DOCÊNCIA EM CIRURGIA DESAÚDE DENTES INCLUSOS
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Cirurgia de dentes inclusos / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012. 125p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-277-0 1. Odontologia operatória. 2. Dentes - Cirurgia. 3. Dentes – Doenças – Diagnóstico. I. Portal Educação. II. Título. CDD 617.66
SUMÁRIO
1
CONCEITOS .............................................................. .............................................................................................................................. ................................................................4
2
ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS .............................................5
2.1
ETIOLOGIA ................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................5
2.2
DIAGNÓSTICO DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS.............................................................. ...................................................................... ........6
3
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ...........................10
3.1
INDICAÇÕES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS ...................................................10
3.2
CONTRA INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DENTES DENTES INCLUSOS INCLUSOS ......14
4
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES INCLUSOS ...................................................16
4.1
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA .............................................................. ................................................................................. ...................16
5
PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS ..............................................................27
6
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE PRÉ-OPERATÓRIO ..................................................30
6.1
TEMPERATURA CORPORAL ......................................................... ................................................................................................. ........................................ 32
6.2
PULSO .......................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................ .......33
6.3
PRESSÃO ARTERIAL ........................................................... ............................................................................................................... ....................................................34
6.4
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA................................ RESPIRATÓRIA............................................................................................... ...............................................................35
6.5
TEMPO DE SANGRAMENTO .......................................................... ................................................................................................... .........................................35
6.6
TEMPO DE COAGULAÇÃO............................................................. ..................................................................................................... ........................................ 36
6.7
PROVA DO LAÇO ................................................................. ..................................................................................................................... ....................................................36
6.8
DIASCOPIA ................................................................ ............................................................................................................................... ...............................................................37
6.9
BULBO-ASPIRAÇÃO ............................................................ ................................................................................................................ ....................................................37
6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE SENSIBILIDADE ............................................................ ..................................................................................................... .........................................38 7
PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BÁSICAS .......................................................... ................................................................. .......52
2
8
MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA ...................................................................64
9
FATORES QUE DIFICULTAM A REMOÇÃO ...........................................................................69
10
TRATAMENTO RADICAL DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS ...................................................74
10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO...............................................................................................74 10.2 PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA............................................................................................... 79 3
10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANÇA.............................................................................................80 10.4 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E SUPERIORES, CANINOS, PRÉ-MOLARES E DENTES SUPRANUMERÁRIOS............................85 11
CONTROLE TRANS E PÓS-OPERATÓRIO ...........................................................................103
12
TERAPÊUTICA PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIA.............................................................107
13
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS ...............................110
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................120
1 CONCEITOS
Todos os dentes decíduos ou permanentes podem apresentar-se total ou parcialmente inclusos. Dente incluso é todo aquele que não irrompeu na cavidade oral no período que normalmente deveria irromper, permanecendo no interior dos arcos maxilares. Os dentes inclusos também são chamados de dentes retidos ou impactados. Em caso de erupção parcial, quando o dente rompeu a camada mucosa gengival, porém não completou sua erupção ele é chamado semi-incluso ou semi-retido. O termo impactado deve ser reservado àqueles casos nos quais a erupção não é completada devido ao contato com outro dente ou por alterações patológicas, este fato ocorre comumente com os dentes caninos. A retenção dentária pode ser intra-óssea quando o dente se encontra envolvido por tecido ósseo (retenção intra-óssea) ou retenção subgengival quando o dente se encontra total ou parcialmente coberto somente por mucosa gengival (Figura 1).
Figura 1 – Classificação quanto à interposição de tecido ósseo
Quanto à prevalência os dentes retidos com maior freqüência são os terceiros molares inferiores, seguindo-se os terceiros molares superiores, caninos e pré-molares.
4
2 ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS
2.1 ETIOLOGIA 5
Embora na maioria das vezes a retenção seja quase que exclusivamente de ordem mecânica, vários fatores estão envolvidos na retenção dental, entre eles estão:
Falta de espaço no arco dental – quando o comprimento total do arco alveolar é inferior à soma dos diâmetros mesiodistais das coroas dentárias. Este fator além de retenções produz desvios e apinhamentos nos dentes vizinhos.
Retenção prolongada de dentes decíduos.
Traumatismo dos germes dentários.
Exodontia precoce ou tardia de dentes decíduos.
Fibrose gengival local.
A colocação anormal de um germe no arco dentário, freqüentemente causa
impacção nos dentes vizinhos.
Presença de dentes extranumerários.
Presença de patologias locais como infecções, cistos, tumores e odontomas
(Figura 2).
Presença de patologias sistêmicas associadas à retenção dentária, tais como:
Disostose cleidocraniana, Fibromatose gengival congênita, Querubismo, Síndrome de Down, Fissuras orais e Acondroplasia.
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Figura 2 – Imagem radiográfica de dente retido devido à odontoma.
2.2 DIAGNÓSTICO DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS
A remoção de dentes impactados pode ser extremamente difícil ou relativamente sem dificuldades e fácil. O fator principal para determinar a dificuldade da remoção é a facilidade de acesso. A acessibilidade é determinada pela facilidade de exposição do dente, do preparo do trajeto de saída do dente e do preparo de um ponto de apoio. A avaliação de todos estes fatores associando-se o exame clínico e radiográfico nos levará a um diagnóstico preciso.
EXAME CLÍNICO
No exame clínico a retenção é diagnosticada inicialmente pela erupção parcial ou ausência clínica do dente no arco dental quando o estágio de desenvolvimento dental evidenciaria sua presença na cavidade oral. A palpação na região de localização habitual do dente deve ser feita. A palpação positiva denuncia um prognóstico favorável para a erupção dental, desde que não ocorra falta de espaço no arco . Deve-se também estabelecer a presença de infecções e alterações de cor, volume na área adjacente ao elemento retido. O diagnóstico deve ser fechado com o auxílio de exames radiográficos complementares.
EXAME RADIOGRÁFICO
Além do grau de impacção dos dentes retidos, é importante estabelecer radiograficamente as relações do elemento com as estruturas anatômicas adjacentes. A proximidade com o canal mandibular, cavidades sinusais, fossas nasais, túber da maxila e forame mental poderão dificultar um procedimento cirúrgico. Para obtermos uma localização adequada do elemento retido são necessárias no mínimo duas tomadas radiográficas: periapical e oclusal, técnica de Miller-Winter (Figura 3). Esta técnica consiste na tomada de uma radiografia periapical convencional da área de interesse, acompanhada de uma radiografia oclusal da mesma região realizada com filme periapical. A tomada periapical nos dará mais precisão quanto aos aspectos anatômicos adjacentes ao dente de interesse e a tomada oclusal nos dará informações sobre sua orientação e posição no sentido do vestíbulo-lingual na mandíbula.
Figura 3 – Técnica radiográfica de Miller-Winter demonstrando que o dente incluso se encontra localizado por vestibular
Na maxila, para determinar a posição vestibular ou palatina, o elemento retido poderá ser avaliado através da Técnica de Clark pelo uso de duas radiografias periapicais da região, com uma variação da área de incidência dos raios X (Figura 4).
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Figura 4 – Técnica de Clark: tomadas radiográficas ortorradial e distorradial, demonstrando que o canino incluso se encontra por palatino .
Se a radiografia periapical for impraticável, seja por causa de acesso anatômico difícil, presença de processos patológicos como, por exemplo, trismo ou outras dificuldades pode-se realizar uma ortopantomografia (radiografia panorâmica). O mais importante é que a película radiográfica mostre todo o elemento dental. Se isso não for possível com estas tomadas deveremos outros métodos radiográficos intra e extra-orais. Para uma adequada localização radiográfica, diagnóstico preciso e um planejamento cirúrgico adequado os exames radiográficos complementares devem cumprir os seguintes objetivos:
Fornecer informações sobre orientação do dente: - Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectópico. - Orientação do eixo dentário em relação com os outros dentes.
Profundidade do dente: - Medida entre a crista óssea e o maior diâmetro do dente. - Avaliar quantidade de osso que é preciso remover. - Avaliação do movimento dentário na extração. - Avaliação da necessidade de efetuar odontossecção.
Aparência radicular: - Diâmetro e curvatura das raízes. - Raízes divididas ou fusionadas.
Densidade óssea - Espessura e quantidade das trabéculas ósseas. 9
- Zonas de condensação (osteoesclerose) ou rarefação óssea (osteoporose).
Estado do saco pericoronário.
Relação com o canal dentário, túber, seio maxilar e fossas nasais.
3 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.1 INDICAÇÕES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS 10
1- Prevenção de cáries dentárias: a dificuldade de higienização, com conseqüente acúmulo de alimento e o nicho bacteriano adequado localizado nas proximidades de dentes inclusos e dentes adjacentes poderá levar ao desenvolvimento de cáries e comprometimento da integridade dos dentes adjacentes (Figura 5).
Figura 5 – Aspecto clínico e radiográfico de 3º molar inferior causando cárie em dente adjacente
2- Prevenção de doença periodontal: a presença de dentes impactados próximos a dentes erupcionados torna esta região um local de difícil higienização e propicia o acúmulo de restos alimentares e bactérias. A formação de um nicho bacteriano adequado leva à formação de bolsa periodontal (Figura 6).
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Figura 6 – Aspecto radiográfico de bolsa periodontal na região distal de 2º molar provocada por dente impactado.
3- Presença de pericoronarite: além dos fatores já descritos, o acúmulo de alimentos e a dificuldade de higienização podem levar a um processo inflamatório nos tecidos moles que recobrem total ou parcialmente a coroa de um dente incluso. A presença de bactérias, principalmente anaeróbias, entre o tecido mole e a coroa dentária é que determinam o desenvolvimento desta condição. Apesar da origem infecciosa, em caso de molares superiores, o traumatismo gerado pelo terceiro molar superior na mucosa que recobre o dente inferior é um fator determinante no início e na perpetuação desta condição. Neste caso o procedimento cirúrgico para remoção do dente associado à pericoronarite deverá ser adiado até que se resolva o quadro infeccioso (Figura 7).
Figura 7 – Esquema e aspecto clínico de pericoronarite
4- Pressão sobre os dentes vizinhos provocando reabsorção radicular dos dentes adjacentes: a reabsorção radicular pode ser observada mais comumente em pacientes que foram submetidos à movimentação ortodôntica (Figura 8).
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Figura 8 – Dente impactado causando reabsorção radicular
5- Reabilitação protética (Figura 9).
Figura 9 – Presença de incluso em região que receberá prótese
6- Presença de cistos ou tumores odontogênicos (Figura 10).
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Figura 10 – Aspecto radiográfico de tumor odontogênico associado a dente retido
7- Presença de dor facial de origem desconhecida e rebelde a outros tratamentos: ocasionalmente a dor poderá estar associada ao dente incluso, porém deve-se informar ao paciente que o procedimento cirúrgico poderá não resolver a queixa em questão. 8- Prevenção de fraturas mandibulares, em casos de terceiros molares inferiores localizados próximos à base da mandíbula: esta região se torna mais susceptível a fraturas devido ao fato de existir uma menor quantidade de tecido ósseo quando há presença de inclusos nesta localização (Figura 11).
Figura 11 – Aspecto radiográfico de dente incluso em região de ângulo mandibular
9- Tratamento ortodôntico, nos casos de caninos e pré-molares somente se não for viável sua colocação no arco dentário (Figura 12).
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Figura 12 – Aspecto radiográfico de supranumerário incluso
3.2 CONTRA INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DENTES INCLUSOS
Idades extremas da vida - Nos idosos: neste caso as contra-indicações podem ser relativas ou definitivas,
deve-se considerar que:
O osso geralmente está mais reabsorvido e é altamente compacto, o que diminui a capacidade de dilatação do osso necessária na exodontia, cuidar com áreas de possibilidade de fratura óssea;
As complicações pós-operatórias são mais freqüentes e de evolução mais lenta, realizar uma proservação atenta;
A presença de patologias sistêmicas pode comprometer ato cirúrgico, avaliar risco x benefício.
- Em crianças: geralmente as contra-indicações são relativas, fatores a considerar:
Força excessiva e técnica cirúrgica inadequada poderão provocar lesão dos folículos dentários vizinhos;
Cuidados com posologias anestésicas;
Verificar possibilidade de colaboração da criança no ato operatório, em caso de pacientes especiais (paralisia cerebral, Síndrome de Down, autismo);
O procedimento cirúrgico na infância, até os 12 anos tem raras indicações, se possível, deve-se postergar a intervenção.
Estados patológicos sistêmicos: a condição sistêmica deve ser avaliada sempre
no pré-operatório, em alguns casos esta poderá impedir o procedimento pelo risco que ela representa para a saúde do paciente. Estas condições serão descritas no Módulo II.
Possibilidade de danos irreversíveis à estruturas nobres adjacentes (Figura 13).
Figura 13 – Peça anatômica mostrando íntimo contato dos molares mandibulares com canal do nervo mandibular
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4 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES INCLUSOS
Existem atualmente vários sistemas de classificação de dentes inclusos, a seguir veremos alguns deles:
4.1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA
A classificação clínico-cirúrgica se estende a todos os dentes inclusos e possui três divisões: 1- Inclusão óssea: dente totalmente cercado por tecido ósseo; 2- Inclusão submucosa: o elemento perfura a cortical óssea, porém permanece incluso e com a mucosa que o recobre íntegra; 3- Inclusão parcial (semi-inclusão): o dente se comunica com a cavidade oral, mas não chega a erupcionar completamente.
TERCEIROS MOLARES INFERIORES
1) Classificação de Winter: considera o longo eixo do 3º molar inferior, em relação ao segundo molar, pode estar em posição vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, bucoversão, linguoversão ou invertida (Figuras 14 a 20). A posição mais comumente encontrada é a retenção mesioangular. A sua inclinação permite a utilização de uma alavanca utilizando um ponto de apoio na porção mesial propiciando a sua saída em direção distal.
16
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Figura 14 – Posição de retenção vertical
Figura 15 – Posição de retenção horizontal
Figura 16 – Posição de retenção mesioangular
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Figura 17 – Posição de retenção distoangular
Figura 18 - Posição de retenção bucal
Figura 19 - Posição de retenção lingual
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Figura 20 - Posição de retenção invertida
2) Classificação de Pell e Gregory - propõe classificar os terceiros molares de duas maneiras: a) Relação do 3º molar com a borda anterior da mandíbula e a face distal do 2º molar estabelecendo três classes I, II e III (Figuras 21 a 23). Na classe I o espaço é suficiente para acomodar a coroa do 3º molar e na classe II o espaço existente é menor que o diâmetro mesiodistal da coroa do 3º molar. Quando o 3º molar se encontra totalmente dentro do ramo mandibular ele é classificado como classe III.
