CIRURGIA GERAL 3 - Cicatrização de Feridas -
Conceito 1: “O capricho é sacrifcado em avor da velocidade” – a cicatrização é eita na pressa e qualquer prolema que ocorra durante a cicatrização leva a deeitos estéticos! "ases 1. • •
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Infamação
#arcada por e$sudato na erida %n&cio %n&cio da hemost hemostasi asia: a: a hemost hemostasi asia a az parte parte da cicatr cicatriza ização ção das erida eridas' s' pois pois primeiro deve(se parar o san)ramento para depois cicatrizar! Ocorre aumento da permeailidade vascular causada pela lieração de histamina e serotonina para que células de deesa e in*amat+rias che)uem ao tecido lesado e consi)am azer a cicatrização e a limpeza do tecido lesado! ( ,eutr+flo: é o primeiro a che)ar ao tecido e az a limpeza do local por -.(./h – “é o )ari da cicatrização” cicatrização” ( #acr+a)o: “é o )rande maestro da cicatrização de eridas”! 0le comanda a ativação de células' promove quimiota$ia! 0le começa na ase in*amat+ria e permanece no tecido até o fnal da cicatrização! ( in+citos 2: são o raço direto3comparsa do macr+a)o! 4or est&mulo do macr+a)o' os lin+citos 2 produzem %",()ama para estimular a ação do frolasto' que dar5 in&cio 6 ase de prolieração 2. Prol Proli ier eraç ação ão ou rege regene nera raçã ção o
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"irol irolast astos: os: são chamad chamados os pelo pelo %",()am %",()ama a produ produzid zido o pelo pelo lin+c lin+cito ito 2! 0les 0les são respons5veis por produzir o tecido de )ranulação! "iroplasia: corresponde a deposição de col5)eno no leito da erida' produzido pelo frolasto 7n)io) 7n)io)8ne 8nese: se: os macr+ macr+a) a)os os estimu estimulam lam a neoor neoormaç mação ão vascul vascular ar para para nutrir nutrir os tecidos recém ormados! 0pitelização: tecido novo e em nutrido 3. Matura Maturação ção da erida erida ou remo remodel delaçã ação o
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Contração da erida: a erida se contrai para que menos tecido tenha que ser produzido para preench8(la #iofrolasto: é o frolasto capaz de contrair a erida! 7parece no 9 dia e fca até . semanas ap+s o evento que desencadeou a erida! Resumindo...
"ase 1: %n*amação – %n&cio: neutr+flos ;-.(./h<= >epois: #7C?@"7AOB #7C?@"7AOB "ase -: 4rolieração – Célula: "irolasto= "irolasto= >ura ou menos .(1- dias "ase D: #aturação – Célula: #iofrolastos= >ura mais ou menos 1- dias a 1 ano EE7s tr8s ases ocorrem todas ao mesmo tempo' emora em um momento um ou outra predomineEE O que preFudica a cicatrizaçãoG %dade avançada %necção: #7%B comum! Be H 1I 9 actérias3) OJ se or por estreptococo K hemol&tico a erida ,LO M7% C%C72?%N7? e deve ser usado antii+tico ip+$ia crPnica: aterosclerose' aterosclerose' taa)ismo' anemia ;t Q 19R< >iaetes: preFudica 2O>7B as ases da cicatrização! ipoaluminemia: principalmente em casos de cicatrização de anastomose prim5ria intestinal ;al Q -< Outros: cortic+ides' defci8ncia de vitamina 7' zinco!!! • •
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Cicatrização anormal
,ão é decorrente das alteraçSes acima! 0las ocorrem em unção de um frolasto enlouquecido' que produz muito col5)eno! 2ipos: quel+ide T cicatriz hipertr+fca Quelóide
imites 7parecimen to ocal Cl&nica ?e)ressão
Cicatriz hipertrófca
Causa: e$cesso de col5)eno ;aumento da produção local de fronectina' elastina e proteo)licanos< ,LO J2?747BB7 os limites ;é um prédio de J2?747BB7 os limites da cicatriz col5)eno< H D meses 7cima das clav&culas' dorso e loo auricular #ais comum em ne)ros! >or e prurido ?e)ressão é ?7?7! ?erat5ria ao tratamento
4recoce Ureas de tensão ou super&cies *e$oras 4ode ter dor e prurido 4ode re)redir espontaneamente em V(1- meses 4ass&vel de tratamento: inFeção intralesional de cortic+ide
- Resposta Endócrino Metabólica e Imunolóica ao !rauma "REMI!# -
Os pacientes v&timas de trauma evoluem de orma semelhante' mesmo tendo traumas completamente distintos' como 2C0' cirur)ia ou FeFum prolon)ado HHH %sso ocorre em unção da ?0#%2 ;acontece semelhante em todos eles
Anabolismo: construção de estoque! O )rande hormPnio ana+lico é a %,BJ%,7!!!
