Case SOL Medulla Spinalis Gabungan

1

BAB I PENDAHULUAN Jumlah Jumlah tumor tumor medula medula spinal spinalis is mencak mencakup up kira-k kira-kira ira 15 % dari dari seluru seluruh h neopla neoplasma sma susunan saraf. Tumor-tumor intraspinal dapat berasal dari substansi medulla spinalis itu sendiri (intrameduler) atau menekan medulla spinalis dari luar (ekstrameduler). Tumor Tumor ekstra ekstramed meduler uler dapat dapat berada berada di dalam dalam dura dura (intra (intradur dural) al) atau atau di luar luar dura dura (ekstradural). Prevalensi tumor medulla spinalis lebih sedikit dibandingkan tumor  intrakranial dengan rasio 1!". #edangkan tumor primer di medulla spinalis sangat  $arang insidensina hana 1& per 1''.''' populasi. Tumor medulla spinalis terutama ditemukan pada deasa muda atau usia pertengahan dan dan $ara $arang ng pada pada usia usia anak anak atau atau usia usia tua. tua. erb erbed edaa denga dengan n tumo tumorr intr intrak akra rani nial al umumn umumnaa tumor tumor medull medullaa spinal spinalis is adalah adalah $inak $inak dan ge$ala ge$ala ang ang timbul timbul teruat teruatama ama akibat efek penekanan pada medulla spinalis bukan akibat invasi tumorna. *leh karena itu sebagian sebagian tumor tumor intraspin intraspinal al dapat ditatalaksana ditatalaksana dengan tindakan tindakan eksisi eksisi sehingga deteksi dini adana tumor dapat mencegah defisit neurologis ang lebih  berat. Tipe pada tumor medulla spinal hampir sama dengan tumor pada otak. Tumor dapat  berasal dari sel parenkim medulla spinalis serabut saraf selaput melin $aringan vaskul vaskuler er intras intraspin pinal al rantai rantai simpat simpatik ik atau atau kolumn kolumnaa verteb vertebral ralis. is. #egmen #egmen medull medullaa spinalis ang paling sering terkena adalah segmen torakal (5'%) servikal (+5%) dan lumbos lumbosakra akrall (+'%). (+'%). #edangk #edangkan an frekue frekuensi nsi menuru menurutt lokasi lokasina na adalah adalah 55% tumor  tumor  epidural "'% tumor intradural-ekstrameduler dan 5% tumor intrameduler. #ebab ter$adina tumor medula spinalis masih belum diketahui. Pada beberapa kasus tumor tumor dapat disebabkan oleh defek genetik. ,arena pertumbuhan pertumbuhan tumor sendiri sendiri sel radiks saraf pembuluh darah meningea bahkan tulang belakang dapat terkena. *leh karena itu kami membaakan sebuah kasus mengenai tumor medulla spinalis umtuk dipela$ari lebih lan$ut. Pasien adalah seorang anita berusia 1 tahun.

2

BAB II IDENTIFIKASI PASIEN

I. ID IDEN ENTI TIFI FIKA KASI SI

 ama

! . . / binti T

Tanggal 0ahir

! + /aret 155

2mur

! 1 tahun

Jenis ,elamin

! Perempuan

3lamat

! 0or Pemancingan 4T " 4 1+ kel. 0ebong 6a$ah kec. #ematang orang kota Palembang

Peker$aan

! 7bu 4umah Tangga

3gama

! 7slam

Tanggal /4#

! ' *ktober +'1

 o. 4/84egister

! 9"'1+847 1'+9+&+ 1'+9+&+

II. ANAM ANAMNESIS NESIS

Penderita diraat dibagian eurologi 4#/: karena mengalami kesulitan ber$alan ang disebabkan oleh kelemahan pada kedua tungkai secara perlahan-lahan. #e$ak 1 bula bulan n sebe sebelum lum masuk ruma rumah h sakit penderita penderita meng mengeluh eluh rasa teba teball pada kedua ked ua tun tungka gkai. i. 4as 4asaa teb tebal al dir dirasa asakan kan dari u$ u$ung ung $ar $arii kak kakii sam sampai pai per perut. ut. ; + mi mingg nggu u sebelum sebe lum masu masuk k rumah sakit penderita mengeluhkan mengeluhkan neri pada kedua tung tungkai kai neri dirasakan men$alar sampai ke daerah pinggang dan perut. ; 1 minggu sebelum masuk  rumah sakit penderita mengalami kesulitan ber$alan karena mengalami kelemahan pada

3

keduaa tungk kedu tungkai ai ang dial dialami ami perla perlahan-l han-lahan. ahan. ,elemahan kedua tung tungkai kai dial dialami ami secar secaraa  bersamaan dan dirasa sama berat. Penderita $uga tidak bisa 3,. eri pinggang ada neri saat berbaring ada. ,edua lengan tidak terdapat kelainan. 4iaat trauma tidak ada riaat mengangkat beban berat tidak ada riaat batuk  lama tidak ada riaat demam tidak ada riaat diabetes mellitus tidak ada riaat  ben$olan atau keganasan keganasan tidak ada riaat riaat penurunan berat badan drastis drastis tidak ada. Penakit ini dialami untuk pertama kalina.