Figura 21 – Classe I de Pell e Gregory – espaço suficiente
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Figura 22 – Classe II de Pell e Gregory – espaço insuficiente
Figura 23 – Classe III de Pell e Gregory – molar totalmente no ramo
b) Relação entre o 3º molar e sua profundidade relativa no osso , estabelecendo três posições: A, B e C. Em relação ao plano oclusal, o dente impactado pode estar no mesmo nível do plano oclusal do 2º molar na chamada Posição A e pode ser removido mais facilmente (Figura 24).
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Figura 24 - Posição A
Se estiver entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar é denominado Classe B e apresenta um nível de dificuldade operatória intermediário (Figura 25).
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Figura 25 – Posição B
A localização do 3º molar abaixo da linha cervical do 2º molar denomina-se Classe C e é considerado o de maior dificuldade na remoção (Figura 26).
Figura 26 – Posição C
TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
Quanto à posição do 3º molar superior dentro dos ossos maxilares, de acordo com Winter eles podem assumir as seguintes posições: a)
Vertical – o eixo maior do 3º molar superior se encontra paralelo ao 2º molar superior (Figura 27a).
b)
Horizontal – o longo eixo do 3º molar superior está perpendicular ao 2º molar superior.
c)
Mesioangular – o longo eixo do 3º molar está voltado para a mesial do 2º molar (Figura 27b).
d) Distoangular - o longo eixo do 3º molar está voltado para a distal do 2º molar (Figura 27c). e) Paranormal – quando o terceiro molar superior estiver em posição que foge à classificação (Figura 27d). f) Bucoversão – quando o longo do 3º molar está em posição vestibular (Figura 27e). g) Palatoversão – o longo eixo se encontra voltado para palato.
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Figura 27 – Classificação dos terceiros molares superiores – WINTER
CANINOS E DEMAIS INCLUSOS
Os dentes caninos usualmente ficam retidos devido à falta de espaço no arco dental. De acordo com o número de dentes as retenções podem ser uni ou bilaterais. Geralmente são palatinas e simétricas e sua classificação se relaciona à posição no alvéolo. Quando em posição alveolar o dente ocupa seu lugar no arco dental, sem, no entanto, estar erupcionado (Figura 28).
Alveolar
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Figura 28 – Retenção alveolar
A posição pré-alveolar refere-se aos dentes cuja coroa e raiz estiverem à frente do arco dental (Figura 29). Clinicamente a coroa do dente lateral encontra-se vestibularizada devido à proximidade do canino com sua raiz.
Pré-alveolar
Figura 29 – Retenção pré-alveolar
Na posição trans-alveolar o dente retido ocupa as faces lingual e vestibular da maxila, cruzando o processo alveolar (Figura 30).
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Trans-alveolar Figura 30 – Retenção trans-alveolar
A maior freqüência de retenção dos dentes caninos ocorre na posição retro-alveolar, quando a coroa e raiz estão na face palatina (Figura 31).
Retro-alveolar Figura 31 - Retenção retro-alveolar
5 PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS
A presença de dentes impactados pode estar associada ou provocar o desenvolvimento de condições patológicas importantes, que podem comprometer a integridade do complexo maxilomandibular, assim como a saúde do paciente. A remoção desses dentes visa uma melhora na saúde bucal dos pacientes que apresentam sintomatologia ou patologias que justifiquem tal procedimento. Entre as patologias associadas aos dentes retidos podemos encontrar (ver também Capítulo 3 – Indicações para exodontias de dentes inclusos): - Pericoronarite: infecção do capuz pericoronário devido ao acúmulo de restos alimentares e deficiência na higienização (Figura 32).
Figura 32 – Foto clínica de pericoronarite associada a 3º molar semi-incluso
- Cistos: cavidades patológicas circunscritas por uma cápsula de tecido conjuntivo, revestida de tecido epitelial, situada em tecidos duros ou moles, contendo em seu material fluido, semifluido ou gasoso (Figura 33).
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Figura 33 – Aspecto radiográfico de lesão cística associada a dente retido
- Tumores: lesões benignas ou malignas de crescimento autônomo (Figura 34).
Figura 34 – Aspecto radiográfico de tumor associado a 3º molar retido
- Anquilose: união do cemento do elemento dentário ao osso alveolar (Figura 35).
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Figura 35 – Aspecto radiográfico de um primeiro molar superior retido devido à anquilose.
RELEMBRANDO:
FATORES QUE DIFICULTAM A EXODONTIA:
a) Na mandíbula: - Maior dificuldade: localização Disto angular, Classe III, Posição C; raízes divergentes, proximidade com canal mandibular. - Menor dificuldade: localização Vertical, Classe I, Posição A; raízes cônicas; saco folicular de grandes dimensões; osso circundante pouco denso; ausência de contato com o 2º molar; inclusão submucosa. b) Na maxila: - Maior dificuldade: localização Mesioangular com inclinação palatina, Classe C; proximidade com seio maxilar; raízes divergentes. - Menor dificuldade: localização Vertical com inclinação para Vestibular, Classe A; mesmos fatores que facilitam exodontias de inclusos mandibulares.
6 AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE PRÉ-OPERATÓRIO
A extração de um dente incluso às vezes é necessária, mas nem sempre é oportuna, deve-se sempre realizar o exame clínico para avaliar as condições pré-operatórias do paciente. O exame clínico é composto pela anamnese e pelo exame físico. A partir a análise das respostas dadas pelo paciente às questões formuladas na anamnese, o profissional verificará:
Necessidade de solicitar avaliação médica;
Necessidade de ministrar pré-medicação;
Solução anestésica ideal para cada caso;
Necessidade de empregar analgesia inalatória (se for habilitado);
Necessidade de realizar o procedimento sob anestesia geral;
Se há história anterior de sensibilidade a drogas;
Necessidade de exames complementares;
Necessidade de modificação do planejamento inicial. No exame físico deve-se realizar uma apurada inspeção, palpação, percussão e
auscultação das estruturas intra e extrabucal para verificar as condições locais. Desta forma, o propósito do exame clínico na avaliação pré-operatória é verificar o estado geral do paciente e condições locais, gerando recomendações sobre a avaliação, manuseio e risco de problemas que possam ocorrer no período trans e pós-operatório. Deve-se sempre considerar dois fatores importantes no pré-operatório: A) Condição geral do paciente; B) Condições locais da área a ser operada. A) Condições gerais do paciente (serão descritas com mais detalhes):
30
Alterações cardíacas;
Alterações pulmonares;
Alterações gastrointestinais;
Alterações hematológicas; Alterações endócrinas; 31
Alterações genitourinárias;
Alterações neurológicas;
Alterações psiquiátricas; Alterações
imunológicas;
Gravidez.
B) Condições Locais: Infecções
em fase aguda (pericoronarite);
Situação da cavidade oral (presença de tártaro, etc.).
Se for necessário, para um correto diagnóstico das condições gerais do paciente podemse solicitar exames complementares ou mesmo avaliação médica. EXAMES COMPLEMENTARES – é um conjunto de testes e provas e subdividem-se em exames ambulatoriais e laboratoriais. EXAMES AMBULATORIAIS – são exames que podem ser realizados no consultório e permitem uma interpretação imediata, além de orientar na solicitação de outros exames que forem necessários. Os exemplos abaixo serão vistos com mais detalhes: 1. Temperatura corporal (T) 2. Pulso (P) 3. Pressão arterial (PA) 4. Freqüência respiratória (FR) 5. Tempo de Sangramento (TS) 6. Tempo de Coagulação (TC)
7. Prova do laço 8. Diascopia 9. Bulbo-aspiração 10. Teste de sensibilidade EXAMES LABORATORIAIS – alguns destes exames poderão ser coletados pelo cirurgião-dentista, porém todos necessariamente deverão ser encaminhados para laboratório. Entre os diversos exames laboratoriais disponíveis os mais utilizados em odontologia são: •
Exames imagiológicos
•
Citologia esfoliativa
•
Biópsia
•
Hemograma
•
Testes sorológicos
6.1 TEMPERATURA CORPORAL
É obtida através do uso de um termômetro clínico convencional ou digital (Fig.1), que deve ser mantido no local por 3-5 minutos. Pode haver alterações dependendo: do local da tomada, do horário do dia, das emoções e da atividade física do paciente. Temperatura média: 37º C
Figura 34 – Termômetro convencional e digital
32
6.2 PULSO
O pulso é uma avaliação periférica da freqüência e ritmo dos batimentos cardíacos. Freqüência normal adulto: 60-100 batimentos por minuto (bpm). 33
Podem ocorrer variações dependendo da idade, do horário em que é medido, da proximidade com atividade física, da ansiedade ou da presença de alguma alteração sistêmica. A freqüência do pulso poderá ser obtida através do método digital ou palpação das artérias radial (Fig.35) ou carótida (Fig. 36).
Figura 35 – Pulso radial
Figura 36 – Pulso carotídeo
O pulso também pode sofrer variações na intensidade e ritmo:
Pulso fraco/filiforme – diminuição da pressão do pulso central.
Pulso paradoxal – uma série de pulsações fracas seguida de outra série de
pulsações fortes em coordenação com os movimentos respiratórios.
Pulso alternante – é a pulsação forte num batimento e em seguida fraca, sem
correlação com a respiração.
Falha de pulso – deve-se ao ritmo cardíaco irregular.
6.3 PRESSÃO ARTERIAL
A mensuração da pressão arterial avalia a pressão sanguínea dentro das artérias durante a contração cardíaca (sístole) e durante a pausa cardíaca (diástole). A avaliação da pressão sangüínea pela auscultação baseia-se nas vibrações produzidas pelo sangue na passagem pelas artérias (ruídos de Korotkoff). Para esta mensuração utilizam-se um estetoscópio e um esfignomamômetro. O paciente deve estar na posição sentado e com o braço em posição horizontal e ao nível do coração. O diafragma do estetoscópio deve ser colocado sobre a artéria braquial (Fig.37) que está alinhada com o manguito do esfignomamômetro. Este deverá ser inflado até cerca de 30 mmHg após o desaparecimento do ruído. Em seguida deverá ser desinflado gradativamente. O som do primeiro ruído representa a pressão sistólica e o ponto onde os ruídos desaparecem corresponde a pressão diastólica. Os seguintes valores obtidos podem orientar o dentista quanto à decisão a ser tomada:
Normal: 120/ 80 mmHg
Hipertensão leve: 140-160/ 90-105 mmHg
Hipertensão moderada: 160-170/ 105-115 mmHg
Hipertensão grave: 170-190/ 115-125 mmHg
Do ponto de vista do tratamento odontológico todos os casos de hipertensão dever sofrer avaliação médica. Após esta avaliação os pacientes com hipertensão leve poderão ser submetidos à cirurgia oral com ou sem sedação. Em pacientes com hipertensão moderada é recomendada a cirurgia em nível hospitalar. Já para a hipertensão grave os procedimentos cirúrgicos deverão ser adiados.
34
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Figura 37 – Posição correta do estetoscópio e manguito
Pode haver alterações dependendo: do sexo, da idade, do peso e do estado emocional.
6.4 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
Consiste na contagem do número de vezes que o tórax aumenta de volume e diminui durante um minuto. Valor normal: 12 a 15 respirações por minuto. Técnica: observação do tórax
6.5 TEMPO DE SANGRAMENTO
É o tempo necessário para cessar a hemorragia. É prolongado nos indivíduos com anormalidades plaquetárias. Valor normal: 1-4 minutos. (Duke) Tempos de sangramento prolongados apresentam-se freqüentemente nas deficiências de plaquetas. 36
6.6 TEMPO DE COAGULAÇÃO
É o tempo necessário para que ocorra a coagulação. Valor normal: 4-8 minutos. Tempos de coagulação prolongados são associados à hipovitaminose K e, quando excessivamente à hemofilia.
6.7 PROVA DO LAÇO
Tem como finalidade verificar a fragilidade capilar. É realizada mantendo-se o braço sob pressão em torno de três minutos com um garrote ou esfignomamômetro. Valor normal: 10-20 petéquias dentro de um círculo de 5 cm (fig. 38). Em geral está associada à deficiência das vitaminas P (rutina) e C (ácido ascórbico).
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Figura 38 – Formação de petéquias
6.8 DIASCOPIA
Consiste na aplicação de uma lâmina de vidro transparente sob pressão em manchas da mucosa. Diascopia positiva: lesões vasculares (a mancha diminui de intensidade ou desaparece). Ex: hemangioma Diascopia negativa: lesões não-vasculares. Ex: nevos.
6.9 BULBO-ASPIRAÇÃO
Feita com um bulbo de borracha livre de ar no seu interior. Mantido no local por 3-5 minutos. Resultado positivo: o epitélio se desprende ou há formação de uma bolha serosa ou hemorrágica.
Utilizada em casos de suspeita de patologias vesículo-bolhosas. Ex: Pênfigo vulgar, Penfigóide benigno.
6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE 38
Utilizado para verificar sensibilidade a anestésicos, antibióticos e materiais odontológicos. Técnicas:
Intradermorreação: aplica-se pequena quantidade do agente a ser testado em região subdérmica.
Por contato: coloca-se sob a pele em região de antebraço pequena quantidade do material a ser testado e deixa-se por 24 horas.
Atualmente, esses testes estão sendo pedidos a laboratórios especializados, devido à dificuldade da interpretação dos resultados. Após o exame clínico, exame físico e realização de exames complementares considerar a oportunidade de realizar o tratamento cirúrgico de acordo com cada alteração sistêmica descrita a seguir:
ALTERAÇÕES CARDÍACAS
Entre as alterações cardíacas, as mais importantes do ponto de vista odontológico são hipertensão arterial, angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e arritmias. a) hipertensão arterial: É uma elevação anormal da pressão sangüínea. O cirurgião dentista tem um papel importante na detecção da hipertensão arterial visto que o paciente comparece várias vezes para tratamento e para revisões semestrais/anuais.
