Apostila Teoria Cirurgia Odontologica

CIRURGIA

Prof. Dr. André Nosé www.concursosdeodontologia.com.br

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ABITEP – ABITEP – CIRURGIA CIRURGIA _ 1 Tel.: 11 3214 - 8949

ANESTESIAS LOCAIS As anestesias locais podem ser definidas como a supressão da sensibilidade dolorosa de dolorosa de uma determinada região do corpo, reversível e com finalidade terapêutica. São procedimentos corriqueiros na prática da Odontologia, devendo o profissional ser criterioso na seleção da solução anestésica, ter conhecimentos de anatomia e conhecer a técnica para obter êxito. As anestesias locais são classificadas em: Anestesia Tópica que Tópica que tem como objetivo uma perda de sensibilidade no local de aplicação do fármaco, com profundidade média de um milímetro quando aplicado em mucosa, para diminuir a sensibilidade no local de punctura de agulhas para as demais técnicas. A manobra de colocação do anestésico é definida como manobra de Lasanski e consiste na secagem da região de aplicação, fricção do gel anestésico, tempo de ação de um minuto e remoção do excesso do gel. Anestesia terminal infiltrativa infiltrativa tem como objetivo anestesiar as terminações nervosas livres em uma determinada região, através da injeção de uma solução anestésica na área de interesse. A área anestesiada será pequena, restrita ao local de depósito da droga. Exemplo: anestesia terminal do nervo alveolar superior anterior para tratamento endodôntico do elemento dental 21. Anestesia regional é regional é uma técnica que bloqueia o nervo em seu trajeto, anteriormente as terminações nervosas livres. Tem uma área de abrangência maior que as terminais, anestesiando uma região anatômica maior. Exemplo: técnica ptérigo mandibular para anestesia de todos os dentes da mandíbula do lado do depósito do anestésico. Anestesia troncular é a anestesia de um tronco nervoso completo, de sua origem aparente até suas terminações livres. Tem abrangência em todo área inervada pelo tronco nervoso. Em odontologia têm uso restrito devido suas possíveis complicações. Exemplo: anestesia do nervo mandibular após s ua origem no gânglio trigeminal. princípios devem ser considerados para uma técnica mais segura e com menor Para as técnicas infiltrativas alguns princípios devem possibilidade de desconforto para o paciente. Injeção lenta da solução anestésica por diminuir a dor provocada pela compressão dos tecidos adjacentes e torna o procedimento mais seguro, pois frente qualquer alteração verificada no paciente pode-se suspender o procedimento com a injeção de menor quantidade de anestésico. O tempo recomendado para a injeção de um tubete de 1,8 ml é de três minutos Bisel da agulha voltada para o tecido ósseo que facilita a difusão do anestésico e diminui a compressão dos tecidos. Não introduzir totalmente a agulha, pois em caso de fratura da mesma o ponto de ruptura vai ser na junção da agulha com o canhão, dificultando sua remoção. Promover refluxo (aspiração) do êmbolo da seringa para verificar se a agulha se encontra no interior de um vaso sanguíneo, evitando assim a injeção de solução anestésica no interior do vaso. Não dobrar a agulha antes da injeção e evitar movimentos da seringa durante o procedimento para evitar fraturas de agulha. A técnica é dependente do conhecimento de anatomia regional e da inervação sensorial dos maxilares que seguem no quadro abaixo. NERVO Alveolar inferior mentual incisivo Lingual Bucal Alveolar superior anterior Alveolar superior médio Alveolar superior posterior Palatino anterior Palatino posterior Nasopalatino

DENTES Molares e pré molares inferiores nenhum

TECIDO MOLE nenhum Mucosa vestibukar de pré molares, caninos e incisivos inferiores Canino e incisivos inferiores nenhum Nenhum Lingual de todos os dentes inferiores e 2/3 anteriores da língua Nenhum Bucal dos molares inferiores Incisivos e caninos superiores Vestibular incisivos e caninos Pré-molares e raiz mésio-vestibular do Vestibular de pré-molares primeiro molar Molares exceto raiz mésio-vestibular do Vestibular dos molares primeiro molar Nenhum Palatina de molares e pré-molares Nenhum Véu palatino Nenhum Palatina de caninos e incisivos

Com o conhecimento da inervação acima, pode-se definir a região a ser anestesiada, levando-se em consideração o procedimento que será realizado.

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ANESTESIAS LOCAIS As anestesias locais podem ser definidas como a supressão da sensibilidade dolorosa de dolorosa de uma determinada região do corpo, reversível e com finalidade terapêutica. São procedimentos corriqueiros na prática da Odontologia, devendo o profissional ser criterioso na seleção da solução anestésica, ter conhecimentos de anatomia e conhecer a técnica para obter êxito. As anestesias locais são classificadas em: Anestesia Tópica que Tópica que tem como objetivo uma perda de sensibilidade no local de aplicação do fármaco, com profundidade média de um milímetro quando aplicado em mucosa, para diminuir a sensibilidade no local de punctura de agulhas para as demais técnicas. A manobra de colocação do anestésico é definida como manobra de Lasanski e consiste na secagem da região de aplicação, fricção do gel anestésico, tempo de ação de um minuto e remoção do excesso do gel. Anestesia terminal infiltrativa infiltrativa tem como objetivo anestesiar as terminações nervosas livres em uma determinada região, através da injeção de uma solução anestésica na área de interesse. A área anestesiada será pequena, restrita ao local de depósito da droga. Exemplo: anestesia terminal do nervo alveolar superior anterior para tratamento endodôntico do elemento dental 21. Anestesia regional é regional é uma técnica que bloqueia o nervo em seu trajeto, anteriormente as terminações nervosas livres. Tem uma área de abrangência maior que as terminais, anestesiando uma região anatômica maior. Exemplo: técnica ptérigo mandibular para anestesia de todos os dentes da mandíbula do lado do depósito do anestésico. Anestesia troncular é a anestesia de um tronco nervoso completo, de sua origem aparente até suas terminações livres. Tem abrangência em todo área inervada pelo tronco nervoso. Em odontologia têm uso restrito devido suas possíveis complicações. Exemplo: anestesia do nervo mandibular após s ua origem no gânglio trigeminal. princípios devem ser considerados para uma técnica mais segura e com menor Para as técnicas infiltrativas alguns princípios devem possibilidade de desconforto para o paciente. Injeção lenta da solução anestésica por diminuir a dor provocada pela compressão dos tecidos adjacentes e torna o procedimento mais seguro, pois frente qualquer alteração verificada no paciente pode-se suspender o procedimento com a injeção de menor quantidade de anestésico. O tempo recomendado para a injeção de um tubete de 1,8 ml é de três minutos Bisel da agulha voltada para o tecido ósseo que facilita a difusão do anestésico e diminui a compressão dos tecidos. Não introduzir totalmente a agulha, pois em caso de fratura da mesma o ponto de ruptura vai ser na junção da agulha com o canhão, dificultando sua remoção. Promover refluxo (aspiração) do êmbolo da seringa para verificar se a agulha se encontra no interior de um vaso sanguíneo, evitando assim a injeção de solução anestésica no interior do vaso. Não dobrar a agulha antes da injeção e evitar movimentos da seringa durante o procedimento para evitar fraturas de agulha. A técnica é dependente do conhecimento de anatomia regional e da inervação sensorial dos maxilares que seguem no quadro abaixo. NERVO Alveolar inferior mentual incisivo Lingual Bucal Alveolar superior anterior Alveolar superior médio Alveolar superior posterior Palatino anterior Palatino posterior Nasopalatino

DENTES Molares e pré molares inferiores nenhum

TECIDO MOLE nenhum Mucosa vestibukar de pré molares, caninos e incisivos inferiores Canino e incisivos inferiores nenhum Nenhum Lingual de todos os dentes inferiores e 2/3 anteriores da língua Nenhum Bucal dos molares inferiores Incisivos e caninos superiores Vestibular incisivos e caninos Pré-molares e raiz mésio-vestibular do Vestibular de pré-molares primeiro molar Molares exceto raiz mésio-vestibular do Vestibular dos molares primeiro molar Nenhum Palatina de molares e pré-molares Nenhum Véu palatino Nenhum Palatina de caninos e incisivos

Com o conhecimento da inervação acima, pode-se definir a região a ser anestesiada, levando-se em consideração o procedimento que será realizado.


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Para a seleção da solução anestésica deve-se proceder a uma anamnese criteriosa e definir o estado físico do paciente frente ao ato anestésico e cirúrgico, podendo utilizar como referência a tabela ASA (Associação dos Anestesistas Americanos). ASA I: Paciente I: Paciente com saúde normal ASA II: Paciente II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde insignificante. ASA III: Paciente III: Paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante. ASA IV: Paciente IV: Paciente com doença grave que constitui ameaça constante à vida. ASA V: Paciente V: Paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem cirurgia. ASA VI: Paciente VI: Paciente com morte cerebral declarada, potencial doador de órgãos e tecidos. Com estes dados de anamnese e avaliação do paciente podemos definir a necessidade e oportunidade da realização do procedimento anestésico e cirúrgico, definindo se o procedimento pode ser realizado em nível ambulatorial ou hospitalar. A seleção do anestésico vai se s e basear em princípios de farmacologia. As bases anestésicas são divididas em dois grandes grupos, sendo um grupo éster e um grupo amida, estando todas as soluções normalmente empregadas em Odontologia neste segundo grupo que se caracteriza pela metabolização hepática do sal anestésico. Outro fator importante é a utilização ou não de vaso constritores associados às bases anestésicas. Os vaso constritores tem como vantagem proporcionar um maior tempo anestésico, diminuição da velocidade de absorção e conseqüente toxicidade. E como desvantagem principal alterações na contractilidade e excitabilidade cardíaca, levando a um aumento de ambas. FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS Conceito Anestésicos locais são drogas que, em contato com as fibras nervosas, promovem um bloqueio reversível dos impulsos nervosos aferentes, eliminando temporariamente a sensibilidade em todo território de distribuição desse nervo. A forma ionizada do anestésico local bloqueia os canais de Sódio da membrana celular, impedindo o influxo de íons Sódio (Na+) para o meio intra-celular, diminuindo a taxa de despolarização e, dessa forma, a ocorrência do potencial de ação. Dissociação dos Anestésicos Locais Variáveis pH: Potencial Hidrogeniônico - refere-se a concentração de íons H+ . Define a acidez ou alcalinidade do meio pK: Constante de Dissociação de um ácido - refere-se a força do ácido. Corresponde ao pH no qual ocorre igualdade entre ácido e base. Classificação dos Anestésicos Locais Derivados dos ésteres: Novocaína; Procaína; Tetracaína; Benzocaína. Derivados das Amidas: Lidocaína; Prilocaína; Mepivacaína; Bupivacaína; Articaína.


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Metabolização Ésteres - plasma sangüíneo (pseudocolinesterase) Amidas – fígado (enzimas microssomiais) Solubilidade Lipídica Determina a potência do anestésico local. Uma maior lipossolubilidade produz um anestésico mais potente. Exemplos: Bupivocaína e Etidocaína Ligação Protéica Determina a duração do efeito anestésico. Um maior grau de ligação protéica no sítio receptor determina uma ação mais duradoura. Exemplos: Bupivocaína e Etidocaína pKa Determina o tempo de início da anestesia. Quanto mais próximo for o pKa do pH tecidual, mais rápido o início de atividade anestésica. Exemplos: Mepivacaína e Lidocaína Características Ideais Possuir longa duração Não ser alergênico Promover anestesia profunda em concentrações adequadas Imediata metabolização e excreção Apresentar tropismo positivo para tecido nervoso Reversibilidade de ação Baixa toxicidade sistêmica e local Ser estável em solução Sofrer rápida biotransformação Ser estéril Lidocaína Classe: amida Potência: 2 Metabolismo: hepático por oxidades Excreção: renal Início de ação: 2 a 3 minutos Concentração eficaz: 2% Dose máxima: 4,4mg/Kg - 300mg Droga padrão ouro Mepivacaína Classe: amida Potência: 2 Metabolismo: hepático por oxidases Excreção: renal Início de Ação: 1,5 a 2 minutos Concentração eficaz: 3% Dose máxima: 6,6mg/Kg - 400mg Prilocaína Classe: amida Potência: 2 Metabolismo: hepático por amidases até ortotoluidina Excreção: renal Início de ação: 3 a 4 minutos Concentração eficaz: 3 a 4% Dose máxima: 6mg/Kg - 400mg Risco de metemoglobinemia Evitar o uso em portadores de metemoglobinemia, anemia, insuficiência cardíaca e respiratória Evitar o uso conjugado com Paracetamol Bupivacaína Classe: amida Potência: 4 Metabolismo: hepático por amidases Excreção: renal Início de ação: 6 a 8 minutos Concentração eficaz: 0,5% Dose máxima: 1,3mg/Kg - 90mg Indicado para procedimentos de longa duração Evitar o uso em crianças pelo risco de auto-lesão


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Ação dos Vasoconstritores Reduzem a perfusão sangüínea local Retardam a absorção do anestésico Diminuem o risco do toxicidade Aumentam a duração da ação de alguns anestésico Reduzem o sangramento cirúrgico Diluição dos Vasoconstritores É designada por proporção: 1.50.000 - significa que existe 0,02mg do vaso para 1ml da solução 1.100.000 - significa que existe 0,01mg do vaso para 1ml da solução 1.200.000 - significa que existe 0,005mg do vaso para 1ml da solução Adrenalina Fonte: medula supra-renal Ação: receptores α e β adrenérgicos; predominam efeitos β Cardiovascular: aumento da PA, aumento do débito cardíaco, aumento da freqüência cardíaca, aumento do consumo de oxigênio. Diminuição global da eficiência cardíaca. Vascular: pele, mucosas, músculos e rins (vasoconstrição);possibilidade de ocorrer efeito rebote Respiratório: broncodilatador Precauções: cardiopatias, hipertireoidismo, usuários de antidepressivos tricíclicos. Noradrenalina Fonte: medula supra-renal Ação: receptores α e β adrenérgicos; predominam efeitos α Cardiovascular: aumento da PA, diminuição da freqüência cardíaca, aumento da resistência periférica Vascular: vasoconstrição periférica potente Respiratório: não causa broncodilatação Precauções: diabéticos, cardiopatas, contra-indicada para usuários de antidepressivos tricíclicos Fenilefrina Fonte: amina simpaticomimética sintética Ação: estimulação direta α e pouca ação ß. Possui 5% da potência da adrenalina Cardiovascular: aumento da PA; bradicardia reflexa; diminuição do débito cardíaco; vasoconstrição periférica Respiratório: causa broncodilatação leve Precauções: diabéticos e cardiopatas Felipressina Fonte: análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético) Ação: estimula diretamente a musculatura lisa vascular. Cardiovascular: efeito mínimo Vascular: ação mais intensa na microcirculação venosa do que na arteriolar Útero: ocitóxica Precauções: contra-indicada em gestantes. Fatores na Seleção dos Anestésicos Locais Duração necessária do controle da dor Possibilidade de desconforto após o procedimento Possibilidade de auto-lesão Necessidade de hemostasia Estado clínico do paciente As tabelas a seguir mostram resumidamente a duração da anestesia das diversas soluções encontradas no mercado e a dose máxima recomendada para adultos (70 kg) e crianças (20 kg). solução Mepivacaína 3% Lidocaína 2% com adrenalina Prilocaína com felipressina Mepivacaína com adrenalina Bupivacaína com adrenalina

Dentes maxila 12-20 min. 50-60 min. 30-40 min. 80-90 min. 90-120 min.

Solução Lidocaína 2% com adrenalina Mepivacaína com adrenalina Mepivacaína 3% Prilocaína com felipressina Bupivacaína com adrenalina

Dose máx. mg/kg 5 5 5 5 1,5


Dentes mandíbula 40-60 min. 90-100 min. 50-60 min. 120-150 min. 3 horas Tubetes/adulto 10 10 6 10 10

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Tecidos moles 2-3 horas 3-4 horas 2-3 horas 3-4 horas 4-9 horas Tubetes/criança 3 3 2 3 3


Aplicação do anestésico: •

•

• •

•

•

Submucoso: injeção do anestésico abaixo do plano mucoso, mas sem penetração da agulha no periósteo, obtem-se bom efeito anestésico, com maior conforto ao paciente. Subperiosteal: Injeção do anestésico abaixo do periósteo, com bom efeito anestésico por facilitar a difusão da solução, mas com desconforto maior pela distenção do periósteo. Pode causar necrose da mucosa, quando da injeção do anestésico de forma intempestiva, sendo este acidente mais comum em região palatina. Intra-ligamentar: Procedimento restrito às exodontias pois pode levar a necrose do ligamento periodontal. Intra-septal (Ca-Zoe): deposição do anestésico acima da crista alveolar, com agulha extra-fina e seringa eletrônica (para melhor controle da velocidade e do fluxo de anestésico). Pode ser substituta de uma ptérigo mandibular, anestesiando um elemento inferior (ex. molar), por um curto período de tempo. Está indicado o uso de anestésicos sem vaso constritor. Intra-óssea: Injeção do anestésico dentro da medular ássea. Necessita de um trépano para acesso da agulha. Técnica muito pouco difundida. Intra-pulpar: Utilizada em procedimentos endodonticos, como complemento das demais técnicas, quando não se consegue insensibilidade da polpa dental. Pode ser usada também em cirurgias quando o paciente refere dor durante odontossecção.

Técnicas anestésicas: •

Maxila. –

Terminal infiltrativa Usada em todos os dentes da região. Aplicada diretamente na área do ápice dos dentes. Técnica de eleição. • • •

–

Regionais. Pós túber ou da tuberosidade alta; •


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•

• •

Carrea ou do canal palatino;

Infra orbitária; (intra e extra oral) Naso palatino. (intra e extra oral) Grande abrangência Maiores riscos, principalmente Pós túber e Carrea por acidentes vasculares • •

•

Mandíbula Terminal infiltrativa. Utilizada nos dentes anteriores para anestesia do nervo incisivo. Contra indicada nos demais dentes pela impossibilidade de difusão do anestésico. Utilizada em mucosa de pequenas áreas, tanto na área de abrangência no nervo mentual como do bucal. –

• • •

–

Regional. Ptérigo mandibular (alveolar inferior e lingual); Mentoniano; • •

Gow-Gates;

Akinosi;

•

•


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•

Extra oral.

Acidentes e complicações: Podemos citar como os acidentes e complicações mais comuns a injeção de anestésico dentro de um vaso sangüíneo, tendo como conseqüência um aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial e este acidente é prevenido com a aspiração antes da injeção do anestésico, a fratura da agulha nos tecidos o que pode ser evitado não promovendo movimentos intempestivos com a seringa e na ocorrência deste acidente, ele pode ser facilmente corrigido se a agulha não for totalmente introduzida nos tecidos. Uma complicação da anestesia também relatada é a dificuldade de instalação do efeito anestésico na região de interesse e esta complicação está diretamente relacionada com a experiência do profissional. Anatomia Osteologia

2 1

Ossos que compõe o crânio:

12 3

Neurocrânio: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Frontal Parietal (2) Temporal (2) Occipital Esfenóide Etmóide

10

14

5 9

4

8 7

7

Esplancnocrânio: 7. Mandíbula 8. Maxila (2) 11 9. Zigomático 10. Nasal (2) 11. Palatino (2) 12. Lacrimal (2) 13. Vômer 14. Conchas nasais (4)

6

13

Miologia Músculos da mastigação: 1. 2. 3. 4.

Masseter Temporal Pterigóideo medial Pterigóideo lateral

2

1


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4

3


Músculos supra hióideos 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Digástrico ventre anterior Digástrico ventre posterior Estilo-hióideo Milo-hioídeo Gênio-hioídeo Genioglosso

6 (seccionado)

4

4

5 3

1

2

2 4 1

3


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Músculos da mímica 1. Orbicular da boca 2. Elevador do lábio superior 3. Elevador do lábio superior e asa do nariz 4. Zigomático menor 5. Elevador do ângulo da boca 6. Zigomático maior 7. Risório 8. Bucinador 9. Depressor do ângulo da boca 10. Depressor do lábio inferior 11. Mentoniano 12. Platisma 13. Orbicular das pálpebras 14. Ociptofrontal 15. Prócero 16. Corrugador do supercílio 17. Nasal

16

13 17

2

4

3

8

6

10

9

Músculos da língua Longitudinal superior Genioglosso Hioglosso Estiloglosso Palatoglosso Gênio-hióideo Milo-hióideo

5

1

7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

15

14

12

11

5

1

4 2 3

6


7

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Vascular A artéria Carótida se divide na região cervical em dois ramos. A carótida interna faz irrigação do encéfalo e a externa faz irrigação da face e é objetivo de estudo. 8

9

Ramos da carótida externa

6.3

1. Tireóidea superior 2. Lingual 3. Facial 3.1. Submental 3.2. Labial inferior 3.3. Labial superior 3.4. Angular 4. Occipital 5. Auricular posterior 6. Maxilar 6.1 Alveolar inferior 6.2 Meníngea média 6.3 Temporal profunda 6.4 Bucal 6.5 Infra orbital 6.6 Esfenopalatina 6.7 Palatina descendente 7. Transversa de face 8. Temporal média 9. Temporal superficial

7 6.7

6.6 6.5 3.4 6.4

4

3.3

5 6.2

6 3.2

6.1

Carótida interna

2 1

3

3.1

Carótida externa Sistema nervoso Nervo facial (VII par) Ramo facial (motor) 1. 2. 3. 4. 5.