III. II I. PE PEME MERI RIKS KSAA AAN N Status Internus

,esadaran

! <"/=5

Tekanan >arah

! 1&'8?' mm:g

 adi

!  kali8menit reguler reguler isi dan tegangan tegangan cukup

#uhu adan

! &9@ A

Pernapasan

! ++ kali8menit



! 5 kg

T

! 155 cm

7/T

! +9'5 kg8m + ( Normoweight   Normoweight )

,epala

! normosefali

0eher

! pembesaran ,6 (-)

ThoraB Aor

!7 P P

! 7ctus kordis tidak terlihat ! 7ctus kordis teraba ! Tak Tak ad adaa ke kela lain inan an

4

 3 !

uni $antung 7-77 ada normal murmur tidak ada

gallop tidak ada ! 7 ! 6erakan dada simetris P ! #tem fremitus kiri sama dengan kanan P ! #onor 3 ! =esikuler ada normal heeCing tidak ada ronki

Pulmo

tidak ada. ! 7 ! >atar   P ! 0emas P ! Timpani 3 ! ising usus ada normal ! 3kral pucat tidak ada edema pretibial tidak ada ! ormal

3bdomen


Status Psikiatrikus

#ikap

! kooperatif

Perhatian ! ada


! normal

,ontak Psikik

! ada

Status Neurologikus

,
! ormochepali

>eformitas

! tidak ada

2kuran

! normal

Draktur

! tidak ada

#imetris

! simetris

eri fraktur

! tidak ada

:ematom

! tidak ada

Pembuluh darah ! tidak ada pelebaran

Tumor

! tidak ada

Pulsasi

! tidak ada

! lurus

>eformitas

! tidak ada

0<:<4  #ikap

5

Torticolis

! tidak ada

Tumor

,aku kuduk ! tidak ada

! tidak ada

Pembuluh darah ! tidak ada pelebaran

#E343D-#E343D *T3,   . *lfaktorius

,anan

,iri

Penciuman

normal

normal

3nosmia

tidak ada

tidak ada

:iposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

 . *ptikus

,anan

,iri

6

=isus

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Aampus visi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

3nopsia

Tidak ada

Tidak ada

:emianopsia

Tidak ada

Tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Dundus *culi -

Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina

 . *cculomotorius Trochlearis F 3bducens

,anan

,iri

>iplopia

tidak ada

tidak ada

Aelah mata

 ormal

 ormal

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

#trabismus

tidak ada

tidak ada


tidak ada

tidak ada


tidak ada

tidak ada

>eviation con$ugae

tidak ada

tidak ada

aik ke segala arah

aik ke segala arah

#ikap bola mata

6erakan bola mata

7

Pupil entuk  >iameter  7sokor8anisokor  /idriasis8miosis 4efleks cahaa 0angsung ,onsensuil 3komodasi 3rgl 4obertson