A mensuração e o controle da pressão arterial são tarefas fáceis, porém muito importantes, pois muitos pacientes hipertensos são freqüentemente assintomáticos. Além disso, a hipertensão poderá atrapalhar o tratamento odontológico. Uma hipertensão mal controlada poderá aumentar de modo agudo mediante situações estressantes e desencadear angina, insuficiência cardíaca e mais raramente a um acidente vascular cerebral (AVC). O cuidado de mensurar a pressão arterial antes da intervenção minimiza estes riscos. A lista de medicamentos utilizada pelo paciente também poderá dar uma idéia da gravidade da hipertensão e alertar o dentista de forma a evitar complicações durante o procedimento. Os pacientes que utilizam diuréticos (ex: hidroclorotiazida, furosemida) tem ligeiras modificações ortostáticas na pressão sangüínea e os que utilizam vasodilatadores potentes (hidralazina, prazosina, minoxidil ou guanetidina) apresentam alterações ortostáticas importantes. Isto significa dizer que ao se mudar o paciente da posição vertical para a horizontal e vice-versa, ele poderá sentir-se tonto e até desmaiar. Desta forma deve-se evitar alterações bruscas de posição instruindo o paciente para deitar-se e levantar-se lentamente. A ansiedade é também um fator que pode levar a elevação da pressão arterial. Portanto, o controle da ansiedade é um auxiliar importante no tratamento odontológico do hipertenso. Uma das drogas mais utilizadas para esta finalidade é o Diazepam (Valium®) que apresenta depressão cardiovascular e respiratória mínimas quando utilizada via oral.
b) angina: A angina do peito ou angina pectoris é uma variedade da cardiopatia isquêmica sintomática e principal causa do infarto agudo do miocárdio. É uma doença obstrutiva e na maioria dos casos é causada pela aterosclerose. A angina clássica é uma isquemia cardíaca transitória desencadeada pelo estresse emocional ou pelo exercício físico, sendo aliviada pelo repouso. A dor da angina é descrita como uma sensação de desconforto/compressão ou queimação sobre a área retroesternal ou precordial, ela é aliviada pela nitroglicerina sublingual (Isordil®). A maior preocupação do cirurgião dentista é a possibilidade de desencadear um ataque de angina durante o procedimento. No kit de emergência deverá possuir comprimidos de
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nitroglicerina (0,3-0,4 mg) em vidros escuros (estes comprimidos deverão ser substituídos a cada 6 meses). Se o paciente relatar dor de angina durante o atendimento, este deverá ser suspenso imediatamente. O paciente deverá ser acalmado e colocado em posição reclinada a 45º. A nitroglicerina deverá ser administrada e o oxigênio deverá ser instalado à razão de 4 a 6 litros por minuto. A administração da nitroglicerina poderá ser repetida após 5 minutos e a pressão arterial controlada, pois esta medicação poderá causar hipotensão. Se os sintomas não aliviarem após 8-10 minutos providenciar transporte para ambiente hospitalar. Os procedimentos odontológicos deverão ser adiados em pacientes com angina instável (crises diárias). Todo paciente com suspeita de angina deverá passar por avaliação médica antes do procedimento cirúrgico.
c) infarto do miocárdio: O infarto agudo do miocárdio é causado por uma isquemia abrupta de uma região do músculo cardíaco levando a uma necrose da região afetada. A dor do infarto é semelhante à angina, porém mais intensa e demorada. Esta dor pode irradiar para o braço (tanto direito quanto esquerdo) e eventualmente para mandíbula, pescoço e costas. Um diferencial de angina e infarto é que este último costuma ser comum pela manhã e não é comum durante a prática de exercícios. Outros sintomas que podem estar associados são: sudorese, palidez, náuseas, vômito em jatos, falta de ar e sensação de queimação no tórax. As complicações do infarto incluem arritmias, insuficiência cardíaca e risco de trombose. O tratamento odontológico para pacientes que já sofreram infarto depende da gravidade e do curso do infarto. Tratamento cirúrgico em pacientes infartados deverá ser adiado por até 12 meses após o evento com consulta ao médico do paciente. Sugere-se reduzir o uso de vasoconstritores e utilizar protocolo de redução de estresse para um tratamento odontológico mais seguro.
d) insuficiência cardíaca:
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A incapacidade do coração em fornecer um suprimento adequado de oxigênio suficiente para manter o metabolismo funcionando normalmente é chamada de insuficiência cardíaca. Entre as patologias que podem levar à insuficiência cardíaca estão a hipertensão, hipotireoidismo, insuficiência renal, anemia grave, obesidade e etilismo. As principais causas da insuficiência cardíaca são: a função reduzida do miocárdio, a resistência vascular aumentada, aumento do volume sangüíneo e demanda metabólica excessiva. Os pacientes que sofrem de insuficiência cardíaca podem apresentar dificuldades respiratórias quando estão deitados, desta forma para maior conforto manter o encosto da cadeira menos inclinado. É prudente que somente os pacientes portadores de insuficiência cardíaca suave e assintomáticos com o tratamento sejam submetidos a tratamento cirúrgico ambulatorial sob sedação. Em pacientes com insuficiência cardíaca o uso de epinefrina deve ser limitado para evitar possíveis arritmias. Para procedimentos cirúrgicos como extração de terceiro molar consultar sempre o médico e considerar o uso de sedação ou internação hospitalar dependendo da gravidade da insuficiência.
e) arritmias: Alterações no ritmo das batidas do coração são chamadas de arritmias. Estas podem ser classificadas em atriais ou ventriculares. As atriais dificilmente representam risco de morte, porém podem causar palpitações, tonturas, hipotensão, dor no peito, falta de ar e síncope. As arritmias ventriculares requerem acompanhamento médico constante. As medicações mais utilizadas em pacientes com arritmia são a digoxina, propanolol, quinidina e warfarin. Valores acima da freqüência cardíaca normal (60-100 bpm para adultos) configuram uma taquicardia e abaixo destes valores considera-se bradicardia. O estresse e a ansiedade que ocorrem durante o tratamento odontológico podem exacerbar as arritmias aumentando o risco de angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e até acidente vascular cerebral.
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A avaliação odontológica deve incluir história detalhada e determinação cuidadosa da freqüência e ritmo do pulso do paciente. O ideal é que se conheça o seu diagnóstico e seu controle terapêutico e se consulte o seu médico para determinação do risco cirúrgico.
ALTERAÇÕES PULMONARES
a) asma: A asma é uma patologia caracterizada por um estreitamento reversível episódico das vias aéreas. Manifesta-se clinicamente como episódios de falta de ar e sibilos sendo resultado da constrição dos músculos lisos que revestem os brônquios, do edema da mucosa bronquial e da formação de muco viscoso. Entre os fatores precipitadores das crises asmáticas estão: exercícios, ar frio, estresse emocional, infecções respiratórias e poluentes ambientais. O cirurgião dentista deve indagar especificamente ao paciente sobre os eventos que costumam precipitar a crise. O uso de medicamentos como broncodilatadores devem ser investigados quanto ao surgimento de efeitos colaterais cardíacos. A utilização de corticosteróides torna-se importante, pois a corticoterapia prolongada poderá resultar em supressão adrenal e insuficiência adrenal durante situações estressantes além de diminuir a capacidade imunológica do paciente requerendo antibioticoterapia profilática. Via de regra um procedimento cirúrgico como a extração de dentes inclusos nestes pacientes deve considerar um protocolo de redução de estresse com ou sem utilização de sedação nos pacientes com crises sob controle e um protocolo com redução da utilização de anestésicos com vasodilatadores como a epinefrina. Outros cuidados a serem tomados: evitar a utilização de anti-histamínicos e aspirina.
b) doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A DPOC é resultado de uma obstrução permanente das vias aéreas. As duas formas mais comuns são a bronquite crônica e o enfisema pulmonar.
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Os pacientes portadores destas patologias poderão clinicamente apresentar-se com tosse, produção de escarro, sibilos e falta de ar, exacerbados pelo exercício. Seu curso é progressivo com diminuição contínua da função pulmonar. Somente os pacientes de baixo risco (dispnéia somente com esforço significativo e gases sangüíneos normais) poderão utilizar os procedimentos adotados normalmente para o tratamento cirúrgico. 43
Pacientes com suspeita de DPOC e pacientes sintomáticos devem submeter-se a avaliação médica e autorização prévia. Cuidados adicionais: não utilizar eritromicina e clindamicina em pacientes que fizerem uso de metilxantina, devido à toxicidade com uso concomitante.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
A úlcera péptica é uma desordem gastrointestinal resultante de lesão do revestimento epitelial do estômago (úlcera gástrica) ou do duodeno (úlcera duodenal). Os pacientes com úlcera péptica podem ser assintomáticos ou se apresentar com dor, sangramento, obstrução ou perfuração intestinal. Os pacientes com úlceras duodenais classicamente apresentam dor epigástrica episódica geralmente ausente no período da manhã e que muitas vezes inicia-se duas a três horas após uma refeição. A ingestão de alimentos costuma aliviar a dor. Ao contrário das úlceras duodenais, as úlceras gástricas não têm sua dor amenizada pela alimentação e a dor epigástrica costuma irradiar para as costas. Alguns pacientes com úlceras gástricas têm sangramento intestinal e apresentam hematêmese (vomitar sangue) e melena (eliminar fezes negras). Cuidados: contra-indicada utilização de aspirina e antiinflamatórios não-esteróides. A cimetidina pode estar raramente associada com trombocitopenia, solicitar contagem de plaquetas antes do procedimento cirúrgico.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
As alterações hematológicas são causadas por anormalidades plaquetárias ou dos fatores de coagulação. Estas alterações podem ser diagnosticadas com exames laboratoriais. A contagem de plaquetas fornece uma avaliação quantitativa da função plaquetária. A contagem normal de plaquetas deve ser de 100.000 a 400.000 células/mm 3. Uma contagem plaquetária abaixo de 100.000 células/mm 3 é chamada trombocitopenia e pode resultar em um sangramento pós-operatório anormal. O tempo de protrombina (TP) avalia a eficácia da via extrínseca na mediação da formação do coágulo de fibrina. Um TP normal indica níveis normais de fator VI e dos fatores comuns às vias intrínsecas e extrínsecas (V, X, protrombina e fibrinogênio). Seu valor normal é de 11 a 15 segundos. O tempo de tromboplastina parcial (TTP) avalia a eficiência da via intrínseca na mediação da formação do coágulo de fibrina e, portanto todos os fatores da cascata de coagulação, exceto o fator VII. O TTP normal é geralmente 25 a 40 segundos. Um prolongamento do TTP de cinco a dez segundos acima do limite normal pode indicar anormalidades hemorrágicas leves.
a) trombocitopenia: Uma diminuição no número de plaquetas pode levar a um sangramento significativo. Este sangramento geralmente envolve pequenos vasos superficiais e produz petéquias na pele ou nas mucosas. A trombocitopenia pode ser resultado de um aumento da destruição plaquetária (drogas citotóxicas - ex: metildopa), diminuição na produção de plaquetas (pode ocorrer na deficiência de Vitamina B ou folato) ou aumento da seqüestração esplênica (ex: pacientes com cirrose).
b) hemofilia: A hemofilia A ou hemofilia clássica é uma alteração hematológica hereditária de caráter recessivo causada pela deficiência do Fator VIII da cascata de coagulação. Já a hemofilia B é secundária à deficiência do fator IX. Ambas por serem ligadas ao sexo afetam mais os homens.
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Mesmo os casos de hemofilia leve sofrem um sangramento significativo ao mínimo traumatismo e correm elevados riscos de hemorragia após procedimentos cirúrgicos.
Considerações: Pacientes que fazem uso de anticoagulantes via oral deve ser avaliada a
possibilidade de suspensão dois dias antes do procedimento cirúrgico, com consulta ao médico ou realização do procedimento em ambiente hospitalar. Cuidados adicionais: medidas locais como uso de suturas mais próximas, trombina tópica e esponja hemostática. Pacientes que utilizam aspirina de forma contínua devem passar por uma
determinação do tempo de sangramento previamente ao tratamento cirúrgico. Se o tempo de sangramento se apresentar aumentado à aspirina deverá ser suspensa por uma semana antes do procedimento cirúrgico e só deve ser reiniciada a terapia com aspirina após a cicatrização adequada dos tecidos. Portanto consultar o médico do paciente para saber da possibilidade de suspensão da aspirina. Pacientes com trombocitopenia, hemofilia e doença de Von Willenbrand são
pacientes de alto risco, considerar o procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, pois na maioria das vezes necessitam de reposição plaquetária e/ou sangüínea.
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
a) diabete melito: A insuficiência absoluta ou relativa de insulina causa o diabete melito. Esta insuficiência é causada tanto pele baixa produção de insulina pelo pâncreas como pela falta de resposta dos tecidos periféricos à insulina. Os principais sintomas do diabete – polidipsia (aumento na ingestão de líquidos), poliúria (elevação na eliminação de urina), polifagia (aumento no consumo de alimentos) e perda de peso – são resultado da deficiência de insulina. A insulina participa na regulação do metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas. Além das complicações metabólicas do diabete, os pacientes com esta patologia podem desenvolver complicações vasculares, neurológicas e infecciosas.
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É estimado que para cada paciente diabético exista um que não teve sua doença diagnosticada, sendo portanto o cirurgião dentista capaz de detectar os principais sintomas do diabete na anamnese. Considerações:
Pacientes de baixo risco (glicemia em jejum até 200 mg/dl), devem manter sua dieta
normal (marcar procedimento para o meio da manhã) e utilizar técnicas de sedação. Não é necessário ajuste na insulinoterapia, se o paciente a utilizar.
A hospitalização deve ser considerada para pacientes de risco moderado e alto que
necessitam submeter-se a tratamento cirúrgico.
b) hipertireodismo e hipotireoidismo: Uma produção excessiva do hormônio tireoidiano tiroxina resulta em hipertireoidismo. E uma produção insuficiente em hipotireodismo. A tioxina atua no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios e também potencializa a ação de outros hormônios como as catecolaminas e os hormônios do crescimento. Os pacientes com hipertireoidismo apresentam sintomas como intolerância ao calor, nervosismo, tremores, sudorese excessiva, fraqueza muscular, diarréia, aumento de apetite e perda de peso. Ao exame o paciente se apresenta trêmulo e com taquicardia. A palpação pode evidenciar um aumento na glândula tireóide. No hipotireoidismo o paciente queixa-se de fadiga, intolerância ao frio, fraqueza e aumento de peso. Ao exame apresenta-se com face inchada e aumento do volume da língua. Considerações:
Pacientes que se encontram assintomáticos, com reavaliação médica e
laboratorial completa nos últimos seis meses anteriores ao tratamento odontológico proposto podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos normalmente.
Pacientes que não se encaixam no quadro acima descrito deverão passar por
reavaliação médica e laboratorial completa antes do tratamento odontológico.
