KEPERAWATAN KRITIS II ASUHAN KEPERAWATA KEPERAWATAN N PADA KLIEN DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS DAN SPINAL SHOCK
Disusun oleh: Kel Ke lompok 2/ Kel Ke las A2 Wahyu Dwi Septi Sep tineng nengtias tias
131411 131 411131 131014 014
Mardhati Mardhatillah Syauqi Syauqina na P
1314111310 13141 1131022 22
Venni Venni Hariani Hariani
131411 131 411131 131034 034
Diana Diana Rachmawat Rachmawatii
131411 131 411131 131060 060
Evi Evi Nur Lail Laili Rahma Rahma K.
131411 131 411131 131079 079
Nadhia Nadhia Putri Putri Ulva Ulva Sari
131411133006
Marissa Ulf Ulfah
131411 131 411133 133010 010
Ifti Iftitakhur takhur Rohmah Rohmah
131411 131 411133 133015 015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2017
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala
limpahan
berkah
dan
rahmat
yang
diberikan,
sehingga
kita
dapat
menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Trauma Trauma Medul Med ulaa Spin Sp inalis alis dan Spinal Shock ” dengan lancar. Dalam menyusun makalah ini, tentunya berbagai hambatan telah dialami. Oleh
karena
itu,
terselesaikannya
makalah
ini
bukan
semata-mata
karena
kemampuan kelompok saja, melainkan karena adanya dukungan dan bantuan dari pih pihak-pihak ak-pihak terkait. terkait. Sehubu Sehubun ngan deng dengan hal tersebu tersebut, deng dengan ketul ketulusan hati kami kami sampaikan
terima
kasih
kepada
fasilitator,
kepada
rekan-rekan
mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga, serta kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Dalam penyusunan makalah ini, penyusun menyadari bahwa pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki masih sangat terbatas, oleh karena itu kritik dan saran
yang
konstruktif
sangat
diharapkan
demi
kesempurnaan
makalah
beriku berikutn tny ya. Semog Semogaa makalah akalah ini dapat mem memberi beri manf anfaat untuk kita kita semu semua.
Surabaya, Surabaya, 6 Maret 2018
Penyusun
2
Daftar Isi
Halaman Judul................................................................................................... i Kata Pengantar Pengantar ................. ........ ................. ............... ............... ................. ................. ............... ............... ................. ................. ............... ......... .. iiii Daftar Daftar Isi................ ........ ................. ................ ............... ................ ................ ................ ................ ................ ................. ................ ............... ........... ... iii BAB 1 Pendahuluan .......................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................................ 1 1.2 Rum Rumusan Masalah ................ ........ ................. ................ ............... ................ ................. ................ ............... ................ ............... ....... 2 1.3 Tuju Tujuan an.................... ............................................. .................................................. .............................................. .................................... ............... 2 BAB 2 Tinjau Tinjauaa n Pustaka Traum Trauma Medul Me dullla Spinal Spinal ....... ... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... .. 4 2.1 Anat Anatom omii dan Fisi Fisiol olo o gi Medull Medulla Spinal Spinal ................ ........ ................. ................ ............... ................ ............... ....... 4 2.2 Defi Definis nis i Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal................. ......... ................ ............... ................ ................. ................ ............... ......... 6 2.3 Etiol Etiologi ogi Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal................. ......... ................ ............... ................ ................. ................ ............... ......... 7 2.4 Patofisi Patofisio o lo gi Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal ................. ......... ................ ............... ............... ................. ................. ........ 7 2.5 Manifestas Manifestasii Klini Kliniss Trauma Trauma Medul Med ullla Spi Sp inal ....... ... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ...... .. 8 2.6 Pemeriksaa Pemeriksaan n Diagn Diagnost ostiik Trauma Trauma Medull Medulla Spinal Spinal........ .... ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ...... 8 2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal ................ ........ ................. ................ ............... ................ ........... ... 9 2.8 Kompli Komplikasi kas i Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal ................ ........ ................. ................ ............... ................ ................. ........... .. 10 2.9 Prognosi Prognosiss Traum Trauma Medull Medulla Spinal Spinal ................ ........ ................. ................ ............... ................. ................. ............. ..... 11 2.10 WOC Traum Trauma Medull Medulla Spinal............. Spinal...................... ................. ............... ............... ................. ................. ............. ..... 13 BAB III Asuh Asuhan an Keperawatan Kep erawatan Umum Umum Trauma Trauma Medull Medulla Spinal Spinal ........ .... ........ ........ ........ ....... ... 16 16 BAB IV Ti Tinjaua jaua n Pustaka Pustaka Shock Spinal Spinal ................ ........ ................. ................ ............... ................. ................. .......... 30 4.1 Defi Definis nis i Shock Spinal............... Spinal....................... ................. ................. ................ ................. ................ ............... ................. ........... 30 4.2 Etiol Etiologi ogi Shock Spinal Spinal........ ................. ................. ............... ............... ................ ................. ................ ............... ................. ........... 30 4.3 Patofisi Patofisio o lo gi Shock Spinal Spinal................. ........ ................. ............... ............... ................. ................. ............... ............... .......... .. 31 4.4 Manif Manifestasi estas i Shock Spinal Spinal................. ......... ................ ................ ................ ................ ................. ................ ............... ........... ... 31 4.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Shock Spinal Spinal................ ........ ................ ................ ............... ................ ................. ................ ............ .... 31 4.6 Pemeri Pemeriksaan ksaan Penunj Penunjang ang Shock Spinal Spinal ................ ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ 33 4.7 Kompli Komplikasi kas i Shock Spinal Spinal................. ......... ................ ................ ................ ................ ................. ................ ............... ........... ... 33 4.8 Prognosi Prognosiss Shock Spinal Spinal................ ........ ................. ................ ............... ................ ................. ................ ............... ............... ....... 34 BAB V Asuh Asuhan Keperawatan Shock Spin Spinal ................. ......... ................ ............... ................ ................. ............ .... 35 5.1 Askep Um Umum Shock Spin Spinal ................ ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ 35 3
5.2 Askep Kasus Pasien dengan Shock Spinal.................................................. 38 BAB VI Penutup ............................................................................................... 43 6.1 Kesimpul Kesimpulaa n................. ........ ................. ............... ............... ................. ................. ............... ............... ................. ................. ............... ......... .. 43 6.1 Saran.............................................. ....................................................................... .............................................. .................................... ............... 43 Daftar Daftar Pustaka.......... Pustaka................................... .............................................. .............................................. ........................................... .................. 44
4
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cedera
medula
spinalis
adalah
cedera
yang
mengenai
servikalis
vertebralis dan lumbalis akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Insiden tahunan spinal cord injury termasuk kematian pra-rumah sakit telah diperkirakan 43-77 per juta penduduk di Amerika Serikat yang setara dengan sekitar 20.000 pasien setiap tahun. (Bernhard et al, 2005). Syok merupakan sindroma gangguan perfusi dan oksigenasi sel secara menyeluruh sehingga kebutuhan metabolisme jaringan tidak terpenuhi. Syok digolongkan menjadi 4 bagian yaitu syok kardiogenik, syok obstruktif, syok oligemik, dan syok distributif. Spinal syok (syok pada medula spinalis) termasuk syok distributif, terjadi karena volume darah secara abnormal berpindah tempat pada vaskuler seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer (Moor, 2013). Sekitar 20% dari pasien trauma medula spinal meninggal sebelum mereka diterima di rumah sakit. Kejadian spinal cord injury dikaitkan dengan prevalensi sekitar 200.000 pasien di Amerika Serikat. Dari pasien SCI ini 5070% adalah antara 15 dan 35 tahun usia, sedangkan 4-14% berusia 15 tahun atau lebih muda (Bernhard et al, 2005). Kejadian trauma/cedera medulla spinalis kebanyakan menjadi penyebab terjadinya syok spinal. Penyebab paling sering Spinal cord injury pada orang dewasa adalah kecelakaan kendaraan bermotor (40%), jatuh (21%), tindak kekerasan (15%), dan cedera yang berhubungan dengan olahraga (13%). Pada anak-anak, spinal cord injury sebagian besar disebabkan karena olahraga (24%) dan kegiatan rekreasi air (13%). Penelitian yang dilakukan Domeier et al (2005), menggambarkan distribusi lokasi cidera spinal cord injury 29% terjadi pada servikal, 24% pada torakal, 37% pada lumbal, dan 10% pada sakral. Banyaknya angka kejadian cedera medulla spinalis akan berpengaruh pada peningkatan kejadian syok spinal. Terjadinya syok spinal terdiri dari 4 tahap. Beberapa manifestasi akan muncul pada pasien syok spinal antara lain 1
paralisis flaksid di bawah tingkat cedera, hipotensi dan bradikardi, tak adanya aktivitas refleks di bawah tingkat cedera, ini dapat menyebabkan retensi urine, paralisis usus dan ileus serta kehilangan kontrol suhu/hiperterm i. Penanganan syok spinal merupakan hal penting untuk menyelamatkan pasien. Perawat sebagai tenaga kesehatan harus mampu menguasai dan memmahami pengetahuan tentang asuhan keperawatan dan tindakan-tindakan yang dilakukan pada pasien dengan trauma medula spinalis dan syok spinal. Sehingga pada tatanan praktiknya, perawat mampu mengaplikasikan teori dengan baik dan terampil. Perawat juga hendaknya mampu melakukan tindakan untuk membantu dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan spinal cord injury baik saat prehospital management, fase hospital, maupun rehabilitatif, sehingga masalah yang dihadapi oleh klien dapat teratasi dan terhindar dari komplikas i yang lebih lanjut seperti keadaan syok spinal.