( 4er&odo p+s prandial: ocorre aumento da )licemia e' conseqXentemente de insulina! 0sta insulina Fo)a )licose para dentro da célula para ser usada para o metaolismo celular! Yuando sora )licose' inicia o processo de anaolismo! ( Aliconeo)8nese: Ocorre “empilhamento” de )licose em &)ado e mZsculo! >esta orma a )licose pode ser usada para moilização r5pida quando é armazenada na orma de )lico)8nio ;)lico)eno)8nese
Catabolismo: destruição de estoque! O hormPnio maestro é o CO?2%BO!!!
( Yuando a )licose che)a a n&veis medianos ;por volta de [I<' ocorre redução dos n&veis de insulina e aumento dos n&veis dos hormPnios contra insul&nicos' respons5veis pelo cataolismo! ( Alico)en+lise: quera do )lico)8nio para moilização da )licose! Conse)ue manter a )licemia por 1-(-.h! 7p+s este per&odo os estoques musculares e hep5ticos de )lico)8nio se es)otam necessitando de um novo processo!!! ( Aliconeo)8nese: )eração de novas ontes ener)éticas a partir de outras moléculas que não o )lico)8nio! Aeralmente usa(se mZsculo ;prote&na< e )ordura ;lip&deos
E Mira ener)ia: 5cidos )ra$os ;ao passar pelo &)ado' vira corpos cetPnicoso ponto de vista ener)ético' querar mZsculo é melhor do que querar )ordura'
pois d5 mais precursor de )licose! ,o entanto' como esta ormação ener)ética é eita quando o corpo necessita de “correr ou de lutar”' o or)anismo preere poupar prote&nas ;pois o mZsculo é necess5rio para “correr ou lutar”
cérero é o tecido que mais precisa de )licose no or)anismo' mas durante este processo ele “come o que sorou”' pois para “correr ou lutar” os mZsculos precisam de mais ener)ia! >esta orma os mZsculos consomem toda a )licose e 5cidos )ra$os e o cérero consome corpos cetPnicos! (r)-operatório& d5(se -III m de BA 9R ,LO para hidratação nem para prevenir
hipo)licemia' mas sim para manter os estoques de )licose intoc5veis para que ap+s a cirur)ia ele ainda tenha muito estoque para usar! 0sse volume tem 1II) de )licose' ou .II ]cal' que é e$atamente a quantidade de )licose para manter o estoque intacto! ormPnios do Cataolismo • •
4rincipal de*a)rador: trauma O trauma ativa o ei$o hipot5lamo(hip+fse(adrenal aumentando a lieração de CO?2%BO ;é o hormPnio maestro do cataolismo' ele permite a ação das catecolaminas
Cho*ue s)ptico& paciente reduz a produção de cortisol end+)eno e muitas vezes não
responde a volume nem a catecolaminas! 4or isso' muitas vezes deve(se azer cortic+ide para que ele permita a ação da catecolamina e$+)ena •
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Catecolaminas: "azem roncodilatação' aumento da "C' vasoconstricção e atonia intestinal ;um dos atores que e$plica o &leo adinWmico dos pacientes politraumatizados: leva a oli)Zria e aFuda a reter 5)ua no or)anismo A: é lierado para priorizar a lip+lise e não prote+lise! Aluca)on
?esposta %#J,O@A%C7 ao trauma •
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7lém da resposta end+crina meta+lica temos participaçSes de atores imunol+)icos no trauma %(1' %(-' 2,"(ala causam: ( ipertermia: pois a hemostasia ocorre melhor 6 altas temperaturas ( ipore$ia: pois o or)anismo F5 sae que o intestino não est5 uncionando' então ele tira a ome do indiv&duo!