Cervical Marginal da mandíbula Bucal Zigomático Temporal

5

4

3 1


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Nervo trigêmeo (V par) Na ilustração abaixo constam as passagens dos ramos do trigêmeo pelos respectivos forames. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gânglio trigeminal Nervo oftálmico. Nervo maxilar. Nervo mandibular. Nervo trigêmeo Dura máter da fossa craniana média Dura máter da fossa craniana posterior Forame redondo. Forame oval.

2 8 3

6 1 7

9

5

4

Ramo Mandibular (não esquecer que o ramo mandibular é misto, possui nervos sensitivos (s) e motores (m), sendo estes responsáveis pela inervação dos músculos da mastigação). 1.

1.1 1.2 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Alveolar inferior mentoniano incisivo (s) Lingual (s) Bucal (s) Aurículo temporal (s) Masseterino (m) Temporal (m) Pterigóideo medial e lateral (m)

4

1

3

2

1.2 1.1


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2.

Ramo maxilar (sensitivo)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gânglio ptérigopalatino Palatino posterior (forame palatino menor) Palatino anterior (forame palatino maior) Alveolar superior posterior Ramo gengival Alveolar superior médio Alveolar superior anterior Infra orbitário Naso palatino (forame incisivo)

1 8

9

6 7

4

3

5

2

Ramo Oftálmico (sensitivo) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

N. ciliares N. nasociliar N. Etmoidal anterior N. Frontal N. Supraorbital N. Supretroclear N. Infratroclear N. lacrimal N. Nasal externo. N. nasal interno

5

4

3

2

6 7

1

9

10 8


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PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA PRÁTICA CIRURGICA TERAPÊUTICA CIRÚRGICA Prática vinculada a princípios bem definidos que possibilitam alcançar seus propósitos. 1- PRINCÍPIO DA NECESSIDADE - Propedêutica Clínica 1.a. Anamnese Definição: anamnese é a investigação através de entrevista da história clínica do paciente que procura um profissional para tratamento. Ela deve incluir a queixa principal, a história deste problema, a história médica pregressa, história familiar, hábitos e interrogatório sobre aparelhos e sistemas orgânicos do paciente. Técnica: a anamnese deve ser conduzida sem interferência do profissional nas respostas do paciente. Uma anamnese bem conduzida, por um profissional atento é de grande importância para o diagnóstico do problema do paciente. Objetivos: O objetivo destes questionamentos é servir de apoio para o diagnóstico de problemas relacionados diretamente com a queixa do paciente ou relacionados com a saúde sistêmica que podem trazer riscos ou interferências no prognóstico do caso. 1.b. Exame Físico Definição: Através dos sentidos como visão, audição e tato para, baseado na anamnese, diminuir as possibilidade de diagnóstico ou conseguir um diagnóstico definitivo. Técnica Observar, Palpar, Iluminar, 1.c. Diagnóstico Diferencial Hipóteses Diagnósticas. As hipóteses diagnósticas devem ser baseadas na anamnese e exame físico. Nesta fase pode-se ter um diagnóstico definitivo. Se este ainda não for possível devemos lançar mão de recursos adicionais de patologia clínica. 1.d. Recursos de Patologia Clínica Exames Laboratoriais (estão relacionados em separado ao final deste capítulo). Manobras Locais Punção: é um auxiliar de diagnóstico. Pode ser usada para coleta de material do interior de uma lesão e análise laboratorial, ou para excluir a possibilidade de abordagem de uma lesão vascular como o hemangioma, sem os cuidados necessários. Esfregaço: Idealizado por Papanicolau, também denominado citologia esfoliativa. Não fornece diagnóstico definitivo mas o grau de malignidade de uma lesão. Os resultados são definidos pela Escala de Papanicolau e Traut Classe 0: Classe I: Classe II: Classe III: Classe IV: Classe V:

Material insuficiente. Células normais. Céls. Atípicas sem evidencias de malignidade. Céls. sugestivas de malignidade. Céls. fortemente sugestivas de malignidade. Células malignas.


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Biópsia: Pode ser de dois tipos: Incisional, indicada para lesões grandes ou múltiplas. Remoção de parte da lesão. Após o resultado obtido podese realizar o tratamento definitivo da lesão. Excisional, indicada para lesões pequenas e isoladas, quando se promove a remoção completa da mesma. 1.e. Diagnóstico Definitivo Seleção da terapêutica adequada. Conservadora Radical 2. PRINCÍPIO DA OPORTUNIDADE Propedêutica Clínico Cirúrgica 2.a. Avaliação Sistêmica Homeostasia - Síndrome Geral de Adaptação 2.b. Padrão Cirúrgico Ambulatorial Hospitalar - Adequar o doente à terapêutica - Adequar a terapêutica ao doente – 3. PRINCÍPIOS DE BIOSSEGURANÇA PRINCÍPIOS DE BIOSSEGURANÇA O preparo dos materiais para uso no atendimento aos pacientes prevê a elaboração de uma rotina pelo responsável do controle de infecções na unidade de saúde. Para tal, faz-se necessário que se estabeleça a identificação dos tipos de materiais para utilização nas diversas ações de saúde básicas ou especializadas que o serviço preste a seus usuários. Estes materiais estão incluídos nos seguintes grupos: • equipamentos eletro-eletrônicos • mobiliário médico-odontológico • instrumentais de uso permanente • materiais específicos de especialidades • artigos médico-hospitalares • equipamentos de proteção individual não descartáveis Além do tipo de material é necessário classificá-lo de acordo com sua utilização direta ou indireta no paciente, o que resultará em três grupos de artigos que determinará a forma de processamento que será submetido: limpeza, desinfecção ou esterilização. Os três grupos de artigos de acordo com a utilização direta ou indireta no paciente são: -artigos críticos: são os que penetram em mucosas ou pele, invadindo sistema vascular e tecidos subepiteliais e expondo os materiais ao contato direto com sangue ou outros fluidos contaminantes. Fica indicado sempre a esterilização com todas as etapas que incluem este processo. Exemplos: instrumental cirúrgico, seringas e agulhas, espéculos ginecológicos, etc. -artigos semi-críticos: são os que tem contato com pele ou mucosa íntegras, mas que para garantir seu múltiplo uso devem passar pelo reprocessamento na forma de desinfecção de alto nível ou esterilização. Exemplos: ponteiras de otoscópios, ambús, nebulizadores, etc. -artigos não críticos : são de uso externo ao paciente, entrando em contato apenas com pele íntegra, de manipulação pelos profissionais de saúde, o que exige que tenham um processamento específico na forma de limpeza ou desinfecção de baixo nível (se foi exposto a material biológico). Exemplos: termômetro, botões de equipamentos acionados pelo profissional, mesas auxiliares para procedimentos, comadres, cubas, etc. A seguir descreveremos o processamento dos artigos, indicando as etapas de cada tipo, e os produtos mais indicados:


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3.1. LIMPEZA Consiste na remoção da sujidade da superfície de artigos e equipamentos, através da ação mecânica utilizando água e detergente, com posterior enxágüe e secagem. A grande carga microbiana está concentrada na matéria orgânica, que consequentemente, será removida de uma superfície durante a remoção da sujidade. A limpeza deve ser sempre realizada como primeira etapa de desinfecção ou esterilização, pois vai garantir a qualidade destes processos. O material orgânico aderido abriga os micróbios. Inúmeros estudos comprovam que a presença da matéria orgânica inativa a ação de germicidas e impede a penetração de produtos químicos ou meios físicos de esterilização, por não permitir uma exposição direta da superfície do artigo ao agente desinfetante ou esterilizante. Ao realizarmos a limpeza de artigos estamos expostos à fluidos contaminados e produtos químicos, sendo imprescindível a utilização de equipamentos de proteção como óculos, máscara cirúrgica, avental plástico, braçadeiras plásticas e luvas de borracha. Produtos utilizados • Detergente líquido, neutro e biodegradável

Modo de uso: em superfícies: aplicar puro em um pano úmido ou esc ova, ou diluído em água (solução detergente). Aplicar pano umedecido em água para o enxágue. Limpeza de material com imersão prévia em solução detergente em imersão: preparar a solução detergente na proporção de 10 ml por litro de água, em recipiente onde os artigos serão submersos. O tempo mínimo de exposição será de 30 minutos. Esta forma de uso previne o ressecamento da matéria orgânica nos artigos. O tempo de exposição deve ser observado para o detergente dissolver a sujidade e também para agir na membrana dos microrganismos inativando muitas formas, e conseqüentemente, diminuindo o risco de transmissão de germes no caso de acidentes, durante a manipulação. Para um contato direto da solução detergente no interior de materiais tubulares (catéteres, tubos de aspiração e de oxigenioterapia, etc.), faz-se necessário o uso de uma seringa para injetar a solução internamente. Para remoção de crostas ou sujidade aderidas utiliza-se escovas, tomando-se cuidado para não formar ranhuras em determinados materiais que poderão albergar sujidade mais facilmente. Após, realizar o enxágüe em água corrente e abundante. Secar com compressas secas e limpas. A secagem pode ser feita na parte interna dos materiais com jatos de ar comprimido. Guardar em local limpo e protegido de poeira ou encaminhar para desinfecção/esterilização se estiver indicado. • Detergente enzimático

Modo de uso: em imersão: preparar a solução em recipiente com água fria ou ligeiramente morna, nunca quente para evitar a inativação das enzimas. A concentração deve seguir a orientação do fabricante descrita em cada embalagem, assim como a troca da solução, e o tempo mínimo de contato. Geralmente o tempo mínimo de ação é de 3 a 5 minutos. Para um contato direto da solução detergente no interior de materiais tubulares, fazse necessário o uso de uma seringa para injetar a solução internamente. Após, realizar o enxágüe em água corrente e abundante. Secar com compressas secas e limpas. A secagem em materiais tubulares pode ser com jatos de ar comprimido. Guardar em local limpo e protegido de poeira ou encaminhar para desinfecção/ esterilização. O uso do detergente enzimático está indicado para artigos com maior possibilidade de aderência de sujidade e com difícil acesso para limpeza. Como exemplo citaremos: tubo endotraqueal, circuito de respirador, sonda nasoentérica, catéteres, instrumental cirúrgico de traumatologia, fibrobroncoscópio, laparoscópio, etc. A restrição de seu uso deve-se ao seu alto custo. Suas vantagens são: biodegradável, rápida ação, baixa toxicidade, não corrosividade, não oxidação, excelente ação limpadora dispensando a etapa de fricção mecânica e aumentando a vida útil dos materiais. As enzimas são elementos biológicos que degradam específicamente as proteínas, açúcares e gorduras que compõem a matéria orgânica. Secagem de material com compressa. • desincrostante em pó ou líquido : Modo de uso: em imersão: preparar a solução diluindo conforme orientação do fabricante. Deixar os materiais imersos por 30 minutos. Utilizar escovas para fricção. Após, realizar o enxágue em água corrente e abundante. Secar com compressas secas e limpas. Guardar em local limpo e protegido de poeira ou encaminhar para desinfecção/esterilização se estiver indicado. O desincrostante está indicado para remoção de crostas em vidros, papagaios, comadres e instrumental cirúrgico. É contra-indicado o uso em plásticos, látex ou borrachas. • peróxido de hidrogênio (10 %) – popularmente conhecida com água oxigenada líquida. Modo de uso: em superfícies: seu uso está indicado para facilitar a remoção de sangue ressecado, aplicando puro diretamente sobre a crosta ou injetando em caso de agulha ou catéter. Posteriormente, proceder a limpeza. • lubrificante

Modo de uso: em equipamentos que necessitam de lubrificação diária ou periódica, esta etapa deve ser realizada após a limpeza, e antes da esterilização. Estes instrumentos são geralmente de uso em procedimentos cirúrgicos médicos e odontológicos e são articulados, citando-se também micromotores de uso em odontologia, traumatologia, neurocirurgia, etc... A aplicação do lubrificante deve ser orientada pelo fabricante.


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• desoxidante - também chamado produto anti-ferrugem, são indicados em instrumentos médicos e odontológicos

metálicos, quando apresentam pontos de oxidação (ferrugem) ou alteração da cor original do metal. Modo de uso: deve ser aplicado após a limpeza e após seu uso deveremos realizar nova limpeza para evitar que fique resíduo do produto. 3.2. DESINFECÇÃO É o processo de destruição de microrganismos como bactérias na forma vegetativa (não esporulada), fungos, vírus e protozoários. Este processo não destrói esporos bacterianos. A desinfecção pode ser dividida em três níveis de acordo com o espectro de destruição dos microrganismos: Desinfecção de alto nível: destrói todas as formas vegetativas de microganismos, inclusive Mycobacterium tuberculosis, vírus lipídicos e não lipídicos, fungos e uma parte dos esporos. Como exemplo: glutaraldeído 2%, peróxido de hidrogênio 3-6%, formaldeído 1-8%, ácido peracético e composto clorado a 10.000 p pm. Desinfecção de médio nível: inativa o bacilo da tuberculose, bactérias na forma vegetativa, a maioria dos vírus e fungos, exceto esporos bacterianos. Exemplo: compostos clorados de 500 a 5000 ppm, álcool 70%. Desinfecção de baixo nível: elimina a maioria das bactérias, alguns vírus como o HIV, o da hepatite B e hepatite C, fungos. Não destrói microrganismos resistentes como bacilo da tuberculose e esporos bacterianos. Como exemplo: compostos fenólicos 0,5-3%, compostos de iodo, quaternário de amônia. Produtos utilizados • Glutaraldeído 2%: com ativação ou pronto uso, 14 dias.

Modo de uso: em imersão: colocar a solução ativa em recipiente plástico, com tampa, indicando no recipiente o prazo de validade. Mergulhar completamente o artigo previamente limpo e seco, por um período mínimo de 30 minutos. Em artigos tubulares, injetar a solução internamente com seringa. Após o tempo de exposição, os artigos devem ser enxaguados em água corrente, abundante, até remoção total da viscosidade. Na desinfecção de aparelhos com fibras óticas como videolaparoscópio está indicado o enxágue com água estéril em técnica asséptica. Indicado para desinfecção de artigos metálicos, plásticos como de oxigenioterapia (nebulizador, umidificador e ambú), etc. Não misturar artigos metálicos de composição diferentes no mesmo ciclo para evitar corrosão eletrolítica. É tóxico e libera vapores devendo o processo ser realizado em local ventilado. Utilizar sempre óculos de proteção, protetor respitatório com carvão ativado e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfecção dos materiais, devendo ser embalados em sacos plásticos e guardados em caixas fechadas. Este germicida não está indicado para desinfecção de superfícies. • Cloro e compostos clorados: o composto clorado de uso mais comum é o hipoclorito de sódio. Por ser volátil, sua troca é indicada a cada 24 horas. A concentração recomendada é de 1% em dez minutos de contato ou 0,5% com trinta minutos de contato para desinfecção de nível médio. Modo de uso: a solução deve ser solicitada na concentração indicada. Se for usado alvejante comercial, considerar a concentração de 2% e preparar a solução com uma parte de alvejante e igual parte de água para obter 1% ou uma parte de alvejante para três de água obtendo 0,5%. Pode-se ainda aplicar uma fórmula de diluição: C¹ x V ¹ = C² x V², onde C¹ é a concentração disponível, V¹ é o volume desejado, C² concentração desejada e V² volume disponível. V¹=C² x V² = 0,5 x 1000 ml = 250ml de c loro para obter um litro de solução a 0,5%. C¹ 2% Deve ser colocada em recipiente plástico, fechado, de paredes opacas para evitar a ação da luz pois é instável. Da mesma forma em artigos tubulares, injetar a solução com seringas no interior dos artigos. Indicado para artigos que não sejam metálicos devido sua ação corrosiva e oxidante. Utilizar sempre óculos de proteção, máscara cirúrgica e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfecção dos materiais, devendo ser guardados embalados em sacos plásticos e em caixas fechadas. • Álcool 70%: fechar o frasco imediatamente após o uso para evitar a volatização.

Modo de uso: em imersão: colocar em recipiente plástico com tampa. Por ser volátil, sua troca é indicada a cada 24 horas. Seu tempo de contato mínimo é de 10 minutos. Deixar escorrer e secar espontaneamente, dispensa o enxágüe. Indicado para artigos metálicos como cubas, sensores de respirador mecânico, placas expansoras de pele, tubetes de anestésicos, extratores de brocas em odontologia etc... Não é indicado para materiais de borracha, látex, silicone e acrílico pela sua possibilidade de ressecar e opacificar estes materiais. Utilizar sempre óculos de proteção, máscara cirúrgica e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfecção dos materiais, devendo ser guardados em caixas fechadas ou embalados. em superfícies: aplicá-lo diretamente com compressas, friccionando até sua evaporação repetindo por mais duas vezes. A superfície deve estar limpa e seca pois é inativado na presença de matéria orgânica. Indicado para equipamentos como refletores de luz, mesas ginecológicas, mobiliário de atendimento direto ao paciente, porta-amálgamas na odontologia, turbinas alta-rotação não autoclaváveis, micromotores de odontologia. Utilizar sempre óculos de proteção, máscara cirúrgica e luva de borracha grossa. • Ácido Peracético 0,2%: introduzido recentemente no mercado nacional, é caracterizado por uma rápida ação contra todos os microrganismos, incluindo esporos bacterianos em baixas concentrações. Sua especial vantagem é sua biodegradabilidade e atoxicidade, além de ser efetivo na presença de matéria orgânica. Tem odor avinagrado. É corrosivo para metais como bronze, cobre, ferro galvanizado e latão, para tal deve-se ter o cuidado de adicionar solução inibidora de corrosão.


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Modo de uso: colocar a solução, após adição do inibidor de corrosão, em recipiente plástico com tampa, em volume que permita a total imersão dos artigos. O tempo de ação como desinfetante de alta atividade biocida é de 10 minutos de contato. A solução em uso tem validade por 30 dias. O ácido peracético pode ter sua concentração monitorada com fita teste específica, semanalmente, e na última semana, pelo 27° dia monitorado diariamente. O material deve ser mergulhado limpo e seco e após 10 minutos retirar e enxaguar em água corrente. Deixar escorrer e secar com compressa limpa. Guardar o material em local específico limpo e protegido de poeira. 3.3. ESTERILIZAÇÃO É o processo utilizado para completa destruição de microrganismos, incluindo todas as suas formas, inclusive as esporuladas, com a finalidade de prevenir infecções e contaminações decorrentes de procedimentos cirúrgicos e invasivos com utilização de artigos críticos. A esterilização pode ser realizada por: Processos químicos: glutaraldeído; Formaldeído; ácido peracético Processos físicos: vapor saturado/ autoclave; calor seco/ estufa; raios gama/ cobalto (indústria); Processos físico-químicos: óxido de etileno; plasma de peróxido de hidrogênio; vapor de formaldeído Os processos físicos-químicos são indicados para materiais termossensíveis, porém seu uso fica restrito para hospitais de maior porte e pelo alto custo de instalação/manutenção muitas vezes estes serviços são terceirizados. Esterilização por Processo Químico Está indicada para artigos críticos e termossensíveis, que são aqueles que não resistem às altas temperaturas dos processos físicos. Para esterilização química podemos utilizar: • Formaldeído • Glutaraldeído • Ácido Peracético Embora seja oferecida uma grande gama de produtos para esterilização química apenas dois produtos contemplam características que asseguram maior praticidade, eficácia e confiabilidade do processo, segurança ocupacional e custo acessível. Um deles é o ácido peracético que recentemente foi introduzido no mercado nacional e ainda está sendo pouco usado, mas apresenta como vantagem em relação ao glutaraldeído sua rápida ação, solubilidade em água, biodegradabilidade, e atoxicidade. O outro produto químico é o glutaraldeído, há 30 anos reconhecido por sua eficácia, baixo custo e baixo poder corrosivo, porém exige tempo de contato maior, não é biodegradável e é irritante para as mucosas das vias aéreas exigindo proteções adicionais. O formaldeído líquido tem sido utilizado para esterilização de dialisadores em Unidades de Hemodiálise. Seu uso ficou restrito devido seu efeito carcinogênico e necessidade de tempo de contato prolongado. • Glutaraldeído 2%: encontrado no comércio em solução pronta ou podendo ser ativada quando vendida com bisnaga

separada de líquido para ativação. O tempo de ativação, validade da fórmula, pode ser de 14 ou 28 dias. Optamos pelo uso de glutaraldeído 2%, 14 dias, para garantir maior estabilidade da concentração da solução. A atividade do germicida depende não só do tempo, mas das condições de uso, tais como: diluição e contaminação por matéria orgânica. O ph também é variável e os mais ácidos podem provocar oxidação nos instrumentos metálicos do que os alcalinos. Outras vantagens são: excelentes propriedades microbicidas, atividade na presença de proteína e ação não destrutiva para borrachas, plásticos ou lentes. As desvantagens são: sua volaticidade, toxicidade e agregação de matéria orgânica criando crosta que impede sua ação uniforme. Modo de uso: em imersão: a solução pronta ou ativada deve ser colocada em recipiente plástico, com tampa e em quantidade suficiente para total imersão dos artigos, indicando no recipiente o prazo de validade. Mergulhar completamente o artigo previamente limpo e seco, por um período de 8 a 10 horas, conforme indicação do fabricante. Em artigos tubulares, injetar a solução internamente com seringa. Após o término da exposição, retirar os artigos com pinça ou luva estéril, promovendo um enxágüe em água esterilizada, até remoção total da viscosidade na superfície do artigo. Secar com compressas estéreis e acondicionar em invólucro estéril até o uso. Pela dificuldade de processamento da técnica asséptica e enxágüe abundante com água estéril, além do tempo prolongado de exposição, este método de esterilização tem seu uso restrito. Pelo seu efeito tóxico e liberação de vapores deve o processo ser realizado em local ventilado, caso contrário fica indicado o protetor respiratório com carvão ativado. Utilizar sempre óculos de proteção, máscara cirúrgica e luva estéril. • Ácido Peracético 0,2%: introduzido recentemente no mercado nacional, é caracterizado por uma rápida ação contra todos os microrganismos, incluindo esporos bacterianos em baixas concentrações.


