JUSTIFICACIÓN Hoy en día, los casos de Insuficiencia Renal cada vez son más frecuentes, independientemente del sexo o la edad. El riesgo de sufrir esta enfermedad va en aumento, debido a que nuestro país, tiene uno de los primeros lugares en incidencia de Diabetes Mellitus (DM) que posteriormente, deriva en una Insuficiencia Renal Crónica.
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC), es la incapacidad de los riñones para realizar sus funciones normales (drenar líquidos y productos de desecho de la sangre). Su evolución es irreversible, a diferencia de la l a insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal se da en varias etapas, el tratamiento dependerá desde luego, del grado de disminución de la función de los riñones y será específico para cada paciente.
La insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un deterioro rápido de la función renal, y dependiendo de la causa, podrá ser reversible. Como secuela, puede dejar una mínima disminución de función del riñón. Si esto sucede, debe estarse vigilando periódicamente. Esta enfermedad se puede presentar en la población en general, no respeta sexo, edad ni raza.
Si la enfermedad no se trata con una adecuada atención y en forma oportuna, las complicaciones llegan rápidamente, aumenta el riesgo de desarrollar problemas cardiacos (es la primer causa de muerte en pacientes renales), la presión arterial elevada puede empeorar la enfermedad, puede desencadenar anemia, desnutrición, entre otras.
Por lo anterior, es importante atender a ciertas recomendaciones con el fin de prevenir ésta enfermedad y disminuir la incidencia de casos de Insuficiencia Renal, de forma tal que, es nuestro interés, presentar en este documento formas adecuadas para evitar sufrir de IRC ó IRA.
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Lo principal es, llevar una buena alimentación, incluso cuando la persona ya presente daño renal, pues así se permitir una mejor calidad de vida, y que su enfermedad avance. Con cuidados farmacológicos, vigilancia médica, un cambio favorable en el estado de ánimo y en la dieta, podemos prevenir muchas complicaciones asociadas a esta enfermedad, y la persona puede vivir más tranquila.
El apoyo psicológico es muy importante en los pacientes con Insuficiencia Renal, ya que ellos pueden llegar a sentirse solos, abandonados, ignorados por su misma familia, a causa de la manera en que tienen que acostumbrarse a vivir, y por los abundantes cuidados que deben seguir para evitar complicaciones.
Por lo anterior, este documento, presenta formas de ayudar al familiar que padece de insuficiencia renal, al igual que ofrecemos recomendaciones para el personal de enfermería y para el propio paciente, ya que es esencial que a sí mismo se ayude, para evitar que además de las muchas complicaciones, venga a padecer de depresión por la ausencia del apoyo familiar.
Este esfuerzo es un exhorto a las personas de que cuiden su dieta, aún antes de sufrir de Insuficiencia Renal, mantengan vigilada su presión arterial, pues los hipertensos frecuentemente resultan con ésta complicación y finalmente, que las personas eviten desarrollar Diabetes Mellitus, pues ésta patología es causa de graves daños renales y a otros órganos.
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Lo principal es, llevar una buena alimentación, incluso cuando la persona ya presente daño renal, pues así se permitir una mejor calidad de vida, y que su enfermedad avance. Con cuidados farmacológicos, vigilancia médica, un cambio favorable en el estado de ánimo y en la dieta, podemos prevenir muchas complicaciones asociadas a esta enfermedad, y la persona puede vivir más tranquila.
El apoyo psicológico es muy importante en los pacientes con Insuficiencia Renal, ya que ellos pueden llegar a sentirse solos, abandonados, ignorados por su misma familia, a causa de la manera en que tienen que acostumbrarse a vivir, y por los abundantes cuidados que deben seguir para evitar complicaciones.
Por lo anterior, este documento, presenta formas de ayudar al familiar que padece de insuficiencia renal, al igual que ofrecemos recomendaciones para el personal de enfermería y para el propio paciente, ya que es esencial que a sí mismo se ayude, para evitar que además de las muchas complicaciones, venga a padecer de depresión por la ausencia del apoyo familiar.
Este esfuerzo es un exhorto a las personas de que cuiden su dieta, aún antes de sufrir de Insuficiencia Renal, mantengan vigilada su presión arterial, pues los hipertensos frecuentemente resultan con ésta complicación y finalmente, que las personas eviten desarrollar Diabetes Mellitus, pues ésta patología es causa de graves daños renales y a otros órganos.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hacia el año 1900, ya se conocían algunos principios sobre la nefrotoxicidad. La mayor parte de los conocimientos modernos sobre la fisiopatología y manejo de la enfermedad comenzaron a emerger durante la segunda guerra mundial; en la que el 10% de los heridos desarrollo insuficiencia renal aguda y 9 de cada 10 fallecieron.
Antes de comenzar a hablar de los científicos que más hicieron para el desarrollo de la técnica de diálisis, creemos conveniente indicar el origen de ciertos descubrimientos que son el principio y la base del desarrollo posterior de esta técnica.
El parisino Rouelle le Cadete fue el primero que utilizó el término urea, en 1773, hablando de ella como una sustancia jabonosa presente en la orina de animales y del hombre, y a fines del mismo siglo, Antoine Fourcroy y Nicolás Vauquelin lograron cristalizar este compuesto para luego analizarlo, encontrando en el mismo un gran contenido de nitrógeno.
Ya en el Siglo XIX, en 1821, en la ciudad de Génova, dos científicos que también se interesaron en este tema (Jean Louis Prévost y Jean Baptiste Dumas) demostraron que el aumento de la concentración de urea en la sangre de algunos animales era previo a la muerte de los mismos, descubrimiento muy importante, ya que comenzaron a ver que era esta la base de una enfermedad hasta el momento desconocida.
En Londres, John Bostock y William Prout, poco tiempo después, encontraron urea en la sangre de ciertos pacientes con enfermedad de Bright, por la cual veían disminuida su secreción urinaria y finalmente en Escocia, en el año 1829, el médico químico Robert Christison se refiere concretamente a la retención de sustancias químicas en la sangre y su toxicidad, indicándolo como insuficiencia renal. En 1840 el científico Pierre Piorry habló de la uremia como "orina en la sangre".
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También debemos tener en cuenta que el descubrimiento de estas sustancias tóxicas en la sangre fue acompañado de estudios que sentaron las bases de la técnica de diálisis, como los del francés René Dutrochet, que en la misma época en la que se desarrollaban los estudios de urea en la sangre, ya hablaba de una filtración química que producía la orina desde los riñones, y realizaba sus análisis sobre la transferencia de agua desde y hacia las células y a través de membranas de animales.
Otro importante aporte en este aspecto fue el del inglés Thomas Graham, que realizó estudios en los que separaba sustancias a través de membranas, y en el año 1861 comenzó a hacer referencia a dos tipos de sustancias, una de ellas los coloides, que podían ser retenidos por membranas semipermeables, como la que él mismo utilizó: papel para escribir almidonado e indicó que la urea tenía posibilidades de ser dializada a través de este tipo de membranas, descubrimiento que marcó un importante avance en esta ciencia.
Hasta ese momento, los aportes a la técnica de la diálisis, aunque importantes, no iban más allá de una suma de datos y estudios. Se había comenzado a dializar sangre y plasma in vitro, pero recién comenzaría a desarrollarse esta técnica cuando alguien intentara aplicarla en seres vivos para encontrar en ella un medio para salvar vidas, y mejorar la calidad de vida de los enfermos renales.
A pesar de que ha habido grandes adelantos tecnológicos para el manejo de la insuficiencia renal y del impresionante progreso cuantitativo y cualitativo en el soporte que puede brindársele a pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos, la insuficiencia renal se presenta en 10-30% de enfermos y su mortalidad continua al 50%.
La causa principal de la falta de mejores resultados es la mayor edad para los pacientes que la presentan. La diálisis es la principal y la más frecuente estrategia usada para el manejo de insuficiencia renal. Se aplica hace más de 50 años, pero fue durante la guerra de Corea cuando comenzó a popularizarse y a refinarse los métodos para realizarla.
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En la actualidad, no cabe ninguna duda del beneficio de la diálisis temprana; es decir, antes que se presenten complicaciones. Existe un consenso de que mientras más diálisis reciban los pacientes, mejores deben ser los resultados de su tratamiento.
En los últimos 69 años, el procedimiento de diálisis y el trasplante de riñón han prolongado la vida de miles de pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda es diferente al de la insuficiencia renal crónica debido a la naturaleza irreversible de esta última.
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OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL La presente investigación pretende difundir los más elementales conocimientos sobre la insuficiencia renal, con la finalidad de coadyuvar en la disminución de la incidencia de casos y del número de muertes que bien pueden evitarse con los cuidados que en éste documento también presentaremos.
Es nuestro objetivo también, exponer cuáles son las causas más frecuentes de la Insuficiencia renal y hacer saber qué grupos tienen un mayor riesgo de padecerla, para adoptar medidas preventivas adecuadas y conocer sobre el manejo de la enfermedad, para procurar en los pacientes, una mejor calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS 1.
Definir la Insuficiencia Renal y presentar su sintomatología.
2.
Describir qué grupos tienen riesgo elevado de desarrollar insuficiencia Renal.
3.
Identificar los tipos de Insuficiencia Renal que existen.
4.
Determinar las principales causas que provocan una Insuficiencia Renal.
5.
Presentar algunas medidas preventivas de dicha enfermedad.
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6.
Mostrar los recursos diagnósticos con que se cuenta, para identificar el padecimiento en los pacientes.
7.
Describir los tratamientos que debe seguir el paciente con Insuficiencia Renal.
8.
Presentar los cuidados de enfermería que deben brindarse a los pacientes con Insuficiencia Renal.
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PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Qué es Insuficiencia renal?
2. ¿Cuáles son los síntomas de la Insuficiencia Renal?
3. ¿Qué tipo de personas corren mayor riesgo de sufrir una Insuficiencia Renal?
4. ¿Cuáles son los tipos de Insuficiencia Renal que existen?
5. ¿Cuáles son las causas principales que provocan Insuficiencia Renal?
6. ¿Qué debemos hacer para prevenir una Insuficiencia Renal?
7. ¿Con qué recursos diagnósticos se confirma la insuficiencia renal en un paciente?
8. ¿Cuál es el tratamiento médico que sigue un paciente con Insuficiencia Renal?
9. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería que deben brindarse a los pacientes con Insuficiencia Renal?
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CAPITULO I “GENERALIDADES DE LA INSUFICIENCIA RENAL”
1.1 Anatomía y Fisiología de los Riñones. RIÑONES: Son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta. Tiene forma de habichuela y tiene dos bordes uno interno y otro externo, en el que se localiza una hendidura central a la que se le denomina hilio renal. A través de este penetran en el riñón la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter.
El riñón derecho se encuentra ligeramente más abajo que el izquierdo debido a que es desplazado por el hígado. La corteza renal es la porción más externa del riñón, de aspecto uniforme, aproximadamente de 1 centímetro de espesor y rodea la médula.
La médula renal es la porción más interna del riñón con aspecto estriado y formado por pirámides cónicas llamadas pirámides de Malphigio. El número de estas oscila entre 2 y 18 en cada riñón. La base de cada pirámide se orienta hacia el exterior y el vértice hacia el hilio renal. En el vértice de la misma se localiza la papila renal.
La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirámides se denomina columna de Bertín. El corpúsculo renal está constituido por el Glomérulo y la cápsula de Bowman. El Glomérulo se constituye a su vez por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la cápsula de Bowman. En el interior de esta cápsula entra una arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente.
La cápsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomérulo. El túbulo contorneado 9
proximal es la continuación del corpúsculo renal y presenta dos zonas, una situada en la corteza renal y otra en la zona medular siendo esta última mucho más recta que la primera. La pared del túbulo contorneado proximal está constituida por una capa de células epiteliales apoyadas sobre una membrana basal. Las células tubulares proximales se encargan del transporte activo del 80 %del sodio que pasa del líquido filtrado a la sangre de los capilares.
El asa de Henle tiene una forma de U formada por una porción ascendente que en su primera parte es delegada pasando a ser gruesa en su trayecto. El túbulo contorneado distal es la continuación del asa de Henle. El tubo colector es un tubo recto. Se reúnen entre sí, para desaguar en los cálices de la pelvis renal.
La superficie renal puede ser muy suave o mostrar surcos muy finos, restos de la lobulación fetal. El vértice de cada pirámide medular es una papila renal, que vierte orina al cáliz menor.
La unidad funcional del riñón, la nefrona cuya función básica es limpiar el plasma sanguíneo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retener las sustancias que requiere el cuerpo. Cada glomérulo se compone de una red de capilares que se ramifican y se anastomosan encerrados en la cápsula de Bowman. Desde la luz capilar, hasta el espacio urinario, pueden distinguirse tres capas en la membrana basal: lámina rara interna, lámina densa, lámina rara externa. En la parte externa de la pared capilar, están las células epiteliales viscerales o podocitos, que se hallan sujetos a la parte exterior de la lámina rara externa mediante proyecciones citoplásmicas, los procesos podálicos: el espacio entre ellos es la hendidura epitelial.
Un delicado diafragma establece la conexión entre dichos procesos. El mesangio está compuesto de matriz, un material parecido a la membrana basal y células. Generalmente hay dos o tres células por cada área mesangial y frecuentemente una
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o dos células endoteliales en una sección transversal de un asa capilar. Al menos dos células epiteliales envían prolongaciones interdigitadas a una simple asa capilar. La pared del capilar glomerular es una estructura altamente aniónica a causa de sus glucoproteínas ácidas.
Uréteres: Son dos largos tubos uno izquierdo y otro derecho del tamaño de un popote. Se encuentran unidos al riñón. Son el conducto por el cual drenan la orina hacia la vejiga conforme se va elaborando. Su longitud aproximada es de 30 centímetros. Su pared está formada por tres capas: una mucosa, que tapiza la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa o adventicia.
Vejiga: Actúa como reservorio de orina entre cada dos micciones. Es una especie de saco membranoso situada detrás de la sínfisis del pubis y con una forma de pera. Presenta una base ancha triangular, el trígono de lietaud, en cuyos vértices superiores desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su comienzo la uretra.
Uretra: Es la parte final del sistema urinario, está conectada a la vejiga. Su función es sacar la orina exterior. En la mujer es muy corta, unos 4 centímetros, mientras que en el varón mide 20 aproximadamente.
1.2 Descripción y clasificación de la Insuficiencia Renal. La insuficiencia renal se refiere al daño transitorio o permanente de los riñones, que tiene como resultado la pérdida de la función normal del riñón. Se caracteriza por la disminución rápida del filtrado glomerular, lo que se traduce en un aumento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina.
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Puede hacerse patente por una disminución del volumen de orina (oligoanuria) por algún síntoma o complicación (vómitos, insuficiencia cardiaca, encefalopatía etc.) O ser detectada al hacer un análisis a un paciente que generalmente presenta otra enfermedad aguda o crónica.
La insuficiencia renal es un trastorno que afecta al riñón y que provoca una disfunción del mismo. Puede ser aguda o crónica. En la aguda, la reducción de la función renal es súbita y afecta a sujetos en los que los riñones previamente estaban sanos, los síntomas clínicos son una secreción extrema o nula de orina y un aumento de las concentraciones plasmáticas de creatinina, urea y ácido úrico.
Las causas que pueden conducir a esta patología son la existencia de un obstáculo en las vías excretoras urinarias (cálculos), una insuficiencia cardíaca, una lesión del parénquima renal provocada por sustancias tóxicas o infecciones, hemorragias, septicemias, golpes de calor, quemaduras, etc. En la insuficiencia renal crónica, el trastorno que afecta al riñón es irreversible. El resultado es la existencia de numerosas alteraciones que afectan a ambos riñones.
Los síntomas clínicos son un incremento de la concentración plasmática de creatinina, acidosis metabólica, trastornos del metabolismo del fósforo y el calcio (que conduce a alteraciones óseas), anemia, trastornos del metabolismo de los glúcidos y de los lípidos, trastornos cardiovasculares y endocrinos (esterilidad, trastornos menstruales, astenia genital, etc.) e hipertensión arterial. El paciente pierde apetito y peso, tiene náuseas, vómitos, diarreas, su piel adopta un color amarillento y el sistema nervioso se ve afectado. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda consiste en corregir la causa que lo ha provocado y en el crónico, se aplicará diálisis o un trasplante renal. En ambos casos una meticulosa dieta será imprescindible.
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1.2.1 Insuficiencia Renal Crónica Se le conoce con este nombre a la incapacidad de los riñones para realizar sus funciones normales, (Retirar el líquido y los productos de desecho de la sangre). Su evolución es irreversible a diferencia de la insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal tiene varias etapas, el tratamiento dependerá desde luego del grado de disminución de la función de los riñones y será específico para cada paciente.
Es la pérdida lenta e irreversible de la función renal, constituyendo el síndrome urémico, derivado de la acumulación de sustancias tóxicas en el organismo y del déficit de producción hormonal por parte del riñón. Se clasifica en estadios en base a la magnitud de la misma (del I al V), la cual se mide por medio del filtrado glomerular, el cual va descendiendo. El estadio V es la IRC terminal que precisa tratamiento sustitutivo para mantener la vida del paciente.
Epidemiología. Se conoce bien la incidencia y prevalencia de la IRC terminal en la mayoría de los países occidentales (incidencia de 100-300 pacientes nuevos al año por cada millón de habitantes), pero no está tan bien definida la de la enfermedad renal crónica en todos sus estadios, dada la dificultad para su cuantificación.
Estudios epidemiológicos, no obstante, cifran la prevalencia en un porcentaje significativo de la población general que puede llegar a más del 5%.Etiopatogenia. La IRC es una enfermedad progresiva que habitualmente llega a la IRC terminal, independientemente de la causa que origine el daño renal inicial.
Los mecanismos por los que se desarrolla esta insuficiencia renal progresiva están bastante bien definidos hoy en día y se atribuyen a alteraciones hemodinámicas y tróficas a nivel glomerular, causadas por la liberación de factores de crecimiento (posiblemente por un mecanismo compensador de la pérdida de masa renal por el daño inicial causado por
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cualquier enfermedad renal). Estas alteraciones acaban causando una fibrosis intersticial y una esclerosis glomerular que son el sustrato que define a la IRC avanzada.
La interrupción de las vías y cascadas de mediadores que se ponen en marcha tras un insulto renal inicial puede frenar esta progresión y prevenir el daño histológico que lleva a la IRC terminal. El bloqueo del sistema renina angiotensina es el más estudiado y el que mayores implicaciones terapéuticas tiene hoy en día.
1.2.2 Insuficiencia Renal Aguda Deterioro rápido de la función renal, dependiendo de la causa, el daño podrá ser reversible y dejar como secuela una mínima disminución en la función del riñón. Si esto sucede debe estarse vigilando periódicamente. Esta enfermedad se puede presentar en la población en general, no respeta sexo, edad, ni raza.
Existen muchas causas susceptibles de provocar daño en los riñones. Entre las más comunes destacan la necrosis tubular aguda o la enfermedad renal auto inmunitaria. Esta última puede ser debida a un síndrome nefrítico agudo o a una nefritis intersticial. Otra de las causas consiste en la disminución del flujo sanguíneo motivada por una presión arterial inusualmente baja, circunstancia que puede ser provocada por quemaduras motivada por una presión arterial inusualmente baja. Circunstancia a que puede estar producida por quemaduras, hemorragias, deshidratación, shock séptico, cirugía, lesiones o una enfermedad grave.
Los trastornos que provocan la coagulación dentro de los vasos sanguíneos del riñón es otra de las causas y puede deberse al síndrome urémico hemolítico, a hipertensión maligna, a la reacción a una transfusión o a esclerodermia.
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Las infecciones que lesionan al riñón como la pielonefritis aguda o las septicemias, las complicaciones en el embarazo, como el desprendimiento de placenta o placenta previa y la obstrucción de las vías urinarias.
1.3 Factores de Riesgo de la Insuficiencia Renal. Hay diversos factores de riesgo de padecer insuficiencia renal que están fuera de su control, como la edad y la historia familiar. Las dos causas más comunes son:
Diabetes: un alto nivel de azúcar en la sangre puede dañar las nefronas.
Presión arterial elevada: la presión arterial elevada grave puede dañar los vasos sanguíneos de los riñones.
Pielonefritis: Infección del riñón y de los conductos que sacan la orina del riñón (los uréteres).
Glomerulonefritis: inflamación de la unidad que filtra los riñones, llamada glomérulos. Esta inflamación puede hacer que el exceso de proteínas y otras sustancias de la sangre, se filtren en la orina. Finalmente el riñón pierde la capacidad de filtrar productos de desecho, agua y sal en la sangre.
Genética: enfermedad renal poliquística, Diabetes tipo 1.
Raza: Afroamericana.
Uso a largo plazo de analgésicos: que contienen aspirina o antiinflamatorios no esteroideos.
Insuficiencia hepática: ictericia. 15
Deshidratación.
Hemorragia. Falla del corazón, algunas reacciones alérgicas, Cálculos (piedras en el aparato urinario) Cirugía complicada.
1.4 Formas de prevención de la Insuficiencia Renal. En muchos casos es posible detectar y tratar a tiempo una insuficiencia renal. Se logra con campañas de de educación y divulgación sanitaria, así como mediante revisiones médicas periódicas. También es importante el control y seguimiento de ciertos procesos, como la diabetes, la tensión arterial alta, el embarazo, etc. Así como la medicación y las pautas dietéticas las determinen médicos especialistas.
Muchas de las veces antes de que aparezcan los síntomas de una insuficiencia renal ya está establecida la enfermedad base que la causa. En estos casos las medidas de retrasar la aparición del fracaso renal.
Es posible de una forma genérica, tomar una serie de medidas preventivas actuando sobre las diversas causas que provocan una insuficiencia renal.
1.4.1 Enfermedades Hereditarias Es necesario efectuar un estudio genético y un buen asesoramiento en planificación familiar ya que la única prevención que se puede aplicar consiste en evitar tener descendencia.
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Enfermedades Inflamatorias del Riñón
Tratamiento eficaz de procesos infecciosos que puedan producir glomerulonefritis (endocarditis bacteriana, amigdalitis estreptocócica).
1.4.2 Diabetes Seguir fielmente el tratamiento prescrito, evitar un descenso brusco de azúcar en sangre (hipoglucemia). Seguir una dieta específica establecida por el médico, evitar o reducir la ingesta de alcohol, disminuir la ingesta de sal, controlar el sobrepeso en pacientes hipertensos, no abandonar nunca la medicación indicada y cumplir con la dosis y pautas escritas.
La excreción es una de nuestras funciones básicas de nuestro cuerpo, por eso cuando no se realiza con normalidad, crea un gran desequilibrio orgánico poniendo en riesgo nuestra vida. Debemos tomar muchas infusiones naturales de plantas con efecto diurético, es decir, que nos permitan aumentar la excreción de la orina por ejemplo: el perejil, la ortiga, el diente de león y el apio, aunque este último en cantidades moderadas sobre todo durante el embarazo o cuando presentamos la vejiga inflamada.