!rauma acidental& O paciente não estar5 com os estoques intoc5veis! 0ntão devemos
atend8(lo o mais r5pido poss&vel para evitar que moilize tanto os estoques! ^ poss&vel modular a ?0#%2G •
Yuando o paciente or sumetido a uma cirur)ia 002%M7 h5 coisas que podem ser eitas para reduzir a ?0#%2 ;pois ela é oa s+ até certo ponto
( Cirur)ia laparosc+pica: modula principalmente a resposta imune – o paciente ter5 ome mais rapidamente' pois menos citocinas oi lierada! %sto é +timo para a recuperação p+s(cirZr)ica! RE+,M$& REMI! >> Hormnios !ue se ele"am no #e#um$trauma G 7C2' Cortisol' catecolamninas' )luca)on'
A' 7ldosterona' 7> ;contra insul&nicos ou cata+licos< >> Hormnio !ue diminui durante o #e#um$trauma% %nsulina: ana+lico >> & !ue ' gli(ogen)lise% 7 partir de 4?O20@%B0 e %4O_B0' radicais não )lic&deos viram Alicose3ener)ia >> *uais as +rin(i+ais ada+taç,es metab)li(as no #e#um +rolongado% Cataolismo: prote+lise diminui um pouco e aumenta a lip+lise e uso de corpos cetPnicos pelo cérero como onte de ener)ia! - Queimaduras -
Ocorre um aumento asurdo de histamina e serotonina' aumentando #J%2O permeailidade vascular' dando o COYJ0 >O YJ0%#7>O! 7tualmente evitam(se col+ides nas primeiras -. horas' pois o choque é por aumento da permeailidade vascular!
"isiopatolo)ia do )rande queimado •
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%40?cataolismo que pode ser -IIR do cataolismo asal – “nada em trauma d5 uma ?0#%2 tão e$acerada dessa orma” ip+lise e prote+lise asurdamente intensas Como reduzir a ?0#%2G >eve(se tentar aumentar o anaolismo! 4ode usar 4?O4?7,OO! ouve um tempo em que F5 se usou insulina para esses pacientes' mas depois viram que a OT7,>?OO,7 é mais efcaz que a insulina – o)o' usar propranolol e o$androlona para modular a ?0#%2! %munodepressão: todo queimado tem imunodepressão' o que leva a predisposição a inecçSes por pseudomonas' estaflococo' enteroactérias' cWndida e asper)ilus! Causa de morte tardia: %,"0C`LO – ocos: cutWneo e pulmonar
Focos inecciosos& como atualmente tem(se usado muitos antii+ticos t+picos cutWneos em
queimados' o oco 4J#O,7? passou a ser o principal oco ineccioso do )rande queimado 4rimeiro atendimento • •
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7astar o paciente das chamas e retirar roupas e Foalheria! o)ar 5)uaG B+ até 19 minutos ap+s o trauma e usar 5)ua em temperatura amiente ou H 1-C! O importante é ,J,C7 Fo)ar 5)ua )elada! >eve ser tratado como um paciente v&tima de trauma: 7KC>0 & "ornecer O/& ComplicaçSes respirat+rias Cen5rio 1: inc8ndio em local echado com queimadura em ace e pescoço ;perto da onte< 1! -esão t'rmi(a de "ias a'reas su+eriores: 4aciente estava com o rosto pr+$imo 6 onte de calor' inalou umaça muito quente! 0sta umaça ,LO queima o pulmão' mas sim vias aéreas ;s+ queima pulmão se or vapor de 5)ua quenteLO! ,a tentativa de tossir e retirar essa
suFeira do pulmão d5 0BC7??O C7?KO,UC0O – pode dar insufci8ncia respirat+ria nas primeiras -. horas! 2to: manter a M7B aerta para permitir a sa&da do escarro caron5ceo – azer neulização com roncodilatadores! Cen5rio -: inc8ndio em local echado sem queimadura em ace e pescoço ;lon)e da onte< D! Intoi(ação +or mon)ido de (arbono: a cl&nica não é respirat+ria' mas sim neurol+)ica ;cealéia' n5usea' vPmito' redução da consci8nciaisunção neurol+)ica E& 0$posição e prevenção da hipotermia – 7p+s tirar o a roupa do paciente e Fo)ar a 5)ua em temperatura amiente' envolver o paciente em um lençol B0CO ;vai a)arrar sim nas queimaduras e difcultar a retirada' mas isso reduz risco de inecção! >urante a retirada azer anal)esia
