Cheklist Pemberian Transfusi Darah

CHEKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH D ARAH

Informed consent T"#$Pem%eran Transf&s 'am Pem%eran Transf&s )o#on"an dara(

: Ada/Tda! ada : : :

'&m#a( dara( No Kanton" T"#$ Kada#&arsa

: : :

*$ Coco!!an nstr&!s do!ter d Re!am Meds+ Form&#r ,ermntaan transf&s dara(+ !anton" dara( dan !art& #e%e# KETERANGAN Instruksi dokter Form Permintaan Kantong Darah Kartu Label darah Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesua Tidak Sesuai Sesua Sesua i Sesua i i i a Jenis Darah b Golongan Darah  Kondisi Kantong Darah d No! Kantong Darah e Tanggal Kadaluarsa -$ Coco!!an !anton" dara(+ !art& #a%e# den"an menan.a!an denttas ,asen dan "o#on"an dara( KETERANGAN Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesua Tidak Sesuai Sesua Sesua i Sesua i i i a Nama Lengka" b Tanggal Lahir   Nomor R# d Golongan Darah

Telah Telah di $eri%ikasi oleh

&

Tanda Tangan

&