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ALTERAÇÕES GENITOURINÁRIAS:
Pacientes com insuficiência renal crônica, os que se submetem à diálise e os com transplantes renais bem-sucedidos em virtude de seu estado clínico complicado necessita de estratégias especiais para atendimento odontológico. Além de possível ocorrência de alterações na hemostasia alguns medicamentos utilizados são contra-indicados nos pacientes com insuficiência renal. Pacientes com insuficiência renal geralmente têm outras patologias associadas como: hipertensão, anemia e insuficiência cardíaca. Desta forma pacientes com insuficiência renal crônica devem ter feito avaliação médica nos últimos três meses, se presentes às anormalidades bioquímicas deverão estar controladas e o médico deverá ser consultado. Alguns pacientes com insuficiência renal podem apresentar tempo de sangramento prolongado, se for este o caso considerar juntamente com o médico método de correção deste tempo antes do procedimento cirúrgico. Os pacientes que são submetidos à diálise e possuem fístula devem fazer uso de antibioticoterapia para profilaxia de infecção intravascular. Usualmente utiliza-se a vancomicina (1g - EV), a qual não é excretada pelos rins e não é dialisável. São contra-indicados o uso de: aspirina, tetraciclina, antiinflamatórios não-esteróides e outras drogas nefrotóxicas. Em pacientes com outras patologias associadas tomar os cuidados necessários descritos para cada patologia.
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS:
a) epilepsia: Um complexo de sintomas resultantes de várias complicações neuronais denomina-se epilepsia. Estas complicações podem variar de alteração da consciência e da atividade motora a fenômenos sensoriais e comportamentos aberrantes. As desordens convulsivas presentes na epilepsia são divididas em generalizadas e focais (parciais), nas primeiras geralmente ocorre perda da consciência.
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Além da perda da consciência e contrações musculares anormais que duram de 2 a 5 minutos, pode estar presente incontinência urinária e fecal. A avaliação odontológica do paciente com desordens convulsivas deverá incluir perguntas sobre o tipo de convulsões, a freqüência e o uso de medicamentos. A maioria dos pacientes faz uso de fenobarbital, fenitoína ou ambas. Cuidados:
Medicamentos como o fenobarbital e primidona são depressores do sistema
nervoso central (SNC), desta forma é aconselhável evitar o uso de drogas que possam deprimir o SNC, para sedação ou analgesia.
A fenitoína, o fenobarbital e a primidona são potentes estimulantes das enzimas
hepáticas responsáveis pela degradação das drogas. Portanto a tetraciclina e a doxicilina que sofreriam degradação acelerada devem ser substituídas por outras.
b) doença cerebrovascular: As principais doenças cerebrovasculares de interesse odontológico são os ataques isquêmicos passageiros e os acidentes vasculocerebrais (AVC). Sua causa mais significativa é a formação de trombos no sistema cardiovascular. O impacto da oclusão vascular é rápido devido à constante demanda elevada de oxigênio e glicose pelo cérebro. O ataque isquêmico passageiro pode durar apenas alguns minutos até 24 horas, dependendo da extensão da oclusão do vaso e da resposta orgânica em dissolver o trombo. Não costuma ocorrer déficit neurológico. Se a isquemia persistir por muito tempo ocorrerá o enfarte cerebral. Este pode levar a perdas visuais, sensoriais ou motoras. Cuidados:
Pacientes que tiveram diagnóstico de acidente vascular cerebral entre 6 a 12
meses correm maior risco de exacerbação da doença. Realizar somente tratamento paliativo.
A presença de qualquer doença cerebrovascular sugere a possibilidade de
aterosclerose avançada e, portanto existência de patologias cardíacas concomitantes.
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Considerar juntamente com o médico a possibilidade de realização de
procedimento cirúrgico.
ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS:
O uso de drogas psicoativas indica que é aconselhável uma consulta ao médico. O impacto destes medicamentos sobre as soluções anestésicas, técnicas de sedação e analgésicos pós-operatórios deve ser cuidadosamente revisto. Cuidados:
O uso de inibidores da MAO não contra-indica o uso de vasoconstritores como a
epinefrina e norepinefrina. Está contra-indicado o uso da fenilefrina.
Todos os depressores do SNC, particularmente os analgésicos narcóticos, as
fenotiazinas e os barbitúricos utilizados em algumas técnicas de sedação são totalmente contraindicados em pacientes que utilizam inibidores da MAO.
Se necessário procedimento cirúrgico considerar consulta ao médico e
procedimento em ambiente hospitalar para melhor controle.
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS:
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma patologia causada por um retrovírus (HIV) que tem afinidade ao receptor CD4 dos linfócitos T-auxiliares. As invasões a estes linfócitos os tornam não-funcionais e interferem em várias atividades imunológicas importantes. Esta interferência pode resultar em infecções oportunistas e na ocorrência de várias neoplasias raras, inclusive na cavidade oral, como o Sarcoma de Kaposi. A maioria dos pacientes portadores do vírus HIV é assintomática. Estes pacientes são usualmente diagnosticados como infectados através de exames que determinam a presença de anticorpos no sangue. Durante o atendimento de um paciente HIV positivo é importante avaliar o estado de imunodepressão do paciente e os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos que ele estiver tomando.
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Um guia objetivo para avaliar este estado de imunodepressão é a contagem de CD4. Uma contagem de CD4 maior que 500 célul as/μl denota uma resposta imunológica razoável; se a contagem estiver abaixo de 200 células/μl o comprometimento imunológico é grave.
Além da contagem de CD4 é importante solicitar um hemograma completo e contagem de plaquetas que podem estar alterados nestes pacientes. Cuidados:
Como para todos os outros pacientes deve-se utilizar barreiras de proteção.
O uso de AZT ou trimetropin-sulfametoxazol pode levar a leucopenia.
Pacientes em uso de pentamadina podem desenvolver hipoglicemia, que pode
complicar o tratamento. Os procedimentos cirúrgicos devem ser acompanhados de antibioticoterapia.
GRAVIDEZ:
O período gestacional é uma condição singular da mulher onde ocorrem várias alterações fisiológicas. No tratamento odontológico desta paciente o cirurgião dentista é responsável pelos cuidados despendidos com a saúde da mãe e do feto. Entre as mudanças fisiológicas da gestante está um aumento no débito cardíaco (20 a 40%) como resposta a uma demanda no crescimento do feto. Também é observado um aumento de cerca de 30% no volume sanguíneo materno. As alterações cardiovasculares são mais acentuadas no início do terceiro trimestre. Ocasionalmente podem ocorrer sopros e taquicardia. Existem ainda muitas controvérsias sobre o tratamento odontológico durante o período gestacional. Cuidados:
Quando a mãe encontra-se deitada pode ocorrer pressão do feto sobre a veia cava inferior, resultando em um prejuízo venoso, hipotensão e síncope.
Tratamentos cirúrgicos eletivos devem ser postergados até o final do período gestacional.
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Tratamentos cirúrgicos emergenciais podem ser realizados no segundo trimestre de gravidez.
Se possível evitar utilização de raios-x e uso de tetraciclina.
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7 PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BÁSICAS
Entre as urgências e emergências que podem ocorrer no consultório odontológico está a parada cardiorrespiratória. O cirurgião-dentista precisa estar atento às causas mais comuns que podem levar a esta situação, entre eles está o estresse associado ao tratamento odontológico, aplicações de doses elevadas de soluções anestésicas com vasoconstritor em pacientes cardiopatas e choque anafilático. A parada cardiorrespiratória é definida como a interrupção súbita do débito cardíaco e da respiração. Neste caso realizar sempre ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Abaixo estão listadas algumas situações de urgência/emergência, lembre-se para atender uma situação desta você deverá sempre manter a calma e estar familiarizado com os procedimentos. Sempre solicite socorro médico e imediatamente inicie as condutas.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Pode ocorrer na síndrome de hiperventilação, nas alterações pulmonares, na
insuficiência cardíaca congestiva, na reação anafilática ou frente a doses excessivas de sedativos. Realizar respiração boca-a-boca (12 respirações por minuto), utilizar ambu ou cilindro de oxigênio (3 a 4 L/minuto) (Fig.39).
Figura 39 – Cilindro de oxigênio
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CONVULSÕES
Nas crises convulsivas as condutas a serem tomadas são:
Cuidados com paciente: colocá-lo deitado em posição horizontal longe de móveis;
Manter as vias aéreas livres; 53
Verificar os sinais vitais;
Aplicar benzodiazepínicos EV, se for habilitado.
ANAFILAXIA
Causas comuns em odontologia: uso de lidocaína e penicilina.
Observar a presença de prurido, urticária (utilizar VO 25 a 50 mg de difenidramina a cada 6 horas);
Verificar se a respiração está dificultada, em caso positivo administrar oxigênio;
Se consciente, perguntar se está com tontura;
Questionar se há edema da laringe (perguntar se está sentindo a garganta fechar);
Verificar se há arritmia cardíaca;
Verificar se há hipotensão, neste caso colocar o paciente em posição supina e elevar os membros inferiores;
Aos primeiros sinais administrar 0,5 ml de epinefrina aquosa (1:1000) por via subcutânea, se não houver hipotensão; em caso de hipotensão, injetar EV;
Evitar que o paciente perca a consciência;
Em caso de parada cardiopulmonar realizar RCP – ressuscitação cardiopulmonar.
RCP:
Com o paciente deitado em superfície firme em posição supina
Suporte respiratório: manter as vias aéreas permeáveis inclinando a cabeça
(Fig. 40), observar o tórax para verificação de movimentos respiratórios (Fig.41), apertar as narinas e proceder a respiração boca-a-boca (Fig. 42) ou utilizar ventilação mecânica com máscara de oxigênio ou ambu realizando cerca de 12 respirações por minuto
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Figura 40 – RCP: fazer extensão do pescoço
Figura 41 – RCP: observar se ocorre elevação do tórax e palpar carótida
Figura 42 – RCP: Segurar narinas e elevar mandíbula
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Figura 43 – RCP: Realização de respiração boca-a-boca
Suporte cardiovascular: posicionar a mão dominante 2 dedos acima do esterno
(Fig. 44) e colocar a outra mão sobre seu dorso, estender os cotovelos e comprimir vigorosamente o esterno uns 3 a 5 cm; a cada 5 movimentos respiratórios realizar 15 massagens cardíacas. Não parar a RCP até que chegue socorro médico.
Figura 44 – RCP: posicionar a mão dominante 2 dedos acima do esterno para realizar massagem cardíaca
LIPOTÍMIA OU SÍNCOPE
Interromper o atendimento e remover todo material da boca do paciente;
Avaliar o grau de consciência do paciente, estimulando-o;
Não deixar de conversar ativamente com o paciente, pois ele deve sentir que alguém
está no comando; Colocá-lo na posição supina (deitado de costas), com os pés levemente elevados em
relação à cabeça (10 a 15 graus);
Proporcionar a passagem de ar, elevando a cabeça para trás;
Ouvir e observar se o paciente está respirando;
Avaliar o pulso carotídeo;
Na presença dos sinais vitais, aguarde 2 a 3 minutos para a recuperação;
Após a recuperação, dispense o paciente com acompanhante;
Se a recuperação não for imediata, solicite socorro médico de urgência;
Enquanto aguarda o socorro médico, administre oxigênio e monitorize a
respiração, pulso e pressão arterial.
HIPOGLICEMIA
Nos casos em que o paciente estiver consciente: Se o paciente apresentar um comportamento anormal (como se estivesse embriagado,
mas sem odor de álcool na respiração), interrompa imediatamente o atendimento e remova todo material da boca do paciente;
Coloque o paciente numa posição em que ele se sinta confortável;
Nunca administre insulina, é uma droga de exclusivo uso médico;
Administre carboidratos por via oral (água com açúcar ou Dextrosol, suco de laranja, refrigerantes), a cada 5 minutos, até os sintomas desaparecerem;
Se os sintomas não melhorarem chame socorro médico de urgência;
Mantenha-o sob observação por ao menos 30 minutos, antes de dispensá-lo com um acompanhante adulto.
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Paciente Inconsciente
Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;
Mantenha o paciente na posição supina, com os pés elevados;
Proporcione a passagem de ar;
Avalie a respiração e a presença de pulso; 57
Solicite um serviço médico de urgência;
Se habilitado, administre uma ampola (10 ml) de uma solução de glicose a 25%, pela via intravenosa, em injeção lenta; * Na impossibilidade do emprego da solução de glicose IV, coloque uma colher (das de
sopa) de Dextrosol em ½ copo com água. Em seguida pegue uma gaze, prenda-a a um fio de sutura, mergulhe-a na solução e coloque-a entre o lábio inferior e os incisivos e caninos inferiores, permitindo que o açúcar possa ser absorvido por via sublingual;
Enquanto aguarda o socorro médico, monitorize os sinais vitais a cada 5 min;
Dispense o paciente somente sob supervisão médica.
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
Avaliar o estado de consciência do paciente, chacoalhando seus ombros e perguntando: tudo bem?
Constatar o estado de inconsciência, colocar novamente o paciente na posição supina (deitado de costas), com os pés ligeiramente elevados em relação à cabeça (10 a 15 graus);
Com estes simples procedimentos, a perfusão sanguínea cerebral é imediatamente aumentada e, na maioria das vezes, o paciente recupera a consciência em poucos segundos.
CASO NÃO OCORRA A PRONTA RECUPERAÇÃO: propicie a passagem de ar,
colocando uma das mãos na testa e outra no queixo do paciente, fazendo um movimento cuidadoso para cima e para trás;
Avalie a respiração e a presença do pulso carotídeo;
Monitorize a freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e pressão arterial (PA); Compare os valores da FC, FR e PA com os valores basais, para determinar a
severidade da hipotensão ortostática e o grau de recuperação. Observação: o oxigênio pode ser administrado a qualquer tempo, durante ou após o
episódio de perda da consciência; Após a recuperação dispense o paciente com acompanhante e investigue as causas da
hipotensão para evitar recorrências.
EPISÓDIO ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;
Coloque o paciente, confortavelmente na posição sentada;
Mantenha as vias aéreas livres e avalie a respiração;
Nesses casos, os sinais e sintomas clínicos (dormência ou fraqueza das extremidades, descritas pelo paciente como um “formigamento”), desaparecem dentro de 5 a 10
minutos. Se isto ocorrer, com o pacientes em estado consciente, não há necessidade de solicitar assistência médica; Monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA). A pressão arterial pode estar levemente
aumentada durante o episódio. A freqüência cardíaca pode estar normal ou elevada (“pulso cheio”);
Após a crise, encaminhe o paciente para avaliação médica. Dispense-o com um
acompanhamento com a recomendação de não dirigir veículos.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
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Paciente Consciente Caso os sinais e sintomas clínicos não desapareçam dentro de um tempo razoável (10 a 15 minutos), um episódio isquêmico transitório pode não ser a causa, e um AVC verdadeiro deve estar em evolução. Nesta situação:
Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;
Coloque o paciente, confortavelmente, na posição sentada;
Mantenha as vias aéreas livres e avalie a respiração
Solicite assistência médica de urgência;
Enquanto aguarda a chegada do socorro, monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA) a cada 5 minutos;
NÃO ADMINISTRE OXIGÊNIO (pode agravar a vasoconstrição cerebral) ou ANSIOLÍTICOS (pode agravar a depressão do SNC).