1.2 Rumusan Masalah 1. Apakah definisi dari trauma medula spinalis dan spinal shock? 2. Apakah etiologi dari trauma medula spinalis dan spinal shock? 3. Bagaimanakah patofisiologi dari trauma medula spinalis dan spinal shock? 4. Apa sajakah manifestasi klinis dari trauma medula spinalis dan spinal
5. 6. 7. 8.
shock? Bagaimana penatalaksanaan dari trauma medula spinalis dan spinal shock? Apa sajakah pemeriksaan yang dilakukan untuk trauma medula spinalis dan spinal shock? Apa sajakah komplikas i dari trauma medula spinalis dan spinal shock? Bagaimana prognosis dari trauma medula spinalis dan spinal shock?
9. Bagaimana penyusunan asuhan keperawatan pasien dengan trauma medula spinalis dan spinal shock? 1.3 Tujuan 1. Menjelaskan definisi dari trauma medula spinalis dan spinal shock 2. Menjelaskan etiologi dari trauma medula spinalis dan spinal shock 3. Menjelaskan patofisiologi dari trauma medula spinalis dan spinal shock
4. Menjelaskan manifestasi klinis dari trauma medula spinalis dan spinal shock 5. Menjelaskan penatalaksanaan dari trauma medula spinalis dan spinal shock 6. Menjelaskan pemeriksaan yang dilakukan untuk trauma medula spinalis dan spinal shock 2
7. Menjelaskan macam-macam komplikasi dari trauma medula spinalis dan spinal shock 8. Menjelaskan prognosis dari trauma medula spinalis dan spinal shock 9. Menyusun asuhan keperawatan pasien dengan trauma medula spinalis dan spinal shock
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA TRAUMA MEDULA SPINALIS 2.1 Anatomi dan Fisiologi Medulla Spinalis
Dari batang otak berjalan suatu silinder jaringan saraf panjang dan ramping, yaitu medulla spinalis, dengan ukuran panjang 45 cm (18 inci) dan garis tengah 2 cm (seukuran kelingking). Medulla spinalis, yang keluar dari sebuah lubang besar di dasar tengkorak, dilindungi oleh kolumna vertebralis sewaktu turun melalui kanalis vertebralis. Dari medulla spinalis spinalis keluar saraf-saraf spinalis berpasangan melalui ruang-ruang yang dibentuk oleh lengkung-lengkung tulang mirip sayap vertebra yang berdekatan. Saraf spinal berjumlah 31 pasang dapat diperinci sebagai berikut : 8 pasang saraf servikal (C), 12 pasang saraf thorakal (T), 5 pasang saraf lumbal (L), 5 pasang saraf sakral (S), dan 1 pasang saraf koksigeal (Co). Selama perkembangan, kolumna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang daripada medulla spinalis. Karena perbedaan pertumbuhan tersebut, segmen-segmen medulla spinalis yang merupakan pangkal dari saraf-saraf spinal tidak bersatu dengan ruang-ruang antar vertebra yang sesuai. Sebagian besar akar saraf spinalis harus turun bersama medulla spinalis sebelum keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Medulla spinalis itu sendiri hanya berjalan sampai setinggi vertebra lumbal pertama atau kedua (setinggi sekitar pinggang), sehingga akarakar saraf sisanya sangat memanjang untuk dapat keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Berkas tebal akar-akar saraf yang memanjang di dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai kauda ekuina (”ekor kuda”) karena penampakannya. Walaupun terdapat variasi regional ringan, anatomi potongan melintang dari medulla spinalis umumnya sama di seluruh panjangnya. Substansia grisea di medulla spinalis membentuk daerah seperti kupukupu di bagian dalam dan dikelilingi oleh substansia alba di sebelah luar. Seperti di otak, substansia grisea medulla spinalis terutama terdiri dari 4
badan-badan sel saraf
serta dendritnya antarneuron pendek, dan sel-sel
glia. Substansia alba tersusun menjadi traktus (jaras), yaitu berkas seratserat saraf (akson-akson dari antarneuron yang panjang) dengan fungsi serupa. Berkas-berkas itu dikelompokkan menjadi kolumna yang berjalan di sepanjang medulla spinalis. Setiap traktus ini berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak, dan masingmasing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya. Perlu diketahui bahwa di dalam medulla spinalis berbagai jenis sinyal dipisahkan, dengan demikian kerusakan daerah tertentu di medulla spinalis dapat mengganggu sebagian fungsi tetapi fungsi lain tetap utuh. Substansia grisea yang terletak di bagian tengah secara fungsional juga mengalami
organisasi.
Kanalis
sentralis,
yang
terisi
oleh
cairan
serebrospinal, terletak di tengah substansia grisea. Tiap-tiap belahan substansia
grisea
dibagi
menjadi
kornu
dorsalis
(posterior),
kornu
ventralis (anterior), dan kornu lateralis. Kornu dorsalis mengandung badan-badan sel antarneuron tempat berakhirnya neuron aferen. Kornu ventralis
mengandung
badan
sel
neuron
motorik
eferen
yang
mempersarafi otot rangka. Serat-serat otonom yang mempersarafi otot jantung dan otot polos serta kelenjar eksokrin berasal dari badan-badan sel yang terletak di tanduk lateralis. Saraf-saraf spinalis berkaitan dengan tiap-tiap sisi medulla spinalis melalui akar spinalis dan akar ventral. Serat-serat aferen membawa sinyal datang masuk ke medulla spinalis melalui
akar
dorsal;
serat-serat
eferen
membawa
sinyal
keluar
meninggalkan medulla melalui akar ventral. Badan-badan sel untuk neuron-neuronaferen pada setiap tingkat berkelompok bersama di dalam ganglion akar dorsal. Badan-badan sel untuk neuron-neuron eferen berpangkal di substansia grisea dan mengirim akson ke luar melalui akar ventral. Akar ventral dan dorsal di setiap tingkat menyatu membentuk sebuah saraf spinalis yang keluar dari kolumna vertebralis. Sebuah saraf spinalis mengandung serat-serat aferen dan eferen yang berjalan diantara bagian tubuh tertentu dan medulla spinalis spinalis. Sebuah saraf adalah berkas akson neuron perifer, sebagian aferen dan sebagian eferen, yang 5
dibungkus oleh suatu selaput jaringan ikat dan mengikuti jalur yang sama. Sebagaian saraf tidak mengandung sel saraf secara utuh, hanya bagian-bagian akson dari banyak neuron. Tiap-tiap serat di dalam sebuah saraf umumnya tidak memiliki pengaruh satu sama lain. Mereka berjalan bersama untuk kemudahan, seperti banyak sambungan telepon yang berjalan dalam satu kabel, nemun tiap-tiap sambungan telepon dapat bersifat pribadi dan tidak mengganggu atau mempengaruhi sambungan yang lain dalam kabel yang sama. Dalam medulla spinalis lewat dua traktus dengan fungsi tertentu, yaitu
traktus
desenden
dan
asenden.
