BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi Medula Spinalis
Medulla spinalis adalah saraf yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem saraf pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Fungsi utama medulla spinalis adalah transmisi pemasukan rangsangan antara perifer dan otak. Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Saraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8 pasang saraf servikal; 12 pasang saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacral dan 1 pasang saraf coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan
Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Struktur internal terdapat substansi abu-abu dan substansi putih. Substansi abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior, posterior dan commisura abu-abu. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai output/efferent, commisura abu-abu untuk refles silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.
1.
Spinal nerve
2.
Dorsal root ganglion
3.
Dorsal root (sensori)
4.
Ventral root (motor)
5.
Central canal
6.
Grey matter
7.
White matter
Peran medulla spinalis : 1.
Pusat prosesing data.
2.
jalur sensoris
3.
Sistem piramidal dan ekstra-piramidal.
Anatomi servikal bagian atas (oksiput C1-C2) berbeda dengan daerah servikal bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan dengan servikal bawah. Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus dan processus spinosus.Servikal 1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, dan massa lateralis pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan condylus occipitalis, membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Di bawah, tulang ini berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar kepala. Servikal 2 atau axis mengandung processus odontoid yang menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini melekat erat pada aspek posterior dari arcus anterior C1 oleh ligamentum transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial. Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagian frontal, penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian frontal ini, massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan pinggirnya lebar. Jika struktur tulang terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitas spinal. Penonjolan condilus occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana atlantooccipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan struktur yang stabil yang berhubungan dengan kompleks atlantooccipital axial. Membrana tectorium, ligamentum alar dan apical menghubungkan occiput ke C2. Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat permukaan dorsal lateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial dari condilus occipitalis. Ligamentum transversum berjalan dari permukaan medial dari salah satu sisi C1 menuju ke sisi lain. Ligamentum ini pada dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid dalam cincin tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang
berhubungan dengan odontoid, C1 dapat bergeser dan menyulitkan batang otak dan medulla spinalis.
II.
CEDERA MEDULA SPINALIS II.1 PENDAHULUAN Trauma medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma pada tulang belakang yaitu terjadinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudainalis posterior dan duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena-vena yang mengalirkan darah ke medula spinalis dapat ikut terputus. Cedera sumsum tulang belakang merupakan kelainan yang pada masa kini banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kemajuan dibidang penatalaksanaannya. Kalau dimasa lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa kini penyebabnya lebih beranekaragam seperti kecelakaan lalu lintas, atuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga. Pada masa lalu kematian penderita dengan cedera sumsum tulang belakang terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi saluran kemih gagal ginjal, pneumonia dan decubitus.
II.2 PENYEBAB DAN BENTUK Cedera sumsum tulang belakang terjadi akibat patah tulang belakang dan terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompressi, atau rotasi tulang belakang. Didaerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung dengan struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. Kelainan sekunder pada sumsum belakang dapat disebabkan hipoksemia dan iskemia. Iskamia disebabkan hipotensi, oedema, atau kompressi. Perlu diketahui bahwa kerusakan pada sumsum tulang belakang merupakan kerusakan yang permanen karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan oleh kerusakan yang sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar, atau oedema
II.3 PATOFISIOLOGI Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatik pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut whiplash/trauma indirek, ini adalah gerakan dorsopleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal, pada waktu duduk dikendaraan yang sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia. Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, ekanan vertical (terutama pada T.12 ampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadrantransversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat di substansia grisea. Trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis. Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan
yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema anastomosis anterial anterior spinal.
II.4 GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi. Kerusakan meningitis lintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal. shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan fungsiotonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi. Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya,sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu. Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan. Keadaan ini pada umumnnya terjadi akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehingga sumsum tulang belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang mendadak sehingga beban jatuh dan tulang belakang sekonyong-konyong dihiperekstensi. Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak terganggu.
Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1 & 2 mengakibatkan anaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbo kafernosa. Klasifikasi tingkat keparahan ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma berdasarkan Impainment Scale : GRADE
TIPE
Gangguan Medula Spinalis ASIA
A
Komplit
Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5
B
Inkomplit
Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sacral S4-S5
C
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3
D
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3
E
Normal
Fungsi motorik dan sensorik normal
Karakteristik klinik sindrom cedera medula spinalis: Karakteristik Klinik Kejadian Biomekanika Motorik
Central Cord Syndrome Sering Hiperekstensi Gangguan bervariasi; jarang paralisa komplet
Anterior Cord Syndrome Jarang Hiperfleksi Sering komplet paralisis (ggn tract desenden) biasanya bilateral
Brownsequard Cord Syndrome Jarang Penetrasi Kelemahan anggota gerak ipsilateral lesi; ggn tract desenden (+)
Posterior Cord Syndrome Sangat Jarang Hiperekstensi Ggn bervariasi;ggn tract desenden ringan
Protopatik
Gangguan bervariasi tdk khas
Sering hilang total (ggn tract asenden);bilateral
Sering hilang total (ggn tract asenden) kontra lateral
Gangguan bervariasi biasanya ringan
Propeoseptor
Jarang sekali terganggu
Biasanya normal
Terganggu
Perbaikan
Sering cepat dan nyata; khas kelemahan tangan dan jari menetap
Paling buruk diantara lainnya
Hilang total ipsilateral; gangguan tract ascenden Fungsi buruk namun independensi paling baik
NA
II.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Laboratorium
2.
Radiologi Fot o vert eb ra sesu ai l et ak l esi C T S can/ MR I, Jika dgn foto konvensional meragukan atau bila akan dilakukan tindakan operatif
3.
EKG, bila terdapat aritmia jantung
II.6 PERAWATAN DAN PENGOBATAN Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder. Untuk maksud ersebut dilakukan immobilisasi ditempat kejadian dengan memanfaatkan alas yang keras. Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan tandu atau sarana apapun yang beralas keras. Selalu harus diperhatikan jalan nafas dan sirkulasi. Bila dicurigai cedera didaerah servikal harus diusahakan agar kepala tidak menunduk dan tetap ditengah dengan menggunakan bantal kecil untuk menyanngga leher pada saat pengangkutan. Perawatan penderita memegang peranan penting untuk mencegah timbulnya penyakit. Perawatan ditujukan pada pencegahan : Kulit
:agar tidak timbul dekubitus karena daerah yang anaestesi.
Anggota gerak
:agar tiadak timbul kontraktur.
Traktus urinarius
:menjamin pengeluaran air kemih.
Traktus digestivus
:menjamin kelancaran bab.
Traktus respiratorius :apabila yang terkena daerah servikal sehingga terjadi pentaplegi.
KULIT Perawatan posisi berganti dapat mencegah timbulnya decubitus yaitu dengan caramiring kanan kiri telentang dan telungkup
ANGGOTA GERAK Karena kelainan saraf maka timbul pula posisi sendi akibat inbalance kekuatanotot.pencegahan ditujukan terhadap timbulnya kontraktur sendi dengan melakukanfisioterapi, latihan dan pergerakan sendi serta meletakkan anggota dalam posisi netral.
TRAKTUS URINARIUS Untuk ini perlu apakah ganggua saraf menimbulkan gejala UMN dan LMN terhadap buli-buli, karenanya maka kateterisasi perlu dikerjakan dengan baik , agar tidak menimbulkan infeksi.
TRAKTUS DIGE STIVUS Menjamin kelancaran defekasi dapat dikerjkaka secara manual .
TRAKTUS RESPIRATORIUS Apabila
lesi
cukup
tinggi
(daerah
servikal
dimana
terdapat
pula
kelumpuhan pernapasan pentaplegia), maka resusitasi dan kontrol resprasion diperlukan.
II.7 PROGNOSIS Prognosis dari pasien dengan cidera medula spinalis tergantung dari : 1.
Lokasi Lesi (lesi servikal atas prognosislebih buruk)
2.
Luas Lesi (lesi komplet atau inkomplet)
3.
Tindakan dini
4.
Trauma multipel
5.
Faktor penyulit
