a
.
Fizioterapie-lucrari practice
I CUPRINS: LUCRAREA PRACTICA NR.1 INTRODUCERE IN FIZIOTERAPIE ............................................. 7 1.1 Metode de evaluare 1.2 Tehnicile si metodele recuperarii medicale fizioterape'utice LUCRAREA PRACTICA NR. 2 FIZIOTERAPIA IN TRATAMENTUL DURERII ........................... 13 2.1 Tipurile de durere 2.2 Localizarea, caracterul si modul de declansare al durerii 2.3 Metodele fizioterapeutice folosite in terapia durerii LUCRAREA PRACTICA NR. 3 MASOTERAPIA........................................................................... 18 3.1 Tehnicile clasice de masaj 3.2 Tehnicile complementare de masaj 3.3 Tehnicile speciale de masaj 3.4 Masajul-general 3.5 tehnicile de masaj ale diverselor orgahe si aparate 3.6 Masajul-reflex 3.7 Masajul mecanic 3.8 Masajul oriental 3.9 Indicatiile si contraindicatiile masajului LUCRAREA PRACTICA NR. 4 ELECTROTERAPIA..................................................................... 43 4.1 Curentii de joasa frecventa 4.2 Curentii cu impulsuri de joasa frecventa 4.3 Curentii de medie frecventa 4.4 Curentii de inalta frecventa 4.5 Campurile electromagnetice 4.6 Fototerapia 4.7 Electroterapia orizontala LUCRAREA PRACTICA NR. 5 ARTR1TELE ................................................................................. 57 5.1 Fizioterapia in afectiunile reumatismale inflamatorii si ale aparatului dento-maxilar 5.2 Artrita reumatoida. juvenila. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari 5.3 Spondiloartropatiile seronegative. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari
5.4 Artritele induse de microcristale. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari 5.5 Artrita temporo-mandibulara. Program de recuperare. Alcatuire schema terapeutica, exemplificari LUCRAREA PRACTICA NR. 6 POLIARTRITA REUMATOIDA .................................................. 70 6.1 Manifestari clinice 6.2 Simptome de debut 6.3 Manifestari la nivelul articulajiei temporo-mandibulare §i la nivelul cavitatii orale 6.4 Diagnostic 6.5 Strategii terapeutice de recuperare. Exemple 6.6 Program de recuperare fizioterapeutic LUCRAREA PRACTICA NR. 7 SINDROMUL SJOGREN ............................................................... 79 7.1 Xerostomia - Tablou clinic 7.2 Xeroftalmia - Tablou clinic 7.3 Manifestari in cavitatea orala 7.4 Teste diagnostice specifice 7.5 Metode fizioterapeutice de tratament LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC............................................ 85 7.7 Tablou clinic 7.8 Manifestari in cavitatea orala 7.9 Criterii de diagnostic 7.10 Program de recuperare. Exemple 7.1 ITratamentul de recuperare in cadrul manifestarilor din cavitatea orala LUCRAREA PRACTICA NR.8 SCLERODERMIA.......................................................................... 91 8.1 Tablou clinic. Exemplificari 8.2 Simptome si semne de diagnostic 8.3 Manifestari clinice la nivelul articulatiei temporo-mandibulare 8.4 Diagnostic pozitiv 8.5 Tratament fizioterapeutic general 8.6 Tratamentul fizioterapeutic in cadrul manifestarilor de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare DERMATOMIOZITA SI POLIMIOZITA....................................... 96 8.7 Polimiozita. Manifestari clinice. Exemplificari 8.8 Dermatomiozita. Manifestari clinice. Exemplificari 8.9 Criterii de diagnostic
4
8.10 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare 8.11 Manifestari la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si cavitajii orale. Tratamentul de recuperare
LUCRAREA PRACTICA NR. 9 OSTEOPOROZA ............................
id
9.1 Manifestari clinice 9.2 Fizioterapia in osteoporoza 9.3 Tehnici si metode fizioterapeutice de recuperare BOALA PAGET A OSULUI .......................................................... 106 9.4 Tablou clinic. Exemplificari 9.5 Diagnostic pozitiv 9.6 Tratamentul de recuperare LUCRAREA PRACTICA NR. 10 BOALA ARTROZICA .................................................................... no 10.1 Clasificare 10.2 Forem clinice dupa topografie. Exemplificari 10.3 Fizioterapia in afectiunile reumatismale degenerative. Alcatuire schema terapeutica. Exemplificari 10.4 Disgunctiile temporo-mandibulare artrogene. 10.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare DUREREA LOMBARA JOASA ..................................................... 123 10.6 Fizioterapia in tratamentul durerii lombare joase LUCRAREA PRACTICA NR. 11 FIBROMIALGIA ............................................................................ 125 11.1 Evaluarea numarului de puncte dureroase trigger/ tender 11.2 Criterii de diagnostic 11.3 Tratamentul de recuperare in fibromialgie. Exemplificari 11.4 Sindromul fibromialgic in medicina dentara. Examenul clinic 11.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare in sindromul fibromialgic de la nivelul aparatului dento-maxilar LUCRAREA PRACTICA NR. 12 PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA ........................................ 131 12.1 Forme clinice 12.2 Fizioterapia in afectiunile reumatismale periartieulare 12.3 Schema terapeutica de tratament. Exemplificari BURSITE, TENDINITE ................................................................... 135 12.4 Bursite. Tablou clinic 12.5 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare al bursitelor 12.6 Sinovita si capsulita articulatiei temporo-mandibulare. Tratamentiul de recuperare
12.7 Tendinite si Tenosinovite. Forme clinice 12.8 Tratamentul fizioterapeutic de recuperare al tendinitelor 12.9 Tendinita temporala. Tratamentiul de recuperare LUCRAREA PRACTICA NR. 13 NEVRALGIA TRIGEMINALA ....................................................... HI 13.1 Caracteristici clinice 13.2 Tratamentul de recuperare fizioterapeutic in nevralgia trigeminala MIASTENIA GRAVIS.................................................................... 144 13.3 Manifested clinice. Exemplificari 13.4 Tratamentul de recuperare fizioterapeutic LUCRAREA PRACTICA NR. 14 PARALIZIA FACIALA PERIFERICA §1 DE TIP CENTRAL ....... 147 14.1 Paralizia facials periferica. Manifestari clinice 14.2 Obiective s.i principii fundamentale de tratament fizioterapeutic 14.3 Paralizia faciala de tip central. Manifestari clinice 14.4 Fizioterapia in recuperarea paraliziei faciale de tip central LUCRAREA PRACTICA NR. 15 ASPECTE PATOLOGICE ALE ARTICULATIEITEMPOROMANDIBULARE ......................................... .'................................. 153 15.1 Evaluarea si examenul clinic 15.2 Tratamentul de recuperare in tulburari articulare ale atm 15.3 Tratamentul de recuperare in tulburari musculare ale atm 15.4 Fizioterapia in traumatismele articulatiei temporo-mandibulare 15.5 Fizioterapia in anchilozele articulatiei temporo-mandibulare BIBL1OGRAFIE .......................................'.................................... 157
LUCRAREA PRACTICA NR.1
INTRODUCERE IN FIZIOTERAPIE Fizioterapia este stiinta care studiaza actiunea factorilor fizici (apa, lumina, caldura, electricitatea, examenul fizic regulat, masajul) asupra organismului uman. Ca urmare, fizioterapia este tehnica de recuperare medicala indicata in afectiunile degenerative ale aparatului neuro-musculoartro-kinetice, in artroze, in bolile articulare, inflamatorii, autoimune, precum si in toate patologiile care afecteaza organismul uman. Orice tratament de recuperare medicala trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet, de investigatii paraclinice, precum §i de unele evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unei structuri ale aparatului locomotor, articulafii, muschi, nervi. De aceea, examenul clinice trebuie sa puna in evidenta natura patologiei: daca este un proces inflamator, degenerativ sau mecanic; daca procesul patologic este in faza acuta, de activare sau remisiune; numarul de articulatii interesate, daca avem o singura articulatie afectata vorbim de interesare monoarticulara, intre 2 si 5 articulatii vorbim de interesare oligoarticulara, iar mai mult de 5 articulatii afectate avem afectare poliarticulara; alte organe afectate. Prin urmare, inainte de stabilirea unui tratament de recuperare, indiferent de patologie, trebuie facuta anamneza si stabilit istoricul bolii. Sindromul inflamator se caracterizeaza prin: tumefac|:ie; cSldura locala; roseafa; durere; redoare articulara matinala.