Traktus
desenden
berfungsi
membawa sensasi yang bersifat perintah yang akan berlanjut ke perifer. Sedangkan traktus asenden secara umum berfungsi untuk mengantarkan informasi aferen yang dapat atau tidak dapat mencapai kesadaran. Informasi ini dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu (1) informasi eksteroseptif, yang berasal dari luar tubuh, seperti rasa nyeri, suhu, dan raba, dan (2) informasi proprioseptif, yang berasal dari dalam tubuh, misalnya otot dan sendi.
2.2 De finisi Trauma/Cedera Medula Spinalis
Medula spinalis terdiri atas 31 segmen jaringan saraf dan masingmasing
memiliki
vertebralis
melalui
sepasang foramen
saraf
spinal
inverterbra.
yang
keluar
Terdapat
8
dari pasang
kanalis saraf 6
servikalis, 12 pasang torakalis, 5 pasang lumbalis, 5 pasang sakralis, dan 1 pasang saraf kogsigis. Cedera medula spinalis lumbal adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medula spinalis khususnya
lumbal
(Brunner
dan
Suddarth,
2001).
Berdasarkan
ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi, cedera medula spinalis dapat diklasifikasikan menjadi cedera komplet dan inkomplet. 2.3 Etiologi Trauma/Cede ra Medula Spinalis
Penyebab utama Cedera Medula Spinalis (CMS) lumbal adalah trauma, dan dapat pula disebabkan oleh kelainan lain pada vertebra, seperti arthropathi infeksi,
spinal,
keganasan
osteoporosis,
yang
kelainan
mengakibatkan
kongenital,
dan
fraktur
patologik,
gangguan
vaskular.
Penyebab trauma spinal lumbal yang paling banyak dikemukakan adalah kecelakaan lalu lintas, olah raga, tembakan senapan, serta bencana alam (Islam, 2006). 2.4 Patofisiologi Trauma/Cedera Medula Spinalis
Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis lumbal secara
langsung.
Sedangkan
penyebab
tidak
langsung
yaitu
trauma
menimbulkan fraktur dan instabilitas vertebra sehingga mengakibatkan cedera pada medula spinalis lumbal. Beberapa saat setelah trauma, cedera sekunder berupa iskemia muncul karena gangguan pembuluh darah yang terjadi. Iskemia mengakibatkan pelepasan glutamat, influks kalsium dan pembentukan radikal bebas dalam sel neuron di medula spinalis yang mengakibatkan kematian sel neuron karena nekrosis dan terputusnya 7
akson pada segmen medula spinalis yang terkena (lumbal). Akson yang telah rusak tidak akan tersambung kembali karena terhalang jaringan parut (Islam, 2006). Kondisi kerusakan saraf lumbal dapat berakibat pada masalahmasalah biopsikososiospiritual. Masalah biologis yang muncul yaitu nyeri akut, kerusakan mobilitas fisik, gangguan eliminasi urin dan fekal, dan disfungsi seksual. Masalah psikologis, pasien mengalami harga diri rendah situasional akibat kerusakan fungsional pada lumbal. Masalah sosial yaitu gangguan interaksi sosial karena keterbatasan dalam mobilitas fisik. Masalah spiritual, pasien yang mengalami penurunan tingkat keyakinan dapat berisiko terhadap kerusakan dalam beribadah/beragama. 2.5 Manifestasi Klinis Trauma/Cedera Medula Spinalis
Cedera medula spinalis lumbal dapat menyebabkan gambaran paraplegia.
Tingkat
neurologik
yang
berhubungan
akan
mengalami
paralisis sensori dan motorik total yang menyebabkan gangguan kontrol kandung kemih (retensi dan inkontinensia) dan usus besar, penurunan tonus vasomotor, dan penurunan tekanan darah yang diawali dengan resistensi vaskuler perifer (Brunner dan Suddarth, 2001). 2.6 Pemeriksaan Diagnostik Trauma/Cedera Medula Spinalis
1) Sinar X Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan tulang pada vertebra lumbal. Sinar X multipel diperlukan untuk pengkajian paripurna struktur yang sedang diperiksa, menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur, dislokasi), kesejajaran, dan reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi (Brunner dan Suddarth, 2001). 2) Computed Tomography (CT Scan) Pencitraan ini menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena (lumbal) dan dapat memperlihatkan cedera ligamen atau
tendon.
panjangnya
Teknik patah
ini
tulang
dapat di
mengidentifikasai daerah
yang
sulit
lokasi
dan
dievaluasi.
Pemindaian CT selalu dilakukan pertama tanpa zat kontras, namun 8
jika dengan zat kontras, maka akan diinjeksi melalui intravena (Brunner dan Suddarth, 2001). 3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI adalah teknik pencitraan khusus, noninvasif, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk memperlihatakan abnormalitas jaringan lunak seperti otot, tendon, dan tulang rawan. MRI mempunyai potensial untuk mengidentifikasi keadaan abnormal serebral dengan mudah dan lebih jelas dari tes diagnostik lainnya. MRI dapat memberikan informasi
tentang
perubahan
kimia
dalam
sel,
namun
tidak
menyebabkan radiasi sel (Brunner dan Suddarth, 2001). 4) Mielografi Merupakan penyuntikan bahan kontras ke dalam rongga subarachnoid spinalis lumbal. Mielogram menggambarkan ruang subarachnoid
spinal
dan
menunjukkan
adanya
penyimpangan
medula spinalis atau sakus dural spinal yang disebabkan oleh tumor, kista, hernia diskus vertebral, atau lesi lain. Zat kontras dapat menggunakan larutan air atau yang mengandung minyak. Metrizamid adalah zat kontras yang larut air, diabsorbsi oleh tubuh, serta diekskresi melalui ginjal (Brunner dan Suddarth, 2001). 2.7 Penatalaksanaan Trauma/Cedera Medula Spinalis
Tujuan penatalaksanaan adalah mencegah cedera medula spinalis lumbal agar tidak berlanjut dan untuk mengobservasi gejala penurunan neurologik.
Penatalaksanaan
farmakoterapi
dapat
dilakukan
dengan
pemberian kortikosteroid dosis tinggi, khususnya metilprednisolon karena dapat memperbaiki prognosis dan mengurangi kecacatan bila diberikan dalam delapan jam pertama cedera. Dosis pemberian diikuti dengan infus kontinu yang dikaitkan dengan perbaikan klinis bermakna untuk pasien dengan
cedera
medula
spinalis
akut.