Paciente Inconsciente
A perda aguda da consciência leva a um prognóstico clínico grave do AVC (índice de mortalidade de 70 a 100%). O AVC do tipo hemorrágico é o que mais comumente provoca perda de consciência, sendo geralmente precedida por uma INTENSA DOR DE CABEÇA. Nesta situação:
Coloque o paciente em posição supina;
Mantenha as vias aéreas livres e avalie a respiração;
Solicite auxílio médico de urgência;
O oxigênio pode ser administrado, se necessário;
Enquanto aguarda a chegada do socorro médico, monitorize os sinais vitais. A freqüência cardíaca pode estar normal ou diminuída. Em geral, a pressão arterial está muito elevada (PA sistólica acima de 200mmHg). Neste caso, reposicione o paciente,
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mantendo-o deitado de costas e levantando sua cabeça suavemente. Na ausência de respiração ou pulso, ou ambos, as manobras de ventilação artificial e/ou compressão cardíaca (RCP) devem ser iniciadas imediatamente.
HIPERVENTILAÇÃO
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Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;
Coloque o paciente numa posição que ele se sinta confortável;
Tranqüilize-o, falando que você vai ajudá-lo;
Para corrigir a alcalose respiratória, faça-o respirar um ar enriquecido com CO 2, através de um saco de papel (Fig. 45 e 46) ou com as mãos em forma de concha (Fig. 47), cobrindo a boca e o nariz do paciente (10 movimentos respiratório/minuto).
Repetir esta manobra até a remissão dos sintomas;
Não havendo melhora do quadro, pode-se administrar diazepam 10mg, via oral ou intravenosa (injeção lenta, por pessoal habilitado).
Figura 45 – Inspiração em saco de papel
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Figura 46 – Expiração em saco de papel
Figura 47 – Respiração com mãos em concha
ASMA
Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;
Procure tranqüilizá-lo, falando – “tenha calma, eu vou ajudá -lo”;
Levante o encosto da cadeira;
Coloque o paciente numa posição confortável (sentado contra o encosto de uma cadeira comum, com os braços lançados para frente);
Peça para que ele faça uma auto-administração de um broncodilatador em aerosol (Fig. 48), pois ele possui mais prática na aplicação (ex.: Aerolin). Se por algum motivo isto não for possível, insufle 5 aplicações de Aerolin num saco de papel (Fig. 49), adapte-o a boca/nariz e peça para que o paciente inspire;
Administre oxigênio, usando uma máscara facial ou cânula nasal, mantendo um fluxo de 5 a 7 litros/minutos;
Não havendo regressão do episódio, significa que o broncoespasmo deve ser de tal dimensão, que o broncodilatador em aerosol não está chegando aos alvéolos. Nesses casos, administre, via subcutânea (Fig. 17), 0.3 ml de solução de adrenalina 1:1000 (ampolas com 1ml), que possui uma potente ação broncodilatadora que controla o broncoespasmo, alguns minutos após sua administração.
Figura 48 – Auto-administração de broncodilatador aerossol
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Figura 49 – Aplicação de broncodilatador aerossol em saco de papel
Figura 50 – Administração subcutânea de adrenalina
8 MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA
Além da avaliação da angulação de impacção dos elementos retidos, uma avaliação radiográfica é imprescindível para observar as relações do dente com as estruturas anatômicas. Eles podem estar em íntimo contato com o canal mandibular, forame mentoniano, seios maxilares, fossas nasais e túber da maxila. Para um bom diagnóstico e cuidadoso planejamento são necessárias, no mínimo, duas radiografias: periapical (fig. 51) e oclusal (fig. 52). É importante que todo o elemento seja visível na película radiográfica. Se isto não for possível através das tomadas periapical e oclusal convencionais, utilizar outras técnicas intra descritas a seguir ou tomadas radiográficas extraorais, como o raio-X panorâmico.
Figura 51 – Raio X periapical convencional
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Figura 52 – Rx oclusal
TÉCNICAS INTRA-ORAIS a)
Técnica de Miller-Winter: utilizada para terceiros molares inferiores. Consistem na tomada de uma radiografia periapical convencional da área de interesse e uma radiografia oclusal da mesma região com filme periapical (fig.53).
Figura 53 – Incidência do raio-X na técnica de Miller-Winter
b)
Técnica de Donovan: permite determinar a posição vestibular ou lingual do dente incluso em mandíbula. O filme é apoiado no ramo mandibular e sobre a superfície oclusal dos molares. A incidência do raio X é de trás para frente e de baixo para cima na altura do músculo esternocleidomastóideo e ângulo da mandíbula (fig.54). 66
Figura 54 – Incidência do raio-X na técnica de Donovan
c)
Técnica de Clark: esta técnica é muito utilizada para se avaliar o sentido da profundidade profundidade dos dentes caninos superiores retidos. Consistem na realização de duas radiografias periapicais da região, com uma variação na incidência dos raios X. A primeira incidência é feita na posição ortorradial (fig.55) e a segunda incidência deve ser mesializada ou distalizada (fig.56). Se na segunda tomada radiográfica a imagem do dente retido acompanhar o deslocamento da incidência este elemento se encontrará na face lingual (inferiores) ou na face palatina (superiores).
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Figura 55 – Raio X em posição ortorradial
Figura 56 – Raio X em posição mesializada
d)
Técnica de Le Master: utilizada quando há sobreposição do arco zigomático com as raízes dos molares superiores. Consiste em colocar um rolete de algodão entre o osso palatino e a película radiográfica antes da tomada ortorradial.
e)
Técnica de Balters: é utilizada para molares superiores retidos, porém não muito recomendada, pois a incidência dos raios X é diretamente no cristalino.
f)
Técnica de Mataldi: com uma incidência no sentido póstero-anterior na direção do canto externo do olho, esta técnica também é utilizada para localização radiográfica de molares superiores retidos.
g)
Método de Parma: este método preconiza a inclinação do filme para que se possa visualizar mais facilmente as raízes dos terceiros molares inferiores inclusos. 68
TÉCNICAS EXTRA-ORAIS
a)
Panorâmica: técnica radiográfica que permite uma visão global de todas as estruturas (Fig.57).
Figura 57 – Raio X panorâmico
9 FATORES QUE DIFICULTAM A REMOÇÃO DO DENTE RETIDO
Vários fatores podem dificultar a remoção dos dentes retidos entre elas as principais são a orientação espacial do dente retido (angulação e profundidade no osso), a morfologia radicular, a densidade óssea e sua relação com estruturas nobres.
Orientação do dente A angulação do longo eixo do dente retido em relação aos dentes adjacentes é um dos determinantes no grau de dificuldade de exodontia dos dentes inclusos. Para os molares, os dentes com angulação da coroa para distal (fig.58) costumam apresentar a maior dificuldade seguida das retenções horizontais, verticais e mesioangulares. Além da relação da angulação do longo eixo do dente retido e os dentes adjacentes, pode ocorrer a angulação no sentido vestibular, lingual ou palatino. A maioria dos terceiros molares inferiores está em linguoversão.
Figura 58 – Angulação do dente retido para distal e íntimo contato com segundo molar
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Profundidade do dente Outro fator que dificulta a exodontia é a quantidade de osso interposta entre o bordo anterior da mandíbula (Classificação de Pell e Gregory 1,2 e 3) e o plano oclusal para os terceiros molares retidos (Classificação de Pell e Gregory A, B e C) (fig.59). Quanto maior este espaço maior a quantidade de osso que será necessária remover, para facilitar o movimento dentário e a exodontia. Deve-se avaliar a necessidade de se efetuar odontossecção, para que não seja necessária uma remoção maior de osso.
Figura 59 – Classificação de Pell e Gregory 3C
Morfologia radicular Raízes com curvaturas (fig.60), divididas ou com hipercementose costumam dificultar bastante a exodontia devido à possibilidade de fratura das raízes e à amplitude da ostectomia que será necessária para movimentação do dente. É aconselhável avaliar o diâmetro mesio-distal das raízes comparando-o com o diâmetro cervical do dente. Se o diâmetro das raízes for maior será necessária ostectomia mais ampla ou seccionamento radicular antes da extração.
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Figura 60 – Terceiro molar inferior retido, com curvatura radicular.
A melhor fase para se indicar a exodontia de terceiros molares retidos é quando a raiz apresenta dois terços de sua formação (fig. 61). Neste período o ápice radicular encontra-se arredondado e dificilmente ocorrerá fratura durante o ato operatório. Fases muito precoces com formação somente da coroa dificultam a extração, a coroa dente a rodar dentro do alvéolo impedindo sua apreensão e remoção.
Figura 61 – Terceiro molar com rizogênese incompleta
Densidade óssea A densidade do osso que envolve o dente retido desempenha um papel importante na determinação da dificuldade da extração. O exame radiográfico pode dar uma idéia desta densidade, porém ela é mais bem determinada pela idade do paciente. Pacientes com mais de 35 anos tem uma densidade óssea maior tornando a extração menos favorável. Quanto mais espessas as trabéculas ósseas e maior a densidade óssea menor será a possibilidade de expansão óssea necessitando-se de ostectomia mais ampla.
Relação com estruturas nobres Imagens radiográficas cujo elemento dental apresenta proximidade com estruturas nervosas como nervo alveolar inferior e nervo mentoniano (fig. 62) necessitam de planejamento e ato operatório extremamente cuidadoso. Desvios do canal ou diminuição local do diâmetro do canal também representam um íntimo contato do dente incluso com a estrutura nervosa.
Figura 62 – Dente retido em íntimo contato com nervo mentoniano
Uma íntima relação do dente incluso com o seio maxilar também exige cuidados para que este não seja “empurrado” para o interior do seio maxilar durante movimentos de exodontia.
Se a remoção do dente retido implicar em sérios riscos aos nervos e dentes adjacentes será prudente deixá-lo no lugar. Quando se toma a decisão de não fazer a remoção, os motivos devem ser avaliados e também as futuras implicações potenciais. Se a não remoção puder trazer seqüelas ao paciente pode ser aconselhável à remoção tomando-se medidas especiais como afastamento dos feixes nervosos (fig.63) para prevenir dano às estruturas adjacentes.
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Figura 63 – Afastamento nervo lingual no caso clínico da figura 12
10 TRATAMENTO RADICAL DAS RETENÇÕES DENTÁRIAS
10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO 74
A maioria dos instrumentais utilizados são os mesmos necessários para procedimentos em cirurgia oral de rotina (fig.64)
Figura 64 – Montagem de mesa cirúrgica para cirurgia oral
Na primeira etapa cirúrgica são utilizados cabos e lâminas de bisturi para realizar a incisão. O cabo mais comumente utilizado é o nº 3, ocasionalmente poderá ser utilizado o nº 7
que é mais fino e mais longo. As lâminas de bisturi utilizadas são a nº 15 para incisões em volta dos dentes e mucoperiósteo e a nº 12, que é curva para em região de túber da maxila. Para o descolamento do mucoperiósteo o instrumento mais utilizado é o destacaperiósteo de Molt nº 9 (fig. 65), que tem uma extremidade aguda e cortante e outra maior e mais larga. A extremidade mais larga é utilizada para destacar o tecido mole do periósteo e a mais aguda para destacar as papilas interdentárias. Alguns cirurgiões preferem utilizar o Molt de extremidades arredondadas ou mesmo a espátula 7. O importante no descolamento é tomar cuidado para não rasgar o retalho.
Figura 65 – Destaca periósteos de Molt.
Ao se fazer incisões através dos tecidos, incisam-se artérias e veias de pequeno calibre causando sangramento. Este sangramento pode não ser controlável apenas com simples compressão, desta forma necessitamos de instrumentos adicionais. A pinça hemostática é um destes instrumentos e está disponível em uma variedade de formas e tamanhos. As mais comumente utilizadas em cirurgia oral são as curvas. Além de ser útil para controlar o sangramento, ela também pode ser utilizada para remover tecido de granulação dos alvéolos dentários, saco do folículo pericoronário e pequenos fragmentos de dentes e outras partículas que tenham caído na boca ou na área cirúrgica. Para remoção óssea podem ser utilizados cinzel e martelo ou brocas cirúrgicas. O osso geralmente é removido com a utilização de um cinzel mono-angulado e afiado e o martelo recomendado deve ter uma faceta de náilon de forma a causar menos impacto ao paciente. As
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brocas carbide esférica nº 8 para alta rotação e carbide nº 702 para alta e baixa rotação são as mais utilizadas (fig.66).
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Figura 66 – Brocas carbide para ostectomia e odontossecção
Antes da sutura deve ser feita uma cuidadosa curetagem com curetas periapicais longas (fig.67).
Figura 67 – Curetas de Lucas
Para a sutura o porta agulhas mais utilizado é o Mayo-Hegar. É um porta agulha tipo tesoura, com travamento e ranhuras de secção cruzada que permitem a apreensão da agulha. Desta forma a pinça hemostática não deveria ser utilizada para suturas, pois não permite o controle da agulha por ter ranhuras paralelas. Muitos tipos de fios de sutura estão disponíveis. Eles podem ser monofilamentados ou polifilamentados e tem diferentes tamanhos e capacidades de reabsorção. O fio de sutura comumente usado na cavidade oral é o de seda preto 3-0. Sua espessura é adequada à resistência e sua natureza multifilamentar faz com que seja mais fácil para se dar nó, além de não irritar os tecidos moles adjacentes. A ação da retenção microbiana tem pequena importância clínica, pois fios suturados na mucosa oral geralmente permanecem de 5 a 7 dias. A visualização e o acesso cirúrgico são aspectos críticos da cirurgia. Para se realizar uma boa cirurgia é necessário um adequado acesso e afastamento dos tecidos moles que pode ser realizado por uma infinidade de afastadores. Os afastadores mais adequados são o de Minnesota (fig.68) que é largo e saliente permitindo afastar ao mesmo tempo a mucosa jugal e o retalho. Este afastador também pode ser adaptado a um sugador cirúrgico e utilizado para afastamento lingual.