Patologia de tip mecanic se caracterizeazS prin: " - durere ameliorata prin punerea in repaus a articulatiei; - durere intensificata prin incarcare articulara; - redoare articulara de scurta durata (aproximativ 10 minute).
2. Evaluare sensibilitatii urmareste asimetriile de perceptie: - anestezie - hipoestezie - parestezie - hiperestezie Medicul atinge fata pacientului bilateral, fruntea, mandibula. Bolnavul trebuie sa descrie senzatii asemanatoare pe ambele parti.
METODELE DE EVALUARE IN FIZIOTERAPIE
t\
Evaluari speciale - una care se refera direct la functionalitatea aparatului NMAK (electrodiagnosticul) si - una care apreciaza indirect "capacitatile" acetuiasi aparat (electronografia). Evalu&ri analitice A. Bilantul (testing) articular si muscular B. Evaluarea sensibilitatii Evaluari semianalitice A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate in tractiuni (manipulari) si / sau elongatii B. Evaluarea posturii si aliniamentului corpului Evaljiari semiglobale A. Evaluarea echilibrului B. Evaluarea mersului Evaluarea aparatului dento-maxilar se realizeaza cu ajutorul evaluarii analitice, si anume: 1. Bilantul articular urmareste: - limitarea amplitudinii miscarii de deschidere a cavitatii bucale si a laterotruziei; - durerea articulara, cracmentele, crepitatiiale articulafiei temporo-mandibulare; - muschii maseter si temporal anterior sunt sensibili la palpare; - .asimetria fetei sau a arcadelor dentare.
Examenul clinic al articulatiei temporo-mandibulare ne permite sa facem urmatoarele constatari: durerea la nivelul articulafiei temporo-mandibulare o intalnim in artrite, poliartrite, artroze; incapacitatea de a deschide complet gura o intalnim in microstomia din sclerodermia sistemica; - ulceratiile dureroase ale mucoasei bucale in lupusul eritematos sistemic, sindromul Behcet; - ulcerafiile nedureroase la niveluul mucoasei bucale in sindromul Reiter; in reducerea salivatiei suspectam sindromul Sjogren; oboseala musculara in miozite, dermatomiozite, etc. TEHNICILE §1 METODELE RECUPERARII MEDICALE I. FACTORIINATURALI DE CURA Clima Apele minerale Peloidele (namolurile terapeutice) Cura balneoclimaterica II. HIDROTERMOTERAPIA Mijloacele §i tehnicile hidrotermoterapiei: 1. Compresele 2. Cataplasme 3. Hidrofoarele 4. Fricftunile 5. Spdldrile 6. Afuziunile 7. B&ile
f
8. Du§urile 9. Impachetdrile 10. Aplicafii speciale - Bdile cu vartej de apd (wHirl-pool) - Dusul masaj - Dusul subacval - Terapia cufactori contrastanti (cura Kneipp) - Sauna -Crioterapia Cornpresele se aplica cu o bucata de panza inmuiata in apa. Compresele pot fi: - Reci, cu efect antalgic, vasoconstrictor, antihemoragic. Pot fi aplicate in once proces inflamator; - Calde, cu actiune relaxanta, de sedare, antiinflamatoare, indicata in procesele inflamatorii cronice. Cataplasmele se aplica cu ajutorul unor substante umede - mustar, hrean, musejiel, namol. Mustarul are efect decongestionant. - Se aplica in mialgii, nevralgii. Frictiunile sunt proceduri reci, folosindu-se bucati de panza umede cu ajutorul carora se efectueaza frictiuni, apoi se fac frictiuni cu palmele pana acestea se incalzesc. Regiunea frictionata se sterge si se acopera. Sunt indicate in fracturi, traumatisme Afuziunile sunt aplicari de apa fara presiune (dusurile).