 . Trigeminus

ulat

ulat

& mm

& mm

7sokor 

7sokor 

Tidak ada

Tidak ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

tidak ada

tidak ada

,anan

,iri

/otorik  -

/enggigit Trismus 4efleks kornea

#ensorik  -

>ahi Pipi >agu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak

Tidak ada kelainan

ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

ada kelainan Tidak ada kelainan

 . Dasialis

,anan

,iri

8

/otorik  -

/engerutkan dahi /enutup mata /enun$ukkan gigi 0ipatan nasolabialis entuk muka

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

#imetris

#imetris

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada

Tidak ada

#ensorik  -

+8& depan lidah *tonom #alivasi • 0akrimasi • AhvostekGs sign •

 . Aochlearis

,anan

,iri

#uara bisikan

Tidak ada kelainan

>etik arlo$i

Tidak ada kelainan

Tes eber 

Tidak ada kelainan

Tes 4inne

Tidak ada kelainan

 . =estibularis

,anan

,iri

 istagmus

tidak ada

tidak ada

9

=ertigo

tidak ada

 . 6lossopharingeus dan . =agus

tidak ada

,anan

,iri

3rcus pharingeus

Tidak ada kelainan

2vula

Tidak ada kelainan

6angguan menelan

Tidak ada

#uara serak8sengau

Tidak ada kelainan

>enut $antung

Tidak ada kelainan

4efleks -

/untah atuk   *kulokardiak  #inus karotikus

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

#ensorik  -

Tidak ada kelainan

18& belakang lidah

Tidak ada kelainan

 . 3ccessorius

,anan

,iri

/engangkat bahu

Tidak ada kelainan

/emutar kepala

Tidak ada kelainan

 . :poglossus

,anan

,iri

/en$ulurkan lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Dasikulasi

Tidak ada

Tidak ada

10

3trofi papil

Tidak ada

Tidak ada

>isatria

Tidak ada

T7dak ada

/*T*47,  0<63

,anan

,iri

6erakan

Aukup

Aukup

,ekuatan

5

5

Tonus

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

 ormal

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

T26,37

,anan

,iri

6erakan

,urang

,urang

,ekuatan

+

+

Tonus

/eningkat

/eningkat

Tidak ada

Tidak ada

4efleks fisiologis -

iceps Triceps 4adius 2lnaris

4efleks patologis -

:offman Tromner 

Trofi

,lonus -

Paha ,aki

11

4efleks fisiologis -

,P4   3P4  

4efleks patologis -

abinsk

-

Ahaddock  

-

*ppenheim

-

6ordon

-

#chaeffer  

-

4ossolimo

Tidak ada

Tidak ada

/eningkat

/eningkat

/eningkat

/eningkat

ada

ada

tidak ada

tidak ada

ada

ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

4efleks kulit perut - 3tas

tidak ada kelainan

- Tengah

tidak ada kelainan

- aah

tidak ada kelainan

4efleks cremaster

tidak ada kelainan

Trofik

tidak ada kelainan

#<#*47,

! hipoestesi dari kedua u$ung $ari kaki sampai Bipoideus

procesus

12

D26#7 =<6
! terpasang kateter  

>efekasi

! tidak ada kelainan

,*02/3 =<4T<4307# ,phosis

! tidak ada

0ordosis

! tidak ada

6ibbus

! tidak ada

>eformitas

! tidak ada

13

Tumor

! tidak ada

/eningocele

! tidak ada

:ematoma

! tidak ada

 eri ketok

! tidak ada

6
! tidak ada

,erniH

! tidak ada

0asseHue

! tidak ada

rudCinsk -

eck

! tidak ada

-

Aheek

! tidak ada

-

#mphisis

-

0eg 7

! tidak ada

-

0eg 77

! tidak ada

! tidak ada

637T >3 ,<#<7/363 6ait

,eseimbangan dan ,oordinasi

3taBia

! belum dapat dinilai

4omberg

! belum dapat dinilai

:emiplegic

! belum dapat dinilai

>smetri

! belum dapat dinilai

#cissor

! belum dapat dinilai

- $ari-$ari

! belum dapat dinilai

Propulsion

! belum dapat dinilai

- $ari hidung

! belum dapat dinilai

:isteric

! belum dapat dinilai

- tumit-tumit

! belum dapat dinilai

14

0imping

! belum dapat dinilai

4ebound phenomen ! belum dapat dinilai

#teppage

! belum dapat dinilai

>sdiadochokinesis belum dapat dinilai

3stasia-3basia! belum dapat dinilai 0imb 3taBia

! belum dapat dinilai

6<43,3 3*4/30 Tremor

! tidak ada

4igiditas

! tidak ada

radikinesia

! tidak ada

Ahorea

! tidak ada

3thetosis

! tidak ada

allismus

! tidak ada

>stoni

! tidak ada

/ocloni

! tidak ada

4
! tidak ada

Palmomental

! tidak ada

D26#7 02:24  3fasia motorik

! ada

Trunk 3taBia ! belum dapat dinilai

15

3fasia sensorik

! ada

3praksia

! tidak ada

3grafia

! tidak ada

3leBia

! tidak ada

3fasia nominal

! tidak ada

03*43T*472/ (' *ktober +'1) :b

! 1&9 g8d0

atrium

! 1"1 m

! "+ B 1' 8mm&

,alium

! ".' m
0eukosit

! 1&& B 1' &8mm&

,lorida

! 1' mg8d0

>iff Aount

! '8+88+18?

2reum

! &1 mg8d0

Trombosit

! && B 1' &8I0

,reatinin

! '." mg8d0

:ematokrit

! "&%

#6*T

! +' 280

#6PT

! 15 280

072*4 A<4<4*#P7307# arna

! tidak berarna

Protein

! ""5 mg8d0

,e$ernihan

! $ernih

6lukosa

! 9& mg8d0

Tekanan

! tidak diperiksa

Alorida

! 1+? m
#el

! tidak diperiksa

ueckensted

! (-)

 onne

! positif

Aelloidal

! tidak diperiksa

Pand

! positif

Aulture

! tidak diperiksa

16

0>:

! 119 280

6lukosa

:3#70 P
Doto 3simetris deskripsi! Doto asimetrsi inspirasi kurang Jantung kesan tidak membesar aorta baik Trakea kesan deviasi ke kanan :ilus kanan kiri tidak menebal Aorakan bronkovaskuler kedua paru normal