7KC>0! "azer anal)esia com opi+ide %M e imunização antitetWnica! Bomente depois disso tudo' pensar nas condutas para a queimadura! Classifcação •
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4rimeiro )rau – é a queimadura solar ( 4roundidade: epiderme ( 7specto: 0ritema ( Bensiilidade: ard8ncia 3 dor ( >etalhe: ,ão entra no c5lculo da super&cie corporal queimada e tem om resultado estético Be)undo )rau ou espessura parcial ( 4roundidade: alcança a derme! ^ considerada superfcial quando alcança apenas as papilas dérmicas' quando é prounda alcança a camada reticular! ( 7specto: 0ritemas e presença de KO7B ( Bensiilidade: superfcial é muito dolorosa e prounda tem dor moderada! ( >etalhes: para defnir se é superfcial ou prounda' deve(se comprimir com o dedo a lesão!!! E Buperfcial: ao comprimir empalidece e volta a fcar vermelho! 2em resultado estético om3razo5vel E 4rounda: ao comprimir ,LO empalidece! 2em resultado estético razo5vel3ruim' pois queimou a parte que contém os Wneros ;estruturas respons5veis pela re)eneraçãoetalhes: ?esultado estético ruim! Causa retração da pele ;“pele dura” – escara
E B&ndrome Compartimental: o mZsculo edemaciado começa a comprimir vasos san)u&neos' pois a 5scia impede que ele e$panda! Conduta: asciotomia! (ulsos& a s&ndrome compartimental pode reduzir o pulso periérico ;é o que mais d5 a dica
na hora de marcar na prova<' mas na pr5tica' a causa de pulso periérico reduzido em pacientes queimados é COYJ0! Yuem o é “)rande queimado”G •
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^ o paciente que necessita de cuidados especializados e precisa ser transerido para centro de queimados! 4ode ser por: ( Be)undo )rau H 1IR BCY ( 2erceiro )rau: qualquer super&cie corporal ( ocais especiais: ace' pescoço' mão' pé' )randes articulaçSes' per&neo' )enit5lia ( Yueimaduras especiais: esSes por inalação' queimadura qu&mica ou elétrica )rave ( 4essoa especial: tem comoridade Funto com o trauma que pode ser piorada pela queimadura
?e)ra dos “” ou ?e)ra de allace – estima a 5rea queimada • • • •
Caeça3pescoço e memros superiores: R cada #emros ineriores: 1/R cada 2ronco: DVR Aenit5lia: 1R
?eposição vol8mica hospitalar • •
"eito com ?in)er actato aquecido 4rimeiras -.h: . m $ 4eso ;b)< $ BCY ;"+rmula de 4ar]land< – administrar metade do volume em / horas ( ^ o ponta(pé inicial' deve(se ?07M7%7? sempre o paciente e mensurar a >%J?0B0 ;H I'9 m3])3h
2ratamento • •
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4rimeiro )rau: impeza' anal)esia e hidratantes Be)undo )rau: se a olha F5 est5 estourada azer o desridamento! Caso ela não esteFa estourada ainda' quanto maior o tamanho' maior a indicação de desridamento – não h5 um consenso ainda sore o desridamento de olhas não estouradas! ( Buperfcial: antii+tico t+pico ;suladiazina de prata< curativos oclusivos ;reduz a dor ao evitar e$posição com o ar amiente< ( 4rounda: i)ual 6 de terceiro )rau!!! 2erceiro )rau: "azer en$ertia cutWnea 4?0COC0
Yueimaduras qu&micas •
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,eutralizarG ,LO' pois a reação entre um 5cido e ase é e$otérmica' liera calor e piora a queimadura >eve(se 7M7? #J%2O indierente se é 5cido ou ase ( %rri)ação com 5)ua: 19(-I ou por apro$imadamente DI minutos Be or por p+ de cimento ,LO lavar com 5)ua' mas sim usar 7? para tirar o p+ 7p+s lavar astante avaliar o p da pele ( Ucido: se Q [ manter irri)ação até p entre [(['9 ( Kase: se H ['9 manter irri)ação até p entre [(['9 HHH se ap+s lavação e$cessiva continuar 5sico deve(se arir a lesão e azer desridamento' pois a queimadura é muito penetrante!