I
Baile sunt cele mai solicitate proceduri din fizioterapie. Pot fi: - medicamentoase, cu difertite substante - iod, sare, sulf; - Indiferente (35-37°), au efect sedativ, relaxant, indicate in bolile aparatului locomotor, nevroze; - Calde, indicate in afectiunile cronice, ortopedice, in sechele, pareze, reumatismul cronic; - Kinetoterapeutice - se adauga miscarile pasive sau active. Se executa 5 minute miscare, urmata de 5 minute pauza, timp de 20 de minute. Sunt indicate in redori musculare si articulare; - Reci generale, sunt drastice si folosite mai rar. Au efect stimulant. Nu sunt recomandate bolnavilor cardiaci; 10
- Ascendente - se creste progresiv temperatura de la 37 la 40°. Sunt indicate in crizele de astm bronsic, crizele anginose. Partiale. jmpachetarile pot fi uscate, aplicate dupa anumite proceduri sau umede cu namol, parafina. Au efect vasodilatator, antiinflamator, antalgic, relaxant. Sunt indicate in artrite, artroze, nevralgii, redori. III. ELECTROTERAPIA utilizeaza diferite forme de curent in scop terapeutic. Curentul de joasa frecventd utilizeaza : 1. Curentul galvanic 2. Curentii cu impulsuri - Curentii diadinamici - Curentii cu impulsuri, altii decdt curentii diadinamici - Curentii Tra'bert — curenti de ultrastimulare - Neurostimularea transcutanatd (TENS) Curentul de medie frecvenfa Curentul de inaltafrecvenfd 1. Unde electromagnetice (UEM) >Unde scurte (US) >Unde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar) 2. Unde mecanice >Ultrasunetul (ULS) 3. Magnetoterapie 4. Fototerapia y Radiatiile ultravioletef UV-actinoterapia yRadiafiile infraro§ii (RJR-solux) >Laserterapia > Fototerapia cu lumindpolarizatd IV. MASAJUL este clasificat in cloua man categorii: A. Masajul occidental B. Masajul oriental
V. KINETOTERAPIA (terapia prin mi§care) are urmatoarele obiective: l.Relaxarea (intriseca-metoda Jacobson, extrinseca) 2.Corectarea posturii §i aliniamentului corpului 3.Cre§terea mobilitatii articulare 4.Cre§terea fortei musculare 5.Cres.terea rezistentei musculare 6.Coordonarea, controlul, echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Corectarea deficitului respirator 9. Reeducarea sensibilitatii - Tehnici §i metode in kinetoterapie - Tehnicile de reeducare neuromusculara (facilitare neuromusculara §i proprioceptiva-FNP) - Terapia ocupationala - Activitatea motrica adaptata (conceptul AMA) Principii de evaluare: Patologia umana afecteaza organismul: - la nivel de organ sau aparat-infirmitate (impairment) - la nivelul individului ca intreg-disfunctie, o incapacitate (disability) - la m'velul integrarii sociale a individului- handicap Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)-clasificare internationals a bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps): a) 9 categorii mari de infirmitati b) 9 categorii mari de incapacity c) 7 categorii mari de handicap
LUCRAJREA PRACTICA NR.2
FIZIOTERAPIA fN TRATAMENTXJL DURERII ip^^J este experienta senzoriala, dar si afectiv- emotionala neplacuta, asociata cu distructie tisulara actuala sau potentiala, pur subiectiva, dificil de definit si, adesea, greu de descris sau interpretat Terapia durerii poate fi realizata prin mijloace farmacologice si/sau nonfarmacologice si anestezice. O abordare modema §i obiectiva a tratamentului durerii presupune o abordare multimodala, de asociere a diferitelor metode §i tehnici. Terapia durerii necesita o abordare multidisciplinara, datorita complexitatii etiopatogenice. Spre deosebire de durerea acuta, care are o functie de semnalizare a leziunii tisulare, durerea cronica este lipsita de aceasta caracteristica §i genereaza un sindrom complex de tulburari fizice §i psihice. (Ion Cristea Terapia durerii, Bucure$ti: Celsius 2006)
Metodele fizioterapeutice utilizate in terapia durerii sunt multiple, dar pentru ca terapia sa fie eficienta este necesara stabilirca unui diagnostic precoce §i corect. Analiza durerii prin anamneza este obligatorie.
CUM TRATAM DUREREA ? Terapia durerii necesita o abordare multidisciplinara, datorita complexitatii etiopatogenice. A§adar, in terapia durerii trebuie sa tinem cont de tipul durerii, de localizarea durerii, de caracterul durerii, precum §i de modul de declan?are al durerii, de exemplu: - in durerea lombara acuta durerea este declan§ata, de obicei, de mis.can bruste, ridicarea de greutati, etc.; trebuie stanbilit momentul aparitiei si disparitiei durerii; trebuie evaluate manifestari insotitoare; modul de perceptie al durerii. (Fizioterapia §i recuperarea medicala Iaroslov Kiss, Editura Medicala Bucuresti 2002)
in tratamentul durerii trebuie sa tinem cont de: 1. Tipul de durere: - durere pulsatila - durere batanta - durere zvacnitoare (in inflamatii) - durerea ca un fulger (atingere nervoasa, ex. nevralgia de trigeraen) - durerea ca o crampa (atingere musculara) - durerea colica (viscerala) - durerea iradiata - durerea dupa amputatii (membru fantoma) - durerea tip arsura - durerea generalizata - durerea meteodependenta - durerea nocturna. - durerea in repaus
Intensitatea durerii este descrisa variabil, in functie de personalitatea ii gradul de cultura al pacientului. Evaluarea clrnica a durerii se face cu scala analoga vizuala a durerii: Apreclerea pacientuiui(ei) privind cfurerea: evaluare de la 0 (fari durere) la 10 (durere insuportabifS) 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 ----- 10
wTncercuiJi cifra
Scala de evaluare a efectelor terapiei asupra dure •wTncercuifi cifra
I Foarte multumit.................................... 1 2. Localizarea durerii: - daca durerea apare pe o regiune mica pacientii prezinta, de I Multumit .............................................. 2 regula, durere de natura articulara; - aca durerea se intinde pe o zona mai larga, (cranio-cervicala), I Oarecum mul$umit.. .............................. 3 atunci putem vorbi de o darere de natura muscularas trebuie stabilit daca durerea este provocata local sau este | Nemulfumit .......................................... 4 i proiectata. f Foarte nernul|umit ................................ 5 3. Caracterul durerii: - daca durerea este continua, progresiva putem vorbi de o durere de natura articular^.; - daca durerea estede tip recurent, cu perioade de remisiune putem Durerea la nivelul aparatului dento-maxilar vorbi de o durere de natura rnusculara sau nervoasa - nevralgia de La nivelul aparatului dento-maxilar durerea se identifica prin anamneza. trigemen. Factorii care declanseaza durerea sunt: - Limitarea si blocarea miscarilor mandibulei 4. Modul de declansare al durerii: in durerea lombara acuta durerea este declansata, de obicei, de Oboseala muschilor masticatori miscari bruste, ridicarea de greutaji, etc.; momentul aparitiei si - Zgomotele articulare disparrfiei durerii; manifestari insofitoare; modal de percep^ie al - Procesul inflamator durerii.
METODEFIZIOTERAPEUTICE FOLOSITE IN TERAPIA DURERII x Mijloacele folosite in terapia durerii variaza in functie de substratul fiziopatologic al durerii: 1. Electroterapia A. CmmtMlgateanic are urmdtorele efecte: - reduce spasmele musculare; - are efect analgezic la polul pozitiv; - create excitabilitatea celulara. B. Curen£ii diadinamici cu valori cuprinse intre 500 §i 50 Hz, aplicati intre 20 si 30 de minute au efect antalgic. C. Stimularea nervoasa electrica transcutanata (TENS): - stimulare cu intensitate scazuta si frecventa mare (58Hz) poate fi folosita in durerea acuta; - stimulare cu intensitate crescuta si frecventa scazuta, unde intensitatea curentului trebuie sa fie mai mare sau eel putin egala cu pragul dureros pentru a fi eficienta analgetic; - stimularea cu intensitate crescuta si frecventa crescuta produce tetanie musculara; - stimularea cu intensitate scazuta si frecventa scazuta nu produce analgezie. Depasirea pragului durerii prin intensitatea curentului determina eliberarea opioizilor endogeni. Metoda este indicata in terapia durerii acute, dar mai ales a celei cronice. Avantajele pe care le ofera stimularea electrica transcutanata (TENS) sunt reducerea durerii, sedare si vasodilatatie locala. Se recomanda ca introducerea TENS in programul terapeutic sa fie precoce pentru a se obtine rezultate optime. Nu s-au descris efecte secundare. TENS suprima temporar simptomatologia dureroasa sj este indicata atunci cand produce parestezie in zona afectata, ceea ce o recomanda in durerea superficiala - tegumente, muschi, nervi periferici. In concluzie, TENS este indicata in: - durerea acuta - posttraumatica, postoperatorie - diirerea cronica- provocata de nevrom, spasm muscular, puncte trigger, dureri cervicale, toracale, lombare, dureri dentare, nevralgia de trigemen.