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Sua especial vantagem é sua biodegradabilidade e atoxicidade, além de ser efetivo na presença de matéria orgânica. Tem odor forte avinagrado. É corrosivo para metais como bronze, cobre, ferro galvanizado e latão, para tal deve-se ter o cuidado de adicionar solução inibidora de corrosão. Modo de uso: colocar a solução, após adição do inibidor de corrosão, em recipiente plástico com tampa, em volume que permita a total imersão dos artigos. O tempo de ação como esterilizante é de 60 minutos de contato. A solução em uso tem validade por 30 dias. O ácido peracético pode ter sua concentração monitorada com fita teste específica, semanalmente, e na última semana, pelo 27° dia deve ser monitorado diariamente. O material deve ser mergulhado limpo e seco e após 1hora retirar da solução com pinça ou luva estéril, promovendo um enxágue em água esterilizada. Deixar escorrer e secar com compressa estéril e acondicionar em invólucro estéril até o uso. Não deixar o material imerso por mais de 1 hora para evitar a corrosão de partes metálicas dos artigos, mesmo a solução contendo inibidor de corrosão. Esterilização por Processos Físicos A esterilização por processos físicos pode ser através de calor úmido, calor seco ou radiação. A esterilização por radiação tem sido utilizada em nível industrial, para artigos médicos-hospitalares. Ela permite uma esterilização a baixa temperatura, mas é um método de alto custo. Para materiais que resistam a altas temperaturas a esterilização por calor é o método de escolha, pois não forma produtos tóxicos, é seguro e de baixo custo. • Esterilização por Calor Úmido: o equipamento utilizado é autoclave. É o método de 1ª escolha tratando-se de esterilização por calor. Esta preferência se justifica por preservar a estrutura dos instrumentos metálicos e de corte, por permitir a esterilização de tecidos, vidros e líquidos, desde que observados diferentes tempos de exposição e invólucros. O mecanismo de ação biocida é feito pela transferência do calor latente do vapor para os artigos, e este calor age coagulando proteínas celulares e inativando os microrganismos. Os artigos termossensíveis não devem sofrer autoclavagem, pois a temperatura mínima do processo é de 121º C, bem como os óleos que não permitem a penetração do vapor. Etapas para processamento: Invólucros: após limpeza, secagem e separação, os artigos deverão ser acondicionados para serem submetidos ao ciclo de esterilização. Os instrumentos articulados, tipo tesoura, porta-agulha, devem ser embalados abertos no interior do pacote. Como invólucros para este processo, existem: papel grau cirúrgico, filme plástico de polipropileno, algodão cru duplo com 56 fios, papel crepado, caixas metálicas forradas internamente com campos simples e com orifícios para permitir a entrada do vapor. Utilizando-se caixas metálicas com orifícios, os artigos contidos no interior devem ser utilizados prontamente, pois os orifícios promovem a recontaminação se estocados. Se a caixa metálica for sem orifícios, deverá ser esterilizada com a tampa acondicionada separada da caixa, e somente fechá-la após o resfriamento. Em nossa rede ambulatorial, por algum tempo aceitaremos o uso de papel Kraft, embora a literatura não o recomende mais devido sua frágil barreira bacteriana. Os invólucros sem visor transparente deverão ser identificados quanto ao conteúdo, e todos deverão ter escrito a data de validade da esterilização. Todas as embalagens deverão portar um pedaço de fita de indicação química externa para diferenciar e certificar que os pacotes passaram pelo processo. O invólucro de papel grau cirúrgico com filme de poliamida e plásticos podem vir em forma de envelopes prontos ou rolos de diferentes tamanhos e larguras e já vem com indicadores químicos. Se utilizados em rolo, deverão ser selados a quente com seladoras próprias. Os invólucros de papel crepado, papel kraft ou tecido deverão obedecer a um método de dobradura para possibilitar abertura asséptica do pacote. Tipos de invólucros para autoclave Colocação da carga na autoclave: os artigos embalados em papel, dos diferentes tipos, e artigos embalados em tecido não podem ter contato entre si, pois retém umidade. Se tiverem de ser colocados na mesma carga, devem ser colocados em prateleiras diferentes da autoclave. Quanto a posição na prateleira, os invólucros devem ficar dispostos no sentido vertical, e nunca camada sobre camada na mesma prateleira, para permitir a exaustão do ar e a circulação do vapor no interior de cada pacote. As cargas de tecidos (gazes e campos) devem ser processados em cargas diferentes dos metais, caso contrário os têxteis devem ficar na prateleira superior para facilitar a penetração do calor. Os pacotes não podem encostar nas paredes internas da câmara, assim como a carga não pode ultrapassar 70% da capacidade interna. Se a caixa metálica for sem orifícios, deverá ser esterilizada com a tampa disposta separada da caixa, e somente fechá-la após o resfriamento, onde deverá ser lacrada com fita crepe. A fita indicadora química de processo deverá ser colocada em todos os pacotes ou caixas em local visível, em pequenos pedaços. Ciclo da esterilização: consiste em quatro fases: retirada do ar e entrada do vapor, esterilização, secagem e admissão de ar filtrado para restauração da pressão interna. Os equipamentos tem diferentes formas de programação de ciclos, quanto a tempo de exposição, utilização de água destilada em diferentes quantidades portanto, devem ser seguidas as orientações do fabricante. Qualificação do processo: tem o objetivo de validar a eficácia do processo de esterilização. Existem vários meios de testar a qualidade da esterilização por autoclave. Os indicadores químicos podem ser internos ou externos. Os indicadores químicos internos avaliam os parâmetros vapor, temperatura e pressão. São fitas que reagem quimicamente alterando sua cor e são colocadas no interior de cada pacote, e conferidas na abertura do pacote. Os indicadores químicos externos, na forma de fita adesiva, são utilizados apenas para diferenciar os pacotes que passaram pelo processo de esterilização daqueles que ainda não passaram, através da mudança da cor da fita por sensibilidade a temperatura. Este indicador não avalia a qualidade da esterilização, apenas a passagem pelo processo.


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Disposição da carga dentro da autoclave. Identificação do material estocado Os indicadores biológicos são utilizados para testar a eficácia do processo quanto a destruição dos microganismos, através da utilização de tubetes com fitas impregnadas de Bacillus stearothermophillus, colocados dentro de alguns pacotes-teste (identificados assim) em locais estratégicos da autoclave conforme seu tamanho. Em autoclaves pequenas, pode-se utilizar apenas em um pacote próximo a área de exaustão. Em autoclaves grandes distribui-se em três pacotes colocados na porta, no meio e no fundo. Um tubete deve ser reservado como controle da presença da bactéria. Após o ciclo, os tubetes são incubados, e o processo foi eficaz se as colônias de bacillus não apresentarem crescimento, mas apenas no tubete controle. Se o resultado for positivo, com crescimento bacteriano, toda a carga daquele equipamento deverá ser bloqueada e a autoclave deverá ser checada por um técnico. No retorno da manutenção, deverá ser realizado novo teste biológico. A periodicidade ideal é de uma vez por semana. Estocagem e Prazo de Validade: é bastante variável e depende do tipo de invólucro, da eficiência do empacotamento, do local de estocagem quanto a umidade e se são prateleiras abertas ou fechadas que indicará a circulação de poeira. Entretanto, para maior segurança, recomenda-se a estocagem dos pacotes em armários fechados ou caixas para maior proteção. O manuseio externo destas embalagens deve ser com as mãos limpas. A abertura de cada pacote ou caixa esterilizada deve ser feita com técnica asséptica utilizando luva esterilizada ou pinça estéril exclusiva para este fim. Considera-se contaminada toda a embalagem rompida ou manchada. Para papel kraft, manteremos a rotina de 7 dias de estocagem e para tecido, 15 dias. Para papel crepado, 2 meses em armário fechado. Para papel grau cirúrgico ou polietileno 6 meses em armário fechado. Semanalmente o estoque deve ser revisado quanto ao prazo de validade, encaminhando para reprocessamento os pacotes vencidos. Ao estocar os pacotes, deve-se observar para os que estiverem próximo ao vencimento fiquem mais na frente dos recém esterilizados, seguindo uma ordem pela data de validade. Kits embalados em papel alumínio e após, em caixa metálica. • Esterilização por Calor Seco: o equipamento utilizado é o Forno de Pasteur, usualmente conhecido como estufa. A esterilização é gerada através do aquecimento e irradiação do calor, que é menos penetrante e uniforme que o calor úmido. Desta forma requer um tempo de exposição mais prolongado e maiores temperaturas, sendo inadequado para tecidos, plásticos, borrachas e papel. Este processo é mais indicado para vidros, metais, pós (talco), ceras e líquidos não aquosos ( vaselina, parafina e bases de pomadas). Etapas para processamento Invólucros: após limpeza, secagem e separação, os artigos deverão ser acondicionados para serem submetidos ao ciclo de esterilização. Os instrumentos articulados, tipo tesoura, porta-agulha, devem ser acondicionados abertos no interior da caixa metálica. Como invólucros para este processo, existem: caixas metálicas, vidros temperados (tubo de ensaio, placas de Petry) e lâminas de papel alumínio. Utilizando- se caixas metálicas, estas devem ser fechadas com tampa. Os artigos contidos no interior das caixas devem ter um limite de volume que proporcione a circulação do calor. Preferentemente as caixas devem conter kits de instrumentos a serem usados integralmente em cada procedimento. Se utilizadas caixas maiores, contendo grande volume de artigos, recomenda-se envolver cada instrumento ou kits em papel alumínio para reduzir a possibilidade de contaminação na retirada dos instrumentos. Neste momento deve-se ter o cuidado de evitar o rompimento do papel alumínio. Os pós e líquidos devem ser colocados em vidros fechados com alumínio. Todos os invólucros deverão conter um pedaço de fita indicadora química do processo de esterilização, bem como a indicação de validade e o nome do kit ou instrumento. As caixas metálicas devem ser lacradas com fita adesiva após a exposição ao calor para evitar a queima da fita. Disposição do material dentro da estufa mostrando o termômetro de bulbo. Colocação da carga na estufa: os principais pontos a observar são a não sobrecarga de materiais, deixando espaço suficiente entre eles para haver uma adequada circulação de calor. Não é permitido o empilhamento de caixas em cada prateleira da estufa. Ciclo da esterilização: o ciclo de esterilização inclui três fases: fase1 – aquecimento da estufa à temperatura de esterilização pré-estabelecida; fase 2 – esterilização da carga, incluindo tempo de penetração do calor e tempo de exposição; fase 3 – resfriamento da carga. A estufa deve ser ligada antes do momento escolhido para a esterilização para ter tempo de chegar na temperatura desejada do ciclo. As temperaturas variam entre 140º e 180º C. Quanto menor a temperatura, maior será o tempo de exposição. As temperaturas mais elevadas são indicadas para instrumentos metálicos. É importante observar que a contagem do tempo só será feita, a partir do momento em que atingir a temperatura indicada no termômetro de bulbo. O termostato original da estufa é usado apenas para a escolha da temperatura, mas devemos nos basear na observação de um termômetro de bulbo, instalado no orifício superior da estufa, que indicará o alcance da temperatura escolhida no termostato. Iniciada a contagem do ciclo de esterilização, a estufa não poderá mais ser aberta. Para garantir isto, recomenda-se lacrar a porta com fita adesiva que já poderá conter o horário de conclusão do ciclo. Após o término do ciclo a estufa deve ser desligada para o resfriamento gradual e lento da carga. A retirada da carga ainda quente para uma superfície fria, pode ocasionar a condensação de vapor e retenção de umidade. Para retirada de materias após o ciclo, recomenda- se uso de pinças próprias para remoção de bandejas, ou luvas especias resistentes a calor. Qualificação do processo: tem o objetivo de validar a eficácia do processo de esterilização. Os indicadores químicos externos, na forma de fita adesiva, são utilizados apenas para diferenciar os pacotes que passaram pelo processo de esterilização daqueles que ainda não passaram, através da mudança da cor da fita. Este indicador não avalia a qualidade da esterilização.


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Os indicadores biológicos são utilizados para testar a eficácia do processo quanto a destruição dos microganismos, através da utilização de tubetes com fitas impregnadas de Bacillus subtilis, colocados em locais estratégicos da estufa conforme seu tamanho, sendo indispensável sua colocação no centro da estufa e próximo a porta, considerados pontos críticos. Um tubete deve ser reservado como controle da presença da bactéria. Após o ciclo, os tubetes são incubados em laboratório, e o processo foi eficaz se as colônias de bacillus não apresentarem crescimento, mas apenas no tubete controle. Se o resultado for positivo, com crescimento bacteriano, toda a carga daquele equipamento deverá ser bloqueada e a estufa deverá ser revisada por um técnico. No retorno da manutenção, deverá ser realizado novo teste biológico. A periodicidade ideal é de uma vez por semana. Tubetes com testes biológicos para autoclave e estufa Temperatura x tempo de ciclos recomendados em estufa Temperatura Tempo 180 ºC 30 min 170 ºC 60 min * 160 ºC 2 horas * 150 ºC 2 h 30 min 140 ºC 3 horas ** 121 ºC 6 horas ** * mais indicados para instrumentais metálicos ** mais indicados para gaze, vaselina, gaze vaselinada Estocagem e Prazo de Validade: é bastante variável e depende do local de estocagem quanto a umidade e se são prateleiras abertas ou fechadas que indicará a circulação de poeira. Entretanto, para maior segurança, recomenda-se a estocagem em armários fechados ou caixas plásticas com tampa. O manuseio interno das caixas metálicas para retirada do material deve ser com técnica asséptica e considera- se contaminada toda a embalagem de papel alumínio rompida. Na utilização de grande número de instrumentos na mesma caixa metálica, se alguns artigos foram retirados para uso recomenda-se o reprocessamento, no final do turno, de toda a caixa. Se não utilizada, a caixa lacrada deve ser reprocessada em 30 dias. 3.4. PREPARO DO FERIMENTO, PELE OU MUCOSA DO PACIENTE (antissepsia) O objetivo é remover a sujidade da lesão ou da pele e preparar o ferimento para a sutura ou curativo. Para tanto, faz-se uma limpeza mecânica da ferida com irrigação de solução salina sob pressão de forma a remover corpos estranhos e grande parte de bactérias superficiais. Se houver presença de tecido desvitalizado e corpos estranhos aderidos que não saíram com o jato de soro fisiológico, estes são removidos com auxílio de pinças, tesouras ou lâminas. Sangue coagulado na pele adjacente ao ferimento pode ser removido com água oxigenada. Dentro do ferimento, remover cirurgicamente. Evita-se o contato da água oxigenada no tecido aberto devido seu efeito lesivo da oxigenação sobre células expostas. Sabões, detergentes e antissépticos cutâneos estão contra-indicados sobre tecidos sub-epiteliais uma vez que são irritantes para os tecidos, destruindo células vivas e criando sim, tecido morto que servirá de substrato para crescimento bacteriano. Na verdade sabões e antissépticos nos tecidos aumentam o potencial de infecção se usados diretamente na ferida. Estes podem ser usados para limpar a pele íntegra em volta da ferida sendo removidos prontamente com solução salina estéril. Se o ferimento aguarda sutura, este deve ficar protegido com gaze ou compressa estéril e solução salina isotônica até o tratamento cirúrgico definitivo. Quanto ao preparo da pele ou mucosa íntegra para procedimentos invasivos ou cirúrgicos indica-se o uso de antissépticos. Para mucosas usamos antissépticos em veículos aquosos e não os alcoólicos. O antisséptico pode ter associado um degermante de forma que em um único processo se tem duas ações: a limpeza e a antissepsia com destruição de germes da pele ou mucosa. Os três antissépticos com melhores resultados são o álcool 70%, a clorexidina e o PVPI (polivinilpirrolidona-Iodo). Ferimento lavado com soro fisiológico. Gaze aplicada na pele adjacente. ANTISSÉPTICOS – INDICAÇÃO Álcool 70% Antissepsia de pele antes de administrar medicamentos e soluções parenterais (IV, IM, SC). Aplicar por 30 segundos. Antissepsia de pele antes de puncionar acesso venoso central ou arterial periférico. Aplicar por um minuto na pele. Antissepsia de pele antes de passar drenos ou outras punções diagnósticas. Aplicar por um minuto na pele. Álcool glicerinado 2% Exclusivamente para antissepsia das mãos após a lavagem das mãos ou como substituto da lavagem. Idofor aquoso 2% Antissepsia de pele adjacente de ferimentos ou em áreas lesadas antes de punções ou outros procedimentos invasivos


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Clorexidina degermante 2% Antissepsia e degermação como preparo do campo cirúrgico; em pele ou áreas adjacentes de ferimentos ou mucosas, antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. Aplicar por três minutos e enxaguar com soro fisiológico, secar com compressa estéril. Banhos de pacientes queimados, banho de pacientes com infecções por bactérias multirresistentes Antissepsia das mãos da equipe cirúrgica no bloco cirúrgico; da equipe de unidades críticas ou da equipe de unidades de internação na vigência de surto de infecção. Clorexidina alcoólica 0,5% Antissepsia de pele antes de puncionar acesso venoso central ou arterial periférico. Aplicar por um minuto na pele. Antissepsia de pele antes de passar drenos ou outras punções diagnósticas. Aplicar por um minuto na pele. Clorexidina 0,12% Antissepsia de mucosa oral para uso dentário 4. TÉCNICA CIRÚRGICA ATRAUMÁTICA Preservação do patrimônio biológico do paciente. É um princípio teórico uma vez que todo procedimento cirúrgico leva a um trauma, mas este deve ser o menor possível. Pelo exposto devemos ter sempre como objetivo o menor trauma possível, tanto em relação ao ato cirúrgico como em relação aos efeitos psicológicos, bacterianos, sistêmicos, etc. que possam interferir negativamente no prognóstico do paciente. 4.a. Odontologia Psico Somática: É importante no controle do stress do paciente durante o ato cirúrgico. Todo procedimento odontológico leva ao medo e ansiedade, daí a importância de evitar que estas sensações desagradáveis interfiram, o que pode levar até a impossibilidade de execução do mesmo. 4.b. Farmacologia: Os recursos de farmacologia podem ser utilizados para diminuir o trauma psicológico, os efeitos deletérios causados por infecções bacterianas, dar mais conforto ao paciente no pós operatório pela supressão da dor e controle de edema pós operatório. 4.c. Fisiologia Local 4.d. Fisiologia Sistêmica Os conhecimentos sobre fisiologia local e sistêmica auxiliam na condução do ato cirúrgico, auxiliam no diagnóstico de doenças prévias e melhoram o prognóstico do doente. 4.e. Patologia: Com os conhecimentos de patologia melhora a elaboração de diagnóstico frente às doenças que se apresentam na cavidade oral, melhorando o tratamento e acompanhamento pós operatório. 4.f. Anatomia Regional: A Anatomia é de suma importância em qualquer ato cirúrgico pois melhora a performance do cirurgião, diminui acidentes no ato cirúrgico, leva a um menor trauma cirúrgico por diminuir lesões à estruturas anatômicas importantes como vasos e nervos, por exemplo. 4.g. Técnica Operatória: O treinamento exaustivo das técnicas cirúrgicas leva à um menor tempo cirúrgico, um trauma tecidual menor, menor hemorragia trans operatória, etc. 4.h. Arsenal Cirúrgico: Dispor de equipamentos cirúrgicos adequados e efetivos melhora a performance do cirurgião, levando também à um tempo menor e maior qualidade. 4.i. Auxilio Adequado: Procedimentos cirúrgicos demandam de campo operatório amplo, com afastamento tecidual adequado, livre de hemorragias, o que só é conseguido com auxílio adequado. 4.j. Ambiente adequado: A seleção do ambiente cirúrgico depende de fatores inerentes ao paciente como sua condição sistêmica e do porte do procedimento com suas necessidades de anestesia geral, suporte de enfermagem e outras especialidades, podendo ser ambulatorial ou hospitalar. 4.l. Equipe Multiprofissional: O paciente muitas vezes necessita de avaliações e cuidados específicos de outras especialidades odontológicas ou de outros profissionais como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos para uma avaliação e cuidados específicos, melhorando o prognóstico. 4.m. PLANEJAMENTO: Todos os pontos analisados durante este capítulo levam ao planejamento do tratamento do paciente. Se houver falhas de diagnóstico, o tratamento não será executado de forma correta, levando a u m prognóstico indefinido e muitas vezes a necessidade de nova intervenção.


