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Revista Alergia México 2013;60:82-86 Mé x ic Mé ico
Caso clínico
Asma laboral por trigo. Presentación de un caso Lucy Vania Galindo-Pacheco,1 Rodrigo Toral-Villanueva,2 Nora Hilda Segura-Méndez1
RESUMEN
ABSTRACT
La alergia a las proteínas del trigo es el tipo más frecuente de asma ocupacional por cereales. Su incidencia anual inter nacional es de 1-2.4 casos por cada 1000 trabajadores. En México existe un subregistro de casos de asma laboral mayor de 99%. Durante el periodo 2009-2012 se atendieron cinco casos de asma laboral, dos de ellos causados por cereales. Se comunica el caso de un paciente masculino de 38 años de edad, panadero durante 24 años, tiempo en que permaneció en contacto con harina de trigo, utilizando cubreboca y sin extractores en el área laboral. Sus antecedentes clínicos son de diez años con estornudos, prurito nasal, rinorrea hialina y obstrucción nasal. En el último año se agregó, durante las horas de trabajo, disnea de grandes a medianos esfuerzos, opresión torácica, tos y sibilancias que cedían en los días de descanso y vacaciones. Las pruebas de función respiratoria conrmaron el diagnóstico de asma. Las pruebas cutáneas con aeroalergenos fueron negativas. La prueba de reto laboral con harina de trigo fue positiva, con disminución del VEF1 mayor al 20%. Con base en los resultados previos se le indicó trata miento farmacológico y se envío a Medicina del Trabajo, donde se calicó como enfermedad laboral que ameritó incapacidad permanente parcial de 25%; sin embargo, el paciente decidió regresar a su mismo trabajo, pero sin exposición a la harina de trigo. Si bien el diagnóstico de asma laboral es clínico, los criterios de Brooks son la base diagnóstica, diagnóstica, y la prueba de reto establece el diagnóstico denitivo.
Allergy to wheat proteins is the most common type of occupational asthma caused by cereals. Its incidence based on international reports is about 1-2.4/1000 cases among workers per year. In Mexico there is an underdiagnosis of occupational asthma > 99%. During the period 2009-2012 we recorded 5 cases of occupational asthma, 40% of them caused by cereals. This is the case of a 38 year old male, baker for 24 years exposed to wheat our. In his workplace he used to wear surgical mask and there are no exhaust fans. He initiated 10 years ago with sneezing, itching, hyaline rhinorrhea and nasal obstruction. The following year he presented mild to moderate dyspnea, chest tightness, cough and wheezing during working hours, which improved during his days off. Pulmonary function tests were conrmatory of asthma, with negative skin prick tests to aeroallergens. Specic bronchial challenge was performed with wheat our resulting positive with a decrease in VEF 1 greater than 20%. Pharmacological treatment was provided and was sent to occupational medi cine service for evaluation. The case was qualied as an oc cupational disease with a permanent pa rtial disability of 25%, receiving a nancial compensation. He returned to work in the same company but in a different area without wheat our exposure. The diagnosis of occupational asthma is mainly clinical, according to Brooks´ criteria, and a bronchial positive challenge test will conrms the diagnosis.
Palabras clave: asma clave: asma laboral , asma del panadero, reto laboral
Key words: words: occupational asthma, baker´s asthma, laboral challenge test
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Servicio de Alergia e Inmunología Clínica. Servicio de Medicina del Trabajo Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda, IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, DF.
Correspondencia: Dra. Lucy Vania Galindo Pacheco email:
[email protected].
[email protected].
Los autores declaran no tener conicto de intereses en este artículo. Este artículo debe citarse como: Galindo-Pacheco LV, ToralVillanueva R, Segura-Méndez NH. Asma laboral por trigo. Presentación de un caso. Revista Alergia México 2013;60:82-86.