D. Ultrgsunetele au efecte antalgice §i posibilitatea de a transporta dincolo de bariera cutanata unele substante farmacodinamic active, 2. Kinetoterapia_- terapia prin miscare. In cazul leziunilor articulare pot fi folosite tehnicile akinetice de imobilizare (imobilizari de punere in repaus, imobilizari de contentie si corectie) si posturare (corective si de facilitare). Tehnicile kinetice pot fi statice sau dinamice. Tot in cadrul kinetoterapiei se foloseste ca si tehnica terapeutica exercitiul fizic terapeutic.
"
3. Masoterapia In tratamentul durerii masoterapia foloseste toate tehnicile si metodele de relaxare, decontracturare si de facilitare a miscarii. 4. Laseroterapia 5. Acupunctura este o metoda terapeutica analgetica descoperita in China Antica cu aproximatic 1000 de ani i.e.n. Conform statisticilor din 1988 peste 2jmilioane de interventii chirurgicale au fost efectuate sub acupunctura. In Europa este introdusa ca metoda analgetica in anul 1972 de catre medicul vienez Benzer. Medicina traditionala Chineza descrie 14 meridiane si 361 de puncte implicate in efectuarea acupuncturii. Din cele 50-90 de tipuri de ace speciale, la ora actuals sunt folosite aproximativ 5 variante. Studiile experimentale arata ca prin acupunctura se elibereaza opioizi endogeni. t Conform recomandarilor OMS acupunctura este acceptata ca metoda terapeutica in anumite tipuri de durere cronica si poate fi o terapie adjuvanta fizioterapiei. 6. Qrtezarea rigida sau elastics folosita in distructii osoase sau fracturi. 7. Tera2l?ocupationala.
LUCRAREA PRACTICA NR.3 MASOTERAPIA ^fe^^^^3 prelucrarea metodica a partilor moi prin mijloace manuale sau mecanice, in scop fiziologic, curativo-profllactic sau terapeutic" CLASIFICAREA MAS AJULUI: Dupa persoana care efeciueaza masajul: Amasajul efectuat de catre o alta persoana; Aautomasajul. Dupa regiunea la care se aplica; Amasaj somatic (asupra parfilor moi superficiale): 0 general: extins la mtreaga suprafata a corpului; restrans la partile mai bogate in tesuturi moi; 0 partial: regional pe o parte importanta §i bine definite a corpului; segmentar pe portiuni anatomice distincte, in special membre; local pe portiuni mici de piele §i tesut subcutanat, pe grupe de mus.chi, pe articulatii; Amasajul profund (asupra organelor interne). Dupa origine, tehnica §i metodologia de aplicare I. Masajul occidental: Amasajul uscat: 0 masajul manual efectuat de catre maseur sau automasaj: ■ masajul clasic: □ TEHNICI CLASICEr. principale: netezirea; frictiunea; framantarea; baterea; vibratia
18
1. T^gjezire (efleuraj. alunecare, masaj piaptane) . Reprezinta alunecari ritmice §i usoare efectuate asupra tegumentului in sensul circuiatiei de Intoarcere. Se adreseaza pielii, tesutului celular subcutanat, sistemului vascular periferic 51 sistemului nervos periferic. Poate fi aplicata cu efect usor stimulant, ca manevra introductiva a masajului sau cu efect relaxant, calmant ca manevra intercalate intre celelalte manevre de masaj sau care incheie sedinta de masaj. . Se executa cu fata palmara sau dorsala a mainilor si / sau a degetelor, cu pumnul. Pe suprafete mici se poate folosi 0 mana, iar pe suprafete mai man ambele maini (asezate in cere, la acelasi nivel sau paralel sau una deasupra celeilalte, cu miscari simultane sau alternative). 2. Fricti.un_e » Se adreseaza in special tesutului celular subcutanat s.i structurilor moi periarticulare. Are rolul de a create supletea si elasticitatea lor. Pe cale reflexa are efecte circulatorii, trofice §i de stimulare sau relaxare neuromusculara. De asemenea determina analgezie locala. • Ea consta Tni.r-o comprimare blanda ^i o deplasare a tesuturi lor moi pe planul osos. • Efecte: hiperemie a pielii li efect analgezic local, scazand sensibilitatea terminatiilor nervoase.
Fig. 2 Frictiunea Fig. 1 Netezirea
Framantat (petrisai) Este 0 manevra care se adreseaza in special mugchilot imbunatatindu-le mecanic calitatile, iar prin activarea circuiatiei sanguino-limfatice create §i schimburile nutritive §i eliminarea toxinelor. Consta In apucarea, ridicarea, "stoarcerea" tesuturilor moi §i apoi presarea lor pe planul de sprijin osos, urmata. apoi de slabirca presiunii dar fara a desprinde mainile de pe zona. Mi§carea se reia in zona sau in alta. Acest lucru se realizeaza in directie longitudinala pe fibrele musculare: 19
=» In sensul circulatiei de Intoarcerc venoase si lirafatice pe zonele cu masa musculara; => de la extremitate spre radacina mernbrelor.
■■■ Fig.3, 4 Framantatul masei musculare
Fig.5 Vibratia
4. Batere (tapotaj, tapotament) • Consta din lovirea usoara §i ritmica a tesuturilor moi, superficiale sau profunde in functie de intensitatea loviturii. ® Efectele locale constau intr-o vasodilatatie locala cu hiperemie si cresterea
H Fig.6 Baterea
-
TEHNICI COMPLEMENT ARE:: - cernutul si rulatul muscular; - presiunile si tensiunile; - tractiunile, scuturaturile,
elongatiile;
excitabilitatii sistemului reflexe are sistemului nervos central, cu tehnica, intensitate, durata.
neuro-musculare, cu activarea simpatic-parasimpatic. In aplicare pe zone actiune asupra organelor interne si efect relaxant sau stimulant in functie de
5. Yibratie • Consta in imprimarea tesuturilor moi a unor miscari oscilatorii ritmice, care realizeaza deplasari mici ale acestora cu presiuni ondulatorii (ca un tremurat). Manevrele fine si prelungite au efecte hiperemice locale si relaxante locale si generale. Daca cresc in amplitudine §i intensitate produc si o activare circulatorie locala. Efectele de redresare circulatorie si a proprioceptiei sunt asemanatoare terapiei cu factor! contrastanti. • Poate fi realizata manual sau mecanic (aparate vibratorii portabile, mese sau paturi sau scaune vibratorii). Desi acestea din urma au oscilatiile vibratorii constante, realizarea manuals este mai sensibila si odata insusita tehnica efectele sunt mai pregnante.