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Patologia clínica Hemograma •

Série vermelha: eritrograma

•

Série branca: leucograma

Plaquetas

•

Material: sangue total

•

Preparo:

•

jejum 4 horas após refeições

•

informar medicamentos

•

não após esforço físico

•

Eritrograma •

Eritrócitos

(H) 4,3-5,7 milhões/mm3 (M) 3,9-5,0 milhões/mm3

Hemoglobina (H) 14-18 g/dl (M) 12-16 g/dl

•

Hematócrito (H) 40-54% 40-54% (ml eritro./dl) (M) 37-47% (ml eritro./dl)

•

Aumentados na policitemia

•

Diminuído na anemia.

•

Leucograma •

Leucometria

5.000 a 10.000 / mm3

•

laucocitose infecções bacterianas, doenças com destruição tecidual e leucemias.

•

Leucopenia em anemia aplásica, imunossupressão, viroses e sepse maciça.

Neutrófilos

•

1700-8000

50-70% do total de leucócitos

Neutrofilia nas infecções bacterianas, lesão tecidual, corticoterapia, hemorragia aguda, lesão maligna com destruição celular, esforço físico intenso

•

•

Neutropenia na anemia aplásica, quimioterapia e radioterapia, viroses síndrome mielodisplásica.

Linfócitos

•

900-2900


•

Linfocitose em viroses, coqueluche, hipersensibilidade a drogas.

•

Linfocitose atípica em mononucleose, rubéola, sarampo, TB, herpes e toxoplasmose.

•

Linfocitopenia em estresse agudo, SIDA, linfocitopenia CD4 (não SIDA).

Monócitos

•

300-900

3-7 % do total de leucócitos

•

Monocitose em infecções e inflamações crônicas e neutropenia.

•

Monocitopenia em corticoterapia.

Eosinófilos

•

50-500


•

Eosinofilia em alergias, infecções parasitárias, doença de Hodgkin hipersensibilidade à drogas e doenças do colágen

•

Eosinopenia em estresse agudo (trauma, cirurgia, infarto), Síndrome de Cushing e parto

Basófilos

•

0-100

0-1%v do total de leucócitos

•

Basofilia em hipersensibilidade, mixedema e doenças mieloproliferativas.

•

Basopenia em estresse agudo.

Plaquetas

•

150.000- 500.000 / mm3


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•

Plaquetofilia (trombocitose) em doenças mieloproliferativas, doenças inflamatórias e doenças malignas

•

Plaquetopenia (trombocitopenia) podem ser hereditárias (síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de Bernard-Soulier e síndrome de Falconi) ou adquiridas (púrpura, doenças auto-imunes, anemia megaloblásticas)

Exames de coagulação - Material: sangue - Preparo: - jejum 4 horas após refeições - informar medicamentos - Tempo de sangramento (TS) - Tempo de coagulação (TC) - Tempo de protrombina (TP) - Tempo de Tromboplastina parcial ativada (TTPA) Tempo de sangramento Menor que 4 min. Mede a formação do trombo primário (atividade das plaquetas)

•

Tempo de coagulação 5 a 8 min. Mede a formação do início da rede de fibrina, (cadeia intrínseca). È pouco preciso.

•

Tempo de protrombina 11 segundos acima de 70% Mede a cadeia extrínseca da coagulação

•

TTPA. 35 segundos. A tromboplastina parcial ativada mede a atividade da cadeia intrínseca da coagulação. È mais precisa que o tempo de coagulação, podendo substituí-lo.

•

Estes quatro exames são os mais importantes para o diagnóstico de discrasias sanguíneas. Os demais exames podem ser solicitados em problemas específicos como hemorragias tardias. Retração de coágulo 48 a 64 %. Mede a ação da enzima que promove retração e estabilização do coágulo. Sua deficiência pode ocasionar hemorragia tardia •

Prova do laço - menos de 5 petéquias em c írculo de 5 cm. Aumentado em pacientes com fragilidade capilar •

Bioquímica Glicemia em jejum Aumentado na diabetes. Diminuído em desnutrição. material: soro Preparo: jejum absoluto adultos mínimo de 8 horas crianças mínimo de 6 horas não realizar esforço físico 70-110 mg/dl Hepatopatias São exames para aferir doenças hepática, não são específicos para a hepatite. Há exames sorológicos específicos para cada tipo de hepatite. material: soro preparo:jejum 4 horas TGO (transaminase glutâmico oxalacética) 10-150 mU/ml TGP (transaminase glutâmico pirúvica) 6-36 mU/ml Bilirrubina 0,8 mg/dl


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Função renal Exame que detecta de formas indireta a função renal. Notar que são exames no soro sangüíneo e não diretamente de urina. material: soro preparo: jejum de 4 horas uréia 10-45 mg/dl creatinina 0,7-1,4 mg/dl Parotidites e pancreatites Amilase A amilase é uma enzima que faz parte do processo digestório e é excretada excretada pelas glândulas salivares e pelo pâncreas. material: soro preparo: jejum de 4 horas até 220 U/l Em caso de parotidite o resultado estará acima dos níveis normais Fosfatase alcalina Exame inespecífico que pode ser auxiliar no diagnóstico de lesões ósseas como tumores. Material soro preparo: jejum 4 horas 50 a 250 U/l alterada em hepatopatias, processos degenerativos ósseos Potássio 3,6 a 5,0 mEq/l sódio 137 a 145 mEq/l material: soro Preparo: jejum 4 horas


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MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS Introdução Manobras que visam a realização de um procedimento cirúrgico, de forma ordenada e sistematizada, levando ao menor trauma cirúrgico, no menor tempo possível. Manobras Fundamentais Diérese Manobras que visam acesso ao objetivo cirúrgico. Incisão. Romper a integridade tecidual. Conhecimento anatômico. Instrumental adequado. Qualidade das incisões Únicas. Proporcionar acesso adequado. Extensível. Manter irrigação do retalho. Apoiada sobre tecido ósseo sadio, nos casos dos retalhos mucoperiostais. Instrumentais Bisturi. Tesouras. Bisturi eletrônico. Tipos de Incisões Intra orais •

Neumann: interpapilar com uma incisão de alívio (relaxante). (A)

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Neumann modificado (Peter-Novak): interpapilar com duas incisões de alívio (B)

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Partch. (semilunar) (C)

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Wasmund. (trapezoidal) (D)

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Winter. (para terceiros molares)

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Retilínea.

Extra orais Princípios Linhas de Langer. Linhas traçadas sobre cadáveres, mostrando o trajeto das fibras musculares da região facial.

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Rugas da face. Padrão utilizado para seleção do traçado das incisões, objetivando a menor seqüela cicatricial possível. Leva em consideração os padrões individuais do paciente.

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Anatomia topográfica. Conhecimento dos estratos teciduais, com o posicionamento das estruturas anatômicas para evitar lesões a estruturas nobres como nervos e vasos sangüíneos.

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Facilitar sutura por planos. Sutura dos planos teciduais para evitar a formação de áreas de hematomas que podem evoluir para infecção da ferida cirúrgica.

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Tipos de incisões Extra orais Coronais. Periorbitárias. Periorais. Pré auriculares. Divulsão Interromper a integridade dos tecidos. Sindesmotomia Romper os ligamentos dento-gengivais, com o objetivo de expor o colo cirúrgico do elemento dentário a ser extraído, para a adaptação e aplicação de força através de fórceps. Descolamento muco periosteal Descolar, em um único plano, mucosa e periósteo, dando possibilidade de afastamento e de visualização do campo operatório. Divulsão por planos Separação dos tecidos, plano a plano, para acesso a um objetivo cirúrgico, possibilitando a aproximação dos mesmos no momento da sutura. Exérese Manobras de remoção, retirada de um órgão ou de parte dele. Ostectomia Remoção de tecido ósseo, com finalidade de diagnóstico ou para acesso cirúrgico a seu objetivo. Avulsão É a retirada total ou parcial de um órgão com o uso de força mecânica. O exemplo mais indicado é a exodontia, com ou sem odontossecção. Curetagem Manobra pela qual se removem do campo operatório formações estranhas, patológicas ou não ou ainda aquelas decorrentes do ato cirúrgico. Hemostasia Manobras que visam interromper a perda de sangue pela ferida cirúrgica. É colocada separadamente por finalidade didática mas deve ser realizada durante todo o ato cirúrgico. Métodos de hemostasia Físicos. Tamponamento. Hemostasia temporária, realizado no trans e no pós operatório. É obrigatório após todos os passos cirúrgicos ou quando a ferida ficará exposta, sem ser manuseada. É realizado com ga ze. Eletrocoagulação. Utilizada para hemostasia temporária de pequenos vasos sangüíneos, com saída constante de sangue. Utiliza-se de bisturi eletrônico. Pinçamento. Manobra de hemostasia definitiva de pequenos vasos, podendo ser associada a eletrocoagulação. No caso de ser utilizada isoladamente, deve-se aguardar de 8 a 10 minutos para a formação do trombo plaquetário na luz do vaso rompido. São utilizadas as pinças hemostáticas. Ligadura. Manobra hemostática definitiva que consiste na obliteração da luz de um vaso sangüíneo através de sutura com fios não reabsorvíveis. Utilizada em vasos de maior calibre como a artéria facial.


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Químicos. Hemostáticos locais. Fibrina. Extraído principalmente de bovinos, é um dos fatores da coagulação e aceleram a formação de um coágulo na área afetada. Esponjas. Tem como característica se expandir em contato com fluidos, realizando um tamponamento da região. Cera. Tem como função tamponar a área hemorrágica. É um fator que pode levar a infecção do sítio operatório. Nitrato de prata. Material que causa deposição de prata nos vasos lesados, diminuindo o fluxo sangüíneo. Hemostáticos de ação central Medicamentos administrados para o paciente com fatores vasoativos ou auxiliares do fatores de coagulação, com o objetivo de diminuir a hemorragia. Estrógenos Premarin ® Styptanon® Síntese Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados, para permitir o processo de reparação tecidual. Suturas Técnica operatória que consiste no reposicionamento e estabilização dos bordos da ferida cirúrgica, para permitir o processo de reparação. Tipos de fios de sutura Não absorvíveis Biológicos Algodão Derivado da celulose; Baixa reação celular; Multifilamentodo trançado. Seda Origem animal; Baixa reação tecidual; Multifilamento torcido ou trançado. Não absorvíveis Sintéticos Nylon Derivado das poliamidas; Multi ou monofilamento; Baixa capilaridade; Boa elasticidade; Pouca reação tecidual. Dácron Derivado do poliéster; Monofilamento; baixa capilaridade; Simples ou revestido com teflon (baixo coeficiente de atrito). Prolene Derivado das poliefrinas; Pouca aderência bacteriana; Indicado para feridas contaminadas; Monofilamento; Boa elasticidade.


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Metálicos Aço inoxidável; Fácil esterilização; Mono ou multifilamento; Alta força tênsil. Absorvíveis Naturais Categute Submucosa de intestino de carneiro ou boi; Natureza protéica- reação de corpo estranho; Grande variação na força tênsil; Monofilamento; Absorvido por fagocitose em 9 a 14 dias. Absorvíveis Sintéticos Ácido poliglicólico (Dexon®) Multifilamento trançado; Reabsorvido por hidrólise em 40-60 dias. Poliglactina 910 (Vycril ®) Semelhante ao Ácido poliglicólico; Trançado; Hidrólise em 60 a 90 dias; Após 15 dias não oferece resistência tênsil. Polidioxanone e Poligliconato Monofilamentados com resistência tênsil maior que os anteriores. Possuem menor retenção bacteriana e um tempo de absorção maior. Agulhas de sutura - Classificação Traumáticas Pontas cortantes utilizadas em tecidos resistentes diferença entre o diâmetro da agulha e do fio Atraumáticas pontas perfurantes Tecidos delicados fios montados Espessura dos fios É medida em milímetros e expressa em quantidade de zeros. Em ordem decrescente de espessura temos os fios no. 2, 1, 0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, até 12-0. Tipos de síntese Suturas. Plano profundo (periósteo, músculos e fáscias, em caso de divulsão por planos ou na sutura de ferimentos traumáticos) Plano superficial (mucosas e pele) Ponto simples Donatti Ponto em “U” Em “X”


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Contínua Simples Festonada (ancorada) Intradérmica Osteossíntese. Técnicas para estabilização de cotos ósseos fraturados. Pode ser dividida em rígida e semi-rígida. Será alvo de discussão no capítulo de traumatologia. Manobras auxiliares Curativos. Conclusões Manobras fundamentais são a base da técnica cirúrgica. São necessários profundos conhecimentos de anatomia. Treinamento exaustivo das técnicas melhora a performance do cirurgião e melhora o prognóstico do paciente. PRINCÍPIOS DE EXODONTIAS SIMPLES INTRODUÇÃO A exodontia implica em um procedimento cirúrgico que incorpora conhecimentos de todos os princípios cirúrgicos e princípios de física e mecânica. A aplicação de força mecânica em um elemento dentário com a finalidade de remoção, respeitando estes princípios, não demanda de grande força e geralmente provoca a exodontia do elemento sem seqüelas desfavoráveis. O procedimento envolve ainda conhecimentos de anatomia, farmacologia, patologia, fisiologia, microbiologia, semiologia, radiologia, técnica cirúrgica geral e específica e psicologia A partir da definição do problema, devemos nos ater a uma norma de trabalho, que consiste no PLANEJAMENTO do caso que deve ser detalhado, contemplando o instrumental necessário, o material de suporte, o prognóstico do caso, prevendo possíveis acidentes e complicações. Devemos também definir o padrão cirúrgico do caso, se ambulatorial ou hospitalar e as exigências de anti-sepsia. AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA Anamnese detalhada com queixa do paciente, história do caso, história médica pregressa, história familiar, hábitos e interrogatório completo dos aparelhos e funções orgânicas, verificando a oportunidade cirúrgica, possíveis interações que possam interferir no prognóstico, inoportunidades temporárias ou definitivas. Exame físico detalhado do paciente, não se atendo exclusivamente ao dente à ser extraído, verificando o estado de saúde do paciente e possíveis alterações sistêmicas ou locais e um exame do dente alvo, observando condições do elemento, sua estrutura, possibilidades de fratura de suas paredes durante a aplicação de força, condições de higiene bucal e a necessidade de profilaxia pré operatória para evitar ou diminuir risco de infecção pós operatória . Exame radiográfico que permita visualização completa do elemento, desde a porção coronária até a apical, estruturas adjacentes importantes como seio maxilar nos dentes superiores posteriores e o canal mandibular nos dentes inferiores posteriores e possíveis lesões que estejam associadas ao elemento, recorrendo preferencialmente às radiografias periapicais. INDICAÇÕES Cárie e suas complicações como pulpites, perfurações radiculares e lesões em região de bifurcação radicular. Doença periodontal grave, na impossibilidade de tratamento conservador periodontal Indicações ortodônticas e protéticas para reposicionamento dental, nas faltas de espaço para erupção dos dentes do arco dentário, na impossibilidade de correção protética Dentes mal posicionados que impedem ou dificultam as funções de mastigação e deglutição e sem possibilidade de tratamento conservador. Dentes fraturados, principalmente com fraturas longitudinais que impedem seu aproveitamento no arco dentário. Dentes impactados sem possibilidade de tratamento conservador. Dentes supranumerários retidos ou não que dificultem a erupção e/ou o correto posicionamento dos dentes da região


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Dentes associados com lesões patológicas quando não for possível sua manutenção como nos casos de lesões neoplásicas ou envolvidas por cistos em mais de um terço da porção apical do dente. Terapia pré-radiação como profilaxia da osteorradionecrose em áreas que sofrerão radioterapia, principalmente em pacientes com higiene oral pobre ou com possíveis focos de infecção odontogênica. Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares, sendo esta indicação discutível pois muitas vezes o dente serve como guia de redução da fratura, devendo ser extraído quando interferir nesta redução. Outros motivos podem ser listados para a exodontia, como os econômicos, que em pacientes de baixa renda podem contra indicar a terapia conservadora quando da necessidade de atuação de várias especialidades com endodontia e prótese, mas todos os esforços devem ser feitos para que a terapia conservadora seja realizada. CONTRA-INDICAÇÕES Locais Pacientes irradiados pela possibilidade de osteorradionecrose que é uma doença que leva a necrose óssea em áreas que sofreram radioterapia no tratamento coadjuvante de neoplasia malignas e que causa uma diminuição da irrigação sangüínea regional com grande possibilidade de infecção. Esta não é uma contra indicação absoluta, devendo-se considerar a quantidade de radiação que incidiu sobre a área, há quanto tempo foi realizada a terapia, e a possibilidade de utilização de oxigenoterapia hiperbárica nos pacientes irradiados o que diminui o risco da doença. Dentes localizados em área de tumor maligno pois se pode implantar células tumorais nos tecidos vizinhos aumentando a possibilidade de metástases locais ou a distância. Dentes envolvidos em lesões vasculares como o hemangioma intra ósseo que pode ser lesado no momento da exodontia e levar a uma hemorragia de difícil controle. Dentes com abscesso dento-alveolar agudo e pericoronarite grave pois da mesma forma pode levar a infecção para áreas mais profundas, aumentando o potencial de disseminação da mesma. Sistêmicas Doenças metabólicas graves não controladas como diabetes, doença renal, doenças cardíacas graves, hemofilia, leucemia, hipertensão. Gestação. Estão mais indicadas intervenções no segundo trimestre de gestação por oferecer menor risco para o feto, mas em casos de necessidade e com acompanhamento do médico responsável pode-se realizar o procedimento. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS anatomia topográfica alvéolo-dental Espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual / palatina é um dado que deve ser considerado, pois a luxação será mais eficiente para o lado com cortical óssea mais delgada. Como regra geral temos na mandíbula a tábua óssea vestibular mais delgada em incisivos e caninos e mais espessa em molares, estando os pré molares com a mesma espessura da cortical lingual. Na maxila a cortical vestibular é mais delgada em todas as regiões, lembrando-se do processo zigomático alveolar na face vestibular de maxila na região do primeiro molar que se constitui em uma zona de grande resistência a luxação.