Existen recomendaciones de los alimentos que hay que disminuir drásticamente para prevenir enfermedades renales.
Carne tipo res, cerdo, aves, huevo, leche y lácteos (quesos, cremas y yogurt).
Bebidas gaseosas, refrescos o sodas, café (instantáneo y descafeinado).
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También tenemos que incrementar el insumo de agua natural purificada o destilada, todo tipo de verduras (cocidas o crudas), frutas, leguminosas y con consumir con moderación semillas como nueces y cereales.
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CAPITULO II INSUFICIENCIA RENAL AGUDA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
2.1 Características de Insuficiencia Renal Aguda. La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la función renal en un periodo que comprende desde horas hasta días y que se traduce en una incapacidad del riñón para excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y fluidos se define como una disminución brusca en el filtrado glomerular con acúmulo de productos nitrogenados e incapacidad de mantener la homeostasis hidroelectrolítica. Ocurre en un 7% de los pacientes hospitalizados y en un 28 –35% de los ingresados en cuidados intensivos, aumentando la mortalidad hospitalaria.
En los últimos 40 años. La tendencia de mortalidad desde 1951 se puede observar un incremento lento, pero sostenido durante el período de seguimiento, a pesar de los avances ya descritos. Además de la alta prevalencia y mortalidad ya mencionadas, cabe señalar que sólo un tercio de los pacientes que sobrevivan recuperará su función renal normal, otro tercio aproximadamente, presentará una regresión parcial del cuadro, con deterioro progresivo de ésta un grupo de ellos y el grupo restante no mostrará mejoría.
En la evaluación inicial es importante diferenciar los componentes prerrenales y postrenales de los propiamente renales. Los biomarcadores permiten su detección precoz, el diagnóstico diferencial y evaluar el pronóstico.
La medida de prevención más efectiva es garantizar un volumen intravascular y gasto cardiaco adecuados, y la eliminación de los desencadenantes isquémicos o nefrotóxicos. Para ello hay que identificar a los pacientes y situaciones de riesgo renal, monitorizar la hemodinámica y la diuresis, corregir la hipovolemia, evitar los nefrotóxicos, y usar fármacos 19
protectores como el bicarbonato, manitol, prostaglandinas, antagonistas del calcio, Nacetilcisteína, deoxicolato sódico, alopurinol y pentoxifilina.
Una forma de reconocer la presentación de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria. La oliguria (<400 ml./24 hrs) o anuria siempre implican una forma de IRA, aunque afortunadamente, la mayoría de los casos que se presentan en la práctica clínica corresponden a la forma no oligúrica. Estudios recientes señalan que el flujo urinario en IRA, se correlaciona directamente con la filtración glomerular residual y escasamente con la observada en la IRA no oligúrica.
Las técnicas de depuración extrarrenal son el tratamiento avanzado y existen diferentes modalidades que se diferencian por el mecanismo utilizado y por su duración. No está definido ni el momento de inicio ni la dosis adecuada para cada técnica. Es necesario detectar el daño inicial para evitar su progresión e iniciar en el momento oportuno las técnicas de depuración extrarrenal ajustándolas a las necesidades metabólicas.
Existen cuatro fases de la insuficiencia renal aguda. La fase inicial comienza con el acontecimiento desencadenante, para obtener un mejor cuidado hay que tener presentes los siguientes puntos;
La diuresis es un indicador de la perfusión renal, no de la función renal. En unos pocos pacientes que presentan la insuficiencia renal aguda, l a diuresis se mantiene normal o incluso aumenta.
Es más probable que el paciente presente desequilibrios hidroelectrolíticos graves durante la fase oligo-anúrica y la fase diurética tardía.
El elevado riesgo de complicaciones aumenta y las posibilidades de una recuperación completa disminuyen cuanto más sea la fase oligo-anúrica. 20
Los pacientes que se recuperan de una insuficiencia renal aguda sin complicaciones pueden quedar con un deterioro renal residual del 1 al 2% aunque esto no sería clínicamente importante.
2.2 Características de Insuficiencia Renal Crónica. Se conoce con este nombre a la incapacidad de los riñones para realizar sus funciones normales, (retirar el líquido y los productos de desecho de la sangre). Se caracteriza por un deterioro renal irreversible a diferencia de la insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal tiene varias etapas, el tratamiento dependerá desde luego del grado de disminución de la función de los riñones y será específico para cada paciente. Una vez establecido el daño renal (de moderado a grave), independientemente de su causa, la función de los riñones se va deteriorando, incluso cuando la causa primaria haya sido controlada o corregida.
Esta evolución varía en tiempo y gravedad, dependiendo de varios factores del paciente, como; edad, hipertensión arterial, enfermedades agregadas, etc., aunque se estima que una vez alcanzada una filtración glomerular menor de 25 ml./min, la evolución hacia la enfermedad renal terminal es irremediable y en el futuro será necesaria la aplicación del tratamiento del reemplazo renal (diálisis o trasplante renal).
Se ha observado que una vez establecido el daño glomerular, entonces, ni el adecuado control de la glucemia, ni la apropiada corrección quirúrgica o el tratamiento antimicrobiano correcto, evitan la progresión de la nefropatía hasta su estado terminal. Algunos factores de riesgo que influyen en mayor o menor grado de la evaluación del daño renal:
1.
Factor hereditario. Mayor susceptibilidad a la progresión del daño renal.
2.
Factores dietéticos. Alta ingestión de proteínas, calorías, fosfatos y colesterol.
3.
Factores de coagulación y plaquetarios .
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4.
Factores hemodinámicos, hipertensión arterial sistémica e hipertensión capilar intraglomerular.
5. Proteinuria persistente. Se presenta de manera secundaria a falla renal, que generalmente es bilateral, se trata de una pérdida gradual y progresiva en las funciones de los riñones, si no se recibe un tratamiento adecuado, tiende a empeorar y ser irreversible. Se desarrolla a lo largo de varios años en los cuales la estructura interna del riñón se va destruyendo poco a poco. Empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, es posible que no haya ningún síntoma.
La pérdida de la función por lo regular tarda meses o años en suceder y puede ser tan lenta que los síntomas no aparecen hasta que el funcionamiento del riñón es menor a una décima parte de lo normal.
La etapa final de la enfermedad renal crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). En esta etapa los riñones ya no tienen la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de líquido del cuerpo. El paciente necesita diálisis o un trasplante de riñón.
La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal afectan a más de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos.
La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos. Durante las etapas tempranas de la enfermedad, es posible que no se presente ninguna manifestación clínica, de hecho los síntomas pueden aparecer sólo cuando la función renal es inferior a la décima parte de la función renal.
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2.3
Signos y Síntomas de la Insuficiencia Renal.
Muchas de las personas que sufren insuficiencia renal crónica no lo saben porque los primeros síntomas suelen ser imperceptibles. Se puede tardar varios años en pasar de insuficiencia renal crónica (IRC) a enfermedad renal. Algunas personas que sufren IRC llegan al final de su vida sin haber desarrollado la enfermedad renal.
Sin embargo, para todos los que se encuentran en cualquier fase de la insuficiencia renal, el conocimiento es poder. Saber cuáles son los síntomas de insuficiencia renal puede permitirle recibir el tratamiento necesario para sentirse mejor.
Si conoce a alguien, con uno o más de los siguientes síntomas de insuficiencia renal, o siente preocupación por problemas renales, visite a su médico para que le realice pruebas de orina y sangre. Recuerde, muchos de los síntomas pueden deberse a causas no relacionadas con la insuficiencia renal. La única manera de saber la causa de los síntomas es visitando a su médico.
1er Síntoma: Cambios de micción.
2º Síntoma: Hinchazón.
3er Síntoma: Fatiga.
4º Síntoma: Erupción cutánea/picor.
6º Síntoma: Náuseas y vómitos.
7º Síntoma: Falta de aliento. 8º Síntoma: Sentir frío. 23
9º Síntoma: Mareos y problemas de concentración.
10º Síntoma: Dolor en el costado/la pierna.
2.3.1 Signos más Comunes de la Insuficiencia Renal Aguda.
incremento en las cifras de urea, creatinina y potasio en la sangre.
Alteración del estado mental en etapas avanzadas.
Acidosis metabólica (aumento de acidez en la sangre).
Falta de apetito.
Mal aliento.
Heces con sangre.
Dolor de costado.
Temblor en la mano.
Hemorragia nasal.
Crisis epilépticas.
Hipo persistente.
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Hinchazón de tobillos, pies y piernas.
2.3.2 Signos y Síntomas de la Insuficiencia Renal Crónica.
Cansancio y falta de energía.
Dificultad en la concentración.
Anorexia.
Dolor óseo.
Retención de agua.
Problemas para conciliar el sueño.
2.3.3 En una etapa más avanzada pueden cambiar los síntomas.
Anemia.
Alteraciones en el balance de calcio y fósforo.
Acumulación de potasio en la sangre.
Sangrado del tubo digestivo.
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2.4
Diagnóstico de la Insuficiencia Renal.
Al igual que en otras patologías, en el proceso diagnóstico se reconocen distintas etapas.
2.4.1. Historia y examen físico. Orienta en la etiología y pronóstico conocer el estatus basal del paciente: edad, morbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirúrgicos; la forma de instalación (de acuerdo a lo señalado anteriormente, si se presenta en la comunidad o durante su hospitalización). La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular (diarrea, vómitos), alteración en el calibre del chorro miccional, abuso de medicamentos, la sospecha de un cuadro infeccioso, el uso de medio de contraste endovenoso en la realización de estudio de imágenes, entre otros.
En el examen físico es importante definir (aunque en la práctica clínica es difícil de objetivar) el estatus de la volemia del paciente (signos de ortostatismo, mucosas secas, por ejemplo). La realización del fondo de ojo, la presencia de signos de embolización periférica (Ej., endocarditis bacteriana), determinación de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica, permite plantear hipótesis diagnósticas de IRA.
Se basa fundamentalmente en el análisis de sangre (Hemograma, Perfil Bioquímico, BUN, Creatinina, ELP, Creatin Kinasas, Gases Venosos), en la determinación del volumen urinario y en el sedimento urinario, caracterizándose por ser exámenes ampliamente disponibles, de bajo costo y de alto rendimiento.
También aporta información útil la determinación de electrolitos, creatinina y ácido úrico urinarios, en conjunto con otros marcadores; permitiendo así, el análisis global de los datos obtenidos, diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda). 26
2.4.2. El diagnóstico etiológico. Este tiene importancia, no sólo por poder actuar sobre la causa desencadenante, sino por implicar, además, un manejo terapéutico del paciente. Por ello, es necesario valorar bioquímica plasmática y urinaria, así como el sedimento urinario; la presencia de cilindros hemáticos, granulosos y hematíes, junto a células tubulares, irá a favor de un fracaso renal agudo intrínseco; por el contrario, los cilindros granulosos y leucocitos a favor de un fracaso prerrenal.
El primer paso ante el fracaso renal agudo es colocar una sonda vesical que nos permitirá obtener una muestra de orina y realizar el tratamiento de las causas obstructiva. Este procedimiento es discutido por el riesgo de infección, pero es de utilidad para obtener una muestra de orina, para el diagnóstico y tratamiento de las causas obstructivas y, además, permite asegurarse del vaciado de la vejiga, antes de introducir el catéter de diálisis peritoneal, cuando es necesaria. El riesgo se minimiza si se retira la sonda, cuando se ha comprobado la situación de oligoanuria del paciente y se ha decidido una actitud terapéutica, es decir, cuando no es útil.