1. Cgrnutul jii rulatul masei musculare • Cernutul se executa cu mainile aplicate de o parte si de alta a segmentului cu degetele usor flectate. Masa musculara este "plimbata" de jos m sus si lateral, dintr-o palma in alta (asemanator cernutului intr-o sita), Intr-un ritm vioi si cu deplasarea, din aproape m aproape a mainilor, de-a lungul segmentului, in sus si in jos. • Rulatul se executa tot cu mainile asezate de o parte si dc alta a segmentului, dar degetele sunt intinse si palmele apasand pe tesuturi mai puternic decat la ceraut. Tesuturile moi se ruleaza intre palme, in toate sensurile, intr-un ritm alert. Un maseur experimentat poate realiza rulatul numai asupra pielii si tesutului celular subcutanat. « Cernutul si rulatul cresc supletea tesuturilor, augmenteaza functia circulatorie si trofica, scad incordarea musculara si nervoasa, cu efecte calmante si relaxante generale. 3. Tractiunile, elongatiile gi scuturaturile • Tractiunile (manipularilejexecutate asupra articulatiildr fac parte din terapia manipulativa (reprezentand o mobilizare fortata care poarta elementele unei articulatii peste jocul voluntar si obi§nuit al lor, pana la limita jocului anatomic posibil, fara 'insa a-1 depasi; astfel se tensioneaza articulatia si apoi se executa un plus de mi§care pasiva, rezultand de obicei un cracment). Manipularile pot fi executate in modurile umiatoarc:
Elongatiile vertebrale reprezinta tractiunea in ax a diverselor regiuni ale coloanei cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele, pentru a reduce leziunile discale sau pentru a favoriza procesul de acomodare a aparatului disco-ligamento-radicular.
Ma
t
Fig.7 Cernutul ?i rulatul masei musculare
Fit?.8 Tractiuni le
2. Presiiinile si tensiunile • Presiunile pot fi executate in mai multe maniere tehnice si scopuri diferite: => pe periost - pe zone sau punctc speciale se executa presiuni continue sau intermitente, de intensitate medie sau mare, ce pot alterna cu neteziri sau vibratii locale cu actiune locala si reflexa (cresterea sensibilitatii $i o ischemie locala trecatoare, urmate de scaderea sensibilitatii cu analgezice si hiperemie persistenta, relaxare musculara, sedare generala); => pentru modelarea craniului si toracelui la copiii mici (metoda Pecunia); => pe nervi (metoda Cornelius) - prin presiune continua sau vibratoare pe radacinile nervoase, traiectele nervilor sau punctele motorii, cc sunt indicate in radiculopatii sau neuropatii insotite de tulburari functionale; => pe punctele de miogeloza sau musculatura "tensionata", de obicei pe spate, asezand palmele cu degetele intinse de o parte si de alta a coloanei vertebrale si aplicand presiuni se deplas eaza palmele de-a lungul coloanei, concomitent sau altemativ (pentru a realiza presiuui mai intense se poate folosi greutatea trunchiului, care prin aplecare in fata este transmisa mainilor); asocierea cu trepidatii ii creste eficienta; manevra trebuie sa produca o senzatie placuta de relaxare locala si generala. => Tensiunile se executa asupra articulatiilor segmentelor, cu cresterea sau scaderea presiunii intraarticulare, prin mobilizari pasive sau activo -pasive blande, progresive si insistente; eie determina o senzatie placuta locala cu cresterea supletei structurilor moi articulare si periarticulare si a circulatiei locale si implicit cresterea gradului de miscare articulara si Tnlaturarea eventualelor infiltrate intra si periarticulare.
© Fig.9 Presiunile si tensiunile
I®
Fig. 10 Elongatii manuale ale coloanei cervicale
ALTE TEHNICIFOLOSITE IN SCOPUL CRE§TERII EXCITABILITATII LOCALE: - ciupirile tegumentului si tesutului celular subcutanat; - pensarile por^iunilor musculare ale membrelor, - ridicarilor muschilor; - stoarcerile. "Ciupirile" tegumentului $i tesutului celular subcutanat - efectuate cu v^rful degetelor (fig. 11) "Pensarile" portiunilor tnusculare ale membrelor - se apuca intre degete o cuta de piele, tesut celular subcutanat sau chiar muschi daca este posibil, care se strange usor, se ridica cat permite si apoi se elibereaza brusc, executandu-se alert pe diferite zone alternative (fig. 12). "Stoarcerile" - ca si cum s-ar stoarce o mfa, realizand o combatere a stazei circulatorii locale (fig. 13)
Fig. 11 Ciupirile" tegumentului fesutului celular
Fig. 12 Pensarile" portiunilor musculare ale membrelor
22
23
dar cu predilectie celor mai sus mentionate, se indica in afectarile posttraumatice si reumatismale ale acestora. 2. masajul asociat cu contractia musculara
Fig. 13 Stoarcerile
D
Tehnici Speciale:
Pentru piele: 1. kineplastia Morice reprezinta un framantat a! pielii si al tesutului conjunctiv sub forma unui "malaxaj" epidermo-dermic centripet, realizat cu una sau ambele maini, in acelasi sens sau in sens contrar; are rol in stimularea circulatiei locale, in special a celei veno-limfaticesi in mentinerea sau cresterea troficitatii locale. 2. petrisajul Jaquet & Leroy; 3. masajul trofic Glerant; 4. metoda "palpare-rulare" Wetterwald
Fig. 15 Masajul manipulativ Terrier-Benz
Pentru fascii: 1 masajul manipulativ Rabe 2. metode califomiene de fasciterapie: - metoda Lehner - metoda Rolf Pentru capsula articulara:
1. masajul profund Cyriax -: cu douS sau trei degete se patrunde profund inzona articulara si periarticulara, realizandu-se fricfiuni transversale sispiralate ale capsulei articulare si inserjiilor ligamentare; are ca efectmentinerea "functionalita|ii" acestor structuri relativ slab vascularizate sicu o reactie negaliva rapidS la stimuli defavorabili interni si externi.