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PRINCÍPIOS DE ASSEPSIA E ANTISSEPSIA Cirurgião e equipe cirúrgica devem estar atentos a estes princípios executando: Paramentação adequada, com uso dos equipamentos de proteção individuais como gorro, máscara óculos de proteção, Anti-sepsia das mãos, colocação de aventais e luvas esterilizados. Manutenção da cadeia asséptica, evitando contaminação do campo operatório com bactérias estranhas ao sítio do procedimento. O paciente deve ser submetido a anti-sepsia intra e extra oral com soluções anti-sépticas como o gluconato de clorhexidine e aposição de campos esterilizados para delimitação das área cirúrgica. CONDIÇÕES TÉCNICAS PARA UMA EXODONTIA Posições operatórias Do Paciente :

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Dentes Superiores: boca aberta, plano oclusal dos dentes do maxilar forma com o solo um ângulo de 45 graus e numa altura ao nível do ombro do operador. Dentes Inferiores: boca aberta, o plano oclusal dos dentes permaneça paralelo ao solo e numa altura ao nível do cotovelo do cirurgião

Do Operador Diversificadas para o maxilar e para a mandíbula e quanto à localização do próprio dente. De pé Melhora empunhadura dos fórceps Favorece resultado final do trabalho mecânico Mão oposta afasta estruturas, promove fixação da cabeça e da mandíbula, avalia através do tato o resultado do trabalho mecânico Iluminação do campo operatório Permita visualizar em detalhes as estruturas anatômicas regionais, dentro da cavidade bucal. Seleção e disposição adequadas do instrumental Seleção e disposição de acordo com seqüência natural de uso. Fora do campo visual do paciente. Instrumentais Utilizados: Fórceps Elevadores Seldim Apicais


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Número dos fórceps mais utilizados para exodontias. Para dentes incisivos superiores; 1101* 299 301 Para caninos e pré molares superiores: 1150 Para molares superiores: 153 R (direito) 253 L (esquerdo) 318 R 418 L Para terceiros molares superiores: 1121 (pouco utilizado) Para raízes residuais superiores: 1- 65 Para incisivos e raízes residuais inferiores: 1151 Para caninos e pré molares inferiores: 1203 (pouco utilizado. Substituído pelo 151) Para molares inferiores: 116 (chifre de boi) 217 Para terceiros molares inferiores: 1- 222 (pouco utilizado)

REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DOS FÓRCEPS Apreendido em posição palmada, com o polegar sobre a articulação

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Mordentes introduzidos o mais profundamente possível, para se adaptar sobre o colo cirúrgico do dente

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Longo eixo do mordente // longo eixo do dente

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Movimentos de intrusão, pendular (rotação) e finalmente tração.


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PRINCÍPIOS MECÂNICOS NO USO DE FÓRCEPS

PRINCÍPIOS MECÂNICOS NO USO DE ELEVADORES Alavanca

Cunha

Roda e o eixo

REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DOS ELEVADORES Posição dígito-palmar e dedo indicador sobre a haste Não usar um dente adjacente como fulcro da alavanca Mão oposta para proteção das estruturas circunvizinhas Aplicar força progressiva e controlada TÉCNICA CIRÚRGICA Sindesmotomia Gengiva marginal inserida é separada por divulsão ao redor do colo cirúrgico do dente Aumenta profundidade do sulco gengival Permite entrada da ponta ativa do fórceps Sindesmótomo ou espátula de Freer


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Luxação Expansão do alvéolo, através do movimento do dente, causando rompimento dos ligamentos periodontais ao redor da raiz - Movimentos dos fórceps : Intrusão: tem como objetivo o estabelecimento de um ponto de fulcro (apoio) no ápice do alvéolo, melhorando a eficiência mecânica do fórceps, além de promover rompimento das fibras apicais do l igamento periodontal. Vestibulo-lingual: movimento de luxação que leva ao rompimento das fibras donto-alveolares, e alargamento das tábuas ósseas, através de micro fraturas de suas paredes. Deve ser feito de forma progressiva e controlada. Rotação: movimento bastante efetivo de luxação mas restrito aos dentes unirradiculares cônicos como o incisivo central superior. Avulsão: Movimento de tração. É uma seqüência do vestibulo-lingual. Não deve ser feito de forma intempestiva pois pode levar à fratura de dentes antagonistas. - Movimentos dos elevadores: (descritos anteriormente) Alavanca Cunha Roda e eixo Tratamento da cavidade Curetagem para remoção de lesões. Não deve ser realizada em dentes que não possuam lesões apicais. Irrigação abundante com soro fisiológico, principalmente quando necessário ostectomia e odontossecção. Manobra de Chompret-Hirondel: Esta manobra ainda é considerada importante por alguns autores para melhorar a reparação tecidual após uma exodontia. Esta manobra tem como finalidade diminuir a dimensão vestibulo-lingual do alvéolo remanescente para permitir uma estabilização melhor do coágulo. Nos dias atuais é discutível o uso desta técnica pois é importante ter um rebordo remanescente com boas dimensões para a posterior reabilitação do paciente com o uso de próteses ou implantes. Sutura Estabilizar tecido mole Manutenção do coágulo Auxiliar Hemostasia Pouca tensão para não comprometer vascularização da borda da ferida Cuidados pós operatórios Morder rolo de gaze por aproximadamente 20 minutos Bolsa de gelo nas primeiras 2 horas Manter repouso, com cabeça elevada Alimentação fria e líquida Não fazer bochechos de espécie alguma nas primeiras 48 horas Manter higiene bucal (escovação) Tomar medicação conforme a prescrição Remover suturas com aproximadamente 7 dias.

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ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DAS EXODONTIAS Acidente: É uma ocorrência do trans operatório, por quebra de seu planejamento. Complicação: É a quebra do planejamento no pós operatório, levando a uma alteração de prognóstico. Acidentes em exodontias: Fratura do dente a ser avulsionado. Constantemente associada a mau estado do elemento no momento da cirurgia. Geralmente sem maiores conseqüências, apenas dificultando o procedimento e aumentando o tempo cirúrgico. Fraturas ósseas Do rebordo. Mais comum quando o dente a ser removido apresenta anomalia de forma como hipercementoses e raízes dilaceradas. Ostectomias e odontossecções podem ser necessárias para evitar este acidente. Quando ocorrer é importante suspender o procedimento e promover a redução e estabilização dos cotos ósseos para reparação. (vide capítulo de traumatologia). Se o tratamento não for realizado de maneira adequada pode ocorrer necrose do rebordo com conseqüente perda dos dentes da região.


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Da tuberosidade maxilar: Quando da exodontia de dentes posteriores superiores, principalmente molares. Também denominada fratura em bloco da maxila. Tratamento como descrito acima. Da mandíbula: Quando da exodontia de terceiros molares inferiores. Ocorre neste caso fratura de ângulo mandibular. (Tratamento como descrito no capítulo de traumatologia). Hemorragia Ocasionada por rompimento de vasos sangüíneos. Podem ser vasos capilares e o ideal é promover tamponamento da ferida. Se o sangramento for de um vaso de maior porte como o alveolar inferior, pode-se lançar mão de tamponamento ou de hemostáticos de ação local ou central. Lesão em outros dentes: Ocasionada por movimentos intempestivos do cirurgião ou por apoio de instrumentos em dentes vizinhos, o que não é correto. Luxação de dentes vizinhos. Após luxação de dentes vizinhos deve-se promover contenção semi-rígida por sete dias. Avulsão de dentes vizinhos ou antagonistas. Deve-se da mesma forma que no caso anterior promover contenção semi-rígida pelo mesmo período de tempo. Fratura de dentes vizinhos ou antagonistas. Ocorrendo fratura de dentes deve-se verificar a possibilidade de lesão pulpar. Na ocorrência desta promover tratamento endodôntico. Se associada a luxação tratar como nos casos acima. Se a fratura for longitudinal o dente deve ser extraído. Lesão de troncos nervosos. Se a lesão nervosa for completa ocorre perda de sensibilidade irreversível na área de inervação. Se ocorrer lesão por compressão (neuropraxia), esta pode ser reversível. Alguns autores consideram a administração de complexo vitamínico B importante para auxiliar na regeneração e volta da sensibilidade na ares afetada. Lesão de tecidos moles: No caso de lesão de tecidos moles intra orais, promover sutura dos mesmos, com fio de seda ou nylon 3 ou 4-0 de espessura, em um único plano. Em lesões extra orais promover, se necessário, sutura por planos com fio de vycril 4-0 para os planos internos e com fio de nylon 6-0 parai plano cutâneo. Em ambos os casos é importante anti-sepsia rigorosa antes da sutura. Invasão de estruturas anatômicas vizinhas Seios maxilares. A comunicação buco sinusal com ou sem corpo estranho é abordado no capítulo de sinusopatias odontogênicas. Fossas nasais. A comunicação buco nasal após exodontia pode ocorrer principalmente na exodontia de dentes retidos na região anterior de maxila. Nesses casos deve-se promover a sutura dos retalhos. Se não for realizada uma sutura adequada, pode-se evoluir para fístula buco nasal que também é abordado no capítulo de sinusopatias odontogênicas. Espaço esfenopalatino. Localiza-se na região posterior de tuberosidade de maxila. Na ocorrência de intrusão de dente neste espaço deve-se tentar remover o elemento. Se não for possível acompanhamento periódico e antibióticos para evitar infecção local. Espaço submandibular e retrofaríngeo Localizados na região submandibular. Remover o dente geralmente via incisão submandibular e divulsão por p lanos. Luxação de ATM Comum quando do uso de força desproporcional para exodontia de dentes inferiores ou na vigência de DTM (disfunção têmporo mandibular). O tratamento consiste em um movimento da mandíbula, executada pelo profissional, apoiando os dedos polegares na região retromolar em ambos os lados, para baixo, para trás e para cima. Após a redução pode ser necessário contenção com bandagem para limitação dos movimentos mandibulares. Aspiração de corpo estranho A aspiração de corpo estranho deve ser tratada de forma imediata, através da manobra de Heimlich, descrita no capítulo de urgências e emergências, pois pode levar à perda de permeabilidade de vias aéreas, levando a dificuldades respiratórias.


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Deglutição de corpo estranho Menos grave que a aspiração. Somente deve-se acompanhar o trânsito do corpo estranho, através de radiografias, até sua excreção com o bolo fecal. Fraturas do instrumental Ocorre por movimentos grosseiros por parte do profissional ou por fadiga de material após múltiplos ciclos de esterilização. Complicações das exodontias Resposta inflamatória exarcebada Dor Controle pós operatório com analgésicos. Quanto maior o trauma cirúrgico maior a possibilidade de desenvolvimento de dor. Edema Todo procedimento cirúrgico causa inflamação. Ela faz parte do processo de reparação tecidual. O que é prejudicial é quando se torna exacerbada. Nesse caso podemos prescrever antiinflamatórios para controle e conforto ao paciente. Hemorragia A hemorragia como complicação ocorre após o ato cirúrgico, mas deve ser tratada da mesma forma como descrito anteriormente. Alveolite Inflamação do alvéolo após exodontia. Divide-se em dois tipos: Seca Quando ocorre perda do coágulo de proteção do alvéolo. Tem como característica clínica alvéolo seco, com coloração acinzentada, dor intensa que não sede ao uso de analgésicos. Úmida ou purulenta Quando ocorre infecção do coágulo. Presença de secreção purulenta. Inflamação por reação de corpo estranho Pode estar associada a um remanescente radicular ou à presença do fio de sutura. O tratamento consiste na remoção do corpo estranho. EXODONTIAS COMPLICADAS E MÚLTIPLAS Exodontias Complicadas: Raízes residuais que não avulsionam por via alveolar Raízes Fraturadas Necessidade de confecção de retalhos Necessidade de osteotomias Necessidade de odontossecção TIPOS DE RETALHOS (ilustrações em manobras fundamentais) Neumann Neumann modificado (Peter-Novak) Envelope: incisão interpapilar sem incisão de alívio. Nestes casos a diérese difere das exodontias simples, pois não se faz sindesmotomia, mas há a necessidade de confecção de retalhos com incisão e descolamento muco-periostal para acesso à crista alveolar e permitir ostectomia e odontossecção.


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OSTECTOMIAS: Vestibular: Realizado na crista da parede vestibular do alvéolo. É de fácil execução, mas dificulta a reabilitação posterior ou terapias ortodônticas, pois diminui a dimensão do alvéolo e danifica a crista alveolar. Perfuração Cortical: realizada na região apical da raiz por vestibular. É mais difícil tecnicamente, mas leva a preservação da crista alveolar mantendo a dimensão do alvéolo.

ODONTOSSECÇÃO: Reduz quantidade de osso a ser removido Diminui a resistência à avulsão Diminui tempo operatório Não lesa dentes vizinhos Diminui riscos de fraturas dento alveolares

Classificação das exodontias: Técnica primeira: Exodontia executada com fórceps. Técnica segunda: Exodontia realizada com elevadores, por impossibilidade de preensão com fórceps. Técnica terceira: Exodontias complicadas, quando da necessidade de confecção de retalhos para a execução de ostectomia e/ou odontossecção. Exodontias Múltiplas Remoção de mais de um dente no mesmo ato cirúrgico. Pode seguir as mesmas técnicas das exodontias simples e complicadas. Em casos específicos pode ser realizada incisão da mucosa vestibular e palatina para se conseguir um rebordo mais regular para instalação de próteses. Considerar a instalação de próteses imediatas para um menor prejuízo estético e funcional no pós-operatório. Permitir uma forma de rebordo compatível com a reabilitação planejada. Relevar a recuperação estética e funcional com próteses convencionais ou implanto-suportadas (PANEJAMENTO PROTÉTICO) Questões abordadas em provas anteriores pedem a ordem para a exodontia de determinado segmento de dentes. Nesses casos o ideal é se iniciar de posterior para anterior e de inferior para superior, pois assim o sangramento proveniente das exodontias prévias não atrapalha a visualização dos outros procedimentos.


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TRATAMENTO DOS DENTES RETIDOS Definições Dente retido é aquele que não rompeu a mucosa da cavidade bucal no período normal de erupção. Sinônimos: inclusos; não erupcionados. Dente impactado é aquele que possui um impedimento mecânico para sua erupção como um dente vizinho. Dente semi incluso é o que se apresenta parcialmente erupcionado. Etiologia Diversos fatores etiológicos foram descritos para o aparecimento cada vez mais significativo de dentes retidos como miscigenação de etnias, discrepância no crescimento, diminuição da função do sistema estomatognático, falta de força de erupção, diminuição do espaço requerido para erupção, lesões que impeçam a erupção como odontomas e doenças sistêmicas como a disostose cleido craniana, síndrome que se caracteriza pela não formação das clavículas e que leva a múltiplas retenções dentárias. Conseqüências Pericoronarite: inflamação do capuz pericoronário por trauma ou pela presença de infecção. È tratada com medicação analgésica e higiene local quando não associada a infecção e com antibióticos na presença de secreção purulenta. Cárie: que pode acometer o dente retido ou um dente vizinho, principalmente nos casos de dentes semi inclusos que dificultam a higiene local. Doença periodontal: Acomete principalmente a distal de segundos molares inferiores quando da retenção de terceiro molar inferior masioangulado. Infecção: Abscesso dento alveolares podem ter origem em dentes retidos. Reabsorção radicular: Acomete dentes vizinhos aos dentes retidos por ação do capuz pericoronário. Cistos: Há lesões císticas como o cisto dentígero que se originam do epitélio do capuz pericoronário de dentes retidos. Tumores: O ameloblastoma. Mixoma e tumor odontogênico adenomatóide podem ser originados a partir de dentes retidos. Exame clínico Palpação. Inspeção. Verificar tecido que recobre o dente. Presença de infecção. Posição do dente. Proximidade com dentes vizinhos. Exame radiográfico Deve possibilitar total visualização do elemento dental, estruturas vizinhas e possíveis lesões. Verificar morfologia do elemento. Proporcionar a localização de dentes totalmente retidos. Técnicas radiográficas Dentes retidos na mandíbula Radiografia periapical é a de eleição pelos detalhes que proporciona. Oclusal para verificar principalmente a posição no sentido vestíbulo lingual. Panorâmica para uma visão geral. Não oferece muitos detalhes. Técnicas de localização Miller-Winter : Uma radiografia periapical associada a uma técnica oclusal com filme periapical Donovan: Variação da técnica acima para terceiros molares inferiores com técnica oclusal modificada. O filme é apoiado no ramo ascendente e a incidência do feixe de Rx na região de ângulo mandibular. Parma: modificação na angulação do longo eixo do filme para visualização do ápice do terceiro molar.


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Dentes retidos na maxila Radiografia periapical de eleição. Oclusal para casos que exijam maior área de visualização Panorâmica: oferece visão geral, mas sem detalhes e com distorções. Localização Caninos Clarck: técnica de eleição. Baseia-se no princípio da Paralaxe. Duas radiografias com variação da angulação horizontal. Telerradiografia: Oferece em alguns casos posicionamento de dentes anteriores. Dentes retidos na mandíbula e maxila •

Planigrafia e tomografia: permitem visualização precisa dos dentes e sua localização.

Planejamento Realizar anamnese e exame clínico. Adequar paciente a terapêutica e a terapêutica ao paciente. Verificar a localização, forma e número de raízes, tamanho, etc. Escolher a modalidade de tratamento. Prever acidentes e complicações. Tratamento Expectante. Proservação periódica. Indicados para casos de pacientes em extremos de idade, com inoportunidade cirúrgica temporária do definitiva, em casos de dificuldade técnica ou quando as seqüelas previstas superam os benefícios da técnica cirúrgica. •

Cirúrgico Conservador

Ulotomia Consiste de incisão do capuz pericoronário e mucosa de recobrimento do dente retido. Indicado para dentes com atraso na erupção, mas que apresentam ápice não formado, tendo, portanto, força de erupção. Uléctomia Consiste na remoção de parte do capuz pericoronário e mucosa de recobrimento que se apresenta sobre o dente retido. Tem como indicações as mesmas da ulotomia e em dentes que se apresentam cobertos somente por tecido mole. Muito utilizada para terceiros molares inferiores. (cunha distal) Transplante Consiste no reposicionamento cirúrgico do dente retido para sua posição normal. Técnica indicada para tratamento de dentes retidos, sem possibilidade de tração ortodôntica. Utilizada para substituição de um dente permanente destruído pelo dente retido. É uma tentativa de tratamento. Tração Ortodôntica Tratamento multidisciplinar que consiste na instalação de um aparato ortodôntico para tração do dente retido para a posição correta. Indicada para todos os dentes retidos, principalmente na região anterior. É limitado à dentes que podem ser tracionados, excluindo -se dentes curvos ou dilacerados. Limitado pelos altos custos do tratamento. Modalidades de tração Laçamento Colocação de um fio de amarrilho trefilado na região do colo anatômico do dente. Colagem de Brackets ou botões Colagem de dispositivo ortodôntico na face mais acessível do dente. Perfuração total Perfuração do bordo incisal para passagem do fio de amarrilho. Perfuração parcial Perfuração parcial do bordo incisal para cimentação de um dispositivo de tração. Tratamento Cirúrgico Radical


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Exodontia Remoção do elemento dental. Indicações Dentes impossíveis de serem aproveitados. Possibilidade de desenvolvimento de lesões como cárie, d oença periodontal, cistos e tumores. Nos próximos tópicos será feita uma divisão nos principais grupos de dentes retidos sendo terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores e demais dentes. Terceiros molares inferiores Dentes mais acometidos por retenção. Indicado exodontia por necessidade ortodôntica. Avaliar a possibilidade de uléctomia. Classificação de Pell e Gregory Quanto ao ramo ascendente da mandíbula Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a distância entre o bordo anterior do ramo ascendente e a face distal do segundo molar. Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a distância entre o bordo anterior do ramo ascendente e a face distal do segundo molar. Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o ramo ascendente. Quanto ao plano oclusal. Classe a: Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima do plano oclusal. Classe b: Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal e a cervical do segundo molar Classe c: Face oclusal do terceiro molar abaixo da cervical do segundo molar. A B C

I

II

III

Classificação de Winter Quanto a inclinação do longo eixo. Vertical. Mesioangulado. Horizontal. Distoangulado. Invertido. Técnica cirúrgica Incisão de Winter ou de envelope são as mais utilizadas, sendo a de Winter com incisão de alívio (relaxante) e a envelope sem esta incisão. Descolamento muco periosteal em um único plano. Ostectomia com o objetivo de expor a porção coronária do terceiro molar, principalmente as faces vestibular, oclusal e distal. Pode ser realizada com instrumento rotatório com irrigação com soro fisiológico.


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Odontossecção também realizada com instrumento rotatório com irrigação com soro fisiológico. Tem com o objetivo de diminuir a resistência á avulsão. Para desimpacção do elemento de dentes vizinhos. Exodontia propriamente dita sempre com o uso de elevadores pela impossibilidade de adaptação dos fórceps no colo dos dentes. Limpeza da cavidade com irrigação com soro fisiológico e remoção de remanescentes do capuz pericoronário. Sutura em pontos simples. Terceiros molares superiores Dentes com grande incidência de inclusão. Muitos casos necessitam exodontia por indicação ortodôntica. Trauma na região retro molar após exodontia do terceiro molar inferior. Classificação Quanto ao plano oclusal. Classe a: Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou abaixo do plano oclusal. Classe b: Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal e a cervical do segundo molar. Classe c: Face oclusal do terceiro molar acima da cervical do segundo molar. A

B

C

Classificação Quanto a angulação vertical Vertical Mesioangulado Distoangulado Técnica cirúrgica Incisão de Winter com incisão de alívio em casos de inclusões de classe II e III. A incisão em envelope pode ser utilizada em dentes classe I, mas com muito critério, pois há grande possibilidade de dilaceração do retalho. Descolamento muco periosteal. Ostectomia podendo ser feita com cinzéis com pressão manual devido a pouca espessura e resistência da cortical vestibular Odontossecção é de difícil execução pela pouca visualização do elemento. Exodontia com elevadores Limpeza da cavidade com irrigação com soro fisiológico e remoção de remanescentes do capuz pericoronário. Sutura em pontos simples. Retalho envelope, sem incisão de alívio


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Incisão de Winter. Notar o retalho mais amplo e descolamento mais eficiente, sem o perigo de dilaceração.