Nalokson
telah
teruji
dalam
mengobati binatang dengan cedera medula spinalis lumbal, mempunyai efek samping minimal dan dapat meningkatkan perbaikan neurologik pada 9
manusia. Terapi farmakologik yang masih dalam penyelidikan adalah pengobatan dengan steroid dosis tinggi, mannitol (untuk menurunkan edema), dan dekstran (untuk mencegah tekanan darah turun cepat dan memperbaiki aliran darah kapiler) yang diberikan dalam kombinasi (Brunner dan Suddarth, 2001). 2.8 Komplikasi Trauma/Cedera Medula Spinalis
a) Pendarahan mikroskopik Pada
semua
cedera
madula
spinalis
atau
vertebra,
terjadi
perdarahan-perdarahan kecil. Yang disertai reaksi peradangan, sehingga menyebabkan pembengkakan dan edema dan mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan didalam dan disekitar korda. Peningkatan tekanan menekan saraf dan menghambat aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan secara drastis meningkatkan luas cidera korda. Dapat timbul jaringan ikat sehingga saraf didarah tersebut terhambat atau terjerat. b) Hilangnya sensasi, kontrol motorik, dan refleks. Pada cedera spinal yang parah, sensasi, kontrol motorik, dan refleks setinggi dan dibawah cidera korda lenyap. Hilangnya semua refleks disebut syok spinal. Pembengkakan dan edema yang mengelilingi korda dapat meluas kedua segmen diatas kedua cidera. Dengan demkian lenyapnya fungsi sensorik dan motorik serta syok spinal dapat terjadi mulai dari dua segmen diatas cidera. Syok spnal biasanya menghilang sendiri,
tetap
permanen
hilangnya
apabila
kontrol
korda terputus
sensorik
dan
motorik
akan
tetap
akan terjadi pembengkakan dan
hipoksia yang parah. c) Syok spinal. Syok spinal adalah hilangnya secara akut semua refleks-refleks dari dua segmen diatas dan dibawah tempat cidera. Refleks-refleks yang hilang adalah refleks yang mengontrol postur, fungsi kandung kemih dan rektum, tekanan darah, dan pemeliharaan suhu tubuh. Syok spinal terjadi akibat hilangnya secara akut semua muatan tonik yang secara normal dibawah neuron asendens dari otak, yang bekerja untuk mempertahankan fungsi refleks. Syok spinl biasanya berlangsung antara 7 dan 12 hari, 10
tetapi dapat lebih lama. Suatu syok spinal berkurang dapat tmbul hiperreflekssia,
yang
ditadai
oleh
spastisitas
otot
serta
refleks,
pengosongan kandung kemih dan rektum. d) Hiperrefleksia otonom. Kelainan ini dapat ditandai oleh pengaktipan saraf-saraf simpatis secar refleks, yang meneyebabkan peningkatan tekanan darah. Hiper refleksia otonom dapat timbul setiap saat setelah hilangnya syok spinal. Suatu
rangsangan
sensorik
nyeri
disalurkan
kekorda
spnalis
dan
mencetukan suatu refleks yang melibatkan pengaktifan sistem saraf simpatis. Dengan diaktifkannya sistem simpatis, maka terjadi konstriksi pembuluh-pe mbuluh darah dan penngkatan tekanan darah sistem 2.9 Prognosis Trauma/Cedera Medula Spinalis
Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya mempunyai harapan untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medula spinalis dapat sembuh dan mandiri 1.
Sumsum
tulang
belakang
memiliki
kekuatan
regenerasi.yang
sangat terbatas 2.
Pasien
dengan
complete
cord
injury
memiliki
kesempatan
recovery yang sangat rendah, terutama jika paralysis berlangsung
selama lebih dari 72 jam. 3.
Prognosis jauh lebih baik untuk incomplete cord syndromes
4.
Prognosis
untuk
cervical
spine
fractures
and
dislocations
sangat bervariasi, tergantung pada tingkat kecacatan neurologis 5.
Prognosis
untuk
defisit
neurologis
tergantung
pada
besarnya
kerusakansaraf tulang belakang pada saat onset. 6.
Selain
disfungsi
pencegahandan
neurologis, keefektifan
prognosis pengobatan
juga
ditentukan
infeksi
-
oleh
misalnya,
pneumonia, dan infeksisaluran kemih.
11
7.
Secara umum, sebagian besar individu mendapatkan kembali beberapafungsi motorik, terutama dalam enam bulan pertama, meskipun mungkin ada perbaikan lebih lanjut yang perlu diamati diamati di tahun akan datang.
12
2.10
WOC Trauma langsung: Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh dari ketinggian Kekerasan fisik Cedera olahraga Menyelam pada air dangkal Luka tembak/tusuk
Trauma tidak langsung: Penyakit motor neuron Infeksi myelopati spondilosis Tumor inflamasi Kegansan spondilitis TB Factor congenital
Faktor resiko: Minum obat saat berkendara Usia terlalu tua JK: Laki-laki Alkohol Perokok
Menyebabkan benturan/ kerusakan pada medulla spinalis (vertebrae)
Akselerasi, Deselerasi, kompresi yang berlebihan
Medula spinalis mengalami trauma, kompresi, tertarik dan robek
SPINAL CORD INJURY
Kerusakan jalur simpatetik desending
Timbul perlukaan pada spinal cord
Adanya robekan di ligament sekitar spinal cord
Terjadinya perdarahan
Blok saraf simpatis
Trauma berat yang 13 menyebabkan penurunan kesadaran
Kerusakan jalur simpatetik desending
Timbul perlukaan pada spinal cord
Terputusnya jaringan saraf medulla spinalis
Peradangan/inflamasi pada spinal cord
Robekan mengenai saraf, terputusnya saraf
Kelumpuhan otot pernapsan
Injury, baik complete maupun incomplete
Reaksi inflamasi
Hilangnya fungsi saraf
Kelumpuhan otot pernapsan
Tetraplegia (mengenai C1-T1)
Seluruh anggota gerak tidak bias bergerak
Paraplegia (Mengenai torakal, lumbal dan sacral)
Ekstremitas bawah dan sebagian tubuh tidak bias bergerak
Proses pergerakan tubuh terganggu
MK: Gangguan Mobilitas Fisik
ADL tidak terpenuhi
MK: Defisit Perawatan Diri
Adanya robekan di ligament sekitar spinal cord
Perangsangan reseptor nyeri
Pembengkakan (Edema)
Penekanan saraf dan pembuluh darah
Blok saraf simpatis
Hilangnya reflex tubuh
Sirkulasi darah daerah cidera tidak adekuat
MK: Gangguan perfusi jaringan
Posisi supine terusmenerus Penekanan jaringan setempat dalam waktu lama
Hilangnya reflex T7 ke atas MK: Disrefleksia Autonom
Koma
Pemberian makan via NGT/parenteral
Gangguan saat bernafas
Nutrisi yg diterima <<
Lidah jatuh ke belakang
Airway terhalang
RR abnormal
Timbulnya nyeri hebat MK: Nye ri akut
Trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran
MK: Ketidakefektifan ola erna asan
MK: ke tidak efektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
MK: bersihan jalan napas tidak
Reflex pengosongan usus hilang
Reflex kandung kemih hilang
Resiko masuk saluran pernapasan
Peristaltic tidak terkontrol
Pengontrolan pengeluaran urine gagal
MK: Resiko aspirasi
MK: Gangguan
MK: Gangguan
14
Terjadinya perdarahan
Internal bleeding
HIpoksia dan iskemik
Jumlah Myelin saraf menurun
Eksternal bleeding Penurunan perfusi vaskuler pH akibat akumulasi laktat
Reperfusi jaringan seluler
Transmisi saraf mengalami penurunan
Mikro Hemoragic
Hipoperfusi sistemik
Suplay darah otak menurun
PK: Shock Neurogenik
Perburukan cidera dan peningkatan kematian seluler
Perlambatan otot dan hilangnya refleks
Banyak darah yang keluar
Darah output > 500 cc
MK: Resiko kekurangan volume cairan
Resusitasi terlambat dan kondisi semakin memburuk CRT > 2 detik, akral dingin, basah, pucat, TD turun, nadi meningkat
MK: Syok Hipovolemik
Flacid Paralisis
PK: Shock Spinal
15
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN UMUM PASIEN DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS
Pengkajian 1. Primary Survey
a. Airway Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (servical spine control) yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat perlu bantuan napas. Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan nafas klien. Nilai airway sewaktu dengan mempertahankan posisi tulang leher tetap dalam keadaan in line position. L = Look /Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada asimetris atau tidak, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran, bila diduga terjadi fraktur servical maka lakukan jaw thrust. L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan, dengar suara nafas vesikuler atau tidak. F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan. b. Breathing : sesak nafas, gagal napas. Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea, ataupun sesak. Kaji juga apakah ada 16
suara
nafas
tambahan
seperti
snoring,
gargling,
rhonki
atau
wheezing. Selain itu kaji juga kedalaman nafas klien. Berikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan. c. Circulation
:
tekanan
darah
rendah,
brakikardia,
nadi
cepat,
vasokontriksi perifer, CRT > 2detik. Status sirkulasi dinilai secara cepat dengan cara memeriksa tingkat
kesadaran
dan
peningkatan/penurunan
denyut
tekanan
nadi.