Figura 68 – Afastador Minnesota
Um dos mais importantes instrumentos utilizados na extração de dentes inclusos é a alavanca. Este instrumento é utilizado para a luxação do dente e expansão do osso alveolar. A
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luxação antes da utilização do fórceps minimiza a incidência de fraturas radiculares. Além disso, facilita a remoção de raízes fraturadas já que após a luxação esta se encontrará solta no interior do alvéolo. As alavancas também são utilizadas para remover fragmentos de dentes e raízes fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Os três tipos básicos são: reta ou tipo goiva, triangular e apical (fig.69). 78
Figura 69 – Alavancas triangulares e apical
10.2 PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA
A paramentação cirúrgica ambulatorial, para segurança do paciente e do operador deverá conter no mínimo os seguintes componentes: luvas, óculos, gorro cobrindo todo o cabelo do operador, auxiliar e paciente, máscara, aventais esterilizados para o operador (fig.70) e auxiliar, campos estéreis para: paciente, mesa cirúrgica, cabo do refletor e mangueiras do sugador (fig.71) e turbinas de alta e baixa rotação.
Figura 70 – Preparo do operador
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Figura 71 – Preparo do paciente e equipamentos
10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANÇA
As normas de biossegurança incluem o controle de microorganismos patogênicos contaminantes através da utilização de barreiras protetoras como luvas, máscara e óculos, do uso de técnicas assépticas através da esterilização e precauções universais. Técnicas assépticas envolvem o controle da sepse através de assepsia cirúrgica do paciente e de mãos e braços da equipe cirúrgica, desinfecção de superfícies não críticas e esterilização de materiais críticos como os instrumentais cirúrgicos e semicríticos como materiais plásticos. Uma das formas de esterilização mais segura utilizada é realizada através do calor úmido em autoclave. O tempo de esterilização vai variar dependendo do calor e da pressão a que é submetido o material.
Outra forma de se diminuir as chances de contaminação da ferida do paciente é a realização da escovação das mãos e braços pela lavagem simples seguida da lavagem com degermante (fig.72).
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Figura 72 – Seqüência de lavagem simples e degermação de mãos e braços
A assepsia extra-oral do paciente deve ser iniciada a partir do lábio e seguir em movimentos circulares até cerca da metade do nariz e em seguida deverá ser removido o excesso (fig.73). Se o paciente não tiver restrições alérgicas a iodo o material utilizado é o PVPI tópico a 10%, caso contrário poderá ser utilizado o digluconato de clorexidina tópico degermante a 2%. A assepsia intra-oral é realizada com solução de clorexidina a 0,12% ou PVPI tópico.
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Figura 73 – Assepsia extra-oral do paciente
Uma das etapas que costuma ser mais críticas e colocação das luvas estéreis que deve obedecer a técnica correta e ser colocadas somente após a paramentação. O conceito de precauções universais baseia-se na teoria que é impossível identificar especificamente todos os pacientes portadores de doenças contagiosas. Desta forma devem-se tratar todos como se tivessem doenças contagiosas protegendo os profissionais e a equipe e os pacientes com o uso de barreiras protetoras. Os procedimentos com precauções universais também incluem a descontaminação ou descarte de todas as superfícies expostas a fluidos e tecidos contaminantes do paciente.
10.4 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E SUPERIORES, CANINOS, PRÉ-MOLARES E DENTES SUPRANUMERÁRIOS
Técnica cirúrgica é um conjunto de medidas que devem ser tomadas diante da oportunidade cirúrgica e que começam no pré-cirúrgico e somente terminam na conclusão da cirurgia. No caso de dentes inclusos ela obedece algumas etapas: assepsia, anestesia, incisão, descolamento ou divulsão, osteotomia, luxação, odontossecção, extração e sutura. De forma geral as técnicas cirúrgicas deverão seguir as instruções: ANESTESIA - dependendo da localização são necessárias anestesias terminais infiltrativas complementando os bloqueios regionais. INCISÃO - as incisões deverão ser mucoperiostais e sem interrupções. É de vital importância que o retalho seja grande o suficiente para permitir adequado acesso e melhor visualização do campo operatório. A incisão deve ser planejada de modo que possa ser fechada sobre osso sadio, desta forma deve-se estender a incisão até pelo menos um dente anteriormente à incisão relaxante. Deve-se respeitar as estruturas nobres como os vasos e os nervos, evitando-se incisões que coloquem em risco a integridade dessas estruturas. DESCOLAMENTO – devem ser utilizados descoladores adequados de modo que se consiga descolar o mucoperiósteo sem dilacerar os tecidos moles. OSTEOTOMIA – utilizar sempre peças de mão sobre refrigeração. A osteotomia deve ser iniciada com broca esférica e concluída com broca cilíndrica. Ela varia de acordo com posição e angulação do dente e morfologia radicular, osteotomia lingual. Não efetuar osteotomias extensas, mas optar por odontossecções. LUXAÇÃO – durante a luxação com os instrumentais adequados deve-se manter uma força contínua e controlada. Não realizar apoio em dentes adjacentes. ODONTOSSECÇÃO – a odontossecção deverá obedecer a planejamento prévio e ser efetuada, com brocas adequadas e afiadas. Ela permite, ao fragmentar o dente, que ele seja removido através de uma janela óssea menor. Não deve ser completada pela ação da broca, deve-se fazer uma secção de 2/3 ou 3/4 do diâmetro vestíbulo-lingual e ser finalizada com a
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introdução de uma alavanca reta. Entre suas vantagens estão: menor quantidade de remoção óssea; menor probabilidade de lesar dentes; menor risco de fraturas ósseas; menor risco de lesar nervos; menor descolamento; melhor pós-operatório. EXTRAÇÃO – utilizar sempre instrumentais adequados e força controlada. O uso de força excessiva em detrimento da osteotomia e odontossecção pode causar fraturas radiculares, fraturas ósseas e levar a complicações no pós-operatório. A remoção do elemento dental deve ser feita no sentido da abertura óssea preparada anteriormente, de acordo com a inclinação das raízes, evitando fratura do ápice das mesmas. CUIDADOS COM O ALVÉOLO – após a extração devem ser feita a remoção do folículo pericoronário e de espículas ósseas e arestas cortantes, curetagem delicada do alvéolo, irrigação abundante e compressão bidigital das paredes do alvéolo. A permanência de tecido no interior do alvéolo pode comprometer o reparo e dar origem a outras entidades patológicas. SUTURA – os fios de sutura mais utilizados são os de seda, nylon e o vycril. Preferencialmente utilizar pontos individuais e removê-los após 5-7 dias. As suturas devem ser realizadas após ser preenchida a cavidade operatória com sangue e sempre que possível, ser feitas de modo a aproximar as bordas da ferida cirúrgica para permitir a cicatrização por primeira intenção.
Técnica cirúrgica para terceiros molares inferiores
Na avaliação radiográfica, quando a imagem da raiz terminar de forma repentina, devese suspeitar da possibilidade de dilaceração radicular ou inclinação do dente no sentido V-L. O canal mandibular poderá estar em íntimo contato com a raiz do terceiro molar quando: houver continuidade de uma ou ambas as linhas radiopacas que caracterizam a imagem radiográfica do canal; ocorrer um ligeiro estreitamento do canal mandibular, e neste caso há uma grande chance do feixe vásculo-nervoso passar através da raiz do dente. Independente da inclinação e profundidade dos terceiros molares inferiores retidos a anestesia deve ser direcionada aos nervos alveolar inferior, lingual e bucal complementando-se com anestesia terminal infiltrativa (fig. 74).
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Figura 74 – Complementação anestesia terminal infiltrativa
Vários tipos de incisões podem ser empregados (fig.75). Deve-se tomar bastante cuidado para que a mesma não seja direcionada para a região lingual, onde o bisturi cairia no “vazio”, pelo fato de a mandíbula não seguir o contorno do arco dentário. A incisão de Winter é
pouco utilizada. Quando o espaço na distal do segundo molar for reduzido o tipo de incisão mais indicada é de Cogswell. Se este espaço for grande ou o segundo molar estiver ausente é preconizada a incisão de Avellanal. A incisão de Maurel poderá ser utilizada quando os terceiros molares estiverem localizados mais profundamente. Outro aspecto que merece muito cuidado é a realização de incisões na ocluso-lingual e deslocamento do retalho para lingual. Nestes casos, a utilização da alta rotação poderá favorecer o enfisema intersticial. Na maioria das vezes este enfisema fica limitado à região, porém em alguns casos pode se estender ao mediastino podendo prejudicar as funções vitais do paciente. Além deste fato, o descolamento profundo do retalho na porção lingual pode possibilitar o lançamento de fragmentos dentais ou do próprio terceiro molar inferior para o espaço submandibular e sublingual. Após a incisão deverá ser realizado o descolamento do retalho muco-periostal.
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Figura 75 – Tipos de incisões para remoção de molares inferiores retidos
A osteotomia em terceiros molares inferiores deve iniciar pela remoção do osso distal, oclusal, vestibular e após, remover osso medular vestibular. Na área disto-lingual tomar muito cuidado para não lesar o nervo lingual durante a osteotomia e odontossecção, uma vez que a tábua óssea nesta região muitas vezes está fina ou reabsorvida. A seqüência da técnica para terceiros molares inferiores tem pequenas variações de acordo com a angulação e profundidade da inclusão (figuras 76 a 78).
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Figura 76 – Inclusão mesioangular: a,b – incisão; c,d – descolamento; e,f – osteotomia; g,h – odontossecção; i – exodontia; j - remoção folículo pericoronário; k – sutura.
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Figura 77 – Inclusão horizontal: a – incisão; b,c – osteotomia; d – odontossecção; e,f – exodontia; g - remoção folículo pericoronário; h - sutura
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Figura 78 – Seqüência remoção dente semi-retido mesial
A exodontia de terceiros molares inferiores com inclusão vertical na maioria das vezes necessita somente de osteotomia na região oclusal até liberar parte da porção cervical do incluso quando se poderá luxar o dente com alavancas. A osteotomia vertical, apesar de demandar maior tempo operatório facilitará a extração (fig. 79)
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Figura 79 – Odontossecção dente com inclusão vertical.
Nos dentes com inclusão disto-angular a exposição da coroa dental e o seccionamento da coroa na sua porção mais distal já facilitarão sua extração com o auxílio de alavancas (fig 80).
Figura 80 – Odontossecção dente com inclusão disto-angular.
Terceiros molares superiores inclusos
A extração de terceiros molares superiores inclusos é relativamente mais simples que a dos terceiros molares inferiores inclusos. Os terceiros molares superiores inclusos podem estar nas posições: vertical, mesial, distal, horizontal, vestibular, lingual e invertida (fig. 81). Entre os terceiros molares superiores inclusos as posições mesial, vertical e distal são as mais freqüentes.
Figura 81 – Posições dos terceiros molares superiores inclusos
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A anestesia para remoção dos terceiros molares superiores inclusos deve ser feita por bloqueio regional do nervo palatino maior e terminal infiltrativa para anestesiar o nervo alveolar superior posterior (fig.82), complementando-se com anestesia terminal infiltrativa na região do 1° molar.
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Figura 82 – Anestesia para nervo alveolar superior posterior
A incisão mais utilizada para dentes superiores em impacções mais superficiais é em envelope. Se a inclusão for mais profunda um retalho em L (fig.83) é o mais utilizado, pois a incisão relaxante permite maior visibilidade, maior campo e osteotomia vestibular mais segura.
Figura 83 – Incisão para terceiros molares superiores inclusos.
Durante a osteotomia deve-se remover o osso vestibular até linha cervical e após remover o osso mesial para criar um ponto de apoio adequado para a remoção do dente. Como o osso da maxila é mais fino este poderá ser removido com a utilização de cinzéis apenas com a pressão manual. De forma alguma os cinzéis devem ser utilizados para a clivagem do dente pelo risco de deslocamento deste para o interior do seio maxilar. Da mesma forma que para os dentes inferiores, quando se utiliza broca para odontossecção, esta deverá ser feita até ¾ do dente e a clivagem final deve ser realizada com alavanca (fig. 84 a, b).
a
b
Figura 84 – Clivagem de molares superiores após odontossecção
Frequentemente consegue-se extrair os terceiros molares superiores retidos sem a utilização de odontossecção, somente com alavancas em ação de sarrilho (fig.85). Movimentos bruscos poderão causar fratura do túber da maxila ou empurrar o dente para o interior do seio maxilar ou fossa pterigomaxilar. Após a exodontia deve-se remover o saco pericoronário e realizar a sutura de forma que esta não fique sob tensão.
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Figura 85 – Caso clínico mostrando remoção terceiro molar superior incluso
Caninos inclusos Este tipo de inclusão aparece em terceiro lugar na lista de inclusões. Os dentes caninos inclusos podem estar nas posições pré-alveolar, transalveolar, alveolar e retro-alveolar (fig.86). As retenções podem ser uni ou bilaterais e em geral são palatinas e simétricas.
Pré-alveolar
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Trans-alveolar Alveolar
Alveolar
Figura 36 – Tipos de inclusão de dentes caninos
Em relação aos caninos retidos, as indicações para sua extração incluem: evidência de reabsorção radicular de dentes adjacentes; existência de um bom contato entre incisivo lateral, primeiro pré-molar superior e grande inclinação do canino retido, maior que 45 graus em relação à linha mediana, impedindo um correto posicionamento ortodôntico. Uma conduta conservadora deve ser de eleição nos casos favoráveis como posição vertical do canino retido; ausências de anquilose, dilaceração e patologias; presença satisfatória de espaço natural ou induzido.
Desta forma a extração de caninos inclusos somente deverá ser realizada se não houver a possibilidade de sua recolocação adequada no arco dental através do tratamento ortodôntico. A anestesia deve ser terminal infiltrativa supraperiostal, dos nervos alveolares superiores anteriores e médios e terminações nervosas do nasopalatino e palatino maior. Quando o canino estiver próximo à margem livre gengival a incisão utilizada será a de Newmann (fig. 87), com a incisão liberante na face mesio-vestibular com extensão para distovestibular até que se obtenha boa visualização. Se o canino incluso estiver numa posição mais próxima do fórnix do vestíbulo pode-se utilizar a incisão de Novak (fig. 38) ou de Partsch (fig.39).
Figura 87 – Incisão de Newmann
Figura 88 – Incisão de Novak
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Figura 89 – Incisão de Parstch
As demais etapas da técnica cirúrgica seguem os mesmos princípios utilizados na cirurgia de terceiros molares inferiores, com a osteotomia sendo realizada com brocas cirúrgicas (fig. 90).