Las causas obstructivas son raras en la infancia y se limitan, casi exclusivamente, a malformaciones, debiendo ser sospechadas con ecografía prenatal patológica, diagnóstico de malformación del tracto urinario, mielomeningocele, urolitiasis con riñón único o a nivel uretral.
Su diagnóstico y tratamiento se realiza al sondar al paciente en muchos casos, acto dirigido si existen alguno de los datos de sospecha mencionados anteriormente; si no se obtiene orina por este medio, será necesario realizar una ecografía, que confirmará la presencia de hidronefrosis o ureterohidronefrosis, necesitando, en ocasiones, realizar una nefrostomía de urgencia.
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En las situaciones en que no se puede obtener orina, otros datos clínicos que pueden orientar la etiología de la IRA, son el grado de hidratación, la tensión arterial y la presión venosa central. Tensión arterial baja, taquicardia y presión venosa central baja permiten hacer una sobrecarga de volumen (10-20 cc/kg de coloide o 30-50cc/kg de cristaloide en 20 minutos) para valorar la respuesta, y muchas veces es suficiente para restaurar la diuresis.
La hipertensión y presión venosa central elevada, orientan más, hacia una etiología parenquimatosa, y en este caso será necesario iniciar manejo conservador y/o dialítico. En la necrosis tubular aguda, etiología prerrenal, se ha propuesto el uso del manitol 1 gr/kg y/o furosemida 1 mg/kg con objeto de acortar su curso.
El manitol puede empeorar, en presencia de oliguria, la hiponatremia, al expandir el volumen extracelular y no es aconsejable. La furosemida se puede utilizar precozmente con objeto de convertir el fracaso renal agudo en poliúrico, que va a permitir un mejor manejo de los líquidos y puede evitar las técnicas dialíticas. Si existe respuesta, el uso de una perfusión continua mantiene la diuresis y tiene menos efectos secundarios; si no existe respuesta al bolo inicial, se debe suspender, ya que hipercalciuria y sordera son efectos secundarios importantes.
La dopamina, a dosis dopaminérgicas, (2 mcgr/kg/min), en pacientes con flujo comprometido tiene probada eficacia. Todas estas medidas, una vez instaurado el fracaso renal intrínseco, son de poca utilidad.
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CAPITULO III TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
3.1
Diálisis Ambulatoria Peritoneal.
Diálisis es un tratamiento que se encarga de eliminar del cuerpo los desechos y el exceso de líquido. La diálisis peritoneal consiste en introducir líquido de diálisis a la cavidad peritoneal, utilizando el peritoneo para filtrar y limpiar la sangre. El peritoneo es una bolsa delgada y semipermeable que se encuentra en el interior del abdomen. Es como una bolsa grande que mantiene en su lugar al estomago, los intestinos, el hígado y los demás órganos. Durante la Diálisis Peritoneal los desechos y el exceso de agua se eliminan de la sangre al pasar por el peritoneo.
Si las funciones del riñón se sustituyen o se hace esto de manera incompleta (sólo con diálisis o solo con medicamentos), los desechos y los líquidos que no se eliminan se acumulan en el cuerpo y producen alteraciones en el funcionamiento de los demás órganos, deteriorando la vida del enfermo e imposibilitándolo para realizar cualquier actividad, incluso comer o levantarse de la cama; además de ocasionarle muchas molestias y dolores que finalmente pueden llevarlo a la muerte.
La solución de diálisis se introduce en el peritoneo y al hacer contacto con él, limpia la sangre mediante un fenómeno llamado difusión.
3.1.2 Difusión. Este fenómeno consiste en el desplazamiento de sustancias de la sangre a la solución de diálisis. El proceso termina después de un tiempo. Por esta razón se debe de poner una solución nueva cada 4 ó 6 horas. La solución de diálisis contiene dextrosa (azúcar) la cual, 29
tiene la particularidad especial de atraer o jalar agua de un lado hacía otro. Después de 4 a 6 horas, el agua termina de salir de la sangre. Otra razón por la cual hay que cambiar la solución para evitar que el agua vuelva a entrar a la sangre.
3.1.3
Existen 2 tipos de diálisis peritoneal.
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA). La DPCA la realiza el paciente en su casa o lugar de trabajo. Se requieren 4 cambios en un día (por lo Menos) y los horarios son en la mañana al levantarse, al medio día, por la tarde y al acostarse.
El tiempo que toma realizar cada uno de ellos es de 20 a 30 minutos
aproximadamente. Al hacer estos 4 cambios al día, la sangre se está limpiando continuamente al igual que lo hacen sus riñones antes de enfermarse.
La
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) se hace para remover desechos,
químicos, y líquido demás de su cuerpo. El peritoneo es un forro fino dentro de su abdomen (estómago), y algunos otros órganos. Durante DPCA, se coloca un líquido llamado dializador dentro de su abdomen. Este, se coloca a través de un catéter de DPCA. El catéter es un tubo que va de la parte de afuera, a la parte de adentro de su abdomen. El dializador va a sacar desechos y sustancias de su sangre y líquido linfático a través del peritoneo. El desecho se mezcla con el dializador. El peritoneo funciona como un filtro a pasar los desechos a través de este.
El dializador va a permanecer en su abdomen por 3 a 5 horas. A esto se le llama el tiempo de morar. Después del tiempo de morar, el dializador se va a drenar a través del catéter. Llenar y vaciar su abdomen con el dializador se llama un intercambio. Los intercambios se podrían hacer de 3 a 5 veces durante el día, y una vez durante la noche. Intercambios en DPCA pueden reducir o eliminar problemas como inflamación, picor, fatiga, y debilidad. DPCA puede ayudar a reducir presión sanguínea elevada, y ayudarlo a sentirse más animado para realizar actividades que usted disfruta. 30
3.1.4 Ventajas que ofrece la DPCA.
Tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis pueden sustituir la función de los riñones para limpiar la sangre y eliminar el exceso de líquidos. La principal ventaja de la DPCA es que la eliminación de los desechos es diaria, tal como lo hacían sus riñones antes de enfermarse; al realizarse en casa, se evitan gastos e incomodidades por traslados al hospital. Es importante resaltar que en la DPCA el paciente desempeña un papel muy activo y responsable con el cuidado de su enfermedad.
También tendrá la oportunidad de consumir una alimentación más variada y menos restringida en sal y líquidos.
3.1.5
Complicaciones de la DPCA.
Cuando la diálisis no se realiza de manera correcta, se omiten cuidados y no se respetan las indicaciones del médico o enfermera, pueden presentarse complicaciones tan severas que ponen en riesgo la salud y la vida del paciente.
Si esto ocurre, el paciente sale del programa de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, perdiendo así el beneficio de dializarse en la comodidad de su hogar. Entonces será necesario que acuda 3 veces a la semana al hospital para ser sometido a sesiones de Hemodiálisis, limitando con ello sus actividades cotidianas y restringiendo de manera importante su alimentación. Básicamente pueden presentarse 2 tipos de complicaciones: Infecciosas y No infecciosas.
Las infecciosas ocurren cuando el cambio de bolsa no se realiza correctamente. Si no se tienen los cuidados necesarios, los microbios, que normalmente se encuentran en las manos sucias, se introducen y llegan al peritoneo y lo infectan. Esto se llama peritonitis.
31
Estas complicaciones también se presentan cuando el catéter no se coloca adecuadamente, cuando la piel de alrededor (sitio de salida) no se limpia o cuando se aplican sustancias que favorecen el crecimiento de microbios que infectan la zona del sitio de salida.
3.1.6 Hernias (protuberancias) en el área de su catéter, área del ombligo o ingle.
Una hernia es un saco de líquido. Este saco puede ser a causa de demasiado dializador en su abdomen. Informe a su médico si usted observa o siente una protuberancia nueva en su abdomen.
Problema con el flujo: La entrada y salida de su dializador podría ponerse más lenta o parar completamente. Esto podría significar que su catéter esta obstruido, o está en un lugar incorrecto en su abdomen. Cambie la posición de su cuerpo cuando está realizando su diálisis. Si esto no funciona, es posible que el catéter se necesite mover fuera de lugar. Informe a su médico si el dializador se está filtrando más lentamente fuera de su abdomen, o si no está saliendo.
Infección: Drenaje amarillo (pus) podría salir del área de salida o fuera de su catéter. El área de salida se podría ver enrojecida y tener dolor al tocarla. Usted podría tener una fiebre y escalofríos, y sentirse muy débil. Usted se podría sentir enfermo, o comenzar a vomitar. Usted podría tener estreñimiento. Informe a su médico si le dan cualquiera de estos problemas.
Se esta filtrando el dializador del área: Usted podría ver dializador filtrando del área de salida por hasta un mes después de haberse colocado el catéter. Usted podría notar que el dializador se está filtrando más lentamente durante intercambios, o hay menos cantidad de este.
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Dolor: La piel alrededor del área de salida podría estar dolorosa. Usted podría sentir dolor en su pelvis, parte inferior de la espalda, y hombro, mientras esta realizando los intercambios de CAPD. Cambie la posición de su cuerpo al hacer sus intercambios. Intente acostarse, sentarse, o permanecer parado. Consulte con su médico sobre ejercicios que usted podría realizar para ayudar a reducir el dolor de espalda.
Inflamación en el estómago : Usted se podría sentir lleno durante y después de los intercambios de CAPD. Esta sensación podría desaparecer con el paso del tiempo. Si no desaparece, consulte con su médico.
3.1.7 Extracción de su catéter CAPD. Su catéter se puede usar por hasta dos años si no está dañado u obstruido. Es posible que su médico lo necesite extraer si usted tiene una infección o si este tiene una grieta o agujero. Usted puede elegir tener hemodiálisis en lugar de diálisis peritoneal. Hemodiálisis usa sus vasos sanguíneos en lugar de un catéter. Su médico va a remover su catéter si usted ya no necesita intercambios de diálisis.
3.2
Diálisis automatizada.
Esta máquina hace los intercambios (infunde y drena el líquido peritoneal) varias veces de forma automática durante la noche, mientras se duerme. A veces se combina con uno o dos intercambios diarios manuales durante el día por resultar insuficiente la dosis de diálisis administrada con la máquina.
Sin embargo, antes de poder optar a esta opción hay que estar un tiempo (señalado por el médico) realizando la diálisis peritoneal manual. Por diferentes causas (clínicas, sociales, culturales...), no todos los pacientes pueden optar a este tipo de diálisis. Será el médico el que indique si se puede optar o no a dicha diálisis. 33
Una enfermera especializada te entrenará a tí y a algún miembro de tu familia en el manejo de la máquina. El funcionamiento de la máquina es sencillo. La cicladora controla automáticamente el tiempo de intercambio, drena la solución usada, y llena la cavidad peritoneal con la nueva solución. Las máquinas son fáciles de usar y tienen dispositivos de seguridad incorporados. Son portátiles y tienen casi el tamaño de una maleta pequeña. Se pueden usar en cualquier sitio que haya corriente eléctrica.
Sin embargo, hay que tener presente una serie de características del paciente para inclinarse por este tipo de diálisis: Responsabilidad- Algunos pacientes se cansan de tener que dializarse cada día; si surge un problema de este tipo, habla con la enfermera o el médico que ellos te ayudaran. Sobre todo hay que ser muy responsable pues es tu salud la que está en juego.
