CASO CLINICO PRIMERA SEMANA
DOCENTE:: Dr. Roger León Jáuregui DOCENTE ALUMNOS: Eustaquio Beltrán Karla Patricia Solórzano Chilón Erlin MÓDULO: Enfermedades Renales y Digestivas
04/04/12
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: Lugar de nacimiento: Trujillo Edad: 64 años Sexo: varón Raza: Mestizo Domicilio actual: Jirón Hermanos Hermanos Pinzón #348 (Buenos Aires) Teléfono : 286742 Estado civil: Grado de instrucción : secundaria completa Ocupación: comerciante Grupo sanguíneo : A positivo
MOLESTIA PRINCIPAL: El paciente refiere refiere que acude al hospital hospital por presentar entumecimiento entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros m iembros inferiores, disminución del volumen de orina con presencia de espuma y cansancio.
ENFERMEDAD ACTUAL : a) Paciente con DX de Hipertensión Hipertensión arterial esencial esencial y Diabetes Mellitus tipo2 desde hace 15 años toma irregularmente irregularmente Telmisartán de 40mg una vez al día y se inyecta insulina (Glargina (Glargina 100UI/ml una vez al día ) b) Hace 6 días el paciente presenta entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio inicio brusco y curso progresivo. c) Entumecimiento en manos con intensidad intensidad del 1 al 10 e( 7)constante 7)constante que se intensifican por las mañanas, espasmos musculares en miembros inferiores con intensidad del 1 al 10 ( 8) de que se intensifica cuando permanece sentado por mucho tiempo en un lugar .
FUNCIONES BIOLÓGICAS :
Sueño : normal (9 horas ) Sed: disminuida Deposiciones:2veces al día Orina: concentrada (6 veces al día ) con disminución de la cantidad Apetito: disminuido Pérdida de peso :9kg
ANTECEDENTES PERSONALES :
GENERALES : Alimentación: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado, etc. No realiza ejercicios ni practica algún deporte.
PATOLÓGICOS : DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 años Refiere que no es alérgico a ningún medicamento Actualmente consume consume Acido Fólico 400mcd/día 400mcd/día y Telmisartán de 40mg una vez al día y se inyecta insulina (Glargina (Glargina 100UI/ml una vez al día)
ANTECEDENTES FAMILIARES :
Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2 Padre : DX de HTA
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CONSTITUCIONAL
Astenia, perdida de peso
PIEL
Fistula en el brazo izquierdo y palidez
CARDIOVASCULAR
Hipertensión Arterial, espasmos musculares en miembros inferiores
GENITO-URINARIO
oliguria
OJOS
Visión borrosa uso de anteojos
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES :
Pulso: 68´ FR : 17 rpm FC: 67 lpm PA: 130/80 mmHg
SOMATOMETRÍA:
Peso actual: 63kg Talla:1.63 cm IMC : 24kg/cm2
APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Representa su edad Actitud : sentado Movimientos coordinados Estado nutricional : pérdida de peso
PIEL :
Color: palidez Textura: rugosa Tugor y elasticidad: disminuido Temperatura : disminuida Fístula en el brazo izquierdo
EXPLORACIÓN REGIONAL
CABEZA
Conjuntivas :pálidas, esclera normal de color blanco Dientes : presencia presencia de caries caries Labios: secos Forma: largo Posición: central No se observa tumoración o deformación
CUELLO
A la palpación no hay dolor y no hay presencia de ganglios ganglios inflamados
EXPLORACIÓN REGIONAL
A la inspección y palpación: latido de la
APARATO CARDIOVASCUL CARDIOVASCULAR AR
punta no visible ni palpable, no se observa deformidades torácicas. F.C 76 lpm pulsos presentes y sincrónicos. sincrónicos . no hay presencia de varices