darah,
Kaji
ada
kelainan
detak
tidaknya jantung
misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan capilarrefil. Kaji juga kondisi akral dan nadi klien. Kaji vena leher dan warna kulit (adanya sianosis), periksa keluaran urin. d. Disability Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS. Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat dengan metode AVPU. Namun sebelum melakukan pertolongan, pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman penolong, aman korban dan aman lingkungan. Kaji juga keluhan klien misalkan adanya nyeri pada daerah-daerah tertentu. a)
A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V
b)
V
=
Verbal
:
Cobalah
memanggil-manggil
korban
dengan
berbicara keras di telinga korban, pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh klien, jika tidak merespon lanjut ke P. c)
P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada klien, yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital).
d)
U = Unresponsive : setelah diberi rangsangan nteri tetapi tidak bereaksi klien berada dalam keadaan unresponsive. 17
Nilai kekuatan tonus otot, terdapat lateralisasi apa tidak. Berikut tabel menyajikan penilaian derajat kekuatan otot : Skor 0
Hasil Pemeriksaan Kelumpuhan total
1 2 3 4 5 NT
Teraba / terasanya kontraksi Gerakan tanpa menahan gaya berat Gerakan melawan gaya berat Gerakan kesegala arah, tetapi kekuatan kurang Tidak dapat diperiksa
e. Exposure : akral dingin, kering Melihat secra keseluruhan keadaan klien. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) dengan simple head injury bila tidak ada deficit neurologis
dilakukan
rawat
luka,
pemeriksaan
radiologi,
klien
dipulangkan. Bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit.
2. Secondary Survey A : Alergi (adakah alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester,
makanan) M : Medikasi/obat-obata n (obat- obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat P : Pertinent medical history (riwayat medis klien seperti penyakit yang
pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal) L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini) E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
18
Saat dilakukan secondary survey, tahap pelaksanaan yang harus dilakukan adalah: a. Anamnesa 1) Identitas Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan,
suku/bangsa,
alamat, jenis
kelamin,
status perkawinan, dan penanggung biaya. 2) Keluhan Utama Keluhan utama yang menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
adalah
nyeri,
kelemahan
dan
kelumpuhan
ekstremitas, inkontinensia defekasi dan urine, deformitas pada daerah trauma. 3) Riwayat penyakit saat ini Adanya riwayat trauma yang mengenai tulang belakang akibat dari kecelakaan lalu lintas, olahraga, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak dan kejatuhan benda keras. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien atau bila klien tidak sadar tentang penggunaan obatobatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka kebut-kebutan. 4) Riwayat penyakit dahulu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit
degeneratif
osteoporosis,
pada
osteoartritis,
tulang
belakang,
spondilitis,spondilolistesis,
seperti spinal
stenosis yang memungkinkan terjadinya kelainan pada tulang belakang. 5) Riwayat penyakit keluarga Kaji apakah dalam keluarga px ada yang menderita hipertensi, DM,
penyakit
jantung
untuk
menambah
komprehensifnya
pengkajian 6) Riwayat penggunaan obat
19
Kaji obat-obatan yang dikonsumsi pasien,seperti penggunaan obat penenang, anastesi spinal/ lumbal. 7) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai kondisinya. Kaji juga kondisi psikologis pasien, stress
psikologis,
mungkin
dalam
kondisi
berduka
atau
kehilangan. Kaji pula spiritual pasien, persepsi pasien terhadap kondisi sakitnya dan pola kebiasaan pasien sehari-hari. b. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi
: pucat, kulit kerirng, penurunan kesadaran, napas
pendek dan menggunakan otot bantu nafas 2) Palpasi
: akral dingin , nadi cepat ,paraplegia, nyeri
3) Perkusi
:-
4) Auskultasi : c. Pemeriksaan Diagnostik 1) Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi), untuk kesejajaran traksi atau operasi 2) Scan
CT:
menentukan
tempat
luka/jejas,
mengevalkuasi
gangguan structural 3) MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi 4) Mielografi:
untuk
memperlihatkan
kolumna
spinalis
jika
terda[at oklusi pada subaraknoid medulla spinalis 5) Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru 6) Pemeriksaan
fungsi
paru:
mengukur
volume
inspirasi
maksimal dan ekpirasi maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah 7) GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi. Analisis Data
No
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
20
1.
DS : Pasien mengeluh sesak napas
Blok saraf parasimpatis C1 – C2
DO : Pasien terlihat menggunaka n alat bantu, pucat dan pernapasan cuping hidung, RR 23 x/mnt, napas pendek,
↓
Pola napas tidak efektif
Kelumpuhan otot pernapasan ↓
cepat Ekspansi paru menurun pernapasan ↓ Pola napas tidak efektif
2.
DS : pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan ekstremitas bawah dan sesak napas DO : TD 90/60 mmHg, nadi 60 x/menit, akral dingin, kelemahan ekstremitas bawah
Trauma
PK : Syok neurogenik
↓ Cedera pada tulang leher / servikal ↓ Lesi pada medulla spinalis ↓ Hilangnya tonus vasomotor ↓ Hipotensi, vasokonstriksi perifer ↓ Syok neurogenic
21
3.
DS : klien mengeluhkan nyeri kepala berdenyut dan semakin parah dan mual DO : TD : >300 mmHg, bradikardia (30-40x /menit), penglihatan kabur,kongesti nasal,
Trauma ↓
Disrefleksia Autonomik
Cedera pada medulla spinalis ↓ Cedera padavertebra torakal ke -7
ansietas
↓ Respon saraf simpatis Hiperefleksi otonom ↓ Disrefleksia Autonomik 4
DO : Nadi teraba lemah (bradikardi) TD 100x/ menit
Syok Spinal ↓
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
hipotensi dan bradikardi ↓ Gangguan perfusi jaringan perifer 5.
DS : Pasien mengeluh nyeri hebat saat beraktivitas,
Fraktur
DO : Skala nyeri pasien 7,
Memar, kerusakan laserasi sumsum
klien gelisah
↓
Gangguan rasa nyaman nyeri
↓ Pelepasan mediator kimia ↓
22
Nyeri 6.
DS : pasien mengeluh reflek BAK hilang
Fraktur servikal dan lumbal
DO : pasien BAK secara involunter dan terpasan kateter
↓
Perubahan pola eliminasi urine
Kompresi medula spinalis ↓ Gangguan fungsi vesika urinaria ↓ Inkontinensia urin ↓ Gangguan Eliminasi
7.
DS : pasien mengeluh tidak bisa BAB DO : peristaltik usus klien menurun, abdomen distensi
Cidera servikal ↓
Gangguan eliminasi alvi
Kompresi medula spinalis ↓ Kelumpuhan saraf usus dan rektum ↓ Gangguan eliminasi alvi
8.
Ds : Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah DO : klien membutuhka n bantuan dalam
Fraktur servikal dan lumbal
Gangguan mobilitas fisik
↓ kompresi medula
23
pemenuhan ADL
spinalis ↓ Ganggunan motorik sensorik ↓ kelumpuhan ↓ Gangguan mobilitas
Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif (00032)bd kerusakan persarafan C1- C2 2. Nyeri (00132) b.d trauma medulla spinalis 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)b.d penurunan tekanan darah dan brakikardia 4. Gangguan eliminasi urine (00016) b.d gangguan sensori motorik 5. Gangguan mobilitas fisik (00085) b.d kerusakan neuromusk uler
Intervensi Keperawatan Domain 4. Activity / Rest Class 4. Cardiovascular/pulmonary res ponse s 00032 Pola napas tidak efektif b.d kerusakan persarafan C1-C2 NOC
NIC
Domain II. Physiological health
Domain 2. Physiological
Class E - Cardiopulmonary
Class K – Respiratory management
0415 Respiratory status
3140 Airway manage ment
1. Pertahankan jalan napas paten 041501 Respiratory Rate dalam batas normal (16-24 x/menit)
2. Posisikan
klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi yaitu semifowler 450
24
041504 Auskultasi suara napas
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
(terdengar vesikuler)
tambahan
041508 Saturasi oksigen > 95%
4. Kolaborasi
041513 Tanda sianosis tidak ada
mask
041514 Dispnea hilang
pemberian
oksigenasi
simple
5. Ajarkan klien untuk menggunakan inhaler dengan tepat 6. Monitor RR, status O 2, dan vital sign 7. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 8. Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi 9. Informasikan
pada
klien
dan
keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola napas
Domain 12. Comfort Class 1. Physical Comfort 00132 Nyeri b.d trauma medulla spinalis NOC
NIC
Domain IV Health knowledge and
Domain 1. Physiological: Basic
behavior
Class E – Physical comfort promotion
Class R-Health Be haviour
1400 Pain Management
1605 Pain Control
1. Kaji rasa nyeri secara komprehensif untuk menentukan
lokasi,
160511 pasien mampu Merespon
onset/durasi,
Kontrol nyeri
atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus.