Caninos superiores Dentes acometidos com freqüência por inclusão. Verificar a possibilidade de tratamento conservador. Classificação Quanto ao sentido vestíbulo palatino: Vestibular: coroa voltada para vestibular Palatino: coroa voltada para palatino Transalveolar: coroa e ápice voltados para lados opostos Quanto a posição: Vertical Horizontal: 90 graus em relação a posição vertical Inclinado: entre vertical e horizontal Quanto a altura: Alto: coroa acima dos ápices dos dentes da região Baixo: coroa abaixo dos ápices Técnica cirúrgica Posicionado para vestibular Retalho de Neumann ou Neumann modificado. Posicionado por palatino Retalho de palato interpapilar de primeiro molar do mesmo lado do dente retido a canino do lado oposto Em inclusão bilateral, retalho entre os primeiros molares.

Ostectomia com o objetivo de expor a porção coronária do canino, principalmente as faces vestibular ou palatina (a que for mais acessível). Pode ser realizada com instrumento rotatório com irrigação com soro fisiológico. Odontossecção também realizada com instrumento rotatório com irrigação com soro fisiológico. Tem com o objetivo de diminuir a resistência á avulsão. Para desimpacção do elemento de dentes vizinhos. Exodontia propriamente dita sempre com o uso de elevadores pela impossibilidade de adaptação dos fórceps no colo dos dentes. Limpeza da cavidade com irrigação com soro fisiológico e remoção de remanescentes do capuz pericoronário. Sutura em pontos simples. Cuidados Verificar proximidade com as raízes dos dentes vizinhos. Evitar luxação dos mesmos. Evitar fratura do rebordo alveolar da região. Outros dentes Qualquer elemento dental pode ser acometido por inclusão. Os passos cirúrgicos são semelhantes aos já descritos com pequenas adaptações para cada caso. Deve ser realizado completo estudo radiográfico e clínico para diagnóstico e planejamento. Conclusões Exames clínico e radiográfico.


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Selecionar a técnica adequada. PLANEJAMENTO. Adequação da técnica. Adequação do paciente. Medicação. Acompanhamento pós-operatório. CIRURGIAS DO PERIÁPICE Introdução Procedimento cirúrgico com o objetivo de tratamento de lesões localizadas no ápice radicular. Indicações Lesões apicais refratárias ao tratamento endodôntico. Impossibilidade de tratamento endodôntico. Fraturas radiculares no terço apical. Lesões císticas. Necessidade de retro obturação. Técnica cirúrgica Retalhos de acesso à região do periápice Incisões: •

Partsch.

•

Wasmund.

•

Neumann.

•

Neumann modificado.

Modalidades Cirúrgicas Curetagem apical. Apicectomia. Apicectomia associada a retroobturação. Curetagem Apical Acesso cirúrgico à região apical do dente envolvido, através de retalhos, com posterior curetagem do conteúdo da lesão. Indicações. Dentes tratados endodonticamente, com lesões que não envolvem a região apical. Apicectomia Acesso cirúrgico à região apical do dente envolvido, através de retalhos, com amputação da região do ápice radicular envolvido na lesão e curetagem de seu conteúdo. Indicações. Dentes tratados endodonticamente, com lesão envolvendo até o terço apical da raiz. Fraturas radiculares até o terço apical da raiz.

Apicectomia e Retroobturação Acesso cirúrgico à região apical do dente envolvido, através de retalhos, com amputação da região do ápice radicular


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envolvido na lesão, seguido de selamento apical através de obturação retrógrada do canal radicular e posterior curetagem do conteúdo da lesão. Indicações. Dentes com impossibilidade de tratamento endodôntico adequado, com lesão envolvendo até o terço apical da raiz.

Materiais de retroobturação Amálgama: tem como vantagem o baixo custo e facilidade de compra. Tem como desvantagens a dificuldade de manipulação em campo restrito, umidade na região, infiltração marginal. A liga de amálgama deve s er isenta de zinco. Ionômero de vidro é de fácil manipulação, mas não tolera umidade e seu tempo de presa é longo. Cimento de hidróxido de cálcio: tem como vantagem ser bacteriostático, mas sofre hidrólise perdendo o poder de vedação. N-Rickert é um cimento de obturação endodôntico, mas a longo prazo perde aderência podendo sofrer infiltração. Cianoacrilato é um adesivo que vem sendo utilizado para retroobturação em laboratórios, mas sofre hidrólise em curto período. Super EBA (ácido elóxi-benzóico) Cimento de óxido de zinco reforçado, tem os melhores resultados in vitro e in vivo possui tempo de presa curto, não sofre hidrólise e oferece boa vedação, mas tem como inconveniente um alto custo e dificuldade de compra, pois se trata de material importado. M.T.A. Agregado trióxido mineral, composto principalmente de trióxidos e outros minerais, com resultados promissores. Considerações Sobre o Tratamento Endodôntico Tratamento dentro dos padrões técnicos. No caso de Apicectomia, obturação prévia ao procedimento cirúrgico. Extravasamento de cimento para o interior da lesão. Conclusões Planejamento adequado. Bom acesso cirúrgico. Eficiente limpeza da região apical. Bom selamento da região apical. Acompanhamento pós-operatório.

Cistos da Região Buco Maxilo Facial


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Cistos são cavidades patológicas revestidas por epitélio, com conteúdo fluido, semifluido ou gasoso. Classificação: 1.

Cistos de Desenvolvimento

1.1Odontogênicos - Cisto Gengival Freqüente em recém nascidos Raro após 3 meses de idade Pérolas de Epstein (Rafe Palatina) Nódulos de Bohn (Processo Alveolar) Não requer tratamento

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- Queratocisto Oriundo da Retículo Estrelado do Órgão do Esmalte Presença de Queratina no Conteúdo Maior Freqüência 2a e 3a Década Mais Freqüente em Homens Preferência para Ângulo de Mandíbula Radiograficamente Uni ou Multilocular Cistos satélites Comportamento agressivo Altamente recidivante

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- Cisto Dentígero Epitélio Reduzido do Órgão do Esmalte Envolve coroas de dentes inclusos Mais freqüente na 2a e 3a década Mais freqüente em Homens Maior freqüência na região de 3o molares inferiores Geralmente unilocular Tipos central, lateral e circunferencial. Pode causar reabsorções radiculares

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- Cisto de Erupção É um Cisto Dentígero de localização extra óssea Ocorre na fase de erupção do dente Aumento de volume de coloração normal ou azulada Tratamento marsupialização

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- Cisto Periodontal Lateral Dentes vizinhos com vitalidade pulpar Origem não conhecida Predileção por caninos e pré molares inferiores

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- Cisto Gengival do Adulto Periodontal Lateral de ocorrência extra Óssea Mais comum 2a e 3a década de vida Mais comum nos homens Dentes vizinhos com vitalidade

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- Cisto Odontogênico Calcificante Região anterior de Maxila e Mandíbula Imagem Radiolúcida com áreas radiopacas Pouco freqüente Não Apresenta muitas recidivas Maior freqüência 2a e 3a década Sem predileção de sexo ou raça

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1.2.Não Odontogênicos - Cisto do Canal Incisivo Também chamado de Palatino Mediano Resíduos embrionários dos Processos Palatinos

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- Cisto Naso-labial Também conhecido como Naso Alveolar Acometem Tecido Mole Lesões Raras Mais freqüente em mulheres Elevação da Asa do Nariz

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2. Cistos Inflamatórios - Cisto Radicular - Cisto Apical e Lateral Restos epiteliais de Malassez Mortificação Pulpar Predileção 4a década de vida Mais comum em homens

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- Cisto Residual Pós exodontia

–

- Cisto Paradental - Processo inflamatório na bolsa periodontal - Restos epiteliais de Malasses - Mais comum na 3 a década - Mais comum na face vestibular 3.

Cistos do tecido mole da Boca e do Pescoço

As lesões marcadas com (*) são mais importantes - Cisto Dermóide ou Epidermóide * •

Dermóide apresenta anexos cutâneos

•

Mais freqüente em soalho bucal

•

Podem apresentar queratina no interior

- Cisto Linfo Epitelial Benigno –

Também chamado de Cisto Branquial

–

Ocorre em tecido mole, na região de ângulo mandibular, na face anterior do músculo externocleidomastoideu.

–

Não há predileção de sexo ou idade

–

Ocorrência rara

- Cisto do Ducto Tireoglosso –

Aprisionamento de células na migração da tireóide

–

Linha Média, entre forame Cego e Cartilagem Tireóidea.

–

3a década de vida

–

Mais freqüente em homens


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4.

Cistos Parasitários

- Cisto Hidáticos – – – –

Causado pela larva do E. Granulosis (Vive no trato Intestinal do cachorro) Atinge Fígado, Pulmões, Ossos, e Cérebro. Pouco freqüente em ossos da Face Hospedeiros intermediários Boi, Ovelha e Porco (ingestão de fezes do Cão).

- Cisticerco –

–

5.

Ingestão direta ovo do Cysticecus cellulosae larva de Taenia Solium, encontrado em alimentos vegetais ou mão mal higienizada. É absorvido no trato gastrintestinal caminha pelos vasos e se instala Cérebro, Válvula Cardíaca, Órbita e Tecidos Bucais. Cistos das Glândulas Salivares

- Rânula e Mucocele* - A rânula é a retenção de saliva na glândula sub lingual. - A Mucocele é a retenção de saliva em glândula salivar menor. - Cisto Mucoso Benigno do Seio Maxilar –

Mucocele de Seio Maxilar

–

Mais freqüente na 3a década de vida em Homens

–

Geralmente não necessitam de tratamento

6.

Cisto Ciliado Cirúrgico da Maxila

–

Associados a pacientes submetidos à Caldwell-Luc

–

Pouco freqüentes

–

Provavelmente causado pelo epitélio sinusal aprisionado na ferida cirúrgica

7.

Cisto Hemorrágico *

Cisto Traumático, Cisto Ósseo Simples, Cisto Solitário. Mandíbula História de Trauma na região com intervalo de 1 a 20 anos Não tem epitélio Preenchido inicialmente por coágulo, e posteriormente sem conteúdo.

• • • • •

Modalidades de tratamento: Enucleação Remoção total da cápsula lesão bem como de seu conteúdo, após acesso cirúrgico através de retalhos e ostectomia se necessária. A enucleação se dá através de um plano de clivagem que existe entre o componente epitelial e a parede óssea. Este plano é formado por tecido conectivo frouxo. O ideal da enucleação é a remoção do cisto em uma única peça, sem fragmentação o que diminui o potencial de recidiva da lesão. A enucleação é a técnica de eleição para os cistos dos maxilares, desde que possam ser removidos com facilidade, sem comprometimento das estruturas adjacentes. A técnica tem como vantagem permitir um exame laboratorial completo da lesão e um tratamento mais rápido, sem o inconveniente de cuidados especiais com uma cavidade como no caso da marsupialização.


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Marsupialização Remoção de parte da lesão, formando uma “janela” cirúrgica na parede do cisto, com síntese do epitélio de revestimento do cisto com epitélio oral, diminuindo a pressão interna da lesão, tendo como conseqüência a diminuição gradual da mesma e neo formação óssea no interior da loja. A técnica pode ser utilizada isolada ou associada a uma enucleação após diminuição do tamanho da lesão. A técnica está indicada nos casos de possível trauma à regiões nobres como seio maxilar ou um feixe vasculonervoso, quando associada a um dente retido que tem possibilidade de erupção espontânea ou assistida, em casos de acesso cirúrgico difícil, do porte da cirurgia em relação ao estado de saúde do paciente e ao tamanho da lesão que pode fragilizar a estrutura óssea e causar sua fratura. As vantagens da técnica se resumem a ser um procedimento simples, preservar as estruturas anatômicas da região e possibilitar o aproveitamento de elementos dentários retidos no interior da lesão. As desvantagens são manter tecido patológico no interior da lesão, sem exame laboratorial completo. Outra desvantagem é a necessidade do paciente conviver com uma cavidade anexa ao meio bucal, devendo manter uma higiene rigorosa na lesão para evitar infecção da ferida. Há ainda uma variação da técnica de marsupialização que é denominada tapizamento. Ela é feita através de um retalho de acesso, com posterior curetagem da cápsula da lesão, seguido do atapetamento da cavidade com o retalho remanescente. A justificativa para a aplicação desta técnica seria a possibilidade da cápsula cística, por ser um tecido doente poder se diferenciar em outra lesão. É uma técnica pouco utilizada devido à dificuldade de higienização e pelo tempo de reparação.

Descompressão Os princípios da técnica são os mesmos da marsupialização, mas com um orifício de exposição da lesão menor onde será introduzido dispositivo de drenagem objetivando diminuir volume da lesão para posterior enucleação. Esta técnica está indicada em lesões de grande volume, de difícil acesso ou em pacientes debilitados que não tem condições de sofrer uma enucleação. A técnica tem as mesmas vantagens da marsupialização, mas sem o inconveniente de uma cavidade aberta ao meio bucal a desvantagem é a possibilidade de obliteração do orifício do dispositivo de drenagem e ser necessário novo procedimento cirúrgico para troca ou para enucleação da lesão. PLANEJAMENTO Para o planejamento da cirurgia diversos fatores devem ser abordados. O primeiro é o diagnóstico da lesão e este deve se basear no exame clínico da lesão e de técnicas semiotécnicas auxiliares como a punção aspirativa, bem como de um exame de imagem que contemple a visualização completa da lesão, seus limites, proximidade com estruturas vizinhas, lançando mão de imagens radiográficas, tomografias ou de ressonância magnética. Para complemento do diagnóstico é importante a realização de biópsia incisional, com remoção de parte da lesão para diagnóstico anátomo-patológico. De posse destes dados e levando também em consideração o estado geral do paciente devemos definir se o padrão cirúrgico será ambulatorial ou hospitalar. O Próximo passo é a definição da técnica operatória a ser utilizada levando-se em consideração o tipo de lesão, as condições do doente a área afetada e as vantagens e desvantagens de cada técnica como abordado anteriormente. Por último vale ressaltar o acompanhamento pós operatório destes paciente que deve ser, nos casos de enucleação, feito semanalmente no primeiro mês pós operatório e mensalmente até a formação de trabeculado ósseo detectável em exame radiográfico. Nos casos de descompressão e marsupialização o acompanhamento deve ser semanal até a diminuição completa da lesão ou até seu tamanho tornar viável a enucleação.


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CIRURGIAS PRÉ PROTÉTICAS Introdução Cirurgias para melhorar ou possibilitar a instalação de aparelhos protéticos em pacientes com deficiências na qualidade do rebordo alveolar. É necessário planejamento cirúrgico e protético simultâneo para melhores resultados. Alterações ósseas após exodontias Reabsorção do rebordo alveolar após exodontia é fisiológico. O rebordo alveolar sem o estímulo dos dentes através da função e dos ligamentos periodontais sofre processo contínuo de reabsorção, iniciando-se em espessura formando o chamado rebordo em lâmina de faca e continuando em altura com aplainamento do rebordo. Tendência de oclusão classe III pela diminuição da dimensão vertical tendo como conseqüência uma projeção da mandíbula para anterior, levando a uma pseudo oclusão classe III. Alterações de tecidos moles Incompetência muscular pela diminuição da função mastigatória que leva a uma flacidez labial dando ao paciente um aspecto senil. Cirurgia em tecidos moles Remoção de hiperplasias. Hiperplasia é um processo proliferativo não neoplásico, de origem traumática, ocasionado geralmente por trauma de aparelhos protéticos totais. Tratamento cirúrgico com remoção completa do tecido e envio do material para exame anatomo-patológico. Frenectomia. Lingual. Labial. Remoção de bridas. Frenectomias Remoção da inserção dos freios lingual, labial superior ou inferior para obter maior área de apoio da prótese ou impedir a perda de estabilidade ao aparelho protético por interferência dessas estruturas.

Bridas Inserções musculares que podem invadir o rebordo alveolar e comprometer a estabilidade protética. Tratamento cirúrgico com remoção ou reposicionamento deste tecido. Rebordo flácido. Tecido de recobrimento do rebordo alveolar em excesso, não permitindo estabilidade da prótese. É originado do uso de próteses mal ajustadas. Tratamento cirúrgico com remoção do excesso de tecido, tendo cuidado de proporcionar recobrimento do rebordo alveolar remanescente. Aprofundamento de sulco vestibular. Reposicionamento do sulco vestibular para permitir melhor adaptação e aumento da área de apoio da prótese. Necessita de quantidade de osso para sua realização, estando contra indicada nos casos de perda óssea severa. Há grande possibilidade de recidiva. A técnica mais utilizada é a técnica de Kazanjian onde o fundo de sulco é aprofundado mantendo-se cobertura mucosa no rebordo alveolar e uma área cruenta na porção labial/jugal do retalho. Cirurgia em tecidos duros Exodontia. Exodontia simples deve ser encarada sempre como cirurgia pré protética. A Manobra de Chompret deve ser feita de maneira delicada para manutenção da dimensão vestíbulo lingual do rebordo, mantendo a área chapeavel em caso de instalação de próteses totais ou parciais removíveis, para evitar depressão gengival sob pônticos de próteses fixas e para permitir a instalação de implantes.


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Exodontia múltipla deve favorecer a reparação tecidual e permitir uma forma do rebordo compatível com a instalação de próteses. Alveoloplastias. Correção do rebordo alveolar após exodontia, com remoção de espículas ósseas remanescentes e de áreas retentivas para a correta adaptação protética. Tórus. Crescimento ósseo de origem desconhecida, autolimitante, devendo ser removido somente em casos de necessidade protética. O procedimento cirúrgico é feito através de retalhos muco periosteais, com abordagem da lesão, ostectomias corretoras com instrumentos rotatórios ou manuais e sutura do ferimento com correta adaptação da mucosa sobre o tecido ósseo remanescente. Mandibular: Região lingual de pré molares. O acesso cirúrgico se dá por incisão inter papilar, sem necessidade de incisão de alívio. Palatino: Região mediana do palato duro. O acesso cirúrgico é feito por incisão e “Y’ ou duplo “Y”, dependendo das dimensões da lesão. Incisão duplo “Y”

Incisão “Y”

Exostoses: Geralmente na região de tuberosidade. Enxertos. Cirurgia com objetivo de aumento da estrutura óssea do rebordo alveolar, para instalação de próteses ou implantes. * Tipos de enxertos: Autógeno: do próprio paciente Homógeno: mesma espécie. Xenógeno: espécies diferentes.

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Implantes. Inserção de material aloplástico no interior do osso alveolar para posterior instalação de próteses. Distração osteogênica alveolar. Procedimento para “alongamento” do rebordo alveolar tendo consequentemente aumento da estrutura óssea para a instalação de implantes. Conclusões - Exodontia é a cirurgia pré protética mais comum. - Manobra de Chompret delicada. - Seleção da modalidade cirúrgica adequada. - Planejamento cirúrgico e protético simultâneo. TRATAMENTO DAS SINUSOPATIAS ODONTOGÊNICAS Anatomia. A cavidade sinusal apresenta-se com uma forma de pirâmide invertida, tendo como limite inferior o rebordo alveolar e superior o assoalho da órbita. Apresenta uma parede bastante delgada no sua porção anterior (parede anterior do seio maxilar) acima dos ápices dos pré molares. Relação com a idade. A cavidade sinusal, em decorrência de sua fisiologia aumenta de volume com o decorrer da idade pela pressão que o ar exerce em suas paredes. Outro fator importante deve ser observado em pacientes que sofreram exodontia precoce dos


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dentes superiores posteriores, pois ocorre um aumento do seio maxilar em direção a área das raízes. Este processo é denominado pneumatização. Proximidade com os dentes. Estatisticamente os dentes que apresentam maior proximidade com a cavidade sinusal são os primeiros molares, seguidos dos segundos molares, segundos pré-molares, terceiros molares e primeiros pré molares. Fisiologia. Durante os movimentos respiratórios o ar penetra na cavidade sinusal ocorrendo: Aquecimento do ar. Umidificação do ar Filtragem. Comunicação Buco Sinusal Acidente cirúrgico que consiste no estabelecimento de um pertuito entre a cavidade bucal e o seio maxilar. Após uma comunicação buco sinusal ocorrem alterações da fisiologia sinusal que são: Contaminação pelas bactérias provenientes da cavidade bucal. Inflamação do seio maxilar levando a um espessamento progressivo da mucosa sinusal (sinusite). Obstrução do ósteo pela mucosa sinusal espessada. Acúmulo Secreção no seio maxilar que leva a uma desorganização do coágulo formado no alvéolo do dente extraído, podendo evoluir para uma fístula bico sinusal. Diagnóstico Manobra de Valsalva: consiste na obliteração das narinas do paciente e pedir que este execute um movimento de expiração pelo nariz. O objetivo é criar pressão aérea no interior da cavidade sinusal e diagnosticar a comunicação sinusal pela saída de ar pelo alvéolo. Alguns autores contra-indicam a manobra, pois ele pode causar uma comunicação em casos onde a mucosa se encontra íntegra. Tratamento Sem corpo estranho. Fechamento oclusivo da ferida cirúrgica, através de retalhos descritos abaixo. Com corpo estranho. Fechamento oclusivo da ferida cirúrgica. Remoção do corpo estranho pela técnica de Caldwell Luc. Retalhos de fechamento Deslizamento

Rotação Vestibular Palatina


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Em ponte

Técnica de Caldwell Luc Abordagem cirúrgica da cavidade sinusal, através da parede anterior do seio maxilar, utilizando incisão de canino a primeiro molar .