! 9.& mg8d0

17

Tidak tampak infiltrate maupun nodul di kedua paru >iafragma licin sinus kostofrenikus kanan kiri lancip Tulang-tulang dan $aringan lunak dinding dada baik. ,esan! Trakea kesan deviasi ke kanan kemungkinan adana massa pada mediastinum superior belum dapat disingkirkan. #aran ! dilakukan pemeriksaan AT #can Thoraks

IV. DIAN!SIS >iagnosis ,linik

! Paraparese inferior tipe spastik   4etensio urine :ipoestesi dari u$ung $ari kaki hingga setinggi

prosesus

Bipoideus >iagnosis Topik

! 0esi transversal total medulla spinalis vertebrae torakal 9

>iagnosis
DIAN!SIS BANDIN 1. #ol Primer /edulla #pinalis +. #ol /etastase /edulla #pinalis

VI.

REN"ANA PEMERIKSAAN#K!NSULTASI 1. Doto thoraB 3P80ateral +. Doto vertebra thoracal 3P80ateral &. /47 vertebrae thoraco-lumbal

VII. PENATALAKSANAAN

 on Darmakologis! -

Disioterapi pasif dan aktif 

18

Darmakologis! VIII.

7=D> aAl '% gtt BB8menit eurodeB 1B1 tab (P.*) *mepraCole 1B+' mg (P.*) 3mlodipin 1B5 mg (P.*) >eBamethasone &B1' mg (7=) Tramadol 1B1'' mg (7=)

PR!N!SIS

uo ad =itam

! dubia

uo ad Dunctionam

! dubia ad malam

19

BAB III TIN$AUAN PUSTAKA

%.

ANAT!MI MEDULA SPINALIS

Aolumna vertebralis adalah pilar utama

tubuh.

/erupakan struktur fleksibel ang dibentuk oleh tulang-tulang

• • • •

tak

beraturan

disebut

vertebrae.

=ertebrae dikelompokkan sebagai

berikut !

Aervicales (9) Thoracicae (1+) 0umbales (5) #acroles (5 menatu membentuk

sacrum)

(1)

(2 ) 6ambar (1). Aolumna vertebralis. (+). *s vertebrae aspek superior dan lateral

#umber ! http!88.uscspine.com8spine-health-education8spinal-anatom.cfm diakses  pada +5 *ktober +'1 •

Aoccgeae (" & ang baah biasana menatu) Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks ang secara garis besar 

terbagi atas + bagian. agian anterior tersusun atas korpus vertebra (bod) diskus intervertebralis (sebagai artikulasi) dan ditopang oleh ligamentum longitudinale

20

anterior dan posterior. #edangkan bagian posterior tersusun atas pedikel lamina kanalis vertebralis serta prosesus tranversus dan spinosus ang men$adi tempat otot  penokong dan pelindung kolumna vertebrale. agian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet $oint). Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainna oleh ligamentum dan tulang raan. agian anterior  columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae ang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago ang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. >iskus invertebralis menusun seperempat pan$ang columna vertebralis. >iskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal tempat dimana banak ter$adi gerakan columna vertebralis dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar  kolumna vertebralis tidak cedera bila ter$adi trauma.

>iskus intervertebralis terdiri dari lempeng raan halin (:alin Aartilage Plate) nukleus pulposus (gel) dan annulus fibrosus. #ifat setengah cair dari nukleus  pulposus memungkinkanna berubah bentuk dan vertebrae dapat meng$ungkit kedepan dan kebelakang diatas ang lain seperti pada fleBi dan ekstensi columna vertebralis. >iskus intervertebralis baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusna adalah bangunan ang tidak peka neri. agian ang merupakan bagian peka neri adalah! •

0ig. 0ongitudinale anterior 

•

0ig. 0ongitudinale posterior 

•

Aorpus vertebra dan periosteumna

•

3rticulatio Cgoapophseal

•

0ig. #upraspinosum

•

Dasia dan otot

21

#tabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua $enis $aringan penokong aitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). 2ntuk menahan beban ang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otototot sakrospinalis abdominal gluteus maksimus dan hamstring. >engan bertambahna usia kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. #ehingga pada usia lan$ut diskus ini tipis dan kurang lentur dan sukar dibedakan dari anulus. 0igamen longitudinalis posterior di bagian 05-#1 sangat lemah sehingga :P sering ter$adi di bagian postero lateral. /edulla #pinalis merupakan bagian dari #usunan #araf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan 01 di 01 melon$ong dan agak melebar ang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibaah conu terminalis serabut-serabut bukan saraf ang disebut filum terminale ang merupakan $aringan ikat.