160502 pasien mampu Mengenal
2. Observasi
frekuensi,
karakteristik,
tanda-tanda
kualitas,
non
intensitas
verbal
dari
penyebab nyeri
ketidaknyamanan, terutama pada klien yang
160501 pasien mampu Menjelaskan
mengalami kesulitan berkomunikasi.
factor penyebab
3. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas
160510 Menggunaka n catatan untuk
hidup klien (misalnya tidur, nafsu makan,
memonitor gejala setiap waktu
aktivitas, kognitif, suasana hati, hubungan,
25
160503 Menggunaka n tindakan pencegahan
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran). 4. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
mungkin
160504 pasien mampu Menggunakan
menyebabkan respon ketidaknyamanan klien
non analgesic tekhnik untuk
(misalnya
menghilangkan Nyeri
pencahayaan, suara). 5. Pilih
dan
(farmakologi,
temperature
terapkan
ruangan,
berbagai
nonfarmakologi,
cara
interpersonal)
untuk meringankan nyeri. 6. Ajarkan penggunaan obat anti nyeri
Domain 4. Activity / Rest Class 4. Cardiovascular/pulmonary res ponses 00204 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan te kanan darah dan bradikardi NOC
NIC
Domain II. Physiological health
Domain 2. Physiological
Class E - Cardiopulmonary
Class N – Tissue Perfusion Management
Tissue perfusion: Peripheral
4150 Hemodynamic Re gulation
040715 CRT < 2 detik dan akral
1. Kaji hemodinamik komprehensif
hangat, kering, merah
2. Kaji status cairan
040710 Temperatur ekstremitas dalam
3. Kaji CRT
batas normal (36,5 - 37,5)
4. Monitoring TTV secara berkala
040738 Denyut arteri karotis,
5. Periksa adanya edema perifer atau pitting
brankialis, radial dan femural teraba dengan baik
edema 6. Monitoring
tanda
dan
gejala
gangguan
040727 Tekanan darah sistolik normal
perfusi jaringan dengan mengecek JVP, kaji
(100-120)
status perfusi
040728 Tekanan darah diastolik normal (80-100) 040712 Tidak ada edema perifer 040744 Tidak ada kelemahan otot 26
040748 Tidak ada parastesia
Domain 3 Elimination and exchange Class 1 Urinary function (00016) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motoric NOC
NIC
Tujuan :
Urinary Elimination Management (0590)
Setelah dilakukan tindakan
1.
Monitoring
eliminasi
urin
meliputi
keperawatan selama 3 x 24 jam, klien
frekuensi,
konsistensi,
bau,
volume,
melaporkan pola eliminasi urin normal.
dan warna jika diperlukan 2.
Kolaborasikan dengan dokter untuk
Urinary Elimination (0503)
tindakan
Indikator :
dengan mengumpulkan spesimen urin
1. Kandung
kemih
kosong
secara
penuh
3.
cairan
dalam
rentang
diperlukan
Ajarkan teknik berkemih yang benar dan kenali urgensi berkemih
4.
normal
Ajarkan klien tentang tanda dan gejala ISK
4. Bebas dari ISK
5.
5. Tidak ada spasme bladder
urin
tidak
Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin
6. Balance cairan seimbang 7. Eliminasi
jika
porsi tengah
2. Tidak ada residu urin >100-200cc 3. Intake
Urinalisis
6. terganggu
(bau, jumlah, warna urin normal,
Catat waktu eliminasi urin terakhir, yang sesuai
7.
kejernihan urin)
Anjurkan
pasien
/
keluarga
untuk
merekam output urin, yang sesuai 8.
Masukkan
supositoria
uretra,
yang
sesuai 9.
Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan gejala infeksi saluran kemih terjadi
10. Anjurkan pasien untuk minum 8 liter perhari kecuali ada kontraindikasi
27
Domain 4 impaired physical mobility Class 2. Activity/ excercise 00085 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular NOC
NIC
Domain I Functional health
Domain 1 Physiological : Basic
Class C Mobility
Class A : Activity and Exercise Management
0200 Ambulation
0221 Terapi Aktivitas : Ambulasi
020003 Berjalan pelan
1. Latih keterampilan mobilitas bertahap
0200010 berjalan berjarak pendek
mulai dari tempat tidur, duduk, duduk
0200015 berjalan menyeret
ke berdiri, berdiri ke berjalan.
Skala : 1 : severely compromised 2 : substantialy compromised 3 : moderately compromised 4 : mildly compromised 5 : not compromised
2. Pantau dan catat kemampuan pasien menoleransi aktivitas. 3. Kaji nyeri pasien sebelum beraktivitas, jika perlu lakukan terapi. 4. Konsultasikan dengan fisioterapis untuk latihan kekuatan dan mobilitas lanjut. 5. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan
Domain I Functional health Class C Mobility
(kruk, walker, tongkat, kursi). 6. Konsultasikan dengan dokter keamanan
0208 Mobilitas
dan keselamatan posisi untuk program
020801 Keseimbangan
latihan fisik.
020809 Koordinasi
7. Bantu posisi mobilitasi dan berjalan,
020803 Pergerakan otot
sesegera
020804 Pergerakan sendi
kontraindikasi.
020806 Berjalan 020814 Berpindah dengan mudah
mungkin
jika
tidak
ada
8. Tingkatkan kemandirian pasien dalam melakukan ADL.
Skala : 1 : severely compromised
Domain 1 Physiological : Basic
2 : substantialy compromised
Class A : Activity and Exercise Management
3 : moderately compromised
0140 Promosi Bodi Mekanik
4 : mildly compromised
a. Kolaborasikan
5 : not compromised
dengan
fisioterapi
untuk
perencanaan promosi bodi mekanik, jika 28
diindikasikan. b. Ajarkan pasien menggunakan postur dan bodi mekanik yang tepat untuk mengurangi kelelahan/ injuri. c. Ajarkan posisi yang sesuai. d. Monitor
perkembangan
postur
/
mekanik pasien.
29
bodi
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA SPINAL SHOCK
4.1 Definisi Spinal syok (syok pada medulla spinalis) termasuk syok distributive, terjadi karena volume darah secara abnormal berpindah tempat pada vasikulerseperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.
(Moor, 2013). Spinal syok / syok pada medulla spinalis adalah suatu keadaan disorganisasi fungsi medulla spinalis yang fisiologis dan berlangsung untuk sementara waktu, keadaan ini timbul segera setelah cedera dan dapat berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa minggu. Syok spinal juga diketahui sebagai syok neurogenik adalah akibat dari kehilangan tonus vasomotor yang mengakibatka n dilatasi vena dan arteriol umum. Syok ini menimbulkan hipotensi, dengan penumpukan darah pada pembuluh penyimpanan atau penampung dari kapiler organ splanknik. Tonus vasomotor dikendalikan dan dimediasi oleh pusat vasomotor di medulla dan serat simpatis yang meluas ke medulla spinalis sampai pembuluh darah perifer secara berurutan. Karenanya kondisi apapun yang menekan fungsi medulla atauintegritas medulla spinalis serta persarafan dapat mencetuskan syok neurogenik / syok spinal (Tambayong, 2000). 4.2 Etiologi
Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa factor yang mengganggu CNS. Masalah ini terjadi akibat transmisi impuls yang terhambat dan hambatan hantaran simpatik dari pusat vasomotor pada otak . penyebab utamanya adalah SCI (spinal cord injury). Syok neurogenik keliru disebut juga
dengan syok
tulang belakang.