Recibido: 11 de junio 2012 Aceptado: 20 de marzo marzo 2013
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Asma laboral por trigo
E
l asma ocupacional se dene como la obstruc ción variable al ujo aéreo e hiperreactividad
bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, en el lugar de trabajo. 1-3 La epidemiología del asma laboral depende del país o región geográca evaluada: 5 a 10% en Europa, 10-23%
en Estados Unidos, 17 a 29% en Finlandia. En el Reino Unido, entre 2008-2010, se registraron aproximadamente 23 casos de enfermedad respiratoria relacionada con el trabajo por cada 100,000 trabajadores. 1 Las causas más comunes de asma ocupacional son los isocianatos y harinas. En México, con una población de asegurados de 14,260,309, el Instituto Mexicano del Seguro Social (2008) reportó una incidencia anual de 47 casos de asma relacionada con el trabajo por millón de trabajadores. El registro esperado en ese grupo fue de 670 casos anuales, con base en la incidencia internacional; sin embargo, sólo se registraron, en promedio, seis casos por año, lo que implica un subregistro de 99%. 4-8 Las causas de este subregistro incluyen: desconocimiento por parte de los trabajadores de los riesgos de salud que representan los agentes químicos a los que se exponen, incumplimiento de la normatividad para el diseño de las diversas aéreas de trabajo y la escasa información entre los médicos de atención primaria relacionada con la salud ocupacional.8 El diagnóstico de asma laboral se establece a partir de la historia clínica laboral detallada que incluya: información acerca del puesto desempeñado, tiempo de exposición, material o sustancias empleadas, descripción de un día de trabajo típico, tareas desarrolladas, compañeros de trabajo circundantes, tipo de ventilación en el área de trabajo, extractores de humo o cortinas de agua y equipo personal de protección respiratoria. La historia clínica muestra un valor predictivo negativo de 83% y predictivo positivo de 63% para establecer el diagnóstico de asma laboral. En un estudio se encontró que la disminución de los síntomas en nes de semana y vacaciones tuvo una sensibilidad de 77 y 88% y especicidad de 44
y 24%, respectivamente. Las pruebas de función pulmonar deben realizarse para corroborar la obstrucción y la reversibilidad. En la espirometría se espera una reversibilidad de 12 y de 200 mL en el VEF 1 o la CVF.10 9
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Luego de conrmar el diagnóstico de asma debe
investigarse su asociación con el ambiente laboral. Para esto existen métodos clínicos: ujometría seriada cuatro
veces al día durante cuatro semanas (dos en ambiente la boral y dos fuera de éste) y pruebas de función pulmonar (para determinar en al menos tres ocasiones diferencias entre el VEF1 dentro y fuera del trabajo). También son útiles las pruebas cutáneas a los alergenos laborales es pecícos, positivas con prueba con metacolina positiva y, nalmente, una prueba de reto a la inhalación bronquial especíca; ésta es el patrón de referencia en casos de
reducción de 20% en el VEF 1 posterior a la inhalación del agente sospechoso conrma el diagnóstico OJO.
ESTA ÚLTIMA ORACIÓN ES CONFUSA O POCO CLARA, FAVOR DE REVISARLA. 1,2,10,11 La reacción alérgica a proteínas del cereal, mediada por IgE, es relativamente frecuente. Aun cuando el trigo es el más común, también existen otros cereales implicados (Centeno, cebada, arroz, maíz, y avena). 12 En Francia, la alergia respiratoria a las proteínas del trigo es la más frecuente de los tipos de asma ocupacional. En el Reino Unido se estimó una incidencia anual de asma inducida por cereal de 811 casos por millón de trabajadores entre 1989-1997. En Noruega, por su parte, se registró una incidencia de 2.4 y 1 por cada 1000 personas al año. 13,14 Para el diagnóstico de sensibilización al trigo se utilizan pruebas cutáneas IgE especíca y pruebas de reto. En
estudios epidemiológicos entre panaderos, la frecuencia de sensibilización a la harina de trigo por prueba de punción cutánea varía de 5-15%. Esta variación se debe a que la reactividad de la piel se relaciona con la calidad, potencia y estandarización de los extractos de alergenos. Así mismo, se cuenta con una sensibilidad para IgE es pecíca por CAP mayor que las pruebas cutáneas con
extractos comerciales de cereales. La sensibilidad fue de 83 y 72% para trigo y cebada, respectivamente, con especicidad de 59 y 81%. Sin embargo, ante la baja especicidad y falta de disponibilidad de este recurso
en las institucionesl, el diagnóstico sigue siendo fundamentalmente clínico. 15 Enseguida del establecimiento del diagnóstico de asma laboral y de indicar el tratamiento farmacológico el paciente debe enviarse con los especialistas en Medicina del Trabajo para que evalúe la conducta a
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Galindo-Pacheco LV y col.
seguir: niquito, incapacidad permanente o pensión,
90%
por enfermedad laboral de acuerdo a la Ley General del Trabajo vigente en México. 16
80% 70%
85.00% 76.50%
60%
71.30%
72.20%
60.00%
50%
CASO CLÍNICO
69.12%
40% 30%
Paciente masculino de 38 años de edad, sin antecedentes de atopia familiar, originario de Yucatán y residente en el Distrito Federal desde hace más de 20 años. Panadero de ocio desde hace 24 años, en contacto con harina de
trigo, con uso de cubreboca pero sin extractores en el área laboral. Tabaquismo positivo por aproximadamente 10 años, con consumo de 1-2 cigarrillos al día. Padecimiento actual: desde hace diez años obstrucción nasal, estornudos en salva, prurito nasal ocasional y rinorrea hialina. En el último año se agregaron: disnea de grandes a medianos esfuerzos, opresión torácica y sibilancias que se incrementaron en frecuencia e intensidad en los últimos meses. El paciente relató que esos síntomas cedían o disminuían durante los periodos de descanso y vacaciones. La historia clínica indujo la sospecha de asma laboral; con la realización de la espirometría se conrmó
el diagnóstico de asma severa. Las pruebas de punción cutánea a aeroalergenos resultaron negativas. Durante un periodo de descanso y estabilidad se efectuó una prueba de reto bronquial con harina de trigo, en un ambiente controlado y bajo supervisión médica estricta. El paciente tuvo un descenso del VEF 1 mayor de 20% en relación el basal: con estos resultados se estableció el diagnóstico de asma laboral por exposición a harina de trigo; no se realizó la prueba con metacolina. 17 (Figura1) Se indicó tratamiento farmacológico con esteroide inhalado a dosis altas y beta 2 agonista de acción prolongada y anti-leucotrieno para tratamiento del asma severa, con base en las guías internacionales (Global Initiative for Asthma). Los controles espirométricos mostraron patrones predominantemente obstructivos, a veces mixtos, así permanecieron hasta el cambio de puesto y de área laboral, hasta entonces comenzó a disminuir la severidad (Tabla 1). Luego del establecimiento del diagnóstico, el paciente se envió a consulta con los especialistas en Medicina el Trabajo. Ahí se determinó que se trataba de una enfer-
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20% 10% 0% Basal
60 min
90 min
120 min 180 min 240 min VEF1
Figura 1. Comportamiento del VEF1 durante el reto bronquial con harina de trigo. El paciente presenta desde la primer hora descenso del VEF1 alcanzando el pico máximo a las 2 horas sien do el descenso mayor al 20% del basal, con lo que se considero prueba de reto positivo. Se administro broncodilatador inhalado con lo que el VEF1 muestra mejoría en los minutos subsecuentes.
