623-5, 1992.

NORMAN, J. E.; BRAMLEY, P. A Textbook and color atlas of the

temporomandibular

joint.

Inglaterra:

Wolf

Medical

Publication, 1990. OKESON, J. P. Dores bucofaciais de Bell . São Paulo: Quintenseence, 5° ed., p. 295-343, 1998.

47


OLIVEIRA, M. G. Manual de anatomia da cabeça e do pescoço para estudantes de odontologia. Porto Alegre: Ed.

PUC RS, 2° ed., 1994. PASSERO, P. L.; WYMAN, B. S.; BELL, J. W; HIRSCHEY, S. A.; SCHLOSSER, W. S. Temporomandibular joint dysfunction syndrome: a clinical report. Phys ther , v. 65, n. 8, 1985. PERROTT, D. H.; ALBORZI, A.; KABAN, L. B.; HELMS, C. A. A

prospective

evaluation

of

the

effectiveness

of

temporomandibular joint arthroscopy. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 48, n. 10, p. 1029-32, 1990. PSAUME, V. D.; DICHAMP, J.; GOUDOT, P.; GUILBERT, F. The

role

on

muscle

rehabilitation

in

treatment

of

temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. v. 91, n. 1, p. 114-7, 1990.

PUZANSKY, S. Control of posture on the mandible during rotation of the head. Bethesda, MD, National Institutes of Dental Research, p. 720, 1955.

RAMOS, H. A. D.; CORREIA, F. A. S.; LUZ, J. G. C. Sinais e sintomas

das

disfunções

dolorosas

da

articulação

temporomandibular. Odonto Caderno Documento, v. 2, n. 2, p. 252-55, 1992. ROBINSON, M.

J. The influence on head position on

temporomandibular joint dysfunction. J. Pros. Den. v. 16, n. 1, p. 169-71, 1966.

48


ROCABADO, S. M. Cabeza y cuello - Tratamento articular . Buenos Aires: Inter-Médica Editorial, 1979. 170p. ROCABADO, S. M. Physical therapy for the postsurgical TMJ patient. J. Craniomandibular Disorders: facial & oral pain . v. 3, p. 75-82, 1989. ROMANELLI, G. G.; HARPER, R.; MOCK, D. et al. Evaluation of temporomandibular joint internal derangement. J. Orofacial Pain, v. 7, n. 3, p. 254-62, 1993.

RUGH, J. D.; SOLBERG, W. K. Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sciences Rev., v. 7, p. 3-30, 1976. RUOTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Aquatic rehabilitation. Philadelphia: Lippincott, 1997.

SANTIESTEBAN, J. A. Isometric exercises and a simple appliance for temporomandibular joint dysfunction: a case report. Physical Therapy , v. 69, n. 6, p. 463-66, 1989. SEATON, M. R. Cabeza y cuello tratamiento articular. Buenos Aires: Inter-Médica, 1979. SOUCHARD, P. E. Reeducação Postural Global . São Paulo: Ícone, 1990. TANAKA, C.; FARAH, E. A. Postura e mobilidade da coluna cervical

e

do

tronco

em

portadores

de

alterações

miofuncionais orais. Rev. Ass. paul. Cirurg. Dent., v. 51, n. 2, p. 171-4, 1997.

49


THOMASSON, T. L. Effects on skin-contact monochromatic infrared irradiation on tendinitis, capsulitis and myofascial pain. J. Neuro & Orthop. Med. Surg. v. 16, n. 4, p. 242-45, 1996.

THOMPSON, J. R.; BRODIE, A. C. Factors in the position of the mandible. J. Amer. dent. Ass., v. 29, p. 925, 1942. TROTT, P. H.; GOSS, A. N. Physiotherapy in diagnosis and treatment of miofascial pain dysfunction syndrome. J. Oral Surg . v. 7, n. 4, p. 360-5, 1978.

VALENTINO, B.; MELITO, F. Functional relationship between the muscles of mastication and the muscles of the leg. Surg. Radiol. Anat., v. 13, p. 33-7, 1991 apud TANAKA, C.; FARAH,

E. A. WAIDE, F. L.; BADE, D. M.; LOVASKO, J.; MONTANA, J. Clinical management of a patient following temporomandibular joint arthroscopy. Physical Therapy . v. 72. n. 5, p. 355-64, 1992. WEXLER, G. B.; STEED, P. A. Psychological factors and temporomandibular outcomes. J. Cranio. v. 16, p. 72-7, 1998. WILK, B. R.; McCAIN, J. P. Rehabilitation of the temporomandibular joint after arthroscopic surgery. Oral Surg. v. 73, p. 531-6, 1992. WILK,

B.

R.;

STENBACK,

J.

T.;

McCAIN,

J.

P.

Postarthroscopy physical therapy management of a patient with temporomandibular joint dysfunction. JOSPT . v. 18, n. 3, p. 473-8, 1993.


ZISLIS, M. W.; WANK, H. A.; GOTTEHRER, N. R. TMJ arthroscopy - a Preoperative and post-operative rehabilitation protocol. J. Craniomandib. Disord. Facial Oral Pain , v. 3, p. 218-26, 1989.

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Cirurgia Bucomaxilar e a Fisioterapia

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