Fig. 14 Kineplastia Morice
Pentru muschi, tendoane, ligamente: 1. masajul manipulativ Terrier-Benz - consta. intr-un contact manual minimal al terapeutului cu zona afectata (de obicelpulpar si mai rar prin marginea radiala sau cubitala a mainii, articulatia rnetacarpofalangiana a indexului, priza 'In bratara"), iar mana aplicata pe zona de tratat nu se misca, masajul realizandu-se prin miscarea indusa zonei / segmentuluide catre mobilizarea sa pasiva, prin balansarea corpului terapeutului;adresandu-se de fapt tuturor structurilor aparatului NMAK, 9/L
Fig. 16 Masajul profund Cyriax
Pentru segmente: 1. masajul de apel al toracelui, pentru membrul superior; 2. masajul de apel al abdomenului, pentru membrul inferior;
Pentru afectiunile veno - limfatice: 1. drenajul manual limfatic Leduc & Godard 2. metoda van der Mohlen reprezinta varianta mecanica a drenajului limfatic ce se foloseste dupa aplicarea celei manuale si consta in exprimarea mecanica a edemului restant cu ajutorul unui tub de cauciuc infasurat sub tensiune si spire de la degete spre ra.da.cina membrului afectat; astfel dupa stimularea limfaticelor cu migrarea moleculelor spa|iului interstitial in colectoarelelimfatice prin aplicarea initiala a variantei manuale Leduc & Godard, se accentueaza efectul acesteia si se mentine pentru o perioada mai indelungata "stoarcerea" membrului. 3. masajul talpii venoase Lejars;
Fig. 17 Drenajul manual limfatic Leduc & Godard
Pentru organele profunde: 1. metoda Grossi Bazandu-se pe existenta legaturilor viscero-cutanate in care un stimul | aplicat pe suprafata cutanata a peretelui abdominal actioneaza asupra musculaturii netede a stomacului si intestinului (fiind, de fapt, o metoda refiexoterapica speciala), se adreseaza ptozelor gastrice si intestinale, a dereglarilor secretorii determinate de acestea, de origini diverse (inclusiv posttraumatice si chirurgicale, exclusiv tumorile neoplazice) si se realizeaza succesiv astfel: pacientul in decubit dorsal si relaxat, terapeutul repereaza. zonele reflexe cutanate hiperestezice; terapeutul executa efloraje usoare si lente pe toate zonele si se repeta acestea pe zonele cele mai sensibile, durata sedintei nedepasind 2025 de minute; eficienta tratamentului se urmareste prin aprecierea modificarilor zgornotelor intestinale la ascultatia abdominals (practic, terapeutul asezat lateral fata de pacient, cu o mana executa masajul si cu cealalta. deplaseaza stetoscopul). 26
Fig. 18 Metoda Grossi
Pentru efecte combinate: metoda Knap metoda Vogler
Masajul general Prin masaj general se intelege o combinare a tuturor masajelor parti ale in maniera prezentata mai jos. Este indicat ca masajul general sa inceapa cu regiunea spatelui, pentru ca este o regiune intinsa, putin dureroasa, care permite diferite manipulatii. Manipulatiile care se fac sunt netezirea, framantatul, baterea si, rar, frictiunea. Maseurul se aseaza de partea dreapta a bolnavului cand bolnavul este cu fata in sus si de partea stanga cand este cu fata in jos. La masarea spatelui nu se da o atentie speciala regiunii lombo-sacrate, ci se considers ca parte integrants in masajul spatelui. Se maseaza apoi membrul inferior pe partea posterioara, incepand de la calcai pana la regiunea fesiera; apoi bolnavul se intoarce si se maseaza membrele inferioare pe partea anterioara, dand atentie cuvenita labei. Se trece la membrul superior, la torace, la gat si se termina de obicei cu masajul abdominal, limitandu-se la masajul peretelui abdominal (tesut adipos si fascii) si nu la interiorul abdomenului. Masajul general se completeaza cu exercitii de gimnastica usoara, in special cu gimnastica respiratorie. Durata masajului poate sa varieze de la 1-2 ore, insa in cazul cand este indicat in scop terapeutic, nu este bine sa depaseasca 30-40 minute, deoarece pe de o parte, produce reactii prea intense datorita actiunii prelungite asupra receptorilor cutanati si tisulari, lar pe de alta parte catabolitii tisulari eliberati in mare cantitate si patrunsi in circulatia generala pot provoca efecte nedorite.
27
Masajul diverselor organe §i aparate 1. Masajul tesuturilor corpului Pielea §i {esuturile conjunctive subiacente realizeaza bariera dintre organism §i mediu, ce are un rol complex: atat de structure fizica propriu-zisa cu rol in protecjie, aparare, nutritie, termoreglare, cat si de interfata pentru scbimburile informationale dintre sistemul viu, reprezentat de organismul uman, §i variatiile mediului extern. Indiferent de modalitatile de actiune asupra acestei bariere se realizeaza o stimulare, mai mare s au mai mica, a sistemului viu. Astfel, folosind tehnicile clasice principale, complernentare §i speciale prezentate anterior, se obfine un efect direct, cu o "profunzime de actiune" dependents de intensitatea stimularii. Prin conexiuni directe din aceasta zona sau prin feed back-uri se realizeaza cuplajul informational si cu structurile superioare de control informational, care la randul lor reactioneaza. Aplicarea tehnicilor de masaj reflex face apel direct la aceste structuri, ca §i la organele interne, cu rol in "economia" organismului.
2. Masajul aparatutai locomotor Datorita structurilor sale complexe, interconexiunilor sale vaste si rolului sau primordial in realizarea mi§carii aparatului locomotor i se acorda o noua incadrare, aceea de aparat neuro-musculo-artro-kinetic, care arata mult mai bine legatura dintre structura §i functiile sale. Acest aparat este foarte sensibil la toate tipurile de masaj, indiferent ca acesta este aplicat diferentiat structurilor sale componente (muschi, articulatii, structuri periarticulare, periost) sau per ansamblu. Profunzimea manevrelor este mai mare decat cea a masajului pielii ?i fesutului conjunctiv, iar intensitatea, durata si frecventa variaza in functie de efectul pe care dorim sa-1 obtinem: calmant-relaxant sau tonifiant-excitant. 3. Masajul aparatului cardio-vascular Acest masaj a fost aplicat timpuriu pentru activarea circulatiei periferice §i in special a celei veno-limfatice centripete. Astfel circulatia arteriala t§i poate desfa§ura activitatea in conditii mai bune. In acest mod se imbunatateste circulatia intregului organism si de aceea masajului i se mai spune ?i
"inima periferica". In cadrul tehnicilor speciale si al masajului mecanic sunt detaliate tehnicile specifice, cele clasice principale si complementare putand fi aplicate in once condi{ii de diagnostic §i dozaj corect. Procedeele de masaj, pe langa actiunea directa asupra sistemului vascular, influenteaza §i nervii vasculari (care regleaza la randul lor §i circulatia organelor profunde) §i la Care se adauga eliberarea din {esuturi de substanfe vaso-motoare cu actiune de lunga durata. Masaj ul modificat al regiunii precordiale are efecte asupra cordului prin intermediul sistemului nervos, putand fi aplicat precoce dupa intervenfiile pe cord pentru imbunatatirea irigatiei si functiilor cordului (vezi masaj ul organelor toracice). Aplicarea masajului reflex regleaza functionalitatea aparatului cardiovascular in intregul sau ansamblu. ^1. Masajul capului Pentru a putea avea acces liber asupra acestei structuri complexe pacientul sta pe un scaun scund §i isi fixeaza barbia in propriile maini sau pe un suport special, iar terapeutul sta in picioare sau pe un scaun inalt astfel incSt sa lucreze cu mainile sub nivelul umerilor sai. El isi muta pozifia in fafa, in spatele §i in lateral fata de bolnav in functie de necesit&fi. Masajul se poate executa cu ambele maini sau numai cu una (cealalla mana sprijina partea opusa a capului). Se maseazS in ordinc fruntea si partea anterioara a capului, crestetul, portiunea occipitala §i ceafa, pSr|ilc laterale ale capului. Pacientul isi schimba unghiul de inclinare a capului in flincfifl de necesitati, iar sprijinul este realizat fie de o mana a terapeutului, fie de suporturi, fie de toracele terapeutului. Se folosesc de obicei neteziri, frictiuni, vibratii, bateri usoare §i ritmice pentru a influenta pielea fetei §i cea paroasa, vasele, nervii cranieni si cervicali, mu§chii lati si subtiri.