medad laboral que ameritaba incapacidad permanente parcial de 25%, de acuerdo con la Ley Federal del Tra bajo, por lo que se le otorgó una indemnización global, aunque se reincorporó a la misma empresa en otro puesto sin exposición a la harina de trigo.
DISCUSIÓN En México se desconoce la magnitud de casos de asma laboral; sin embargo, sí se sabe del gran subregistro que, precisamente, motivó esta investigación y la publicación de sus resultados. Es importante que los médicos tengamos los fundamentos para el diagnóstico de asma laboral que permitan identicar la enfermedad para
poder referir oportunamente al paciente a los servicios especializados en donde pueda recibir la atención que amerite el caso (Figura 2). En la revisión de los casos detectados, del año 2009 a la fecha, en el servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI se encontraron cinco casos de asma laboral de los que dos corresponden a asma por cereales, especícamente trigo, que corresponden a 40% del total
de casos. 18 Por esta razón, a n de ejemplicar la ruta diagnóstica
hasta su resolución médico-legal, se reporta el último caso atendido en nuestro servicio en un paciente en quien el diagnóstico se estableció con base en los criterios de
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Asma laboral por trigo
Tabla 1. Progresión de espirometrías del paciente en las cuales se observa patrón de predominio obstructivo con pobre reversibili dad. Espirometrías a partir de inicio de tratamiento se muestran con porcentajes en relación al predicho pre / post broncodilatador
VEF1/CVF CVF (%) VEF1 (%) PEF (%) FEF50(%) FEF75(%) MMEF(%)
Basal
Inicio tratamiento
Con tratamiento*
Sin tratamiento
Cambio de puesto
85.4 76.2 63.1 76.7 33.7 24.8 28.0
80.9/81 84.7/83.9 68.5/68.0 93.3/92.1 29.1/29.2
94.9/99.3 86.6/92.5 79.5/89.0 111/116 54.7/69. 39.3/52.4 47.5/64.2
78.8/79.7 70.6/67.4 61.6/59.4 67.5/64.2 21.6/22.2 32.2/28.9 34.2/33.8
84.5/85.8 74.7/74.6 70.7/71.7 92.2/94.8 30.4/31.9 35.6/39.8 45/46.9
-
27.5/26.2
* A 10 meses de iniciado tratamiento con estreroide inhalado y LABA ++Suspensión temporal del medicamento a un año de la espirometría previa +++A 6 meses del cambio de puesto FVC capacidad vital forzada VEF1 volumen espiratorio forzado primer segundo, PEF ujo espiratorio pico, FEF ujo espiratorio forzado 75% y 50% MMEF ujo espiratorio mezzo
Adulto que inicia con síntomas respiratorios o asma preexistente exacerbada, RADS
Historia clínica ¿Existe un desencadenante laboral?
NO
si Evaluación de rutina
Confirme asma PFR
tica, en donde se dictaminó incapacidad parcial (25%) y la reubicación del paciente en un puesto laboral distinto, libre de exposición directa a la harina de trigo. El establecimiento del diagnóstico de asma laboral depende de la destreza del médico y de su conocimiento de la legislación nacional e institucional, tratamiento y pronta referencia a Medicina del Trabajo, procedimiento que también asegura el adecuado registro en la estadística nacional.
NO
REFERENCIAS DX diferencial
si
1. Confirme asociación laboral
PEF4 dias por 2 semanas en el trabajo y fuera de él Pruebas cutáneas/IgE especifica Prueba de reto específica si
NO
2. 3. 4.
Referir a medicina del trabajo
Tratar asma
Figura 2. Diagnóstico de Asma laboral
5. 6.
Brooks para asma laboral y, por medio de prueba de reto especíca, que siendo el patrón de referencia. De manera
simultánea el paciente se envió al servicio de Medicina del Trabajo, desde que se estableció la sospecha diagnós-
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