Imagen corporal- Hay algunos pacientes que les es difícil de aceptar el llevar un catéter permanente. Les preocupa que les pueda afectar en su vida sexual y en su relación con la pareja. La DP también tiende a dilatar el abdomen dándole una apariencia redonda. Lo mejor es mantenerse en forma, usar ropa cómoda y que no apriete en la zona abdominal y si tu actividad sexual se ve afectada, consulta con la enfermera o médico. Pero seguro que encuentras algún truco para disfrazar el catéter y para que no moleste.
Sobrecarga de líquido- Generalmente los pacientes en diálisis tienen que restringir la toma de líquidos para evitar una sobrecarga del mismo, aunque en DP tienen más flexibilidad en la tolerancia de líquido que en hemodiálisis. Molestia- Para algunos pacientes de DP es incómodo tener líquido de diálisis en el abdomen. Se sienten llenos, hinchados o experimentan dolor en la espalda.
Peritonitis- Es una infección del peritoneo que usualmente se ocasiona por bacterias que se introducen a través o alrededor del catéter. Por eso hay que evitar que el catéter y su
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alrededor se contamine, realizando una correcta manipulación y extremar la higiene y desinfección.
Según datos del mismo estudio, de los pacientes en edad laboral con enfermedad renal crónica, el 46% de los que optan por la modalidad de peritoneal trabajan, mientras que solo lo hacen el 22% de los que se realizan hemodiálisis y el 39% de los que se trasplantan. Esto supone una disminución de las contribuciones al Sistema de la Seguridad Social y un mayor impacto económico ya que por ejemplo, el tratamiento con hemodiálisis es además un 44% más costoso.
3.2.1
Ventajas de una diálisis automatizada.
Se trata de un procedimiento que por su baja agresividad, ayuda a que el paciente presente más estable la presión arterial, se sienta menos cansado y no aparezcan con tanta frecuencia los calambres: estando especialmente indicado para pacientes con problemas cardiacos importantes.
Preserva por más tiempo la función renal residual del paciente en los primeros años... Por ejemplo, si un paciente ingresa en diálisis orinando un litro al día, al cabo de un año en hemodiálisis es muy probable que disminuya notoriamente este volumen manteniéndose en cambio en la diálisis peritoneal.
Produce una menor sensación de sed, debido fundamentalmente a que realiza la eliminación de los líquidos sobrantes de una forma más regular y por consiguiente no se estimula el mecanismo de la sed.
Como durante este tratamiento, no hay pérdidas de sangre, los niveles de hematocrito tienden a mantenerse más estables. Mejora los trastornos de huesos y músculos
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(osteomusculares) asociados a la insuficiencia renal. Mejora los trastornos neurológicos y los problemas digestivos. Mejora el estado de nutrición.
También se produce una mejor eliminación del exceso de potasio básicamente por dos razones. La primera, que el líquido de diálisis no tiene potasio. La segunda, que la membrana peritoneal es muy eficiente para filtrarlo. Debido a esto, los pacientes pueden permitirse una mayor ingesta de frutas u otros alimentos para poder mantener los niveles de potasio en valores adecuados.
En este sistema el paciente juega un papel sumamente activo y responsable en el cuidado de su enfermedad. Puede realizarla solo, no depende de nadie para hacerse la diálisis. No utiliza agujas, por lo que se evitara los molestos pinchazos. Se hace en el propio domicilio y por lo tanto no tiene que someterse a los traslados al hospital en transporte sanitario (ambulancia). Es relativamente fácil de aprender.
Puede adaptarse al horario que más le convenga siempre que se cumpla el número y la duración de los intercambios. Facilita los viajes, porque pueden suministrarle el material en el destino de su viaje. Añadido a lo que pueda sentir cualquier persona por el mero hecho de tener que dializarse, hay que añadir que el paciente presenta el temor de no ser capaz de lograrlo por sí mismo, pero al darse cuenta de que el proceso es sencillo y que sí es posible, se produce una gran satisfacción personal.
Debido a esto, fundamentalmente, los pacientes incluidos en este sistema de diálisis, generalmente acaban mejorando de una forma importante su autoestima, pues se dan cuenta que son capaces de hacerse la diálisis por sí mismos.
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3.2.2
Desventajas de una diálisis automatizada.
Infecciones peritoneales y del orificio del catéter peritoneal. Deterioro de la membrana peritoneal: Después de varios años en diálisis peritoneal, la membrana peritoneal puede perder la capacidad de diálisis o de eliminación de líquido. En estas situaciones se propone al paciente el cambio a hemodiálisis.
Escapes de liquido en la piel y músculos que la rodean .Esto se puede solucionar con descanso o reparando la membrana. Hernia como consecuencia de una mayor presión abdominal por los líquidos de diálisis. Malfuncionamiento y/u obstrucción del catéter. Requiere la colocación de un catéter peritoneal, debe realizarse los siete días de la semana. Necesita un espacio mínimo en el domicilio. Necesita tener unos hábitos de vida saludables y sobre todo en la higiene.
3 3 Hemodiálisis. .
Los riñones tienen la función de limpiar la sangre de las sustancias tóxicas y de los líquidos que le sobran, que se eliminan en forma de orina, además de producir hormonas necesarias para el organismo. Cuando en un paciente, por un problema de insuficiencia renal aguda o crónica, los riñones dejan de funcionar, la diálisis permite realizar mediante equipos médicos, las funciones de los riñones.
Existen dos tipos diferentes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. La hemodiálisis consiste en filtrar el exceso de líquidos y las sustancias tóxicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro periódicamente.
La hemodiálisis aguda es la técnica más rápida y eficaz. En los pacientes pediátricos, tiene el inconveniente de necesitar un acceso venoso, que proporcione un flujo adecuado, cosa complicada en pacientes menores de un año y que, además, se encuentran, generalmente, 37
en una situación hemodinámica muy inestable, que no va a permitir la ultrafiltración necesaria. Se debe realizar con dializadores de superficie menor a la que se utilizaría en un paciente crónico y hemodinámicamente estable, de la misma superficie corporal, con flujo sanguíneo más bajo.
La hemodiálisis secuencial (ultrafiltración no combinada con diálisis) es de elección en los pacientes que requieran una ultrafiltración mayor del 2.5% del peso corporal, teniendo en cuenta, que una ultrafiltración de más de un 5% induce hipotensión, precisando administrar suero salino o coloides. La ultrafiltración tiene que ser controlada y exacta en todos los casos. En los niños menores de 10 kg es necesario en el momento de la conexión introducir el volumen de cebado, en niños entre 10-15 kg es aconsejable.
Es muy importante para mantener el mejor estado de salud posible el llevar un régimen de vida regular, cumpliendo cuidadosamente con las recomendaciones dietéticas y de ingesta de líquidos.
Es recomendable realizar ejercicio físico moderado, como paseos y marchas, si se va a realizar un viaje, es importante planificarlo con tiempo, reservando las sesiones de diálisis en los centros hospitalarios o de diálisis en las ciudades de destino. Todo paciente en hemodiálisis debe estar inmunizado frente a la hepatitis B, controlando anualmente que se mantiene el nivel protector de anticuerpos. Existen vacunas de la hepatitis B específicas para pacientes en hemodiálisis que contienen menor cantidad de aluminio y factores estimulantes de la respuesta inmune.
Otras vacunas de enorme importancia son la vacuna antigripal que debe aplicarse todos los años y la antineumocócica, además de la vacuna antitetánica.
Una buena estrategia de vacuna puede ser aprovechar todos los años el momento de la campaña de vacunación antigripal para realizar el control de anticuerpos frente a la
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Hepatitis B y aplicar la vacuna de la gripe y, si lo requiere, la dosis de la Hepatitis B. Cumplir cuidadosamente con los tratamientos prescritos (dosis y horarios) y no realizar ningún cambio sin consultar previamente a su médico.
En la hemodiálisis, el proceso de filtración se lleva a cabo en una máquina fuera del cuerpo. Un médico prepara por cirugía un acceso permanente hacia el torrente circulatorio para que la sangre pueda ser desviada a través de la máquina de diálisis y regresarla al cuerpo. Este acceso vascular se conoce como fístula o injerto.
3.3.1 Tratamiento para hemodiálisis. En una unidad de cuidados mínimos donde usted participa más en el proceso de tratamiento. En el hogar donde usted tendrá mucha de la responsabilidad de las sesiones de su tratamiento y más flexibilidad en el tiempo real del día de cada tratamiento. Por lo regular la hemodiálisis requiere que usted tenga tres sesiones de tratamiento por semana cada sesión dura entre 3 y 6 horas.
Es posible que se necesite limitar la dieta e ingestión de líquidos para reducir al mínimo la acumulación de desechos en el cuerpo los días entre las sesiones del tratamiento.
3.3.2 El catéter. El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menos que el de una fístula o un injerto funcionando bien.
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Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado. El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena.
El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio (solamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena, y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al punto donde se obstruye.
Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, así que esto puede ser un problema fatal.
El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.
Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de
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catéter, mencionados arriba, significan que tal acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada.
3.3.3 Efectos secundarios y complicaciones.
Hemodiálisis a menudo implica la eliminación de líquido (a través de ultrafiltración), porque la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal pasan poco o nada de orina. Los efectos secundarios causados por la extracción de líquido en exceso y / o la eliminación de líquidos con demasiada rapidez incluyen la presión arterial baja, fatiga, mareos, dolores de pecho, calambres en las piernas, náuseas y dolores de cabeza. Sin embargo, el impacto de una determinada cantidad o la tasa de eliminación de líquido pueden variar mucho de persona a persona y día a día.
Estos efectos secundarios se pueden evitar y / o disminuir su gravedad, al limitar la ingesta de líquidos entre los tratamientos o aumentar la dosis de diálisis por ejemplo, diálisis más frecuente o más por el tratamiento que el estándar de tres veces a la semana, 3-4 horas a la pauta de tratamiento.
Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede conducir a septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado (ver abajo). También puede ocurrir sangramiento, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso.
El coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes.1 Mientras que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden conducir a sangrado descontrolado. Ocasionalmente, la gente tiene reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes. En estos casos la diálisis se hace sin la anti coagulación o el 41
paciente se pasa a un anticoagulante alternativo.
La heparina es el anticoagulante usado más comúnmente en pacientes de hemodiálisis, dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protrombina. Una alternativa común a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados, intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina.
3.3.4 Ventajas de hemodiálisis
Al contrario que la diálisis peritoneal, la hemodiálisis no requiere ningún aprendizaje, las sesiones son en días alternos durante la realización del tratamiento, se está constantemente asistido.
No necesita disponer de espacio en el domicilio para almacenar material no es necesario llevar un catéter permanente (esto ocurre en la mayoría de los pacientes, aunque los que tienen dificultades con el acceso vascular, o problemas con la fístula, pueden necesitar dializarse a través de un catéter colocado en la femoral o la yugular.
3.4 Trasplante de Riñón.
El riñón fue el primer órgano que se trasplantó en un hombre con muy buenos resultados. Los médicos y cirujanos que se especializan en trasplantes de riñón tienen una enorme experiencia acumulada. La operación tiene una elevada tasa de éxito.
Un trasplante de riñón exitoso libera a los pacientes de la necesidad de diálisis, y es un tratamiento más eficaz para insuficiencia renal comparado con diálisis peritoneal o hemodiálisis.
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Un riñón de un trasplante exitoso proporciona 10 veces más función que la diálisis. Los pacientes de trasplante tienen menos restricciones y mejor calidad de vida que los pacientes con diálisis. La mayoría de las personas se sienten mejor y tienen más energía que cuando estaban en diálisis.