A la percusión: sonido mate a nivel nivel de 5 y 6 espacio intercostal A la auscultación :primer ruido timbre suave (se ausculta en el ápex) y el segundo ruido se escucha con mayor intensidad Inspección: forma del tórax normal, apreciación normal de la respiración y ritmo normal y sin esfuerzo, no se observa tiraje. Piel : coloración normal , presencia de nevus , no hay lesiones APARATO RESPIRATORIO
A la palpación :no hay presencia de dolor , frémito vocal a la percusión :sonoridad pulmonar normal A la auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular y ruidos sibilantes a la inspiración en ambos campos pulmonares
A la inspección :abdomen :plano ,movimientos respiratorios normales, no hay presencia de hernias y ni estrías
A la auscultación: auscultación: ruidos hidroaéreos hidroaéreos presentes, presencia de borborigmo prolongado y de tono bajo
SISTEMA GASTROINTESTINAL
A la percusión: cuadrante superior derecha (matidez), cuadrante superior izquierdo (timpanismo) A la palpación : pared abdominal depresible y no hay presencia de de dolor
EXAMEN DE LABORATORIO:
Glucosa: 119mg/dl Úrea:149 mg/24h (azoemia) Creatinina:55mg/24h ( creatinina aumentada) Colesterol:106 Triglicéridos :102 Ácido Úrico: 7.4 (hiperuricemia) Hemograma: 8500 Neutrófilos : 68% Linfocitos : 27% Eosinófilos : 2% Monocitos: 3% Hematocrito : 21% Hb: 7 Proteína en orina : 1903 (Hiperproteinuria) Depuración de creatinina : 11.2 (disminuido)
DATOS RELEVANTES
1. Varón de 64 años 2. Dx de Diabetes Mellitus y HTA hace 15 años 3. Entumecimiento de las manos (hace 6 días ) 4. Adormecimiento miembros inferiores( hace 6 días ) 5. Astenia(hace 6 días ) 6. Orina concentrada (hace 6 días) 7. Oliguria (hace 6 días ) 8. Apetito disminuido 9. Disminución de peso : 9kg 10. IMC. 24kg/cm2 11. Antecedentes familiares : Madre con DX de Diabetes Mellitus y Padre con DX de HTA 12. Fístula en el brazo izquierdo 13. Ruidos sibilantes a la auscultación en ambos campos pulmonares 14. Hiperazoemia (úrea 149mg/24h) 15. Hiperuricemia : (ac úrico de7.4) 16. Hiperproteinuria ( proteína en orina 1903) 17. Anemia(HB: 7) 18. Disminución de la depuración de creatinina
PROBLEMAS DE SALUD
DIABETES MELLITUS TIPO TIPO 2
2 Y 11
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
1, 2 Y 11
ANEMIA MODERADA (SEGÚN SU GRADO DE DE INTENSIDAD)
5 Y 17
NEFOPATÍA DIABÉTICA
1, 2 Y 11
SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
1 , 2 , 3 ,4 , 6 , 7 ,8, 9 , 14.25,16Y 18
HIPÓTESIS DX
DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
SINDROME URÉMICO ASOCIADO A LA ANEMIA
SINDROME NEFRÓTICO
TIPO 2 COMPLICADO CON CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CRÓNICA 1. DIABETES MELLITUS TIPO
La Diabetes Mellitus es la causa más frecuente de IRC en los países desarrollados, se produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque se manifiesta clínicamente a los 20 años. Aparece microalbum microalbuminuria, inuria, que evoluciona hacia una proteinuria, proteinuria, con descenso progresivo de la función renal. Influye en la evolución el control de la diabetes y la aparición de patología acompañantes como la hipertensión arterial.
2. SINDROME URÉMICO ASOCIADO A LA ANEMIA La mayoría de las personas que tienen tienen insuficiencia renal renal desarrollarán anemia La anemia puede ocurrir en las etapas tempranas de la enfermedad enfermedad renal o en el estadio 3 o 4 del IRC (insuficiencia renal crónico) ,empeora a medida que los riñones pierden a capacidad de funcionar bien y producir EPO (eritropoyetina ).