Tiga puluh satu pasang nervus spinal keluar dari medulla spinalis melalui foramen intervertebralis. /ereka meninggalkan sistem saraf pusat dan men$adi aal dari sistem saraf perifer. Tiga puluh satu pasang saraf ini diberi nama sesuai dengan tingkat kolom vertebra! • • • • •

Aervical (A) - ? pasang saraf  Thoracic (T) - 1+ pasang saraf  0umbar (0) - 5 pasang saraf  #acral (#) - 5 pasang saraf  Aoccgeal - 1 sepasang saraf   ervus spinalis ini mengandung serabut eferen (motor) ang membaa

impuls saraf dari medulla spinalis ke perifer seperti otot dan serabut aferen (sensorik) ang membaa impuls sensorik dari perifer ke medulla spinalis.

22

6ambar (&). #pinal chord #umber ! http!88.chiro-online.com8lc8principles8module58module5K9.html diakses pada +5 *ktober +'1

/edulla #pinalis adalah bagian dari sistem saraf pusat (##P) ang meman$ang kearah kaudal dan dilindungi oleh struktur vertebra. /edulla spinalis dibungkus oleh tiga lapisan sama seperti otak akni duramater arachnoidmater dan ang paling dalam piamater. Pada orang deasa kebanakan hana menempati  bagian atas dua-pertiga dari kanalis vertebralis sebagai pertumbuhan tulang ang menusun tulang punggung secara proporsional lebih cepat dibandingkan dengan sumsum vertebra. #epan$ang median sagittal fissure anterior dan posterior membagi medulla spinalis men$adi dua bagian simetris ang terhubung oleh commisura anterior dan  posterior. >i kedua sisi lateralna dimana terdapat fissura anterolateral dan  posterolateral disitu terdapat titik dimana radiks spinalis keluar ang akhirna membentuk medulla spinalis.

23

Tidak seperti otak pada medulla spinalis substantia nigra dikelilingi substantia alba. #ubstantia alba secara konvensional dibagi men$adi funikulus dorsal dorsolateral lateral ventral dan ventrolateral. #eparuh dari tiap bagian berbentuk   bulan sabit alaupun susunan dari substantia nigra dan substantia alba berbeda di setiap tingkatan rostrocaudal. #ubstansia nigra dapat dibagi men$adi cornu dorsalis cornu intermedia cornu ventralis dan bagian ventromedial mengelilingi canalis medulla spinalis. #ubstantia alba semakin berkurang sampai di akhiran medulla spinalis dan bersatu dengan subtantia nigra membentuk membentuk conus terminalis dimana radiks spinalis ang secara paralel membentuk cauda eHuine. #etiap pasangan nervus spinalis mempersarafi daerah tertentu dari tubuh dengan neuron sensorik dan motorik. #erabut saraf sensorik dan stimulus dari daerah kulit ang dipersarafi disebut dermatom. #erabut saraf motorik dan otot-otot ang dipersarafi disebut motomes. Pusat saraf vertebra terdiri dari substantia nigra sel bod neuron dari akson tidak bermielin neuron motorik dan $uga interneuron ang menghubungkan saraf  aferen dan eferen. #ubstantia nigra tampak seperti gambaran kupu-kupu di sekitar  kanal pusat dan dibagi men$adi tiga pasang cornu. Aornu dorsalis neuron sensorik cornu ventralis neuron motorik dan cornu lateral menginervasi sistem saraf simpatik. #ubstantia nigra medulla spinalis dikelilingi oleh upper dan lower neuron sensorik  dan motorik ang terdiri dari materi putih bermielin. 4amus komunikans substantia alba bercabang dari saraf vertebra khusus di daerah dada dan bagian atas vertebra lumbar. /ereka adalah serabut preganglionik ang meman$ang dari saraf vertebra ke ganglion saraf simpatik. 4amus komunikans substantia nigra adalah serabut  postganglionik dari cranial kembali ke vertebra.

&.

TUM!R MEDULA SPINALIS

a. >efinisi

24

Tumor medula spinalis adalah tumor ang berkembang dalam tulang belakang atau isina dan biasana menimbulkan ge$ala-ge$ala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. Tumor /edulla spinalis adalah tumor di daerah spinal ang dapat ter$adi pada daerah cervical pertama hingga sacral ang dapat dibedakan atasL Tumor primer! i.

$inak ang berasal dari tulangLosteoma dankondroma • serabut saraf disebut neurinoma (#channoma) •  berasal dari selaput otak disebut /eningiomaL •  $aringan otakL 6lioma
 b.
c. ,lasifikasi Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi men$adi tumor primer dan tumor  metastasis. ,elompok ang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis

25

dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi men$adi tiga kelompok berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. i.

Tumor 7ntradural Tumor ang berada di dalam ruang dura mater.