Kondisi berikutnya mengacu pada
hilangnya aktivitas neurologis dibawah tingkat cidera tulang belakang, tetapi tidak melibatkan perfusi jaringan tidak efektif . (Linda D. Urden, 2008). Tipe syok ini bias disebabkan oleh banyak factor yang menstimulasi parasimpatik atau menghambat stimulasi simpatik dari otot vascular. Trauma pada syaraf spinal atau medulla dan kondisi yang menggaggu suplai oksigen atau gulokosa ke medulla menyebabkan syok neurogenik akibat gangguan 30
aktivitas simpatik. Obat penenang, ansietas dan stress hebat beserta nyeri juga merupakan penyebab lainnya.
4.3 Patofisiologi
Terjadinya syok spinal biasanya diawali dengan adanya trauma pada spinal. Syok spinal merupakan hilangnya reflek pada segmen atas dan bawah lokasi terjadinya cedera pada medulla spinalis. Reflek
yang hilang antara lain
reflek yang mengontrol postur, fungsi dan kandung kemih dan usus, tekanan darah dan suhu tubuh. Hal ini terjadi akibat hilangnya muatan tonik secara akut
yang
seharusnya
disalurkan
melalui
neuron
dari
otak
untuk
mempertahankan fungsi reflek. Ketika syok spinal terjadi akan mengalami regresi
dan
hiperrefleksia
ditandai
dengan
spastisitas
otot
serta
reflek
pengosongan kandung kemih dan usus (Corwin, 2009). Syak spinal akan menimbulkan hipotensi, akibat penumpukan darah pada pembuluh darah dan kapiler organ splanknik tonus vasomotor di medulla dan saraf simpatis yang meluas ke medulla spinalis sampai pembuluh darah perifer secara berurutan.
4.4 Manifestasi Klinis
Hilangnya sensasi control motorik, dan reflek dibawah cedera. Suhu didalam tubuh akan menggambarkan suhu yang ada di lingkungan, kemudian tekanan darah akan menurun, sedangkan frekuensi denyut nadi sering normal akan tetapi tetap disertai tekanan darah yang selalu rendah (Corwin, 2009) .
4.5 Penatalaksanaan
Tatalaksana syok spinal secara umum sama seperti penanganan syok pada umumnya, dengan mengikuti tatalaksana penyebab dari spinal syok yang sebagai besar terjadi karena trauma medula spinalis. Berikut merupakan tabel secara umum talalaksana trauma medula spinalis. Tatalaksana syok spinal di Indonesia mengacu pada Konsensus Nasional PERDOSSI : Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma spinal 2006 yang meliputi : a. Konsensus
Manajemen
Pre
Hospital4
Untuk
mendukung
tujuan 31
penyembuhan yang optimal, maka perlu diperhatikan tatalaksana disaat pre hospital, yaitu : 1. Stabilisai manual 2. Membatasi fleksi dan gerakan-gerakan lain 3. Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar leher dan vertebral brace b. Konsensus Manajamen Di Instalasi Gawat Darurat4 tindakan mengacu pada : 1. A (AIRWAY) Menjaga jalan nafas tetap lapang 2. B (BREATHING) Mengatasi gangguan pernafasan, jika perlu lakukan intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servical atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat. 3. C (CIRCULATION) Memperhatikan tanda-tanda hipotensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis. Harus dibedakan antara : a. Syok hipovolemik (hipotensi, tachycardia, ekstremitas dingin/ba sah). Tindakan : diberikan cairan kritaloid ( NaCl 0.9% / Ringer laktat). Kalau perlu dengan koloid ( misal : Albumin 5%) a) Syok
neurogenik
(hipotensi,
bradikardia,
ekstremitas
hangat/kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi oedema paru) maka harus diberi vasopressor : -Dopamine untuk menjaga MAP>70 -Bila perlu adrenalin 0.2 mg s.k -Dapat diulang 1 jam kemudian 4. Selanjutnya a. pasang foley catheter untuk memonitor hasil urine dan cegah retensi urine b. pasang pipa naso-gastrik (hati-hati pada cedera servikal), dengan tujuan untuk : -dekompresi lambung pada distensi -kepentingan nutrisi enteral 5. Pemeriksan Umum dan Neurologis khusus Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis : 32
a. servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir. b. Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace) c. Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal Defisit neurologis berdasarkan gejala dan tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi.
4.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : -Darah perifer lengkap -Urine lengkap -Gula darah sewaktu -Ureum dan kreatinin -Analisa gas darah b. Radiologi -Foto vertebra posisi AP/Lat/Odontoid dengan sesuai letak lesi -CT scan / MRI jika dengan foto konvensional masih meragukan atau bila akan dilakukan tindakan operasi c. Pemeriksaan lain -EKG bila terdapat aritmia jantung
4.7 Komplikasi
1. Neurogenic shock
7. ISK
2. Hipoksia
8. Batu saluran kemih
3. Gangguan paru – paru
9. Kontraktur
4. Instabilitas spinal
10. Dekubitus
5. Orthostatic hipotensi
11. Inkontinensia blader
6. Ileus paralitik
12. Konstipasi
33
4.8 Prognosis
Prognosis syok spinal tergantung dari waktu dan cara penanganan awal dan. Semakin awal ditangani dan semakin baik penanganan baik pre hospita, waktu di IGD maupun saat di bangsal, maka prognosis semakin baik.
34
BAB V ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SPINAL SHOCK
5.1 Asuhan Keperawatan Umum 1. Pengkajian
1. Identitas Terdiri dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, diagnose medis, suku, dan identitas keluarga yang bertanggung jawab. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : Klien mengalami kelemahan alat gerak bahkan kelumpuhan secara total atau partial setelah terjadi trauma atau cidera pada spinal cord. Penurunan kesadaran, nyeri juga bisa menjadi keluhan utama klien. b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami cidera spinal cord karena trauma, kecelakaan, jatuh dll. c. Riwayat
penyakit
dahulu
:
Kaji
penyakit
degeneratif
seperti
osteoporosis, osteoarthritis, dll. d. Riwayat penyakit keluarga : apakah ada keluarga dengan penyakit serupa atau penyakit degeneratif. e. Riwayat sosial (pekerjaan dan kebiasaan) : kaji pekerjaan klien dan kebiasaan yang dilakukan klien sehari-hari. 3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan ROS ( Review Of System ) B1-B6 a. B1 (breath)
: RR klien akan menurun (bradikardia) dan nafas
pendek. BGA tidak normal, saturasi oksigen <90%, sianosis. b. B2 (blood)
: Tekanan darah akan menurun (hipotensi), tampak
pucat. c. B3 (brain)
: Klien kehilangan refleks sensori dan motorik,
mengalami tetraplegia dan atau paraplegia, penurunan kesadaran, 35
beberapa klien akan mengalami sianosis. Pengkajian objektif wajah klien terlihat meringis, d. B4 (bladder)
: Terjadi gangguan eliminasi urin, distensi abdomen
akibat penumpukan urin, retensi urin. e. B5 (bowel)
: terjadi gangguan eliminasi fekal, peristaltik usus
menghilang f.
B6 (bone)
:
klien
mengalami
kelemahan
otot
ekstremitas,
terjadi gangguan mobilitas fisik.
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d spinal cord injury (injuri tulang belakang) b. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler c. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler d. Nyeri akut b.d agen injuri (SCI) e. Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan peredaran darah f.
Konstipasi b.d gangguan peristaltik
g. Retensi urin b.d hambatan reflek h. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload dan afterload i.
