Cirurgia – Anastomoses Intestinais Definição: aproximação de bordas para dar continuidade ao trânsito intestinal. Indicação:
Lesão traumática do tubo digestivo Ressecção dos segmentos intestinais (anastomosa-se para dar continuidade ao fluxo intestinal) Derivações digestivas digestivas (ileostomia) em que no futuro seja necessário reconstruir o trânsito. Tipos de anastomoses:
-Término- terminal : as bocas se unem terminalmente, terminalmente, proximal e distal. Serve para dar continuidade direta ao fluxo intestinal. Principalmente utilizada nos segmentos do intestino delgado e cólon. Manual ou dupla camada, pontos separados ou contínuo. - Término-lateral : extremidade terminal anastomosada com a parte lateral da alça, fica perpendicular perpendicular à alça. Geralmente é realizada quando não há.
-Latero-lateral: -Latero-lateral: aberturas aproximadas, utiliza-se quando tem a intenção intenção de deixar o trânsito intestinal mais amplo, principalmente quando há doenças inflamatórias nessa região (doença de Crohn) que há estenose desta (logo tem que fazer anastomose ampla). ampla). Geralmente realiza-se na borda ante-mesentérica para não interferir o fluxo sanguíneo. Técnicas de Anastomose:
Manual x Mecânica Manual: utiliza fios específicos, sutura contínua(normalmente),fios são inabsorvíveis(prolene) inabsorvíveis(prolene) ou de absorção muito lenta (PDS ou vicryl) PDS e Prolene são monofilamentares monofilamentares e progridem mais rápido na anastomose: anastomose: importante para não retardar o procedimento procedimento cirúrgico. Seda e algodão – desuso por causar granuloma = deiscência e soltura Mecânica: grampos de titânio- não provocam reação inflamatória inflamatória do organismo. É bem mais rápido; 4mm Hemorródectomia: Hemorródectomia: grampeadores circulares- utilizados no reto e esôfago. Os menores são exclusivos para doenças anorretais. Grampeadores lineares: lineares: corta-se o excesso e une as margens ( de titânio) titânio) A técnica mecânica é mais prática porém mais cara e a maioria é descartável ( com exceção dos grampeadores lineares) Deve-se verificar se este anel saiu íntegro, pois ao contrário, significa que a anastomose ficou incompleta. Quando se faz uma endoscopia, colostomia, esses grampos são observados. Sem processo inflamatório inflamatório visível, ao contrário dos fios, onde se observa uma área de inflamação, onde se observa muitas vezes, quando em cirurgias malignas é obrigatório biopsiá-las suspeitando pela visibilidade, de ser lesão maligna. Um exemplo do uso da técnica mecânica é anastomose colo-retal(termino-terminal) colo-retal(termino-terminal) onde se usa o grampeador circular.
No momento em que o grampeador é ativado, ele corta o excesso e anastomosa o restante. Medicina baseada em evidências : Evidências encontradas foram insuficientes para demonstrar qualquer superioridade do grampeador sobre a técnica manual, principalmente nas anastomoses colorretais, independentemente do tipo de anastomose. Está provado que em anastomoses que envolvam reto e esôfago, a anastomose mecânica é superior, devido ao acesso, pois é um ambiente estreito para realizar um procedimento manual. Além do reto e do esôfago a pelve e a região superior do abdômen são locais onde há superioridade da mecânica em relação a manual pelo simples fato do acesso. Técnica de sutura: deve-se obedecer as estruturas da parede intestinal. -Mucosa: Tem circulação, mas não tem resistência -Submucosa: + vascularizada -Muscular: tem circulação mas pouca de resistência -Serosa : ausente de circulação O ponto ideal para a união das alças intestinais é a submucosa por ser mais vascularizada e melhor resistência devido ao colágeno em maior quantidade. Tipos de ponto: Extra-mucosa: não pega a mucosa e sim a submucosa Extra-serosa e extra-mucosa Ponto total : pega parede e as 4 camadas
Enterectomia e Enteronastomose: Sempre obedecendo a vascularização, preservando-a. Abre o intestino(ressecção), resseca a região e anastomose. Como há conteúdo entérico, se fizer uma abertura simples e direta vai-se traumatizar a cavidade. Logo deve-se ordenhar(esvaziar) a região a ser ressecada e clampeia obstruindo a passagem do contudo entérico. Depois resseca-se a região e anastomosa. É importante aproximar o meso para evitar herniações futuras(hérnia interna- obstrução intestinal-> necrose) Anastomose entero-colônica: Anastomose termino-terminal-> desproporção de diâmetros . Pode ser tanto : termino-terminal como termino-lateral da seguinte forma: deve-se ampliar a boca fazendo uma incisão bizelar(angulada) e anastomosa ou diminui-se o diâmetro da alça de maior calibre. Remove o intestino excisado com evidente desigualdade luminal. Complicações: A principal complicação é a deiscência da anastomose, ou seja, sua abertura. Como o conteúdo das fístulas é muito alcalina pode causar dermatite severa. Não há substância que possa inverter essa lesão, diferente da ácida. Evitando complicações: A anastomose deve : estar sem tensão, que se aproxime livres.
Ser bem vascularizada: ligada por pedículos : observar como vai estar após a ligadura=> quando está isquemiado ela muda a sua coloração. E obsreva sangramento de borda -> livre de hematomas ou processos infecciosos -> (sepse) -> anastomose não pode ser realizada-> faz com que o fio se solte Atenção ao estado nutricional do paciente desproteinizado,desnutrido,hepatopata: devese evitar anastomose So se anastomosa quando se tem outra via para derivar. Por exemplo : uma lesão no jejuno e não tem-se como expor essa região para fora porque perder sais, proteína, líquido. Vai ficar vazando, drenando o acúmulo de líquido. Nessas situações tem-se que anastomosar mesmo correndo esse risco. Paciente com trombose mesentérica : isquemia de 20 a 30cm de jejuno -> metade do cólon transverso E.Tem-se que anastomosar.