Es complejo el proceso para encontrar un riñón adecuado para trasplante. Se necesitan diversas pruebas para determinar si el riñón trasplantado se adapta bien al receptor en términos de grupo sanguíneo y tipo de tejido.
Incluso los pacientes que coinciden bien no son receptores adecuados todo el tiempo. El donante y el paciente deben estar libres de infecciones y otros problemas médicos que pudieran complicar la recuperación del paciente. Los pacientes de trasplante deben tomar medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo del riñón trasplantado. Estos tienen efectos secundarios y aumentan el riesgo de contraer algunas infecciones, virus y algunos tipos de cáncer.
Los pacientes de trasplante necesitan tomar sus medicamentos de por vida, o durante el tiempo que el trasplante mantenga su función. Un trasplante de riñón no dura para siempre los pacientes más jóvenes necesitarán dos o más trasplantes durante su tiempo de vida, si falla un trasplante los pacientes pueden regresar a diálisis y esperar otro trasplante.
Los pacientes de trasplante siendo inmunosuprimidos y con mayor riesgo que otras personas de contraer infecciones, deben recibir información sobre higiene en la alimentación. Además, se les aconsejará seguir los lineamientos para una alimentación saludable, esto es particularmente importante debido a los problemas asociados con un trasplante. Estos problemas aumento excesivo de peso (normalmente un efecto secundario de tomar medicamentos Esteroides, como Prednisona) y elevados niveles de colesterol - aumentan el riesgo de cardiopatías.
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Los hábitos de alimentación saludable pueden ayudar a reducir el riesgo
.
Normalmente los pacientes permanecen en el hospital alrededor de 2 semanas después de la operación. Durante este tiempo reciben supervisión minuciosa.
En algunos casos el riñón trasplantado no produce orina durante los primeros días, o semanas, después de la operación. Si esto sucede los pacientes continúan con diálisis y esperan a que el riñón trasplantado comience a funcionar.
Por lo regular pueden pasar entre 3 a 6 meses en pacientes que han tenido un trasplante de riñón satisfactorio para que regresen a trabajar y a otras actividades normales. Durante este tiempo necesitan regresar para revisiones frecuentes. Al principio estas revisiones son 2 a 3 veces por semana. Luego cambia a una vez cada 3 meses hasta que los doctores estén satisfechos de que el riñón trabaja bien.
Un trasplante de riñón no dura para siempre, el tiempo de vida promedio de un riñón trasplantado es 8 años para un riñón cadavérico, y cerca de 11 años para un trasplante de un familiar vivo el promedio de un trasplante de no familiar vivo está entre los dos.
3.4.1 Complicaciones. El rechazo sucede cuando el sistema inmunitario del paciente reconoce que el riñón trasplantado es extraño e intenta rechazarlo del cuerpo. El rechazo agudo es común. Alrededor de 40% de los pacientes experimentan rechazo agudo durante los primeros 3 meses después de un trasplante. Si no ha ocurrido rechazo agudo durante un año, es poco probable que suceda. Por lo regular, el rechazo agudo se trata con medicamentos.
El rechazo crónico es como un envejecimiento lento del nuevo riñón. Se desconoce qué causa el rechazo crónico. Puede tardar años para que suceda. Es la causa más común de falla de trasplante después del primer año. No hay tratamiento para el rechazo crónico. Los casos 44
leves no son un problema común. La mayoría de los casos graves darán origen a la falla del riñón.
Los pacientes de trasplante tienen que tomar medicamentos inmunosupresores para prevenir que el sistema inmunitario de su cuerpo rechace el riñón trasplantado. Los médicos tienen que encontrar la dosificación correcta para prevenir que el sistema inmunitario rechace el riñón, pero mantenerlo bastante activo para combatir infecciones.
Los medicamentos inmunosupresores tienen efectos secundarios como aumento de peso, anemia, tumefacción facial y diabetes. Los medicamentos inmunosupresores hacen al paciente más susceptible a las infecciones. Es importante que los pacientes que toman estos medicamentos eviten estar en contacto estrecho con personas con infecciones como influenza o viruela, que pueden dañar al paciente con trasplante.
Una infección, citomegalovirus (CMV), es un problema particular después del trasplante. Normalmente provoca una enfermedad tipo influenza. En pacientes de trasplante que toman medicamentos inmunosupresores, una infección por CMV puede ser muy grave. El CMV puede ser tratado eficazmente.
Debido a que los pacientes toman medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo, es muy probable que los pacientes de trasplante presenten alguna clase de cáncer, como el cáncer de la piel. Esto significa que deben prestar particular atención para protegerse del sol.
3.4.2 Osteodistrofia Renal
El término osteodistrofia renal engloba al conjunto de alteraciones óseas que se observan en la uremia. El paciente en diálisis, ya sea diálisis peritoneal o hemodiálisis, cursa parte de la evolución de su enfermedad metabólica ósea antes del deterioro total de su función renal. 45
En consecuencia, es preferible abordar el tema de forma global para entender mejor su etiopatogenia y manejo.
3.4.2.1 Enfermedad ósea de alto remodelado Los factores más importantes que contribuyen al desarrollo de esta lesión son consecuencia del hiperparatiroidismo secundario que acompaña a la insuficiencia renal crónica. Sus desencadenantes pueden ser retención de fósforo (Cuando el filtrado glomerular disminuye por debajo de 40 mL/min, se observa una tendencia a la hiperfosforemia que se acompaña de una disminución de la concentración de calcio sérico que, a su vez, estimula la secreción de parathormona.
Debido a este incremento en la producción de parathormona, se logra reducir la reabsorción tubular de fósforo e incrementar su eliminación renal corrigiendo parcial o totalmente la hiperfosforemia a expensas del mantenimiento de una hipersecreción de parathormona. Por otra parte, la parathormona, también al aumentar la reabsorción ósea, incrementa la calcemia. Los progresivos descensos de función renal van escalonadamente agravando este mecanismo que perpetúa la situación de hipersecreción de la hormona que, en etapas avanzadas de insuficiencia renal, no logra, a pesar del hiperparatiroidismo, corregir la hiperfosforemia).
Alteración del metabolismo de la vitamina D. La disminución de la masa renal funcionante en la insuficiencia renal crónica y la presencia de hiperfosforemia condiciona, cada una de ellas, y por mecanismos diferentes, una disminución de la síntesis renal de 1-(-hidroxilasa, enzima fundamental para la síntesis del 1,25- dihidroxivitamina (calcitriol) forma activa del complejo de la vitamina D.
Este déficit de calcitriol tiene como principales consecuencias una disminución de la absorción intestinal de calcio y una resistencia esquelética a la acción de la parathormona, 46
que favorecen el desarrollo de hipocalcemia y por consiguiente de hiperparatiroidismo secundario. Además, el efecto inhibidor directo del calcitriol sobre la síntesis de parathormona, disminuye con el descenso de sus niveles, favoreciéndose también por este mecanismo el desarrollo de hipoparatiroidismo.
Alteraciones en el mecanismo de regulación entre parathormona y calcio: En la insuficiencia renal crónica, se necesitan mayores concentraciones de parathormona para que ésta actúe sobre sus receptores y produzca elevaciones del calcio sérico.
Del mismo modo, se necesitan cifras más elevadas de calcio sérico para lograr suprimir la secreción de parathormona, es decir, existe una alteración del sistema de retroalimentación entre las concentraciones de calcio iónico y la secreción y liberación de parathormona que hace que el sistema de retroalimentación se estabilice a un nivel distinto y superior de regulación. De esta forma, el valor de calcio iónico sérico considerado “normal” inhibe de forma menos efectiva la liberación de parathormona.
3.4.2.2 Enfermedad ósea de bajo remodelado.
Si bien la causa más frecuente de este tipo de lesión ha sido a lo largo de las dos últimas décadas la intoxicación por aluminio, esta última ha disminuido en frecuencia. Sin embargo, en la actualidad, estamos asistiendo a un incremento en el número de casos de enfermedad ósea de bajo remodelado no inducida por aluminio. Los factores de riesgo para su desarrollo son: diabetes mellitus, hipoparatiroidismo inducido por fármacos (exceso de carbonato de cálcico y/o vitamina D, conjuntamente con alta concentración de calcio en el baño de diálisis), edad avanzada. Numerosos estudios implican además a la diálisis peritoneal crónica como otro factor predisponente.
El aluminio tiene un efecto tóxico sobre el metabolismo óseo y sobre el remodelado a través de dos mecanismos, uno de ellos indirecto, gracias a su capacidad de inhibir la función 47
paratiroidea y consecuentemente la actividad del hueso y el otro a través de una acción inhibitoria directa del aluminio sobre los osteoblastos y sobre la mineralización. La clasificación de ODR que tiene una mayor proyección clínica y facilita la interpretación de los resultados del laboratorio es la que se basa en el grado de actividad del hueso, separando las formas de alto y bajo recambio óseo.
3.4.3 Diagnóstico.
La primera aproximación diagnóstica se debe hacer con la historia clínica, nuestro objetivo debe ser diagnosticar la osteodistrofia renal precozmente. La sospecha clínica debe ser activa, cuanto mayor haya sido el periodo de evolución de la insuficiencia renal crónica antes del inicio del tratamiento sustitutivo, mayores son las posibilidades de padecer una enfermedad ósea importante pre-diálisis.
La presencia de signos y/o síntomas de osteodistrofia renal tales como dolor, prurito, impotencia funcional, mialgias, calcificaciones extra óseas, fracturas, etc. son tardíos e inespecíficos y colaboran muy poco en diferenciar las formas de osteodistrofia renal de alto y de bajo remodelado.
La segunda aproximación diagnóstica se hace con las pruebas complementarias. La radiología es un marcador tardío, inespecífico y poco sensible de osteodistrofia renal, pero resulta útil para valorar la repercusión biológica de la misma y alguna de sus complicaciones. Lo importante es pautar su utilización como tal y no como una prueba rutinaria de diagnóstico y seguimiento.
Otras técnicas como son, absorciómetro fotónica dual (DXA), tomografía axial computarizada y estudios isotópicos, son poco útiles como técnicas de uso rutinario y aportan menor información global pero pueden servir individualmente para controlar la evolución de la enfermedad o de un tratamiento determinado. De los marcadores bioquímicos disponibles, 48
la parathormona sérica es la que mayor información objetiva aporta sobre las alteraciones óseas metabólicas de la insuficiencia renal crónica.
Valores de parathormona por debajo de 120 pg/mL tendrían un elevado valor predictivo para enfermedad ósea de bajo remodelado, y valores por encima de 450 pg/mL lo tendrían para enfermedad ósea de alto remodelado. Si a los valores de parathormona añadimos la cuantificación de aluminio sérico, podremos mejorar nuestra sensibilidad y especificidad diagnóstica.
Es aconsejable medir el aluminio sérico de forma periódica, una determinación aislada tiene escaso valor como productor de acumulación crónica de aluminio. Concentraciones de aluminio sérico repetidas inferiores a 20 µg/L excluyen enfermedad ósea inducida por aluminio y concentraciones por encima de 60 µg/L reflejan un acumulo patológico.
En los casos dudosos (aluminios entre 20 y 60 µg/L) el test de desferrioxamina puede ser de utilidad, pero es importante destacar que su interpretación tiene muchas limitaciones. Un test de desferrioxamina positivo garantiza un acumulo de aluminio, pero un test de desferrioxamina negativo no descarta un exceso de aluminio.
Además de la cuantificación de parathormona y aluminio, otros marcadores bioquímicos como calcio, fósforo, bicarbonato, fosfatasa alcalina total, fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina aportan información complementaria.