Hipotermi
3. Intervensi berdasarkan diagnosa prioritas
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d spinal cord injury (injuri tulang belakang) NOC
Setelah dilakukan tindakan kepe rawatn …x24 jam, pasien
NIC
Respiratory monitoring (3350) 1. Monitor
frekuensi,
diharapkan menunjukkan status
kedalaman,
dan
pernapasan yang baik.
alat bantu nafas klien.
ritme,
penggunaan
2. Monitor SaO2 Respiratory status : ventilation
3. Posisikan klien semi fowler
(0403)
4. Auskultasi suara nafas 36
Status
pernafasan
yang
baik dibuktikan dengan :
5. Kolaborasi pemberian O2 6. Observasi adanya tanda-tanda
RR 5
hipoventilasi
Ritme 5 Oxygen therapy (3320)
Volume tidal 5 Retraksi dada 5 Penggunaan
1. Jaga kepatenan jalan nafas otot
bantu
pernafasan 5
2. Monitor aliran oksigen 3. Monitor SaO2 4. Monitor BGA 5. Monitor
adanya
kecemasan
oksigenasi
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload dan afterload NOC
Setelah
NIC
dilakukan
keperawatan
…x24
diharapkan
tindakan Cardiac care (4040) jam
klien
menunjukan
peningkatan curah jantung.
1. Monitor keadaan klien 2. Monitor TTV 3. Catat tanda-tanda penurunan curah jantung
Cardiac
pump
effectiveness
(0400)
4. Monitoring
status
respirasi
klien
Tekanan darah 5
5. Monitor keseibangan cairan
RR 5
Circulation status (0401) Nadi 5 Kekuatan
nadi
karotis
atau
brakialis 5 Status oksigen 5 CTR 5
37
c. Nyeri akut b.d agen injuri (SCI) NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang.
NIC
Pain management (1400) 1. Observasi reaksi nonverbal klien 2. Kontrol lingkungan klien 3. Kurangi faktor presipitasi
Pain control (2102) Ekspresi wajah 5 Panjang episode nyeri 4 Gelisah 5 RR 5
nyeri 4. Ajakarkan teknis distraksi dan relaksasi 5. Kolaborasi pemberian analgesic 6. Posisikan klien kearah berlawanan
5.2 Asuhan Keperawatan Kasus Pasien dengan Spinal Shock
Tn. L usia 35 t h dibawa ke RS Universitas Airlangga karena terjatuh dari pohon saat sedang menebang pohon tersebut. Tn. L jatuh dengan posisi terlentang kemudian merasakan berat pada kaki sebelah kanan dan menjalar ke pinggang saat berjalan. Tn. L juga mengeluh kaki kirinya mengalami kesemutan terusmenerus dan tidak bisa kencing selama 10 jam setelah kejadian. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD: 90/70 mmHg, N: 60x/mnt, RR: 12x/mnt, Suhu: 36 C. 1. Pengkajian
Nama : Tn. L Usia : 35 th Agama : Islam Alamat : Mulyorejo Pekerjaan : Wiraswasta
2. Riwayat Kesehatan :
38
a. Keluhan Utama : nyeri yag menjalar dari kaki kanan ke pinggang, kaki kiri kesemutan, susah kencing b. Riwayat penyakit sekarang : Tn.L mengalami trauma spinal cord c. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (breath)
: RR: 12x/menit, sianosis.
b. B2 (blood)
: TD: 90/70 mmHg, tampak pucat.
c. B3 (brain)
: Somnolen
d. B4 (bladder)
: Terjadi gangguan eliminasi urin, distensi abdomen.
e. B5 (bowel)
:-
f.
: kesemutan pada kaki kiri, gangguan mobilitas
B6 (bone) fisik.
4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injuri (SCI) 2. Retensi urin b.d hambatan reflek 3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
5. Analisa Data
No
Data
1.
Ds: pada
Etiologi px
mengeluh
nyeri
bagian kaki hingga
Trauma spinal cord
MK Nyeri akut
(terjatuh)
pinggang DO :
Terjadi perlukaan di
P : trauma SCI
spinal cord
Q: seperti tertimpa benda berat R:
Inflamasi di spinal cord menjalar
dari
kanan ke pinggang S: 7
kaki Rangsangan reseptor nyeri 39
T:
mendadak
setelah
trauma 2.
Nyeri akut
Ds: px mengatakan tidak
Trauma pinal cord
Retensi Urin
bisa kencing selama 10 jam setalah kejadian Do:
Nampak
Terjadi robean di sekitar distensi
ligament spinal cord
abdomen Robekan mengenai saraf hingga putus
Hilangnya fungsi saraf
Hilangnya reflek tubuh
Hilangnya reflek kencing
Gangguan pengeluaran urin
Retensi Urin
3.
Ds: Px mengatakan bahwa ia susah berjalan
Trauma spinal cord (terjatuh)
Gangguan mobilitas fisik
Do: Px nampak meringis saat menggerakka n kaki
Kerusakan jalur simpatik desending
Jaringan saraf medulla spinalis terputus
Ekstremitas bawah dan 40
sebagian lumpuh
Gangguan pergerakan tubuh
Gangguan mobilitas fisik
6. Intervensi Keperawatan
1.Nyeri akut b.d agen injuri (SCI)
NOC
Setelah dilakukan tindakan
NIC
Pain management (1400)
keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri
7. Observasi reaksi nonverbal klien
klien berkurang.
8. Kontrol lingkungan klien 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pain control (2102) Ekspresi wajah 5
10. Ajakarkan teknis distraksi dan relaksasi
Panjang episode nyeri 4
11. Kolaborasi pemberian analgesic
Gelisah 5
12. Posisikan klien kearah berlawanan
RR 5
2.Retensi Urin b.d hambatan reflek NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
NIC Urinary Retention Care
Monitor intake dan Output
retensi urin pasien dapat diatasi Dengan kriteria hasil :
Monitor penggunaan obat
Kandung kemih kosong secara penuh 41
Tidak ada residu urin >100-200cc Intake cairan dalam rentang normal
antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Katerisasi jika perlu
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler NOC
NIC
Joint Movement : Active
Exercise therapy: ambulation
Transfer performance
Monitoring vital sign sebelum dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sesudah latihan
selama 1x24jam gangguan mobilitas
Konsultasikan terapi fisik tentang
fisik teratasi dengan kriteria hasil :
rencana ambulasi sesuai kebutuhan
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Bantu klien untuk menggunakan
Memverbalisasikan perasaan dalam
tongkat saat berjalan
meningkatkan kekuatan dan
Kaji kemampuan klien dalam
kemampuan berpindah
mobilisasi
42
BAB VI PENUTUP 6.1 Kesimpulan
Cedera
medula
spinalis
adalah
cedera
yang
mengenai
servikalis
vertebralis dan lumbali akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Trauma medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Gejala yang ditimbulkan bervariasi tergantung pada lokasi cedera. Cedera tulang belakang menyebabkan kelemahan dan hilangnya rasa (lumpuh) pada lokasi cidera dan pada area bawahnya. Klasifikasi dari trauma medula spinalis dibedakan menjadi 2 yaitu komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total) dan tidak komplet (kehilangan dari salah satu fungsi sensori dan fungsi motorik). Spinal syok (syok pada medula spinalis) termasuk syok distributif, terjadi karena volume darah secara abnormal berpindah tempat pada vaskuler seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer . Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa faktor yang menganggu CNS. Manifestasi klinis yang ditunjukkan yaitu hilangnya sensasi,control motorik, dan reflek dibawah cedera. Suhu didalam tubung akan menggambarkan suhu yang ada di lingkungan, kemudian tekanan darah akan menurun. Sedangkan frekuensi denyut nadi sering normal akan tetapi tetap disertai tekanan darah yang selalu rendah.
6.2 Saran
Setelah anda mengetahui dampak dari trauma medula spinalis dan spinal syok maka penting bagi kita untuk mengetahui cara menangani atau mencegah cedera medula spinalis agar tidak terjadi trauma yang lebih fatal atau parah lagi seperti kejadian spinal syok. Untuk kedepannya apabila terdapat korban kecelakaan di jalan maka kita sebagai tenaga kesehatan harus tahu cara yang benar dalam penanganan gawat darurat sebagai pencegahan terhadap trauma medula spinalis dan syok spinal.
43