Fig. 19 Masajul capului
in final se executa vibratii usoare pe stern si coaste, din aproape in aproape, in sens circular;
Fig.2O, 21- Masajul fetei Fig. 22 Masajul regiunii precordiale
Masajul fetei este o forma specials de masaj, care foloseste tehnicile cunoscute adaptate la particularitatile morfo-functionale ale regiunii, in urmatoarele scopuri: ♦ cosmetic: => pastrarea sau refacerea aspectului estetic; => corectarea unor defecte minore; => prevenirea si tratarea ridurilor; ♦ terapeutic: => tratamentul unor cicatrice, aderente, pareze. In aplicatie reflexa zonala sau de la distanta sunt influentate functiile structurilor anatomice continute de cutia craniana. 5. Masajul organelor toracice Toracele contine structurile anatomice principale ale aparatului cardiovascular (cordul si vasele mari) si ale aparatului respirator (plamani, pleure si caile respiratorii). Masajul acestora foloseste fie variatele tehnici de masaj reflex sau oriental, fie tehnicile clasice adaptate particularitatilor anatomo-functionale. ♦ Masajul rcgiunii precordiale Pacientul sta in decubit dorsal cu capul si trunchiul usor ridicate, iar membrele usor flectate. Din dreapta sa terapeutul executa manevre in scop: ♦ calmant-relaxant (scade si regleaza ritmul cardiac, scade tensiunea arteriala): => neteziri cu palma intinsa, ce este condusa din cot, lent si usor dinspre zona epigastrica -> pe partea anterioara a sternului -» zona costala stanga -> varful cordului; => urmeaza fricjiunea, in acelasi sens, executata de asemenea lent si usor pentru piele si tesutul celular subcutanat; => apoi se executa un tapotament rar, lent si usor cu degetele indepartate sau cu palma caus; 30
♦ tonifiant-excitant (creste ritmul cardiac si tensiunea arteriala): => se aplica aceleasi manevre, in aceeasi ordine si dupa aceeasi tehnica, dar cu miscari/mai vii, mai rapide si mai energice, intre care se intercaleaza frictiuni circulare energice. Masajul organelor respiratorii Este utilizat in insuficientele respiratorii de diverse cauze, avand drept scop cresterea circulatiei functionale si a schimburilor gazoase, degajarea cailor respiratorii. Din pozitie identica cu cea pentru masajul precordial se respira profund, ritmic si rar. In inspir terapeutul patrunde cu ambele maini sub torace, cu degetele orientate inspre coloana vertebrala, iar spre sfarsitul inspirului si in pauza postinspiratorie ridica usor toracele si aplica trepidatii usoare. In expir mainile aluneca incet spre partea anteroinferioara a coastelor. Spre sfarsitul expirului si in pauza postexpiratorie se efectueaza presiuni usoare, vibratii si trepidatii.
Fig. 23 Masajul organelor respiratorii
31
"6. Masaju! organelor abdominale e Masajul colonului Dupa manipulatiile prezentate anterior se trece la framantarea colonului, care se face in felul urmator: se apasa cu varful celor patru degete ale unei maini asupra partii inferioare a cecului, comprimand in acelasi timp cu degetele celorlalte maini partea dorsala a mainii care actioneaza direct asupra cecului si influen{area musculaturii organelor din interiorul abdomenului. in acest scop.
Fig. 24 masajul colonului
Se fac miscari de flexie din falangele a Il-a si a Ill-a a mainii care vine in contact cu peretele abdominal, dupa care se intind degetele ac^ionand in directia colonului ascendent in acelasi ritm de flexie si extensie de-a lungul colonului intreg pana in partea inferioara a sigmoidului. Frictiunea se face cu varful degetelor mainii stangi, peste care se apasa degetele celeilalte maini pentru a putea patrunde mai bine in profunzime, progresand de la cec, de-a lungul colonului ascendent, transvers, descendent si sigmoid. La aceste frictiuni se poate adauga a treia manipulate, frictiunea combinata cu vibratia in aceeasi directie, cautand sa se actioneze rnai intens asupra musculaturii netede a intestinelor. Baterea se face cu varful degetelor sau cu partea dorsala a degetelor fiectate din prima articulatie interfalangiana sau, in sfarsit, cu palma flectata. intre flectarea dintre manipulate se aplica netezirea circulara profunda. Masajul intestinului subtire Se face in toate direc^iile avand in vedere topografia regiunii si intrebuintand manipulatiile de introducere menfionate mai sus. Frictiunea se face cu varful degetelor, avand radacina mainii indreptata in toate directiile. Se face apoi framantarea periombilicala cu radacina mainii, cu varfurile degetelor, sau cu radacina cubitala a mainii tinuta in supinatie. Mai departe se aplica tocatul cu varful si pulpa degetelor si scuturatura laterala, prinzand peretele abdominal intre police si celelalte patru degete, scuturand orizontal. Se incheie cu o netezire circulara.
• Masajul stomacului Are scopul de a intari musculatura acestuia si de a usura evacuarea continutului acestuia. Pentru a intari musculatura, masajul se va face inainte de mancare, iar in vederea evacuarii se va face la 1-2 ore dupa mancare. Tehnica masajului consta din: • => netezirea de-a lungul curburii man (de la stanga la dreapta) pana la ombilic, apoi vertical in sus, in regiunea epigastrica; => framantarea in aceeasi directie, cu partea cubitala a mainii, executand miscari de intoarcere de la pronatie si supina|ie; => in masajul stomacului are mare rol vibratia care se poate combina, atat cu netezirea, cat si cu framantarea. • Masajul ficatului si vezicii biliare Consta din netezire, framantare si mai ales din vibratie. Mana stanga a maseurului se fixeaza in spatele bolnavului, iar cu mana dreapta (cu radacina mainii) maseurul face miscari de masaj pe hipocondrul drept cerand bolnavului sa inspire adanc. Miscarile se vor face in directia mersului acelor de ceas. Vibratia se face, fie cu varful degetelor, cautand a se intra sub marginea inferioara a coastelor din hipocondrul drept, fie vibrand cu palma deasupra coastelor. inainte de a termina se face o vibratie bilaterala a arcului costal drept, aplicand mana stanga la spatele bolnavului in regiunea coastelor a Vl-a - a IX-a, iar mana dreapta pe partea antero-inferioara a toracelui. Se execute astfel vibratii bilateral, atat in cursul inspiratiei, cat si in cursul expiratiei. • Masajul rinichilor Se face asupra polului inferior, executand vibratii profunde in timpul expiratiei, cu palma si cu varful degetelor, de jos in sus. De asemenea se poate aplica asupra regiunii renale si vibratia cu palma, punand bolnavul culcat pe abdomen. Masajul acestei regiuni se aplica in caz de rinichi ptozat, daca acesta nu a devenit inca mobil. • Masajul vezicii urinare <• Se executa initial alunecari lente in jurul santurilor iliace, de sus in jos. Apoi se efectueaza presiuni vibrate In zona suprapubiana.
m MASAJUL REFLEX: - masajul reflex conjunctiv: A fost descoperit de Dicke *§i perfecfionat de Kohlrausch si Leube. Consta. in framantari §i in special fricjiuni puternice cu vaiful a unul sau doua sau trei degete pe anumite zone reflexe. Aceste zone sunt impastate 51 sensibile spontan §i la palpare atunci cand organul corespunzator este bolnav.