•

•

ii. •

Tumor
d. Patofisiologi Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui tetapi kebanakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. 4iaat genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden

pada

anggota

keluarga

( syndromic

group)

misal

pada

neurofibromatosis. 3strositoma dan neuroependimoma merupakan $enis ang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe + (D+) di mana  pasien dengan D+ memiliki kelainan pada kromosom ++. #pinal hemangioblastoma dapat ter$adi pada &'% pasien dengan Von Hippel Lindou Syndrome sebelumna kromosom &. e. /anifestasi ,linis

ang merupakan abnormalitas dari

26

6e$ala klinis bergantung pada tempat tipe tumor dan keadaan umum. Tumor  medulla spinalis ang muncul bisa merupakan bentuk metastase dari tempat ang lain dan biasana memiliki progresivitas cepat. #ementara tumor primer   biasana memiliki progresivitas berminggu-minggu bahkan tahun.

6ambar (5) dermatom saraf dari medulla spinalis #umber! http!88doctorspiller.com8herpesKCoster.htm diakses pada +5 *ktober +'1

6e$ala umum dari tumor medulla spinalis termasuk rasa sakit mati rasa atau  perubahan sensorik dan masalah motorik dan hilangna kontrol otot. eri dapat merasa seolah-olah berasal dari berbagai bagian tubuh. eri tulang  belakang dapat meluas ke pinggul tungkai kaki dan lengan. eri ini sering

27

menetap dan bisa memberat. :al ini sering bersifat progresif dan dirasakan seperti sensasi terbakar atau sakit mati rasa atau perubahan sensorik ang dapat mencakup penurunan sensitivitas kulit dan suhu. Pada aspek motorik  ge$ala ang dapat timbul berupa hilangna kontrol otot termasuk kelemahan otot bersifat spastik dan gangguan kandung kemih dan atau kontrol buang air   besar. Jika tidak diobati ge$ala ang muncul dapat bertambah buruk seperti disfungsi otot penurunan kekuatan otot ataksia dan bahkan kelumpuhan. 6e$ala dapat menebar di berbagai bagian tubuh ketika tumor meluas ke  beberapa bagian dari medulla spinalis. 6ambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis.

i. •

6e$ala klinik berdasarkan lokasi tumor  Tumor foramen magnum 6e$ala aal dan tersering adalah neri servikalis posterior ang disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis + (A+). #etiap aktivitas ang meningkatkan tekanan intrakranial (misal batuk mengedan mengangkat  barang atau bersin) dapat memperburuk neri. 6e$ala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan terkadang pasien mengeluh kesulitan menulis atau memasang kancing ba$u. Perluasan tumor menebabkan kuadraplegia spastik dan hilangna sensasi secara bermakna. 6e$ala lainna adalah pusing disatria disfagia nistagmus kesulitan bernafas mual dan muntah serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapeCius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia rigiditas nuchal gaa ber$alan spastic pals .7M sampai M7 dan kelemahan ekstremitas.

•

Tumor daerah servikal

28

0esi daerah servikal menimbulkan ge$ala sensorik dan motoric mirip lesi radikular ang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin $uga melibatkan tangan. Tumor servikalis ang lebih rendah ( A5 A A9) dapat menebabkan hilangna refleks tendon ekstremitas atas (bisepsbrakhioradialis triseps). >efisit sensorik ter$adi di sepan$ang tepi radial lengan baah dan ibu $ari pada kompresi A melibatkan $ari tengah dan $ari telun$uk pada lesi A9. •

Tumor daerah thorakal Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik  ang timbul perlahan pada ekstremitas bagian baah dan kemudian mengalami  parastesia. Pasien dapat mengeluh neri dan perasaan ter$epit dan tertekan pada dada dan abdomen ang mungkin dikacaukan dengan neri akibat organ intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian baah refleks perut bagian baah dan tanda beevor dapat menghilang.

•

Tumor daerah lumbosakral ,ompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut namun

menghilangkan

refleks

kremaster

dan

mungkin

menebabkan

kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai baah. 6e$ala lain ang $uga dapat ter$adi adalah kehilangan refleks lutut dan refleks  pergelangan kaki dan tanda babnski bilateral. eri umumna dialihkan ke selangkangan. 0esi ang melibatkan lumbal bagian baah dan segmen-segmen sacral bagian atas menebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki. :ilangna sensasi daerah perianal dan genitalia ang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi ang mengenai daerah sakral bagian baah. •

Tumor kauda ekuina

29

0esi pada bagian ini dapat menebabkan neri radikular ang dalam. ,elemahan

dan

atrofi

dari

otot-otot

termasuk

gluteus

otot

perut

gastrocnemius dan otot anterior tibialis. 4efleks 3P4 mungkin menghilang muncul ge$ala-ge$ala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainna adalah neri tumpul pada sakrum dan perineum ang kadang-kadang men$alar  ke tungkai. Paralisis flaksid ter$adi sesuai dengan radiks saraf ang terkena dan terkadang asimetris.

ii. •

Per$alanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis 0esi
•

0esi 7ntradural efisit sensorik mula-mula tidak $elas dan ter$adi di baah tingkat

30

lesi (karena tumpah tindih dermaton). >efisit ini berangsur-angsur naik hingga di baah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat  bermanifestasi sebagai parestesia dan selan$utna defisit sensorik  proprioseptif ang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor  ang terletak anterior dapat menebabkan defisit sensorik  ringan tetapi dapat menebabkan gangguan motorik ang hebat. •

7ntradural 7ntramedular  Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut-serabut ang menilang serta neuron-neuron substansia grisea.