En los pacientes que están recibiendo calcitriol intravenoso a dosis altas, la interpretación de las cifras de parathormona puede tener mayores limitaciones debido al efecto supresor directo de este metabolito sobre las células óseas. La tercera y concluyente aproximación diagnóstica es la biopsia ósea. En la tabla adjunta se resumen algunas de las indicaciones de mayor interés.
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3.4.4 Prevención de Osteodistrofia renal
En el momento actual existen dos formas de presentación de la misma: La enfermedad ósea de bajo remodelado inducida por aluminio y la enfermedad ósea de bajo remodelado no inducida por aluminio. Por definición, ambas formas de bajo remodelado se acompañan de niveles inadecuadamente bajos de parathormona, en consecuencia, el denominador común en la prevención y tratamiento es evitar una supresión excesiva o innecesaria de la función paratiroidea.
En la práctica diaria esto se reduce a evitar un aporte excesivo de calcio y a la utilización cuidadosa, individualizada y controlada de los metabolitos activos de la vitamina D. Estos cuidados tienen especial relevancia en los pacientes que están en diálisis peritoneal, en diabéticos y en los pacientes añosos.
Si el aluminio está implicado en la génesis del bajo remodelado o si se sospecha su participación, además de la adopción de todas las medidas antes mencionadas es necesario prevenir la exposición al aluminio y aumentar su movilización. La movilización del aluminio en diálisis es siempre escasa y difícil (del orden de microgramos por sesión de diálisis), por el contrario, la incorporación de aluminio es relativamente fácil y puede neutralizar nuestro intento de hacer un balance negativo de aluminio en el paciente.
La mejor garantía para que esto no ocurra es mantener la concentración final de la solución de diálisis por debajo de 2 µg/L y no utilizar hidróxido de aluminio. Las membranas de alta permeabilidad movilizan aluminio con mayor eficiencia que las de menor permeabilidad. Un efecto beneficioso adicional se puede obtener aumentando el porcentaje y la concentración absoluta de aluminio ultra filtrable mediante la utilización de desferrioxamina.
En los últimos cinco años la dosis más utilizada ha sido de 5 mg/Kg/semana. Sin embargo, estudios recientes indican que dosis tan bajas como 0,5 mg/Kg/semana pueden ser eficaces y 50
reducen la posible toxicidad de este fármaco. Si se quiere evitar la hiperaluminemia interdiálisis (en ocasiones responsables del agravamiento de los síntomas), se puede administrar la desferrioxamina al comienzo, en lugar de al final de la diálisis, como suele ser la práctica habitual.
3.5 Pruebas para el trasplante renal.
Para que un trasplante de riñón sea exitoso es muy importante que los tejidos del nuevo riñón sean muy similares a los del riñón original del paciente, esto ayuda a impedir que el sistema de defensa natural del cuerpo rechace el trasplante.
Antes de poder encontrar un riñón adecuado, es necesario practicar a los pacientes algunas pruebas. Luego los resultados serán revisados contra los resultados de pruebas similares llevadas a cabo en un riñón disponible, o en una persona que considere la donación de un riñón para un paciente.
La compatibilidad del grupo sanguíneo una sencilla prueba de sangre determina a cuál de los cuatro grupos de sangre principales -A, B, AB u O-pertenece un paciente o donador, su sistema inmunitario atacará a un riñón de un grupo sanguíneo que no sea compatible con el suyo. A usted solo se le podrá dar un riñón para trasplante si su grupo sanguíneo es compatible con el del donador.
Es conveniente la compatibilidad del tipo de tejido de los donadores con el de los receptores cuanto mejor sea la compatibilidad, mayores las oportunidades de que el trasplante de riñón dure más tiempo. No obstante, no es primordial una compatibilidad perfecta.
Es muy poco común poder encontrar una compatibilidad exacta del tipo de tejido entre el donador y paciente. Los médicos normalmente pensarán en hacer un trasplante si por lo
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menos la mitad de las proteínas en el tipo de tejido del donador coincide con las del receptor.
Un candidato para un trasplante pasa por una serie de pruebas de sangre para revisar diferentes virus, como VIH, hepatitis B, hepatitis C y citomegalovirus. Estos virus pueden estar presentes e inactivos en el cuerpo del paciente, pero el trasplante y los medicamentos inmunosupresores podrían activarlos, causando enfermedad.
La prueba de VIH no se llevará a cabo sin el consentimiento del paciente. Un paciente que rechace cualquiera de las pruebas, incluido el VIH, puede no ser permitido para un trasplante. Si se encuentra uno de estos virus, los médicos todavía pueden permitir que el paciente tenga un trasplante, pero vigilarán en una forma particularmente cuidadosa al paciente.
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CAPITULO IV CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
4.1 Dieta en Pacientes con Diálisis Peritoneal
La diálisis es una forma artificial de hacer el trabajo de los riñones, pero no puede sustituir la eficiencia natural de los riñones. Si usted está en diálisis necesita regular cuidadosamente su dieta.
Toda la información sobre dieta para pacientes en etapa temprana de insuficiencia renal es útil para los pacientes en diálisis y trasplante, en especial la información sobre potasio, fosfato y sodio. No importa cuál sea su estado de salud, casi siempre podrá mejorar su estado a través de medidas sencillas como dejar de fumar, comiendo en forma sana y teniendo ejercicio regular.
Estas medidas le ayudarán a perder peso si está obeso. La pérdida de peso es un problema que causa preocupación particular en insuficiencia renal. Esto es normalmente porque los pacientes no están consumiendo suficiente proteína y alimentos que proporcionen energía. Las personas desnutridas pierden peso y masa muscular. La desnutrición puede desarrollarse en pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal. Los nutriólogos vigilan a los pacientes renales para cualquier signo de desnutrición.
La obesidad puede causar problemas prácticos para las personas con diálisis. Las personas en sobrepeso con brazos grandes pueden tener problemas particulares con el acceso para la hemodiálisis. Puede ser difícil llegar a sus venas, o éstas pueden ser débiles y dificultar la formación de una fístula. Es menos probable que la diálisis peritoneal funcione para pacientes que tienen grasa en el abdomen o si éste está distendido. 53
Los pacientes con sobrepeso deben asesorarse con un dietista. Revertir la obesidad no curará la insuficiencia renal, pero traerá grandes beneficios para su salud. Algunos pacientes pierden el apetito y es posible que se les pida que aumenten su ingestión de alimento para evitar desnutrición.
Preste atención especial a los aspectos específicos de la dieta y nutrición, como su ingestión de hierro, fosfato y calcio, potasio, proteína, sodio y vitaminas, todo comentado en esta sección. Revise con su dietista si no está seguro sobre algún aspecto de d e su dieta renal.
4.1.1 Hierro Muchas personas con insuficiencia renal sufren de anemia. Una de las causas de anemia es un nivel bajo de hierro en el cuerpo. Si tiene bajos niveles de hierro necesitará medicación. Fosfato y calcio. El fosfato y calcio afectan la salud de los huesos. Cuando una persona tiene insuficiencia renal, el nivel de calcio de su cuerpo tiende a ser muy bajo, y muy alto el del fosfato.
El tratamiento para pacientes renales se dirige a elevar los niveles de calcio en sangre y a reducir los niveles de fosfato. Estos objetivos pueden lograrse lograrse moderando el contenido contenido de fosfato de su dieta, mediante la diálisis adecuada y por el uso de un fijador de fosfato que se toma con los alimentos.
4.1.2 Potasio
Si los niveles de potasio en la sangre son muy altos (o muy bajos) puede dejar de latir el corazón. El dietista tratará de encontrar si un paciente está comiendo algo que eleve el nivel de potasio. Los pacientes en hemodiálisis pueden tener que evitar alimentos altos en potasio como chocolate, y moderar su ingestión de otros alimentos que contienen potasio como los
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plátanos. Es muy raro que los pacientes con diálisis peritoneal limiten su ingestión de potasio.
4.1.3
Proteína
La proteína es un nutriente esencial que permite al cuerpo construir los músculos y repararse. También ayuda al cuerpo a combatir infecciones. La fuente principal de proteínas en nuestra dieta es la carne, pescados, productos lácteos, huevos y verduras como chícharos, frijoles y lentejas.
Los niveles bajos de proteína pueden conducir a la desnutrición, la retención de líquidos y reducción en la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones. Cuando se digiere la proteína, se forman los productos de desecho y entran en la sangre. Uno de estos desechos se conoce como urea. Los riñones sanos, normales son buenos para eliminar la urea. Los riñones enfermos no son buenos para esto, pero los pacientes renales deben todavía comer proteínas.
Cuando se acerca el tiempo de diálisis, algunos pacientes no sienten tanta hambre como solían, y algunos alimentos, particularmente los productos cárnicos, pueden sentirse “extraños”. Los suplementos dietéticos especiales pueden ayudar a estos pacientes a
mantener una adecuada ingestión de proteínas. Es muy importante seguir el consejo de su dietista respecto a su ingestión de proteínas.
4.1.4 Sodio Los pacientes en hemodiálisis tienen muchas veces mayores restricciones sobre la ingestión de líquidos comparado con los pacientes con diálisis peritoneal, y por tanto necesitan ser muy cuidadosos con la sal. Esto es porque una dieta salada puede causar sed a los pacientes y aumentar la presión arterial. 55
4.1.5 Vitaminas Las vitaminas B y C se pierden durante la diálisis. Su doctor puede recetarle tabletas con suplemento de vitaminas. No deben tomarse suplementos vitamínicos de venta libre a menos que el doctor las haya indicado.
4.2 Dieta en Pacientes con Hemodiálisis Los alimentos le proporcionan energía y ayudan al cuerpo a repararse. Los alimentos se deshacen en el estómago y los intestinos. La sangre recoge los nutrientes de los alimentos digeridos y los transporta a todas las células del cuerpo. Estas células toman los nutrientes de la sangre y vierten al flujo sanguíneo los productos de desecho. Cuando sus riñones estaban sanos, funcionaban todo el tiempo para eliminar los desechos de la sangre. Los desechos salían de su cuerpo cuando usted orinaba.
Otros desechos se eliminan con las evacuaciones. Ahora que sus riñones han dejado de funcionar, la hemodiálisis elimina los desechos de la sangre. Pero entre sesiones de diálisis, los desechos pueden acumularse en la sangre y enfermarle. Puede disminuir la cantidad de desechos cuidando lo que come y bebe. Un buen plan de comidas puede mejorar la diálisis y su salud.
En su clínica hay un dietista que le ayudará a planificar sus comidas. Un dietista se especializa en alimentos y nutrición. Un dietista con formación especial en la salud de los riñones se llama dietista renal.
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4.2.1 Líquidos
Todo alimento que esté líquido a temperatura ambiente también contiene agua. Algunos ejemplos son la sopa, la gelatina (Jell-O) y el helado. Muchas frutas y vegetales también contienen mucha agua. Entre ellas se incluyen los melones, las uvas, las manzanas, las naranjas, los tomates, la lechuga y el apio. Todos estos alimentos aumentan su consumo de líquido.
4.2.2 Controlar la sed
La mejor manera de disminuir el consumo de líquidos es reducir la sed causada por la sal que come. Evite los alimentos salados como las papitas y los pretzels. Elija productos con bajo contenido de sodio. Puede mantener bajo su consumo de líquidos bebiendo en tazas o vasos más pequeños. Congele el jugo en una cubitera para hacer hielo y cómalo como si fuera una paleta helada. (¡Cuente esa paleta helada dentro de sus líquidos permitidos!) El dietista le puede dar otros consejos para controlar su sed.