Fístula Buco Sinusal Complicação decorrente de um tratamento inadequado de uma comunicação buco sinusal, com epitelização do trajeto entre o seio maxilar e a cavidade bucal. Tratamento Restabelecimento da fisiologia sinusal através de fisioterapia com irrigação abundante da cavidade sinusal, por tempo indeterminado, com o objetivo de desobstrução do ósteo sinusal e refluxo de anti-séptico limpo. Fechamento da fístula pela técnica de duplo selamento. Plano profundo. Plano superficial. Plano profundo Incisão circular ao redor da fístula. Descolamento do trajeto da fístula. Inversão da fístula. Plano superficial Segue os mesmos princípios e técnicas do fechamento de uma comunicação buco sinusal. Fístula Buco Nasal Comunicação entre a cavidade bucal e nasal, epitelizada, tendo tratamento cirúrgico parecido ao da fístula buco sinusal, mas sem serem necessários cuidados específicos em relação a fisiologia. Conclusões Prevenção das comunicações. Diagnóstico e pronto tratamento. Remoção de corpo estranho no mesmo tempo cirúrgico. Fisioterapia sinusal. Medicação pós operatória: Antibióticos, Antiinflamatórios, Analgésicos e descongestionante nasal. Cuidados pós operatórios Não provocar diferenças de pressão entre a cavidade sinusal e a bucal, para manter a integridade do coágulo ou retalhos, evitando: Assoviar, Fumar, Assuar o nariz, Mergulhar, Etc.


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Processos Sépticos na Região Maxilo Facial Considerações gerais Fatores de risco Gerais Extremos e idade, por deficiência do sistema imune. Obesidade e desnutrição. A obesidade é importante fator de risco, pois a gordura é um tecido pouco vascularizado o que dificulta a reparação e a defesa orgânica às infecções, Já a desnutrição diminui a eficiência do sistema imune. Doenças degenerativas como o diabetes, pois alteram o metabolismo e retardam a reparação e resposta frente às infecções. Imunossupressão adquirida nos casos, por exemplo, de pacientes portadores do vírus HIV bem como em pacientes que sofreram transplantes que são medicados com imunossupressores na tentativa de se evitar a rejeição do órgão ou tecido transplantado. Uso de corticoterapia que também leva à imunossupressão, mas foi colocada aqui à parte, pois é importante em pacientes que fazem uso da droga diariamente e não em pacientes que utilizam a droga em dose única com o objetivo de diminuição de edema pós-operatório. Locais Contaminação da ferida cirúrgica Tecidos desvitalizados como, por exemplo, a mortificação pulpar que pode desenvolver um abscesso dento alveolar. Corpos estranhos como instrumentos fraturados Irrigação sangüínea insuficiente por estase vascular, por exemplo, em pacientes irradiados. Espaço morto nos casos de ferimentos ou hematomas. Microbiota local que na cavidade oral é muito rica e pode desenvolver infecções locais e à distância como a endocardite bacteriana. Microorganismos envolvidos em infecções bucais Microbiota mista. Grande quantidade e variedade. Diretamente ligada a hábitos de higiene bucal. Anatomia regional Espessura das tábuas ósseas. Inserções musculares.

Cavidades anatômicas. (seios paranasais, sendo o mais comum o maxilar). Fáscias Espaços fasciais. Fáscias -Fáscia superficial. -Fáscia profunda da face e músculos da mastigação Fáscia temporal. -Superficial -Profunda.


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-Fáscia parotídea. -Fáscia masseterina Fáscia pterigóidea Fáscia cervical profunda. •

Lâmina superficial

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Bainha carotídea

•

Lâmina pré traqueal

•

Fáscia buco faríngea

•

Lâmina pré vertebral

Espaços fasciais •

Vestibular

•

Maxilar

•

Mandibular

•

Bucal

•

Parotídeo

•

Canino

•

Mastigador

Temporal Superficial Profundo

• • •

•

Masseterino

•

Pterigóide

Espaços fasciais supra hióideos •

Sublingual. (2)

•

Submandibular. (2)

•

Submentoniano (1)

•

Faríngeo lateral.

•

Periamigdaliano. (bucofaríngeo)

Sub mandibular Sub lingual

Sub mentoniano


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Espaço fascial infra hioídeo e cervicais •

Pré traqueal.

•

Retrofaríngeo.

•

Espaço de risco.

•

Bainha carotídea.

Sinais e sintomas das infecções Sinais flogísticos: dor, rubor, tumor, calor e perda de função. (sinais de Celsus) Presença de um foco infeccioso. Tipos de infecção Celulite. Reação inflamatória difusa dos tecidos moles, envolvendo e se difundindo através dos espaços fasciais, quando a virulência das bactérias superam as defesas orgânicas. Caracterizam-se por aumento de volume firme e dolorido, e linfoadenite regional. Com o tratamento, pode evoluir para um abscesso. Abscesso. Lesão com sinais flogísticos, geralmente originários de lesão do periápice. É composto por uma área central de microorganismos e leucócitos destruídos rodeados por leucócitos viáveis. Pode ser restrito ao tecido ósseo ou se exteriorizar a este, formando uma lesão bem circunscrita. Osteomielite. Inflamação do osso e medula óssea, causando destruição óssea, principalmente da região medular, com a formação de seqüestros ósseos no interior da lesão. É classificada em aguda e crônica ou supurativa. Exame clínico Palpação Local Regional Cadeia ganglionar Exames complementares Exames de imagem Radiografias Tomografias Ultrassonografia. Cintilografia. Punção Cultura de secreção. Antibiograma Tratamento Padrão Ambulatorial Hospitalar Drenagem. Objetivos Descompressão Melhora do aporte sangüíneo


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Saída de secreções Oxigenação tecidual Possibilitar irrigação Técnica cirúrgica de drenagem Anti-sepsia Anestesia Incisão Divulsão Instalação de dreno Curativo compressivo (em caso de drenagens extra orais)

Tipos de dreno Passivo Tubular flexível Pen Rose

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Ativos Portovac® Manipulação do dreno A cada dois dias Remoção progressiva Limpeza e irrigação Medicação Antibióticoterapia empírica Baseada na clínica de doente. Experiência clínica. Tipo de secreção encontrada. 1a escolha - Penicilinas. Observar a evolução Boa Manter medicação Ruim Cultura e antibiograma Trocar medicação baseado nos exames solicitados. Tratamento do foco causador. Propagação das infecções dentárias Para cavidades anatômicas Empiemas Infecção de cavidades anatômicas, sendo na face mais comum nos seios paranasais, podendo ser tanto o maxilar como os seios frontais, esfenoidais e células etmoidais. Pelo sistema circulatório Bacteremia Presença de bactérias no sangue. Geralmente é transitória, podendo ser decorrente de um tratamento dentário. Pode, em caso de paciente portador de uma doença sistêmica, desenvolver outras moléstias. Ex. Endocardite bacteriana.


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Sepse ou septicemia. Disseminação bacteriana pela corrente sangüínea. Raramente associada a infecções maxilo faciais. Pode levar ao choque séptico por vaso dilatação periférica (Hipovolemia relativa) causada pelos microorganismos e por substâncias vaso ativas do hospedeiro. Tromboflebites sépticas. Deslocamento de um trombo infectado dentro de uma veia, podendo chegar aos seio venosos da dura-máter, principalmente o seio cavernoso, originando uma doença potencialmente fatal denominada trombo flebite do seio cavernoso. Propagação linfática Linfadenopatias Alteração no tamanho e consistência de linfonodos, tornando-os consistentes à palpação. Pela presença de sinais flogísticos, podem também se tornar doloridos. Pelos espaços fasciais Angina de Ludwig Celulite que envolve os espaços sublinguais e submandibulares bilateralmente e o submentoniano, com grande aumento de volume regional, levando a elevação de língua com insuficiência respiratória e infecção de espaços cervicais podendo evoluir para regiões mais inferiores como o mediastino. É potencialmente fatal. É indicada drenagem dos espaços envolvidos e medicação I.V. maciça. Fasceíte necrotizante Necrose tecidual que se dissemina pelas fáscias e espaços correspondentes, geralmente na região cervical superficial e profunda, podendo causar destruição de tecido muscular e vasos sangüíneos. É potencialmente fatal. Seqüelas das infecções Deiscência de sutura Cicatrizes inestéticas Fístula residual cutânea. Prevenção Cuidados pré operatórios. Profilaxia antibiótica. Manutenção da cadeia asséptica. Planejamento cirúrgico. Cuidados pós operatórios. Medicação pós operatória. Prevenção de traumas. Conclusões Prevenção. Diagnóstico precoce. Tratamento adequado. Utilização criteriosa de medicamentos. A infecção é a maior causa de MORTE em Odontologia.


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TUMORES ODONTOGÊNICOS FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO AMELOBLASTOMA Tumor odontogênico de origem epitelial, de grande capacidade invasiva local, derivado de restos do órgão do esmalte e remanescentes da lâmina dental, epitélio de cistos odontogênicos (cistos dentígeros, odontomas), perturbações da evolução do órgão do esmalte. Localizado em 80% dos casos na mandíbula, geralmente ângulo e ramo ascendente, e 20% na maxila, geralmente na região dos molares, seios maxilares e assoalho de fossas nasais. São lesões de crescimento lento, quase sempre assintomático, causando deformidade na tábua óssea por ser expansivo. Na imagem radiográfica são encontradas áreas uni ou multiloculadas com bordas periféricas bem definidas e freqüentemente relacionada a dentes não erupcionados. Histologicamente o tumor apresenta ilhotas ou cordões epiteliais, cujas células periféricas lembram ameloblastos, as células do interior das ilhotas assemelham-se às do retículo estrelado do órgão do esmalte. TRATAMENTO: Ressecção cirúrgica (tratamento de eleição) Hemimandibulectomia, dependendo da extensão da lesão e localização. A opção do cirurgião maxilo facial dependerá d o aspecto clínico e imageológico do tumor, a curetagem associada a crio terapia (Nitrogênio líquido à -72ºC) tem sido realizada com sucesso em tumores de pequeno porte, porém existe o risco de recidiva, pois há infiltração celular. TUMOR ODONTOGÊNICO ADENOMATÓIDE Tumor histologicamente formado por ductos glandulares. Ocorre predominantemente em jovens com predileção ao sexo feminino e região anterior de maxila (caninos inclusos), de desenvolvimento lento e assintomático, com expansão óssea. O aspecto radiográfico é de um cisto dentígero que apresenta áreas arredondadas calcificadas no seu interior. O tumor apresenta cápsula fibrosa o que confere o aspecto nitidamente delimitado. Origina -se do epitélio odontogênico. TRATAMENTO: Remoção cirúrgica sem margem de segurança, por possuir cápsula que delimita a lesão e favorece a enucleação, com baixíssimo índice de recidiva e prognóstico excelente. TUMOR ODONTOGÊNICO EPITELIAL CALCIFICANTE ( TUMOR DE PINDBORG ) Tumor odontogênico de comportamento semelhante ao ameloblastoma, por seu caráter invasivo localmente e recidivante, principalmente se o tratamento instituído for a curetagem. Ocorrem mais em leucodermas, mais na mandíbula que na maxila, sendo a região dos molares a mais acometida, geralmente relacionado a um dente incluso. Radiograficamente são encontradas imagens radiolúcidas e radiopacas junto a um dente não erupcionado, sendo o estágio mais avançado comparável a favos de mel. Apresenta-se histologicamente com 3 componentes básicos : Células epiteliais; Substância hialina amorfa e Calcificação. As células epiteliais são de origem dentária, de difícil diagnóstico diferencial com as patologias já citadas. TRATAMENTO: Remoção em bloco (com margem de segurança), é o tratamento de eleição, pois a cur etagem pode “semear células tumorais” MIXOMA Tumor odontogênico de crescimento lento, localmente invasivo, atingindo mais a maxila que a mandíbula, geralmente a região dos molares perfurando a cavidade sinusal, ocorre entre a segunda e a terceira décadas de vida sem predileção por sexo. O aspecto radiográfico é considerado típico: área radiolúcida multilocular com margens bem definidas com trabéculas ósseas lembrando “raquete de tênis”, “bolhas de sabão” ou “favos de mel”. Deslocam dentes da região, sem reabsorção radicular provocando abaulamento das corticais ósseas sem perfurar. Histologicamente encontramos um tumor encapsulado com células alongadas ou triangulares com substância intercelular mucóide, rica em ácido hialurônico. TRATAMENTO: Excisão cirúrgica do tumor, contudo, devido ao grande volume que podem atingir e a consistência gelatinosa, associados à invasão local, a remoção completa nem sempre é fácil, podendo ser necessária ressecção maior para se eliminar toda a lesão. De grande recidiva e bom prognóstico, porém as deformidades causadas pela sua remoção são grandes.


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FIBROMA ODONTOGÊNICO Neoplasia Fibroblástica, portanto de origem mesodérmica, originada do ligamento periodontal, papila dentária ou saco dental, entidade rara, clinicamente sendo de crescimento lento, assintomático, com maior freqüência em crianças e adultos jovens, com predileção para a mandíbula, ocorre expansão óssea e aspecto radiológico multilocular de limites bem definidos, semelhante ao ameloblastoma e cisto dentígero. TRATAMENTO: Curetagem cirúrgica, sem margens de segurança, com bom prognóstico e baixa recidiva. CEMENTOMAS É um grupo de lesões DISPLASIA CEMENTIFORME PERIAPICAL: Conservador pois é auto limitante ; FIBROMA CEMENTIFICANTE: Excisão cirúrgica conservadora, baixa recidiva ; CEMENTOBLASTOMA BENÍGNO: Excisão cirúrgica com remoção do dente envolvido; CEMENTOBLASTOMA GIGANTIFORME: Excisão cirúrgica sem remoção do dente envolvido FIBROMA AMELOBLÁSTICO Tumor de origem mista, odontogênico, se caracteriza por crescimento do tecido mesenquimal e epitelial, o epitélio é odontogênico mas não se encontram odontoblastos, ocorre mais na mandíbula na região dos molares, semelhante ao ameloblastoma porém entre 12 e 14 anos de idade, sem predileção por sexo, de crescimento lento e assintomático produzindo expansão óssea, radiograficamente são uniloculadas, mas não é encontrado material mineralizado no interior da lesão. TRATAMENTO: Curetagem, porém com follow up, pois há relatos que o tumor se apresenta mais agressivo do que se tem admitido. FIBRO ODONTOMA AMELOBLÁSTICO Lesão semelhante a descrita anteriormente porém com formação de dentina e esmalte, bastante raro, encontrado em jovens do sexo masculino, ocorre tanto na maxila quanto na mandíbula, na região de molares, relacionado a dente incluso . Radiograficamente apresenta imagens radiopacas dentro de uma imagem radiolúcida . TRATAMENTO: Curetagem, pois não invade o osso . ODONTOMA Origina-se da proliferação das células odontogênicas do germe dentário. Há tecido mesenquimal que contém vasos e uma membrana fibrosa que encapsula a massa. Apresenta histologicamente todas as estruturas dentárias, radiograficamente, área radiopaca formada por dentículos, ocorre tanto na maxila quanto na mandíbula, sem predileção por sexo. É classificado em composto ou complexo, sendo que o composto apresenta várias estruturas com aspecto de pequenos dentes e o complexo como uma massa única e disforme. TRATAMENTO: Cirúrgico conservador, com a remoção da lesão, apresenta ponto de clivagem o que facilita sua remoção. ODONTOAMELOBLASTOMA Tumor raro, de crescimento lento e assintomático, com predileção à mandíbula de crianças, apresenta na sua massa dentina, esmalte, papila dentária, cemento e osso. Pode provocar expansão óssea com deformação, radiograficamente semelhante ao odontoma . TRATAMENTO: Excisão cirúrgica por curetagem simples, porém há a preocupação por haver epitélio odontogênico imaturo no tumor, de ocorrer recidivas sendo recomendado ressecção com margem de segurança.


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AMELOBLASTOMA MALÍGNO Lesão idêntica ao ameloblastoma porém com capacidade de dar metástases ao pulmão, coluna vertebral, gânglios e lábio, provavelmente ocorrem por via linfática e hematogênica. Lesão bastante rara d escrita na literatura. TRATAMENTO: Remoção da lesão primária (ressecção com margem) e remoção das lesões metastáticas. Prognóstico ruim. CARCINOMA INTRA ÓSSEO São carcinomas espino celulares que ocorrem no interior dos ossos e que evidenciam sua origem através do epitélio odontogênico, podem derivar de cistos, tumores odontogênicos e restos epiteliais odontogênicos, ocorrem na sexta e sétima décadas de vida. TRATAMENTO: Após o estadiamento é realizado a ressecção em bloco da lesão, sendo aplicado medidas terapêuticas adequadas à lesão (rádio / quimioterapia) e próteses radíferas (braquiterapia).

GLÂNDULAS SALIVARES Maiores:

•Parótida (secreção serosa) •Submandibular (secreção mista) •Sublingual (secreção mucosa) Menores:

•De 450 A 750 distribuídas na mucosa oral •

Componentes da saliva:

•Inorgânicos: Eletrólitos e Componentes Iodados •Orgânicos: Amilase, Albumina, Lisosima, Imunoglobulinas (IgA , IgM , IgG), Uréia, Vitaminas, Gl icose, Amônia e Enzimas Patologia: Sialoadenites: doenças inflamatórias inespecíficas Parotidite epidêmica: causada pelo Mixovírus. Popularmente denominada caxumba. O tratamento é expectante com medicação para controle de dor e febre e repouso absoluto. Tem como potencial complicação a orquite que é a infecção dos testículos que pode levar à esterilidade. Parotidite aguda, causada pelo Staphylococos. Aureus penicilino resistente. Necessária antibiótico terapia geralmente com cefalosporinas. Parotidite crônica. Causada pelo Streptococos Viridans o Tratamento se faz com penicilinas. Parotidite recorrente é comum em pacientes com xerostomia onde ocorre infecção retrógrada da glândula. Pode ser indicada exérese da glândula. Inflamação crônica da Gl. Submandibular. Causada após cirurgia para remoção de sialolito, onde ocorre diminuição do ducto excretor da sub mandibular. Pode também ser indicada exérese da glândula. Sialolitíases. Presença de cálculo salivar no ducto excretor da glândula. Mais comum na sub mandibular pelo trajeto sinuoso da glândula. Rânula. Acomete a glândula sublingual, o tratamento de eleição é a marsupialização. Mucocele. Ocorre em glândula salivar menor, mais comum em lábio inferior por trauma em mordida. Indicada remoção da lesão e da glândula Tumores: (não são de competência do C.D.) Adenoma Pleomórfico, Carcinoma Mucoepidermóide, Carcinoma de Células Acinosas, Adenocarcinoma.


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Exames complementares: Hemograma, Amilasemia. Pode estar alterado nas parotidites. Sialografia. Exame radiográfico com injeção de solução de contraste pelo ducto excretor da glândula com o objetivo de visualizar o ducto, os cálices e parênquima glandular. Contra indicado em infecções agudas das glândulas pela possibilidade de aprofundar a infecção. Cintilografia. Exame de imagem com injeção de radioisótopos no paciente e acompanhamento de sua captação pelos tecidos. Existem marcadores (isótopos) específicos para inflamação. Exame invasivo de uso restrito. Ultrassonografia. Exame de imagem baseado na captação de ecos dos tecidos. Muito usado em obstetrícia. Exame de eleição em infecções agudas. Problemas com dificuldade de interpretação.