,erusakan

serabut-serabut ang menilang ini mengakibatkan

hilangna sensasi neri dan suhu bilateral ang meluas ke seluruh segmen ang terkena ang pada giliranna akan menebabkan kerusakan pada kulit  perifer. #ensasi raba gerak posisi dan getar umumna utuh kecuali lesina  besar. >efisit sensasi neri dan suhu dengan utuhna modalitas sensasi ang lain dikenal sebagai defisit sensorik ang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot ter$adi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. ,elemahan ang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-neuron motorik bagian baah. 6e$ala dan tanda lainna adalah neri tumpul sesuai dengan tinggi lesi impotensi pada pria dan gangguan sfingter.

f. Penegakkan >iagnosis >iagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan  pemeriksaan fisis serta penun$ang. Tumor ekstradural mempunai per$alanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai kelemahan spastik dan hilangna sensasi getar dan posisi sendi di baah tingkat lesi ang  berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang sebagian besar   penderita tumor akan memperlihatkan ge$ala osteoporosis atau kerusakan nata

31

 pada pedikulus dan korpus vertebra. Pemeriksaan melogram dapat memastikan letak tumor. Pada tumor 7ntradural ekstramedular ge$ala ang paling aal tampak adalah neri mula-mula di punggung dan kemudian di sepan$ang radiks spinal. #eperti  pada tumor ekstradural neri diperberat oleh traksi oleh gerakan batuk bersin atau mengedan dan paling berat ter$adi pada malam hari. Pada pemeriksaan lab tumor intradural ekstramedular didapatkan kadar proteid A## hampir selalu meningkat. 4adiografi spinal dapat memperlihatkan  pembesaran foramen dan penipisan pedikulus ang berdekatan. #eperti pada tumor ekstradural melogram AT scan dan /47 sangat penting untuk  menentukan letak ang tepat. Pada tumor intramedular ditandai dengan hilangna sensasi neri dan suhu  bilateral ang meluas ke seluruh segmen ang terkena dan pada akhirna akan menebabkan kerusakan pada kulit perifer. #ensasi raba gerak posisi dan getar  umumna utuh kecuali lesina besar. 4adiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. Pada melogram AT scan dan /47 tampak pembesaran medulla spinalis.

g. Tatalaksana Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular

adalah

dengan

pembedahan

tu$uanna

adalah

untuk 

menghilangkan tumor secara total dengan menelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. ,ebanakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis ang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor ang mempunai pola pertumbuhan ang cepat dan agresif  secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi. Terapi ang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah !

32

•

De'a(etason )DM*+ ),e-a,ron+

>osis 1'' mg (mengurangi rasa neri pada ?5% kasus mungkin $uga menghasilkan perbaikan neurologis) •

Ealuasi ra,iogra/i

Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik ! ila tidak ada massa epidural ! peraatan tumor primer (misalna sistemik  kemoterapi)L terapi radiasi local (M4T) pada lesi bertulang L analgesik untuk  neri. ila terdapat lesi epidural lakukan pembedahan atau radiasi (biasana &'''"'''c6 pada 1' kali peraatan dengan perluasan dua level diatas dan dibaah lesi)L radiasi biasana seefektif seperti leminektomi dengan komplikasi ang lebih sedikit. Penatalaksanaan darurat (pembedahan8 radiasi) berdasarkan dera$at blok dan kecepatan deteriosasi. ila N ?'% blok komplit atau perburukan ang cepat lakukan penatalaksanaan sesegera mungkin (bila meraat dengan radiasi teruskan >/O keesok harina dengan +" mg 7=P setiap  $am selama + hari lalu diturunkan (tappering) selama radiasi aitu selama + minggu.  ila  ?'% blok L peraatan rutin (untuk radiasi lan$utkan >/O " mg selam   $am diturunkan (tapering) selama peraatan sesuai toleransi. Tera0i ra,iasi

Tu$uan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal serta dapat menelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Terapi radiasi $uga digunakan pada reseksi tumor ang inkomplit ang dilakukanpada daerah ang terkena. Ke(otera0i

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hana mempunai sedikit manfaat. ,ortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi

33

neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk $angka aktu ang lama. alaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik obatobatan ini tidak dapat menanggulangi ge$ala akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam $angka aktu lama dapat menababkan ulkus gaster hiperglikemia dan penekanan sstem imun dengan resiko cushing symdrome dikemudian hari. 4egimen kemoterapi hana meun$ukkan angka keberhasilan ang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. :al ini mungkin disebabkan oleh adana saar  darah otak ang membatasi masukna agen kemotaksis pada A##. Pe(1e,a2an

Pembedahan se$ak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan ang lengkap dan defisit minimal post operasi dapat mencapai '%

pada

ependmoma

"'%

pada

astrositoma

dan

1''%

pada

hemangioblastoma. Pembedahan $uga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk  tumor ekstramedular. Pembedahan dengan tu$uan mengangkat tumor seluruhna aman dan merupakan pilihan ang efektif. Pada pengamatan kurang lebih ?.5  bulan maoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari ge$ala dan dapat  beraktifitas kembali.

h.