100
Figura 90 – Caso clínico mostrando extração de canino incluso
Cuidado! o
Dentes caninos em posição alveolar podem estar retidos pelo incisivo lateral e
primeiro pré-molar. Desta forma a osteotomia deve ser realizada com muito cuidado para evitar traumatismo aos dentes que o retém.
o
Para remoção cirúrgica dos dentes retidos em posição trans-alveolar primeiro
faça a incisão, osteotomia e odontossecção na porção localizada pela vestibular. Em uma segunda etapa, para a remoção da porção palatina/lingual a incisão deverá ser realizada do incisivo central ao segundo pré-molar ou primeiro molar do lado que está o dente retido. Após a osteotomia, odontossecção odontossecção e exodontia do remanescente dental realizar a sutura. o
A remoção de dentes retidos em posição retro-alveolar será feita através de
acesso palatino/lingual com a incisão estendendo-se do incisivo central até segundo pré-molar do lado em que estiver o dente retido. Se a inclusão for bilateral a incisão deverá ser realizada de 2º pré-molar até o 2º pré-molar do lado oposto. Em retenções unilaterais, após a sutura o paciente deverá fazer compressão com gaze durante uma hora (fig. 91), no pós-operatório imediato. Em inclusões bilaterais é recomendável que se instale uma placa de Rawley (placa acrílica com grampos) para que se evite traumas durante a alimentação e deiscência da sutura.
Figura 91 – Compressão com gaze após extração de canino retido
Técnica cirúrgica para pré-molares e supranumerários Os princípios cirúrgicos para extração de pré-molares e supranumerários retidos seguem os mesmos princípios básicos para todos os dentes inclusos. Basicamente se não for
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possível à luxação e extração do elemento dental inteiro deve-se proceder a odontossecção. A força empregada durante a luxação deverá ser controlada para que não se desloque o dente para o interior de estruturas nobres como seio maxilar, fossa pterigomaxilar, espaço submandibular e sublingual.
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11 CONTROLE TRANS E PÓS-OPERATÓRIO
O controle trans-operatório está relacionado com todas as etapas da técnica cirúrgica, iniciando-se com a assepsia e terminando com a sutura. Durante o procedimento anestésico, utilizar sempre aspiração para evitar injeção de anestésico diretamente em vasos sanguíneos. Um adequado controle da ansiedade deve ser realizado, pois de acordo com estudo realizado sobre complicações em ambiente odontológico 54,9% das complicações ocorrem durante ou logo após o procedimento anestésico. Em 38,9% dos atendimentos o procedimento que estava sendo realizado era extração dental. Na incisão, realizar uma incisão sem interrupções e de tamanho adequado ao procedimento evitando-se assim a laceração do retalho e término em tecido ósseo sadio. A preservação do retalho também é realizada através da utilização de descoladores adequados, de forma a não lesionar o periósteo. Deve-se realizar osteotomias conservadoras, sempre sob irrigação, com brocas adequadas e afiadas. Durante as osteotomias e odontossecções evitar danos a estruturas nobres. A luxação deve ser realizada com instrumentais adequados, sempre com apoio em tecido ósseo, com força controlada e contínua. Nunca utilizar apoio em dentes adjacentes. Durante a exodontia utilizar força controlada e instrumentais adequados evitando-se assim a ocorrência de fraturas radiculares, fraturas ósseas e complicações no pós-operatório. Após a exodontia remover cuidadosamente o folículo pericoronário, pois sua permanência no alvéolo poderá dar origem a outras patologias. Com a utilização de limas remover espículas ósseas e arestas cortantes realizar irrigação abundante e compressão bidigital das paredes do alvéolo. A sutura deverá ser realizada após ser preenchida a cavidade operatória com sangue, aproximando as bordas da ferida cirúrgica para permitir a cicatrização por primeira intenção, porém sem tensão excessiva.
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Após o encerramento do procedimento cirúrgico, todos os pacientes devem ser orientados sobre os cuidados a serem tomados no pós-cirúrgico. Estas instruções deverão ser passadas oralmente e por escrito. Em linguagem simples e clara, as instruções pós-operatórias devem prever os fenômenos fisiológicos normais pós-cirurgia e possíveis complicações. Desta forma o paciente deve ser orientado sobre como controlar as condições pós-operatórias mais comuns e deve ser fornecido um telefone de contato para que o paciente possa tirar suas dúvidas. As orientações básicas devem abranger as seguintes instruções:
1- Dieta líquida enquanto estiver anestesiado 2- Dieta mole e fria durante três dias 3- Aplicação local de gelo em cubos ou bolsas térmicas nas primeiras 12 horas (Fig. 92) 4- Cabeça elevada a 45º 5- Não executar esforços 6- Manter a compressão durante 30 minutos sob o local 7- Antibióticos se necessário 8- Analgésicos 9- Colutórios a partir do segundo dia de pós-operatório (Fig. 93) 10- Escovação suave a partir das 24 horas
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Figura 92 – bolsa térmica gelada
Figura 93 – Tipos de colutórios que podem ser prescritos no pós-operatório
A remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados é um dos procedimentos mais comuns realizados por cirurgiões dentistas e pode resultar em considerável dor, edema e outras disfunções que podem ser transitórias ou permanentes. Uma das principais ocorrências é o sangramento pós-operatório. A manobra inicial para hemostasia é feita umedecendo-se gaze com soro fisiológico e solicitando que o paciente morda-o, pelo menos por trinta minutos. Não utilizar gaze seca, pois quando for retirado o coágulo será removido. Também se deve evitar o uso de cigarro, ingestão de comidas muito quentes e cuspir com freqüência nas primeiras 24 horas. A presença de sangramentos prolongados e presença de coágulos na boca requerem o retorno ao consultório dentário. Nas primeiras 24 a 48 horas evitar exercícios físicos. Alguns pacientes podem apresentar sangramento subcutâneo, conhecido como equimose. É mais comum em pacientes idosos. Esta intercorrência não apresenta perigo e não aumenta dor ou infecção, entretanto o paciente deve ser orientado que uma mancha arroxeada poderá surgir no segundo dia do pós-operatório para que ele não fique apreensivo. Após procedimentos cirúrgicos mais complicados como a exodontia de terceiros molares pode ocorrer um aumento de volume ou edema. O aumento de volume alcança o máximo em 48 a 72 horas e começa a diminuir após o terceiro e o quarto dias. A aplicação de bolsas de gelo nas primeiras 24 horas pode ajudar a minimizar o edema. Esta aplicação deve ser mantida no local por 20 minutos e manter um período sem aplicação do gelo por 20 minutos. Nunca aplicar o gelo diretamente na pele para evitar queimaduras. No segundo dia não aplicar nem gelo nem calor e a partir do terceiro dia em diante a aplicação de calor poderá diminuir o edema mais rapidamente. Orientar ao paciente que o edema moderado é uma reação fisiológica normal devido ao traumatismo cirúrgico. Atenção: aumento de volume progressivo após o terceiro dia pode ser indicativo de infecção e não edema pós-operatório. Procedimentos cirúrgicos em terceiros molares inferiores inclusos podem resultar em limitação da abertura de boca, ou trismo. O trismo é resultado da inflamação em músculos da mastigação. Também pode ser conseqüência da injeção de anestésico local diretamente nos músculos mastigatórios durante a anestesia local para bloqueio do nervo alveolar inferior. Orientações sobre a dieta e higienização oral também não devem ser esquecidas.
106
12 TERAPÊUTICA PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIA
Do ponto de vista fisiológico não se diferencia medo de ansiedade, pois as respostas orgânicas geradas são semelhantes. Entretanto, sob o ponto de vista psicológico elas são tratadas de forma diferente. O medo tende a ser um fenômeno de curta duração, desaparecendo quando a ameaça ou o perigo externo desaparece. Ele inclui a sensação de que algo terrível irá acontecer.
DIFERENÇAS PSICOLÓGICAS ENTRE ANSIEDADE E MEDO
ANSIEDADE - percepção de uma ameaça futura - sensação de perigo - não identifica fonte - inespecífico - não identifica resposta protetora - não dissipa rapidamente
MEDO - percepção de uma ameaça imediata - fonte identificável - específico
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- identifica resposta protetora - cessa rapidamente ao se afastar do estímulo
A repercussão clínica da ansiedade pode ter efeitos indesejáveis em diversas situações clínicas, por este motivo a redução do stress tem se tornado importante na prevenção de emergências médicas em consultórios odontológicos. Pacientes apreensivos têm queda de limiar de reação à dor e poderão responder de forma desfavorável a estimulações. Desta forma, como terapêutica pré-operatória recomenda-se reduzir ou eliminar a ansiedade por meio do uso pré-operatório de sedativos. Uma alternativa pode ser a utilização de um comprimido de Diazepam 10 mg na noite anterior à cirurgia e outro comprimido duas horas antes. No caso da utilização desta medicação o paciente deve ser orientado para que venha acompanhado. A DOR é um mecanismo biológico importante para proteção do organismo, porém bastante desconfortável para quem a sente. Os pacientes sabem que ocorrerá certa dor após o procedimento cirúrgico, porém é importante perguntar ao paciente sobre o tipo de dor que ele espera que ocorra e prescrever uma medicação analgésica para cada caso. O limiar de dor é altamente variável para cada paciente e depende do que o paciente tem em mente no préoperatório. Pacientes com muita expectativa de dor podem tomar um analgésico imediatamente antes do ato pré-operatório para que esteja sob o efeito desta medicação durante o transoperatório. Existem inúmeras drogas empregadas no controle da dor pós-operatória. Entre os antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) o paracetamol é uma boa escolha em casos de dor leve à moderada, pois não diminui a agregação plaquetária como o AAS, controlando melhor o sangramento pós-operatório e causar menor conforto epigástrico. Deve-se administrar 500 mg a 1000 mg a cada 6 horas. Outras opções com potencial analgésico maior são: o ibuprofeno (400 mg a cada 6 horas) e o piroxicam (10 a 20 mg, em dose única diária). O diclofenaco sódio e diclofenaco potássico deve ser evitados por causar maior intolerância gástrica. Nunca se deve ignorar a expectativa do paciente, pois se ele sentir dor provavelmente retornará ao consultório para obter outra medicação mais efetiva.
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O controle da infecção deve ser iniciado com um protocolo rígido que obedeça aos princípios cirúrgicos. Em pacientes que não possuem nenhuma alteração sistêmica não é necessária a antibioticoterapia profilática. A antibioticoterapia pós-operatória, quando indicada, poderá ser feita com Amoxicilina 500 mg, uma cápsula de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias. A utilização de antibióticos no pós-operatório estará indicada nos casos abaixo: 109
- História de infecção prévia (pericoronarite) - Osteotomias com broca - Trauma cirúrgico excessivo - Distúrbios sistêmicos - Higiene bucal insatisfatória
13 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
Acidentes e complicações podem ocorrer no trans e no pós-operatório. São decorrentes de movimentos operatórios e dependem do grau de dificuldade do ato cirúrgico, da severidade da inclusão e da habilidade do operador. Entre os acidentes e complicações mais comuns encontram-se as hemorragias, alveolites, dor, edema e trismo, injúria ao nervo alveolar inferior, infecções, injúrias em dentes adjacentes, fraturas ósseas, comunicações buco-sinusais e deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres. A seguir estão listados os principais acidentes trans e pós-operatório descritos procedimentos para prevenção e tratamento dos mesmos.
1.
Fratura do dente a ser avulsionado: para se prevenir à fratura do dente a ser
avulsionado deve-se procurar luxá-lo sem utilizar força excessiva e planejar a odontossecção sempre que se observar à presença radiográfica de dilacerações radiculares. Em caso de fratura, realizar aspiração eficaz, irrigação abundante, observação do fragmento extraído para se dimensionar o tamanho do fragmento que restou e realização de radiografia intra-operatória. Se for possível, remover o fragmento na mesma seção. Caso contrário, planejar a extração da raiz fraturada e após realizar uma radiografia pós-operatória para confirmar remoção de todos os fragmentos. Em dentes com difícil acesso à raiz remanescente, e se houver ausência de infecção radicular pode-se optar por deixá-la no local e proservar, esperando um momento mais oportuno para sua remoção.
2.
Fratura de dentes vizinhos: para evitar a fratura de restaurações de dentes
vizinhos ou mesmo de dentes vizinhos hígidos não realizar apoio de instrumentos nos mesmos. Entretanto, se ocorrer tal acidente o mesmo deverá ser reparado pelo profissional sem qualquer ônus para o paciente.
110
3.
Fratura do túber da maxila: é um acidente típico do uso excessivo de força, é
evitado dosando-se a quantidade de força aplicada que deve ser constante e aumentada gradativamente. Em caso de ocorrência fazer regularização das arestas ósseas e proceder à sutura. Tal complicação poderá ter implicações futuras no caso de necessidade de prótese total superior quando então a retenção ficará prejudicada. 111
4.
Fratura da mandíbula: a taxa de fraturas iatrogênicas é de menos de 1%. As
razões para esta complicação severa são multifatoriais e incluem a idade e o sexo do paciente, grau de impacção do dente retido, volume do dente em relação ao osso mandibular (Fig. 94), infecção preexistente, lesões ósseas como cistos ou doença periodontal, técnica cirúrgica e falha do paciente em manter uma dieta suave durante o pós-operatório. A fragilidade óssea da mandíbula é resultante de uma diminuição da elasticidade óssea que ocorre com a idade e pode aumentar o risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos. Outro fator que pode aumentar o risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos é a anquilose dos dentes retidos devido à necessidade de osteotomia mais ampla. O efeito do sexo pode estar relacionado à força mastigatória. Pacientes do sexo masculino, por ter uma força mastigatória maior são mais propensos a fraturas de mandíbula no pós-operatório. O grau de impacção é um fator importante ligado ao volume necessário de osso que necessita ser removido durante o ato cirúrgico. Lesões ósseas pré-existentes são fatores de predisposição à fratura de mandíbula por estar fragilizando esta região anatômica. Deve-se sempre preferir o emprego de osteotomia e odontossecção à utilização de força excessiva. Caso ocorra a fratura (Fig. 65) deve-se informar o paciente, proceder a hemostasia e encaminhá-lo para o cirurgião buco-maxilo-facial para redução da fratura.
112
Figura 94 – Risco de fratura da mandíbula devido à proporção dente incluso-osso mandibular
Figura 95 – Fratura da mandíbula durante ato de extração de molar inferior incluso .
5.
Traumatismo de dentes vizinhos: este tipo de acidente pode acontecer com
dentes vizinhos ou antagonistas culminando com fratura dos mesmos utilizando-se instrumentais como alavancas. Também podem ocorrer traumatismos causados pelo uso de brocas durante a osteotomia ou odontossecção (Fig. 96). Este tipo de acidente previne-se com um planejamento e manejo cuidadosos. As lesões decorrentes deste tipo de acidente deverão ser explicadas ao paciente e sanadas pelo profissional sem ônus para o paciente.