3. SÍNDROME NEFRÓTICO es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales que conlleva a la presencia de niveles altos de proteína en la orina ( proteinuria), niveles bajos de proteína en la sangre(hipoproteinemia sangre(hipoproteinemia ), y en algunos casos, edema y colesterol alto (hiperlipidemia)
CRITERIOS PARA EL DX INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Proteinuria leve Astenia Anemia HTA HT A Diabetes Mellitus Espasmos musculares Edema Inapetencia Perdida de peso
SINDROME NEFRÓTICO
Proteinuria moderada mayor de 3,5mg/dl por 1.73mm2 Edema Lipiduria Hiperlipidemia Hipoalbuminemia menor de 3mg/dl
PLAN DE MANEJO DX se debe realizar : •
• • • • •
su MAPA (monitoreo ambulatorio ambulatorio de la presión arterial arterial ) Criterio de normalidad: < 135-85 mmHg durante 24 h y < 120-75 mmHg en la noche) Electrocardiograma Rx de tórax Examen de orina Electrolitos en sangre: sodio y potasio Perfil lipídico
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Tto: consumo de Telmisartán de 40 mg una vez al día
no farmacológico: • • • • • •
Reducción de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad física Cambios en la alimentación Control del estrés.
exámenes de laboratorio: •
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nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades. prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl luego de 2 horas. Perfil lipídico Examen de orina completa
tto: inyectarse insulina (Glargina (Glargina 100ui/ml una vez al día )
DIABETES MELLITUS TIPO 2 • • • •
Modificar los malos hábitos de alimentación Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado Realizar actividad física Reducción de peso
exámenes de laboratorio: • • • • •
ANEMIA MODERADA
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hemograma hematocrito hemoglobina capacidad de fijación al hierro (cfh) ferritina sérica rencuentro de eritrocitos en lámina
tto: •
Epoetina 50ul/kg/sem
tto no farmacológico: • •
ANEMIA MODERADA
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•
seguir una dieta rica en vegetales verdes y sus zumos. comer alimentos ricos en hierro como las judías, melaza de caña, orejones de albaricoque, pasas, almendras y marisco. la vitamina c potencia la absorción del hierro. evitar el té pues contiene taninos que pueden reducir la absorción de hierro hasta un 50 % si se toma en las comidas. tomar la vitamina b12 siempre junto con ácido fólico. el ácido fólico se encuentra en judías de careta, germen de trigo, carne magra, salvado, espárragos, lentejas, nueces, espinacas y berza.
exámenes de laboratorio: • • • •
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Uroanálisis Rx Examen de orina completo Perfil lipídico
tto: • •
diálisis Hemodiálisis
tto no farmacológico
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dejar de fumar reducción de peso mantener un peso saludable (imc: 18.5 – 24.9 24.9 kg/m2)
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circunferencia de cintura: ♂ 102 cm; ♀ 88 cm.
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aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 días/semana
• •
• dieta hipoproteica 0.80 – 1.0 1.0 g/kg/día en dietas con >70 g/kg/día: controlar los marcadores clínicos clínicos y bioquímicos de las deficiencias nutricionales.
ingesta de sal • para prevenir la hipertensión: < 100 mol/día • hipertensos: 65-100 mmol/día
• ingesta de alcohol para reducir la presión arterial, se recomienda la restricción alcohólica para normotensos e hipertensos: ♂ adultos sanos ≤2 bebidas /día o. ≤14 bebidas por semana. ; ♀ ≤9 bebidas por semana.
EVOLUCIÓN
13/04/12
S (APRECIACIÓN SUBJETIVA)
Refiere : ya no presentar entumecimiento entumecimiento en manos ni espasmos musculares musculares en miembros miembros inferiores ya no se siente cansado ha aumentado el apetito
O (APRECIACIÓN OBJETIVA) control de su PA: 130/80 mmHg IMC : 24kg/cm2 (normal) Después del tto farmacológico farmacológico para su Anemia refiere que sus análisis de hematocrito y hemoglobina ha aumentado Después de la tercera diálisis que se realizó ha disminuido las concentraciones de úrea, creatinina , ácido úrico y proteínas en orina
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A: ( ANÁLISIS EXÁMENES AUXILIARES )