Los líquidos pueden acumularse entre sesiones de diálisis causando hinchazón y aumento de peso. El líquido adicional afecta su presión arterial y podría hacer que a su corazón le cueste más trabajo funcionar. Podría padecer graves problemas cardíacos por sobrecargar su cuerpo de líquidos.
Su “peso seco” es su peso luego de una sesión de diálisis, cuando se ha eliminado todo el
líquido de sobra de su cuerpo. Si deja que se acumule demasiado líquido entre sesiones, es más difícil bajar hasta su peso seco adecuado. Su peso seco puede cambiar durante un período de 3 a 6 semanas. Hable con su médico regularmente acerca de cuál debería ser su peso seco.
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4.2.3 Potasio
El potasio es un mineral presente en muchos alimentos, en especial en la leche, las frutas y los vegetales. Este afecta la regularidad del ritmo del corazón. Los riñones sanos conservan la cantidad adecuada de potasio en la sangre para que el corazón siga latiendo a un ritmo regular. Los niveles de potasio pueden subir entre sesiones de diálisis y afectar su ritmo cardíaco. Comer demasiado potasio puede ser muy peligroso para el corazón. Hasta puede llegar a provocar la muerte.
Para controlar sus niveles de potasio en la sangre, evite alimentos con altos contenidos de potasio como aguacates, plátanos, kiwis y frutas deshidratadas. Además, coma porciones más pequeñas de otros alimentos con alto contenido de potasio. Por ejemplo, coma media pera en lugar de una pera entera. Coma sólo porciones muy pequeñas de naranjas y melones.
4.2.4 Fósforo
El fósforo es un mineral presente en muchos alimentos. El exceso de fósforo en la sangre quita el calcio de los huesos. La pérdida de calcio debilitará los huesos y aumentará la probabilidad de sufrir fracturas. Además, demasiado fósforo puede provocarle comezón en la piel. Los alimentos como la leche y el queso, los frijoles secos, los chícharos, las sodas, las nueces y la mantequilla de maní/cacahuate tienen alto contenido de fósforo. Por lo general, se limita a las personas en diálisis a beber sólo 1/2 taza de leche por día. El dietista renal le dará información más específica sobre el fósforo.
4.2.5 Proteína A la mayoría de las personas en diálisis se les anima a comer tanta proteína de alta calidad como pueda. La proteína le ayuda a usted a conservar la masa muscular y a reparar los 58
tejidos. Cuanto mejor nutrido esté, más sano estará. También tendrá una mayor resistencia a las infecciones y se recuperará más rápido de las cirugías. El cuerpo descompone la proteína en un producto de desecho llamado urea. La acumulación de urea en la sangre es un síntoma de que se ha enfermado gravemente.
Comer principalmente proteína de alta calidad es importante porque ésta produce menos desecho. La proteína de alta calidad proviene de la carne, el pescado, la carne de aves y los huevos (en especial las claras de huevos). La carne de aves y el pescado, como la platija (un tipo de pescado) a la parrilla, son buenas fuentes de proteína de alta calidad .
4.2.6 Sodio El sodio se encuentra en la sal y otros alimentos. La mayoría de los alimentos enlatados y las comidas congeladas contienen grandes cantidades de sodio. Demasiado sodio le dará sed. Pero si bebe más líquido, el corazón tendrá que trabajar más arduamente para bombear el líquido a través del cuerpo. Con el tiempo, esto puede provocar presión arterial alta e insuficiencia cardíaca congestiva.
Intente comer alimentos frescos con bajo contenido de sodio natural. Busque productos que digan (bajo contenido de sodio) en su etiqueta. No use sustitutos de la sal ya que contienen potasio. Hable con el dietista sobre las especias que puede usar para condimentar sus alimentos. El dietista puede ayudarle a encontrar mezclas de especias sin sodio ni potasio.
4.2.7 Las calorías Las calorías proporcionan energía para el cuerpo. Si su médico se lo recomienda, quizá deba disminuir las calorías que consume. Un dietista podrá ayudarle a planear formas de disminuir las calorías de la mejor manera posible.
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Algunas personas necesitan aumentar de peso. Los aceites vegetales, como el aceite de oliva, el aceite de canola y el aceite de cártamo son buenas fuentes de calorías. Úselos generosamente en panes, arroz y fideos.
La mantequilla y las margarinas tienen muchas calorías. Pero estos alimentos grasosos también pueden bloquear las arterias. Consúmalos con menos frecuencia. La margarina blanda, que viene en envase, es mejor que la margarina en barra. Los aceites vegetales son la forma más saludable de agregar grasa a su dieta si necesita aumentar de peso.
Los caramelos duros, el azúcar, la miel, la jalea y la mermelada proporcionan calorías y energía sin bloquear las arterias ni añadir otras cosas que el cuerpo no necesita. Si tiene diabetes tenga mucho cuidado en e consumo de dulces. Es muy importante que las personas con diabetes cuenten con el asesoramiento de un dentista.
4.2.8 Vitaminas y minerales No tomen complementos vitamínicos de venta libre, pueden contener vitaminas o minerales que le hagan daño. Solamente los que el médico crea convenientes.
4.3 Diálisis en el Hogar
Se presenta en el centro de diálisis para hacerse los tratamientos tres veces por semana con su enfermera de capacitación para que lo asesore. Deberá seguir un manual de capacitación paso a paso, puede tomar notas en el manual y llevarlo consigo a casa para su uso personal. Por lo general, la capacitación para la hemodiálisis en el hogar tarda unas pocas semanas. Ahí mismo aprenderá los siguientes puntos.
Controlar y cuidar su acceso
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Cómo tomar su presión arterial y registrarla.
Adaptar un lugar en su casa para hacer sus tratamientos.
Establecer su objetivo de eliminación de líquido, según su peso y presión arterial.
Configurar la máquina de diálisis y probar todas las alarmas.
Insertar y fijar las agujas con cinta adhesiva.
Controlar el tratamiento y mantener registros correctos del mismo.
Limpiar el filtro con el sistema de tratamiento del agua.
Tomar muestras de agua para evaluar la seguridad de su agua.
Pedir suficientes suministros de cada tipo para que duren un mes.
Reconocer problemas para informarlos a su enfermera o médico de diálisis en casa.
Qué hacer en caso de tener un problema con su máquina.
Eliminar los desechos médicos de manera segura.
Esto puede parecer mucho para aprender pero su equipo de capacitación no lo enviará a casa hasta que ambos estén seguros de que ya entendió todo. Practicará tratamientos con su enfermera de capacitación siempre disponible para observarlo y asegurarse de que usted esté haciendo todos los pasos correctamente. También tendrá información para llevarse a
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casa y revisarla y siempre puede llamar a su enfermera de diálisis en el hogar si tiene alguna pregunta.
Usted y su acompañante controlarán su peso, temperatura, presión arterial y pulso, y los anotarán en un registro de tratamiento.
Usted configurará su máquina de diálisis, comprobará las alarmas, y configurará un objetivo de eliminación de líquido para el tratamiento (esto indica a la máquina de diálisis cuánta agua debe extraer de su sangre).
Deberá controlar que todas las conexiones estén seguras y dejará correr un poco de solución salina a través del dializador y tubos para asegurarse que no haya aire.
Reunirá todos los suministros que necesita y las actividades que desee hacer mientras está realizándose el tratamiento.
Utilizará su acceso durante un tratamiento para llevar la sangre al dializador y nuevamente a usted. Se utilizan dos agujas: una aguja arterial (codificado en color rojo) para llevar la sangre al dializador y una aguja venosa (codificado en color azul) para volver a colocar la sangre.
Limpiará su brazo, y colocará las agujas asegurándolas con cinta adhesiva.
Cuando las agujas estén colocadas correctamente, las conectará a los tubos y al dializador y encenderá la máquina.
Durante el tratamiento, usted o la máquina tomará y registrará su presión arterial varias veces.
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Cuando el tratamiento haya terminado, utilizará solución salina para volver a enjuagar su sangre, apagará la máquina y se retirará las agujas.
Preste atención a sus sentimientos, usted es el mejor juez de su nivel de energía, el alivio de su respiración, cualquier dolor o hinchazón. Registre la cantidad de líquido extraída: Lleve registros precisos del tratamiento de cuánto líquido elimina en cada tratamiento. Si no está eliminando la cantidad de líquido objetivo que ingresó a la máquina de diálisis, deberá decírselo a su enfermera.
Mida y registre su presión arterial para ver si se encuentra en el rango saludable utilizando un brazalete para tomar la presión arterial. Deberá pesarse antes y después del tratamiento, vistiendo siempre el mismo atuendo para poder ver si está retirando suficiente líquido.
Su médico le ordenará hacerse análisis de sangre para medir cosas como potasio y fósforo en su sangre. Le realizarán una prueba de sangre para ver la cantidad de nitrógeno ureico antes y después del tratamiento una vez por mes para ayudarlo a medir si está recibiendo el suficiente tratamiento para mantenerlo saludable.
Con un estetoscopio cada día escuchará buscando un sonido como silbido llamado murmullo. Dígale a su equipo de cuidados si el murmullo tiene un sonido más alto. Esto puede significar que su acceso ha comenzado a cerrarse y puede coagularse. Esto puede solucionarse si se detecta a tiempo.
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CONCLUSIONES Considerando lo que se ha enunciado en este trabajo a través del análisis y reflexión se establecen criterios que consolidan el resumen general de esta investigación.
Por ello es importante reafirmar los detalles más relevantes que componen la información sobre la insuficiencia renal.
La insuficiencia renal es una condición con elevada mortalidad pudiéndose presentar de forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas.
Por medio de esta investigación nos damos cuenta que la diabetes es la causa más frecuente de la insuficiencia renal y constituye más del 40% de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y dieta pueden controlar la diabetes.
Como consecuencia llevando a una nefropatía e insuficiencia renal. También nos damos cuenta que la mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal.
Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis pero en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones o a un trasplante para recibir el riñón de un donante sano.
Aunque existen otros factores para padecer insuficiencia renal como la hipertensión, glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos), uropatía obstructiva (obstrucción del riñón o del uréter), pielonefritis (inflamación del revestimiento del riñón), lupus o enfermedad renal poliquística (quistes en el riñón).
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RECOMENDACIONES
Recomendamos a todas las personas que incrementen su actividad física ya que el sedentarismo suele ser uno de los factores determinantes de enfermedad renal, también llevar
una
alimentación
saludable
consumiendo
frutas
y
verduras,
hidrátense
constantemente al igual que dejar de fumar ya que hace que aumente la frecuencia cardiaca e incrementa la presión arterial.
Hay que evitar auto medicarse ya que los medicamentos tomados en dosis inadecuadas son tóxicos para los riñones. Es recomendable también bajar de peso ya que ocasiona hipertensión, diabetes y problemas renales.
Mantenga su presión estable ya que la presión alta daña los vasos sanguíneos y lesiona los riñones. Al igual que controlar el nivel de glucosa en sangre con el propósito de ayudar a prevenir el daño en los riñones y retrasar el avance de la enfermedad.
Es bueno evitar el estrés manteniendo una vida social y familiar activa y positiva. El estrés facilita el inicio a las enfermedades.
Es importante también dejar en claro que las bebidas alcohólicas, pues recargan las funciones renales y pueden provocar lesiones tisulares. También hay que ser cautos con medicamentos potencialmente neurotóxicos, es decir, antiinflamatorios, antibióticos y medios de contraste basados en yodo.
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