113
Figura 96 – Traumatismo da raiz distal do 2º molar inferior durante odontossecção com broca.
6.
Comunicação buco-sinusal: pode ocorrer quando os dentes envolvidos estão em
íntimo contato com o seio maxilar. De acordo com a literatura em apenas 5% dos casos de exodontias de molares superiores retidos pode ocorrer comunicação buço-sinusal. Para verificar a ocorrência da comunicação realizar a manobra de Valsalva (solicita-se que o paciente pressione as narinas e faça força para assoprar, em caso de comunicação se formarão bolhas de ar no interior do alvéolo). Em caso positivo realizar retalho para que se possa fechar a comunicação.
7.
Penetração de dente no seio maxilar: outro tipo de acidente trans-operatório que
ocorre por movimentos intempestivos. Em dentes inclusos de estiverem radiograficamente muito próximos ao seio maxilar não realizar movimentos de força em direção apical. Em casos que ocorra o acidente (Fig. 97 e 98), remover o dente que penetrou no seio através do acesso de Caldwel-Luc.
114
Figura 97 – Penetração de raiz de canino incluso no interior do seio maxilar
Figura 98 – Deslocamento do terceiro molar superior para interior do seio maxilar
8.
Penetração de dentes nas vias respiratórias e digestivas: acidente que ocorre
por deglutição de fragmentos dentários. Sempre realizar a preensão de fragmentos com instrumentais que não permitam que estes fragmentos possam escorregar e ser engolidos. Em caso de deglutição o paciente deverá ser encaminhado para atendimento médico.
9. Lesão de partes moles: lesões em tecidos moles costumam ocorrer por descuido do operador e/ou auxiliar. Deve-se tomar cuidado com os tecidos moles mesmo quando se trabalha em osso. Nestes casos a lesão deve ser suturada se necessário. A mais comum destas lesões é a laceração que ocorre geralmente em uma das extremidades da incisão. A laceração pode ser prevenida com o uso de pouca força durante a manipulação do retalho e realização de incisões de tamanho adequado. A perfuração de tecidos ocorre por uso excessivo de força, é prevenida evitando-se movimentos intempestivos (Fig. 99). Abrasões ou queimaduras ocorrem devido ao uso de equipamentos rotatórios na proximidade de tecidos moles.
Figura 99 – Lesão por perfuração em palato mole
10.
Lesão de estruturas nervosas: os nervos bucal e nasopalatino são estruturas
nervosas que costumam ser seccionadas durante a criação de retalhos para remoção de dentes impactados, porém, nestas estruturas a reinervação da área costuma acontecer rapidamente. Já as lesões dos nervos: lingual, mentoniano e alveolar inferior são complicações de difícil
115
resolução. Quando ocorre apenas compressão destes nervos a parestesia será temporária, podendo a recuperação dos tecidos nervosos ser acelerada com o uso de neuroregeneradores como o Citoneurin®. As parestesias temporárias variam entre 0% e 23% para lesões do nervo lingual e 0,4% a 13,4% para o nervo alveolar inferior. O seccionamento total de um ramo nervoso implica em parestesia definitiva da região enervada pelo ramo. Uma lesão no nervo lingual pode ocorrer ao longo do trajeto do nervo quando se realiza uma incisão para lingual. Incisões e osteotomias na altura dos pré-molares inferiores podem afetar o nervo mentoniano. As lesões mais comuns em terceiros molares inferiores são as do nervo alveolar inferior (Fig.100) pela proximidade de suas raízes com o trajeto deste nervo. A análise da proximidade dos nervos mentoniano e alveolar inferior podem ser feitas radiograficamente na maioria dos casos tomando-se então cuidados adicionais durante o ato cirúrgico. Sempre se deve avisar ao paciente da possibilidade de uma parestesia temporária quando houver proximidade com o nervo alveolar inferior, pois o simples ato de luxação pode causar uma compressão do nervo.
Figura 100 – Lesão por compressão do nervo alveolar inferior
11.
Enfisema subcutâneo ou submucoso: complicação grave que pode ser fatal. O
uso de motores de alta rotação pode proporcionar a formação de bolsas de ar nos tecidos: subcutâneo e mucoso. O enfisema poderá evoluir para uma infecção, faciíte e mediastinite.
116
Preferencialmente não utilizar motores de alta rotação. Qualquer queixa do paciente relacionada à dor deve ser bem investigada.
12.
Hemorragia: podem ser acidentes ou complicações. Se os eventos
hemorrágicos ocorrem no trans-operatório durante a incisão, quando se cortam vasos de maior calibre, são considerados acidentes. Estes vasos devem ser pinçados com pinças hemostáticas, caso a hemorragia não cesse será necessário fazer ligadura do vaso incisado. Considera-se como complicação os sangramentos que ocorrem no pós-operatório. Deve-se suspeitar de hemorragias quando o paciente reclama que houve sangramento abundante com formação de grandes coágulos. Em caso de dúvida solicitar que o paciente retorne ao consultório, fazer inspeção da sutura e se necessário colocar esponja de fibrina, realizar nova sutura e recomendar aplicação de substância hemostática injetável se a hemorragia não ceder.
Entre as complicações estão:
1.
Trismo: o trismo é um tipo de dor muscular que ocorre devido a um espasmo
miofascial resultante de injúrias às fibras musculares durante extrações com tempo prolongado, múltiplas injeções anestésicas locais, principalmente se estiverem penetrando nos músculos mastigatórios, hematoma e infecções pós-operatórias. O trismo é mais frequentemente observado em pacientes cujas exodontias foram mais traumáticas, com maior tempo cirúrgico e, na maioria das vezes, que necessitaram de ostectomias e ou odontossecções mais extensas bem como maior quantidade de anestésicos locais para controle da dor do paciente. O trismo está entre as complicações pós-operatórias mais comuns reduzindo em até 31% a capacidade de abertura bucal do paciente submetido à exodontias de terceiros molares inferiores. O decréscimo da abertura bucal máxima ocorre nos primeiros 5 dias pós-operatórios e regride consideravelmente aos 10 dias. 2.
Alveolite: a incidência em dentes retidos varia de 25 a 30%. É uma infecção ou
inflamação envolvendo as porções ósseas mais superficiais do alvéolo dentário, também é conhecida como osteíte pós-operatória. Manifestam-se entre 48 a 72 horas pós-cirurgia. Os tipos de alveolite são a seca e a purulenta. A alveolite seca ocorre devido à ausência de coágulo de sangue após a extração do dente, normalmente de difícil manobra cirúrgica, ou quando há
117
fratura durante o ato cirúrgico e o alvéolo fica “seco”. Também pode ser ocasionada por falta de
ponto cirúrgico, após a extração do dente, propiciando a perda do coágulo mais facilmente e por bochechos precoce feitos pelo paciente nas primeiras 24 horas, após a extração do dente, fazendo com que, remova a proteção natural do alvéolo representada pelo coágulo do sangue. Há sintomatologia dolorosa forte porque as terminações nervosas do alvéolo ficam expostas, a simples passagem do ar aspirado já é suficiente para causar muita dor. Já a alveolite purulenta (Fig.10) ocorre, quase sempre, posterior a alveolite seca devido à infecção do alvéolo, com produção de secreção purulenta. Para prevenção o profissional deve cuidar rigorosamente da assepsia durante os procedimentos cirúrgicos e proceder às corretas manobras de manipulação cirúrgica do alvéolo do dente que está sendo tratado. O paciente também deve seguir rigorosamente o que for recomendado pelo profissional, o que evita ou minimiza os efeitos dessa infecção. Independentemente do protocolo cirúrgico e da habilidade do operador, os cirurgiõesdentistas devem compreender que uma taxa de alveolite pode ocorrer em 1-5% dos pacientes.
Figura 10 – Alveolite purulenta
3.
Edema: No organismo existe um espaço entre as células, denominado espaço
intersticial. Ele está constituído por fibras colágenas, proteoglicanos e líquido intersticial. Existe um equilíbrio entre o líquido extracelular existente no plasma e no interstício dependente da regulação capilar e do retorno de sustâncias através do sistema linfático. Um desequilíbrio neste processo produz o edema que não é mais que a presença de um excesso de líquido nos tecidos corporais. O desequilíbrio pode ser produzido por diferentes causas como traumas físicos, infecções, aumento de pressão venosa, diminuição no fluxo e retenção excessiva de sódio.
118
Qualquer destas causas propicia o acúmulo de líquidos intersticiais. O edema evolui até 24 horas após a exodontia, se continuar evoluindo após este período suspeitar de processo infeccioso. Trismo, edema e dor são manifestações pós-operatórias que dependem de uma série de fatores, principalmente relacionados à dificuldade do procedimento cirúrgico, envolvidos dentre eles a técnica cirúrgica e a severidade da retenção. Invariavelmente a remoção de terceiro molar inferior invariavelmente causa algum grau de dor e trismo. A prevenção das complicações cirúrgicas é mais bem realizada quando se adota como rotina a realização de cuidadosa avaliação pré-operatória e um plano de tratamento adequado. No tocante ao tempo cirúrgico dos procedimentos, a incidência de acidentes e complicações relaciona-se com o tempo da cirurgia, sendo que para as exodontias realizadas num período de até 60 minutos tem-se um índice de cerca de 9 % de acidentes e complicações, enquanto que, nas cirurgias com duração acima de 120 minutos, este índice chega a 80 %.
119
REFERÊNCIAS
ANWAR, B. B. Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 59, p. 1012-1017, 2001. 120
BORAKS, S. Diagnóstico Bucal. 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001, 444p.
BRANN, C.R.; BRICKLEY, M.R.; SHEPHERD, J.P. Factors influencing nerve damage during lower third molar surgery . Br. Dent. J., v.186, p. 514, 1999.
BUI, C. H.; SELDIN, E. B.; DODSON, T. B., Complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg, v. 61, p. 1379-1389, 2003.
CASTRO, A.L. Estomatologia. 3 ed. São Paulo: Santos, 2000, 235 p.
CERQUEIRA, P. R. F. V.; VASCONCELOS, B. C. E. ; BESSA-NOGUEIRA, R. V. Comparative study of the effect of a tub drain in impacted lower third molar surgery. J. oral maxillofac. surg., v. 62, p. 57-61, 2004.
CHIAPASCO, M.; DE CICCO, L.; MARRONE, G. Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral surg. oral med. oral pathol., St. Louis.
COLEMAN. G.C.; NELSON, J.F. Princípios de Diagnóstico Bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, 329 p.
COLOMBINI, N.E.P. Cirurgia Maxilofacial: cirurgia do terço inferior da face. São Paulo: Pancast, 1991.
COLOMBINI, N.E.P. Cirurgia Maxilofacial: cirurgia do terço inferior da face. São Paulo: Pancast, 1991. 121
DEL REY-SANTAMARÍA, M.; VALMASEDA-CASTELLÓN, E.; BERINI-AYTÉS, L.; GAYESCODA, C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper thirmolar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.;11, p.E334-8, 2006. DYM, H.; OGLE, O. E. Atlas de cirurgia oral menor . São Paulo: Santos, 2004.
FATTAH, C.M.R.S.; ARANEGA, A.M.; LEAL,C.R.; MARTINHO,J.; COSTA, A.R. controle da dor pós-operatória em cirurgia bucal: revisão de literatura. Revista Odontológica de Araçatuba, v.26, n.2, p. 56-62, Julho/Dezembro, 2005.
FOURNIOL FILHO, A. Pacientes Especiais e a Odontologia. São Paulo: Editora Santos, 1998.
FREITAS, L.; MEIRA, A. C.; BRANDTT, C. Métodos de localização. In: FREITAS, L. Radiologia bucal – técnicas e interpretação. 2 ed. São Paulo: Pancast, 2000. cap.21, p.299-310. GARCIA, A. G. et al. Trismus and pain after removal of impacted lower third molar. J. oral maxillofac. surg., Philadelphia, v. 55, p. 1223-1226, 1997.
GRAZIANI, M. Cirurgia Buço-Maxilo-Facial, 7ª. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
GREGORI, C. BASILE N,J. Dentes inclusos. In: GREGORI, C. Cirurgia buco-dentoalveolar . São Paulo: Savier,1996. cap.13, p. 138-156. 122
LIEDHOLM, R.; KNUTSSON, K.; LYSELL, L.; ROHLIN, M. Mandibular third molars: oral surgeons assessment of the indications for removal. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. v.37, p.440, 1999.
LÓPEZ-CARRICHES, C.; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, J.M.; DONADO-RODRÍGUEZ, M. Analgesic efficacy of diclofenac versus methylprednisolone in the control of postoperative pain after surgical removal of lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.10, p.432-39, 2005.
LÜBBERS, H.T.; FRANZE, T.; GRÄTZ, K.W. Wide-spread subcutaneous emphysema after third molar extraction. Case report Schweiz Monatsschr Zahnmed,v.116, n.8, p.823-9, 2006. MARZOLA, C. Retenção Dental. 2. ed. São Paulo: Pancast, 1995.
MC SHERRY, P.F. The ectopic maxillary canine: a review. Br J Orthod , England, v.25, n.3, p.209-216, Aug 1998. MEDEIROS, P. J. ; MIRANDA, M. S.; RIBEIRO, D. P. B.; LOURO, R. S.; MOREIRA, L. M. Cirurgia dos dentes inclusos: extração e aproveitamento. São Paulo: Editora Santos, 2003. 147 p.
MELLO, H. S. A. Odontogeriatria. São Paulo: Editora Santos, 2005.
OLIVEIRA et al. Avaliação dos acidentes e complicações associados à exodontia dos 3ºs molares. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v.6, n.2, p. 51 - 56, 2006. 123
PASCHOAL, L.A.,TORTAMANO, N. Como prescrever em Odontologia. 4.ed., São Paulo: Santos, 1995.
PELL, G. J.; GREGORY, G. T. Impacted third molars: classification and modified technique for removal. Dent. Digest., Pittsburgh, v.39, p.330-338, 1933.
PETERSON, L.J.; ELLIS III,E.; HUPP,J.R.; TUCKER, M. R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. POGREL, et al. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region. An anatomic study. JOMS, 53, 1995.
SANTOS NETO, S. J. ; LUZ, J. G. C. ; SANTIAGO, J. L. Terceiro molar retido: indicações e benefícios da sua remoção. Rev. Brasileira de Cirurgia e Implantodontia, v.4, n.4, out./dez., 1997.
SILVERMAN, S.; EVERSOLE, L.R.; TRUELOVE, E.L. Fundamentos de Medicina Oral. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, 384 p.
SONIS, S.T.; FAZIO, R.C.; FANG, L. Princípios e prática de medicina oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