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Exames Iconológicos de Interesse à Odontologia Introdução Wilhelm Conrad Röntgen 1895 descobridor do raio X

Exames de Imagens Radiografias Convencionais Tomografias Computadorizadas Ressonância Magnética Exames Complementares Auxiliam no diagnóstico Orienta e direciona o tratamento Anamnese + Ex. físico + Ex. Iconológicos = Diagnóstico A radiação X é uma radiação ionizante, obtida através do choque de elétrons de alta energia cinética, provenientes do filamento de um cátodo,em um ânodo (alvo), produzindo um fóton de raio X. Normas de Proteção Radiológica Tipos de Radiação Radiação Primária: Originada diretamente da fonte de radiação (do alvo das máquinas geradoras de raios-X). Radiação Secundária :Proveniente da interação da radiação primária com qualquer meio material. Radiação de Escape: A que escapa da cabeça do aparelho de raios-X quando existe falha na blindagem do cabeçote. Princípios da Proteção Radiológica Tempo Quanto maior for o tempo de exposição a uma fonte radioativa, maiores serão os possíveis efeitos deletérios à saúde. Blindagem Deve ser interposta uma barreira de radiação, visando minimizar a dose recebida. Além do estabelecimento de procedimentos operacionais, torna-se fundamental a existência de uma equipe treinada, equipamentos calibrados, utilização de dispositivos protetores, programa de controle de qualidade, etc.


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MECANISMOS DE ATENUAÇÃO E REDUÇÃO DA DOSE: EM RELAÇÃO AO PACIENTE: Embora a radiação recebida pelo paciente seja muito pequena para causar danos ao organismo, deve-se fazer o possível para manter a dose total baixa e evitar radiações em áreas desnecessárias. EM RELAÇÃO AOS EQUIPAMENTOS: Filtração: ocorre através de uma lâmina de alumínio no feixe de radiação. Equipamentos com tensão superior a 70 kV devem possuir uma filtração total permanente não inferior ao equivalente a 2,5mm de alumínio. Com filtração adequada, o feixe torna-se mais penetrante. Quanto maior a filtração, menor a dose.

Quilovoltagem: o valor da kV está diretamente relacionado à dose aplicada ao paciente. Quanto maior o valor, maior a energia do feixe de raios-X e maior o seu poder de penetração. Conseqüentemente, menores serão o tempo de exposição e a dose. Valores recomendados internacionalmente: faixa de 65 a 90 kV. Diafragma ou colimador: limita o tamanho e a forma do feixe útil, reduzindo o campo de radiação, melhorando a qualidade da radiografia pela diminuição da quantidade de radiação espalhada, e proporcionando uma dose total menor no paciente. O diâmetro do campo não deve ser superior a 6 cm na extremidade de saída do localizador. Valores entre 4 e 5 cm só serão permitidos quando houver um sistema de alinhamento e posicionamento do filme. Localizador: dispositivo utilizado para indicar a direção do feixe e limitar a distância foco-filme. São recomendados os longos e de extremidades abertas que, com o diafragma correspondente, também reduzem a dose. A extremidade do localizador deve ser colocada o mais próximo possível da pele do paciente para garantir o tamanho do campo mínimo. Distância foco/pele: no mínimo 24 cm para até 60kvp e, no mínimo 24 cm, para maior de 70 kvp.

Técnica de bissetriz do paralelismo: é necessário que o cilindro localizador possua 4 linhas eqüidistantes. Distância foco/pele para tomadas panorâmicas: no mínimo 15 cm. EM RELAÇÃO AOS FILMES: Velocidade (sensibilidade): em radiografias intra-orais, a utilização de filmes ultra-rápidos, como os do grupo E, que possuem o dobro de sensibilidade, além da excelente qualidade de imagem, permite a redução de 50% da dose no paciente. Processamento: deve ser padronizado e obedecer às especificações do fabricante. Com processamento correto e adequado evita-se a repetição dos exames. Para tanto, deve-se observar o tempo do processamento, a temperatura, concentração e idade das soluções e a câmara escura. EM RELAÇÃO AOS ACESSÓRIOS DE PROTEÇÃO: Aventais de chumbo: protegem o tronco e as gônadas, reduzindo a ação deletéria. Devem ser usados em todos os procedimentos. São imprescindíveis em gestantes, na prevenção de efeitos teratogênicos. Em tomadas panorâmicas,


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nas quais a radiação incide por trás do paciente, esses aventais devem ser duplos, com frente e costas. Protetor de tireóide: recomendado para a proteção da tireóide, da radiação secundária, especialmente para crianças que se submetem a muitas exposições. Esse é um dos órgãos mais sensíveis na fase de crescimento. EM RELAÇÃO AOS PROFISSIONAIS: Como os efeitos da radiação são cumulativos, o cirurgião-dentista e sua equipe devem se proteger das exposições desnecessárias. Distância do feixe de radiação:

Lembrar

sempre que a intensidade da radiação diminui com o inverso do quadrado da distância, ou seja, a distância é um fator muito eficiente de proteção. nunca

permanecer na trajetória do feixe primário, evitando a exposição direta.

utilizar

prendedores de filmes; nunca segurar o filme na boca do paciente durante a exposição.

Utilizar

sempre o disparador com fio longo que possibilite ao operador permanecer a uma distância de pelo menos 2 metros do tubo e do paciente durante a exposição. Monitoração

individual: realizada através de dosímetros para detectar exposições recebidas, possibilitando que o profissional avalie se sendo as condições de trabalho são satisfatórias. A dosimetria pessoal deve ser realizada mensalmente por laboratórios credenciados pela Secretária de Saúde do Estado. Paredes

protetoras:

consultórios

odontológicos: paredes de tijolo ou concreto, com espessura aproximada de 8 cm, fornecem a proteção

necessária. centros

radiológicos - quando são realizadas mais de 150 radiografias por semana e panorâmicas e/ou cefalométricas: blindagem (paredes baritadas). No projeto de blindagem, as barreiras protetoras devem ser apresentadas em milímetro de chumbo. ATENÇÃO: uma sala de raios-X não deve ser utilizada para mais de um exame radiológico simultâneo. EM RELAÇÃO AO PÚBLICO: O

feixe útil deve ser direcionado a material absorvedor, com espessura adequada (tijolo, concreto ou chumbo), para proteger pessoas que trabalham ou moram em áreas adjacentes. Jamais

o feixe deve estar voltado para portas, janelas ou pisos de madeira.

Deve

ser realizado um levantamento radiométrico para observar os níveis de radiação produzidos. Nível ideal = 1m /ano/indivíduo Os filmes radiográficos são constituídos de uma base de poliéster, coberta em um ou ambos os lados com uma gelatina impregnada de sais halogenados de prata, formando a parte sensível do filme, sendo recoberto por uma capa protetora . Os filmes são divididos em intra e extra bucais, sendo os intra bucais acondicionados em invólucros plásticos, enquanto os demais devem ser montados dentro de armações metálicas ou flexíveis (chassi) em conjunto com placas intensificadoras (ecrã). Os filmes podem ainda ser classificados quanto sua velocidade, sendo filmes lentos, para maior detalhe, e filmes rápidos e ultra rápidos para diminuir o tempo de exposição mas, em contrapartida, sacrificar a qualidade da imagem. O processamento dos filmes radiográficos deve ser realizado preferencialmente em câmara escura ou em caixas de revelação. O filme tem contato com uma solução reveladora que torna a imagem invisível em visível,atuando sobre os sais de prata sensibilizados pelos raio X. Após a revelação as películas devem ser imersas em água para interromper o processo de revelação e depois mergulhadas em uma solução fixadora que dissolve os sais de prata não


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sensibilizados pelo raio X e endurece a gelatina, para o filme obter resistência à abrasão e que tenha uma secagem mais rápida, sendo a secagem o último passo no processamento do filme radiográfico. Radiografias convencionais - Radiografias extra orais Radiografia Water’s

- Naso-Mento- Placa - Decúbito ventral - Plano sagital mediano perpendicular ao filme Indicações: - Fraturas Osso Zigomático - Fraturas Nasais - Fraturas de Órbitas - Fraturas Terço Médio - Fraturas de Mandíbula Radiografia Perfil de Face * A telerradiografia é uma tomada em perfil, com o paciente posicionado em cefalostato com o objetivo de planejamento ortodôntico e para cirurgia ortognática. - Decúbito Ventral - Plano Sagital Mediano // Filme Indicações: - Fraturas de Terço Médio de Face Radiografia PA de Mandíbula - Decúbito Ventral - Plano Acantomeatal e Sagital Mediano Perpendicular ao Filme - Póstero Anterior Indicações: - Fraturas de Mandíbula - Ramo - Ângulo - Corpo - Sínfise - Parassínfise Radiografia Caldwell - Fronto-Naso-Placa Indicações: - Fraturas de Órbitas - Fraturas do Zigomático Radiografia Lateral Oblíqua de Mandíbula - Paciente em Pé ou Sentado - Cabeça Inclinada - Imagem Unilateral Indicações: - Fraturas de Mandíbulas - Corpo - Ângulo - Ramo - Côndilo - Coronóide Radiografia Towne - antero-posterior - Decúbito Dorsal Indicações: - Fraturas de Mandíbulas - Côndilos Radiografia Hirtz - Axial Invertida ou Submento Vertical - Decúbito Dorsal


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Indicações: - Fraturas do Arco Zigomático - Basal de Mandíbula Radiografia Perfil p/ Ossos Nasais - Decúbito Ventral - Plano Sagital Mediano // Filme Indicações: - Fraturas Ossos Próprios Radiografia Panorâmica Indicações: - Fraturas Mandibulares - Fraturas Alvéolo Dentárias Estruturas Visualizadas: - Mandíbula - Maxila - Seio Maxilar Radiografia Oclusal - Mandíbula - Maxila Indicações: - Fraturas Mandíbulas - Fraturas Alvéolo Dentárias - dentes retidos (auxilia localização) - lesões osteolíticas. - cálculos salivares. - corpos estranhos. Radiografias periapicais Indicações: - Primeira escolha - Detalhes - lesões apicais - todas as especialidades Paciente com plano de Frankfurt paralelo ao solo Técnica do paralelismo Técnica do cone longo Menor distorção Equipamento específico (posicionadores) Técnica bissetriz Feixe incide perpendicular à bissetriz do filme com longo eixo do dente Diferentes angulações verticais Radiografias interproximais “bite-wing” Diagnóstico de cáries proximais


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Técnicas de localização Miller-Winter: associação de uma radiografia periapical com uma oclusal realizada em filme periapical, sendo o filme apoiado sobre a oclusal dos dentes da região, mantido em posição pelo contato dos dentes antagonistas. Indicada para dentes retidos em mandíbula, indicando sua posição no sentido vestíbulo-lingual. Donovan: Variação da técnica de Miler-Winter, onde o filme radiográfico é apoiado no ramo ascendente da mandíbula, tendo a incidência do feixe de Rx na região de ângulo mandibular, com os mesmos objetivos da técnica de Miler-Winter Parma: Variação da técnica periapical, desenvolvida para terceiros molares inferiores, sendo realizada uma alteração na inclinação do longo eixo do filme radiográfico para inferior na distal do filme. Clark: baseada no princípio da “paralaxe”, para dissociação de duas imagens radiográficas. São realizadas duas tomadas radiográficas, alterando-se a angulação horizontal do feixe de Rx, sendo que a estrutura mais distante acompanha o movimento do feixe.Indicada para localização de dentes retidos, principalmente em maxila e para individualização de canais radiculares em terapia endodontia. Tomografias Computadorizadas - Radiação X - Cruzamento de feixes - Proporciona cortes das estruturas - Cortes axial e coronal Objetivo - Suprir Limitações - Visão de uma Fatia de um Segmento Estudado - Informações Mais Detalhadas - Custo Maior Tomografias Computadorizadas 3D Sobreposição dos cortes obtidos, mostrando a estrutura em 3 dimensões. Ressonância Magnética - Campo Magnético - Ausência de Radiação - Custo Elevado - Indicações Visualização excelente de Tecidos Moles Disfunções de A.T.M


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INTRODUÇÃO A TRAUMATOLOGIA Trauma Ação de qualquer agente externo que cause injúria ao organismo Etiologia Violência. Agressões Acidentes automobilísticos FPAF (Ferimento por projétil de arma de fogo) FAB (ferimento por arma branca) Acidentes domésticos e esportivos Acidentes de trabalho. Traumatismo multissistêmico Equipe multidisciplinar. Protocolos de atendimento (ATLS) A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical B - Respiração C - Circulação D - Déficit neurológico E - Exposição com prevenção da hipotermia Traumatismo localizado Tipo de ferimento. Ferimentos corto contusos, causados por instrumento cortante como faca. Ferimentos lacero contusos. Contusão associada à laceração de tecidos, com perda de substância Ferimentos por projétil de arma de fogo. Contusões. Lesão fechada, sem ferimento superficial Traumatismo dento alveolar. Ferimento por arma branca. Fraturas do esqueleto facial. Fraturas Solução de continuidade do tecido ósseo. Intensidade do trauma > resistência. Áreas de resistência. Na maxila as áreas de resistência são os pilares canino, zigomático e pterigóide. Na mandíbula são as trajetórias mandibulares: trajetória marginal, trajetória alveolar e trajetória temporal. •

Sinais e sintomas Sinais: notados pelo examinador Edema. Hematoma. (lesão vascular fechada, circunscrita em uma cavidade) Equimose. (lesão vascular fechada e difusa) Desoclusão. Degrau oclusal. Crepitação. Dispnéia. (dificuldade de respiração) Sialorréia. (aumento da secreção salivar) Incapacidade de movimentos mandibulares.


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Assimetria facial Equimose sub-conjuntival (sangramento interno na conjuntiva ocular) Oftalmoplegia (limitação dos movimentos oculares para qualquer quadrante) Distopia ocular (desalinhamento ocular) Epistaxe (sangramento nasal) Sintomas: relatados pelo paciente: Dor. Disfagia.(dificuldade de deglutição) Anestesia Diplopia (visão dupla) Classificação das fraturas : - Mandíbula: Depende da região afetada, podendo ser de sínfise (região mediana da mandíbula), parassínfise (até caninos) corpo (de caninos até molares), ângulo, ramo ascendente, processo coronóide e processo condilar.

As fraturas mandibulares podem ser classificadas também em relação à direção do traço de fratura como fratura favoráveis ou desfavoráveis ao desvio. É importante conhecer as forças musculares que atuam na mandíbula para determinar o tipo de fratura.

Fratura desfavorável ao desvio

Fratura favorável ao desvio

As fraturas favoráveis ao desvio devem ser tratadas por métodos cruentos e as desfavoráveis podem ser tratadas com bloqueio maxilo mandibular (incruento). - Maxila: Segue a classificação preconizada por Le Fort: Le Fort I: Da abertura piriforme até processo pterigóide. Le Fort II (piramidal): Da região de ossos nasais com trajeto descendente, passando pelo corpo dos ossos zigomáticos descendo até o processo pterigóide. Le Fort III (disjunção crânio facial): Fratura que se inicia na sutura fronto nasal, segue pelo interior das órbitas até o processo zigomático frontal e descendente até pelo osso zigomático até processo pterigóide. Lane Long: Fratura com disjunção da rafe palatina em sua porção medial.


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Le Fort III

Le Fort II Le Fort I

- Zigomático: Segue a classificação de Knight e North: Classe I: fraturas sem deslocamento Classe II: fraturas do arco zigomático Classe III: fraturas com deslocamento mas sem rotação. Classe IV: Fraturas com rotação medial Classe V: Fraturas com rotação lateral Classe VI: Fraturas complexas. - Fraturas nasais: Fraturas sem deslocamento. Fraturas simples com desvio. Fraturas em livro aberto. Fraturas com afundamento e comprometimento do septo. Fraturas laterais com comprometimento de septo. As fraturas podem ser classificadas de forma geral em : Simples: Com um traço de fratura Múltipla: Com mais de um traço de fratura Complexa ou cominutiva: Com pequenos fragmentos ósseos. Incompleta: Quando a fratura não acomete as duas corticais, também denominadas em galho verde. Mais comuns em crianças pela maior elasticidade do tecido ósseo. Tratamento das fraturas do esqueleto facial. Princípios: Redução: Colocação dos fragmentos ósseos (cotos) em posição. Dependendo do local da fratura esta manobra pode ser realizada com diversas técnicas e instrumentos. Fraturas de mandíbula: feitas manualmente ou com auxílio de instrumentos como o fórceps de redução, sempre tendo como guia a oclusão do paciente. Maxila: Feito com auxílio de fórceps de Howe (instrumento que é apoiado no palato e no assoalho de fossa nasal), também tendo a oclusão como parâmetro. Zigomático: Para as fraturas de corpo do osso zigomático utiliza-se o gancho de Ginestet. Para o arco zigomático utiliza-se o mesmo instrumento ou a alavanca de Bristol que é inserida pela técnica de Gilles, com acesso em couro cabeludo até a fáscia do músculo temporal que serve de guia para a inserção do instrumento abaixo do arco zigomático. Fraturas dos ossos nasais: Para redução do septo nasal é utilizado fórceps de Walshan e para os ossos nasais as pinças de Ash. Contenção: Estabilização dos cotos ósseos reduzidos, até o período de reparação que varia de 25-30 dias em crianças à 45-60 dias em adultos. Não confundir contenção com imobilização pois imobilização seria restrição dos movimentos do osso fraturada e isso nem sempre é necessário. À seguir os métodos de contenção mais utilizados:


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Fraturas mandibulares: Bloqueio maxilo mandibular (BMM), geralmente realizado com Barra de Erich, até o período de reparação. Este método além de contenção promove imobilização da mandíbula do paciente; Osteossíntese com fio de aço associada a Bloqueio maxilo mandibular também promovendo imobilização e Fixação interna rígida (FIR) com placas e parafusos, método que dispensa o bloqueio maxilo mandibular pós operatório não imobilizando o paciente restabelecendo de imediato as funções do paciente. Fraturas de maxila: Segue os mesmos princípios das fraturas mandibulares. Fraturas de zigomático: Osteossíntese a fio de aço ou FIR. Em ambos os casos não é necessário BMM pois não há grandes interferência funcionais sobre os traços de fratura. Fraturas de osso nasais: Geralmente a contenção é fechada com tamponamento nasal anterior com compressas de gaze. Pode em casos específicos necessitar de FIR. Além do tamponamento pode ser realizado curativo externo com esparadrapo, gaze gessada, ou acrílico para proteção e uma contenção adicional. Fraturas complexas que envolvem vários ossos da face não possuem regra absoluta, devendo-se observar caso a caso, lembrando-se que é necessário que os pontos de fixação das fraturas não estejam envolvidos por ela para garantir a estabilidade necessária para a reparação óssea. Suporte Básico de Vida e Reanimação Cárdio-Pulmonar Reconhecer Sinais de EMERGÊNCIA PARADA RESPIRATÓRIA Inconsciência e ou Agitação Psicomotora Tórax Imóvel Ausência de Movimentos Respiratórios Cianose de Extremidades Queda na Oximetria de Pulso PARADA CARDÍACA Inconsciência Cianose Periférica Ausência de Pulsos Ausência de Ausculta Cardíaca Ausência de Níveis Tensionais DIAGNÓSTICO PARA RCP: AUSÊNCIA DE PULSOS Reanimação Cardio Pulmonar: Deve se iniciar o mais breve possível para evitar danos cerebrais Não necessita de equipamento especial De rápida execução Tem o objetivo de fornecer suporte cardíaco e respiratório até a chegada de socorro Prover O2 para os órgãos vitais Manuseio das vias aéreas: 1- Hiperextensão da cabeça 2- Elevação da mandíbula


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3- Desobstrução das vias aéreas Manobra de Heimlich

Cânula orofaríngea Cânulas nasofaringes

VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação traqueal Posicionamento correto da cabeça Uso do laringoscópio e lâminas Numeração dos tubos Cuidados importantes Cricotireoidostomia Via aérea cirúrgica Membrana cricotiroidea È manobra de urgência (traqueostomia é eletiva). RESPIRAÇÃO: Boca à boca Máscara - ambú Máscara - boca Circulação Massagem cardíaca externa Posição


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Compressão

Ritmo da massagem cardíaca e ventilação •

3 massagens para 1 ventilação para dois socorristas.

•

5 massagens para 1 ventilação para dois socorristas.

•

15 massagens para 2 ventilação para um socorrista

PREVENÇÃO DA PCR NA PRÁTICA ODONTÓLÓGICA: ANAMNESE DOSE DE ANESTÉSICO LOCAL SINAIS VITAIS Lipotímia e Síncope Manobra de Trendelemburg Suplemento de O2 Quadros alérgicos Remover a causa. Antihistamínico. Adrenalina. Corticóide. Suplemento de O2 . Asma Sedação. Aerolin a cada 15 minutos. Aminofilina Adrenalina. Corticóide. Suplemento de O2. Angina péctoris Sedação. Repouso. Isordil SL Suplemento de O2. Hipoglicemia Trendelemburg. Glicose oral. O2 . Glicose IV.


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Apostila Teoria Cirurgia Odontologica

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