Prognosis Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik ang agresif mempunai  prognosis ang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan  pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menembuhkan atau setidakna  pasien dapat terkontrol dalam aktu ang lama. Dungsi neurologis setelah  pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatna umur (N' tahun)

34

BAB IV ANALISIS KASUS

*s adalah anita usia 1 tahun dengan keluhan kelemahan pada kedua tungkai se$ak  ; 1 minggu #/4#. 3alna os mengeluh rasa tebal dan kebas pada kedua tungkai kemudian diikuti dengan rasa neri ang men$alar sampai ke perut. >ari hasil anamnesis di atas dapat disimpulkan onset ang ter$adi berlangsung perlahan. *s mengeluhkan kelemahan dan neri terbatas pada ekstremitas baah dari u$ung kaki sampai ke perut. >ari hasil pemeriksaan motorik lengan tidak ada kelainan. Pada  pemeriksaan motorik tungki didapatkan gerakan kurang pada kedua tungkai kekuatan ki8ka +8+ tonus meningkat pada kedua tungkai klonus tidak ditemukan refleks fisiologis meninngkat pada kedua tungkai refleks patologis abinki dan oppenhim positif. 7nterpretasi ang dapat disimpulkan adalah lesi ter$adi pada medulla spinalis ang mempersarafi dari perut hingga tungkai baah aitu dari medulla spinalis T+-#+. 4efleks fisiologis meningkat sementara ditemukan refleks  patologis babinsk dan *ppenheim dapat disimpulkan baha lesi ter$adi pada 2pper  /otor euron aitu dari medulla spinaliis T+-T1+. >ari hasil pemeriksaan sensorik didapatkan hasil hipoestesi dari u$ung kaki hingga  prosesus Biphoideus. erdasarkan dermatomna procesus Bphoideus dipersarafi oleh medulla spinalis T9. amun untuk memastikan lokasi *s $uga mengeluhkan tidak bisa 3, dan 3 sehingga dapat diinterpretasikan terdapat lesi pada saraf otonom medulla spinalis. ,emudian dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks 3P 0ateral didapatkan hasil kemungkinan adana massa $aringan lunak di daerah mediastinum. *s kemudian disarankan untuk dilakukan pemeriksaan AT #can thoraks dan /47 untuk lebih memastikan dan mengetahui secara spesifik lokasi.

35

Pada pemeriksaan Huekenstand pungsi lumbal didapatkan hasil negatif artina terdaapt sumbatan pada saluran A#D. 3khirna berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun$ang dilakukan maka os didiagnosis! >,

! hemiparesis inferior tipe spastik 

><

! tumor medulla spinalis

>T

! /edula spinalis setinggi T5-T9

36

DAFTAR PUSTAKA

3merican Aancer #ociet. +''.  Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. Qserial onlineR.http!88.cancer.org8acs8groups8cid8documents8  ebcontent8''&'?? pdf Q" 3pril +'11R. Aross. #.#. 7ntracranial #pace-*ccuping 0esion. 2nderoodGs Patholog! 3 Alinical 3pproach. th .#. and #haran 3.>. +''. Spinal Cord Tumors - Management o   !ntradural

!ntramedullary

Neoplasms.

Qserial

onlineR.

http!88emedicine.medscape.com8article8+"&'-print. :uff

J.#.

+'1'.

Spinal

Cord

Neoplasma.

Qserial

onlineR.

Qserial

onlineR.

http!88emedicine.medscape.com8article899?9+-print. Japardi

7skandar.

+''+.

 "adi#ulopati

Thora#alis.

http!88repositor.usu.ac.id8bitstream81+&"59?81"818bedah-iskandar  %+'$apardi"&.pdf . /eagher. 4.J. emedicine.medscape.com. Q*nlineR.LQcited +'1" *ktober +. 3vailable from http!88emedicine.medscape.com8article811&9+'9-orkup /umenthaler /. and /attle :. +''.  $undamental o Neurology. e Eork! Thieme. Page 1"-1"9.  ational 7nstitute of eurological >isorders and #troke. +''5. Brain and Spinal Cord  Tumors

-

Hope

Through

"esearch.

Qserial

onlineR.

http!88.ninds.nih.gov8disorders8brainandspinaltumors8detailKbrainandspin altumors.htm.