I - vezica urinara; 2 - constipatia; 3 - rnenstruatia; 4 - intestin; 5 - sistemul venos §i limfatic; 6 - hepatobiliara; 7 - inima; 8 - stomac; 9 - sistemul arterial al membrelor inferioare; 10 - hipomenoreea; II -cap; 12-brate. Fig. 25 Masajul reflex conjunctiv
Masajul reflex segmeiitar Reprezinta influentarea tesuturilor si organelor profunde prin mecanism reflex datorita actiunii asupra unui dermatomiotom, corespunzator unui segment vertebral. Arcurile reflexe prezinta o specificitate homolaterala si segmentara: fenomenele algice si reflexe apar pe partea corpului unde se gaseste organul sau tesutul lezat si acestea pot fi influentate prin actiune pe zona metamerica corespunzatoare :
Piairliii §i bronhii: C3-C4, D3-D9; Esofag: D3-D5 bilateral; Intestin aubtire D3-D4; Apendice: C3-C4, D11-D12 dreapta; Rect: C3-C4, D11-D12, L1-L2; Pancreas: C3-C4, D7-D9 stinga; Ureter: D10-LZ; Uter:D10-L3 bilateral; 34
Testicol si epididim: D12-L5; Cord si aorta descendenta: C3-C4 stang; Stomac: C3-C4 si D5-D9 stang; Colon ascendent: D9-L1; Colon descendent: C3-C4; Ficat si vezica biliara: D6-D10 dreapta; Rinichi: C4; Vezica urinara: D4-L3; S2-S4; Ovar si anexe: D10-L3 bilateral.
F ig. 26 Masajul reflex segmentar
Masaiele reflexe speciale: reflexologia vertebrala; reflexologia limbii; -reflexologia endonazala; -reflexologia auriculara; -reflexologia irisului; reflexologia intestinului gros; reflexologia dintilor; -reflexologia palmara; -reflexologia plantara; neuralterapia. Reflexologia auriculara: ca si pe scoarta cerebrals, exists si pe ureclie 0 proiectie a unui homunculus cu capul in jos si partea posterioara. pe pavilionul urecliii. Majoritatea acestor "zone reflexe occidentale" corespund cu "cu punctele auriculare orientale" foiosite in auriculo-punctura si presura. Stimularea acestor zone se poate realiza cu pu!pa" auricularului, cu unghia, cu 0 bagheta specials, cu electrozi punctiformi, cu campuri 35
magnetice localizate prin dispozitive speciale pe punct sau cu dispozitive speciale de forma homunculusului care se fixeaza pe pavilion si in porfiunea initials a conductului auditiv extern.
Reflexologia plantara: daca reflexologia palmara nu este atat de folosita pe cat s-ar parea la prima vedere, datorita faptului ca membrele superioare sunt uzitate in activitatile cotidiene, cea plantara continua sa-si mentina locul de frunte in reflexologie, atat datorita posibilitatii de abord, cat si intensitatii si persistentei efectelor. Tehnica de diagnostic si tratament este identica cu cea palmara.
Fig.26 Principalele puncte reflexe auriculare 1 - ochi; 2 - miros; 3 - maxilar; 4 - plamani; 5 - auz; 6 - stomac; 7 - gat; 8 - gonade; 9 - splina, pancreas; 10 - inima; 11 - vezica biliara; 12 - rect; 13-nerv sciatic; 14-genunchi; 15 -rinichi; 16-nervtrigemen; 17-agresivitate; 18 - tragus; 19-piele; 20 - umar; 21 - punct zero; 22 - membra inferior; 23 - membru superior; 24 - alergie; 25 - punct Darwin; 26 - punct de sinteza; 27 - punct cerebral; 28 punct occipital; 29 - punct genital; 30 - punct medular.
Reflexologia palmara: palmele prezinta. de asemenea foarte multe zone reflexogene, utilizate in scopuri diagnostice si mai ales terapeutice. Dupa detectarea punctelor sensibile la palpare se realizeaza masajul lor timp de cateva minute, pana la disparitia impastarii sau durerii locale, cu varful unui deget sau cu instrumente speciale cu capul rotunjit.
Fig. 28 Reflexologia plantara
Reflexologia dintilor: Orsatelli, folosind scrieri vechi ale medicinei chineze, a realizat o cartografiere a zonelor reflexe de pe dinti, care daca sunt tratati din punct de vedere stomatologic sau sunt stimulati prin percutii usoare cu baghete speciale, amelioreaza functia unor organe interne.
Fig. 27 Zonele reflexogene palmare 1 - sinusuri; 2 - plamani; 3 - umar; 4 - ficat; 5 - pancreas; 6 - vezicula biliara; 7 - apendice; 8 - colon; 9 - vezica; 10 - sold; 11 - ovare; testicule; 12 - ureche; 13 - plex solar; 14 - suprarenala; 15 - rinichi; 16 - hipofiza; 17 - zona cerebrala; 18 - glanda pineala; 19 - cap; 20 - gat; 21 - stomac; 22 - tiroida; 23 - coloana vertebrala; 24 - intestin subfire; 25 - uter, prostata, penis; 26 - inima; 27 - splina.
36
I - inima; S - stomac; VB - vezica biliara; IG - intestin gros; P - plaman; F - ficat; SP - splina-pancreas; R - rinichi.
1
H J
A masajul umed: 0 niasaj clasic: - fricjiunile; - spalarile; - afuziunile; - baile, cu valuri, cu vartej de apa (whirl pool), cu masaj, cu bule de diverse gaze, cu abur; - dusurile, in general;
5? 0 Masai special: - baia cu vartej de apa; - dus-masaj; - dus-subacvatic; - terapia cu factori contrastanti; - masajul cu gheata;
C=> cp>
Fig.29 Corespondenta dintilor cu meridianele de acupunctura ce controleaza functia organelor interne
0 Automasajul: - masajul clasic; - masajul reflex; 0 Masajul mecanic: ■ masajul vibrator se realizeaza: - diferite tipuri de impulsuri de curent electric si camp magnetic din domeniul joasei, mediei si inaltei frecvente; - unde mecanice (ultrasunet) in camp discontinuu si continuu; - prin electrozi, ventuze cu vid (vacuum) cu / fara diferite tipuri de impulsuri electrice; - fotolii, paturi, mese vibratorii (oscilante); - aparate vibratorii portabile.
Fig.30 Masajul vibrator m
II. MASAJUL OMENTAL A masajul neenergetic: 0 osteopresura masajul periostal; 0 digitopresura presopunctura: - craniopresura; - rinofaciopresura: - faciopresura; - rinopresura; - auriculopresura; - mano si podopresura: - pe punctele de acupunctura; - pe sistemul pumn - glezna; - presura generala pe punctele de acupunctura ale meridianelor; 0 touch for health; Digitopresura (presopimctura) Stimularea punctelor de acupunctura prin presiune digitala (alaturi de instrumente speciale sau improvizate, cum ar fi betigase de leinn, capatul rotunjit al unui instrument de scris) mai poarta denumirea improprie de acupresura. Punctele se maseaza cu pulpa degetului sau cu unghia, prin mi§cari circulare intermitente, usoare si rapide, timp de 1-2 minute in suferinfele acute sau rare, respectiv puternice, timp de 5-10 minute, in suferinjele cronice. Terapia se realizeaza pe bolnavul in decubit si acesta r&mane culcat inca 20 minute dupa terminarea sedintei. 39
Masajul nevibrator. 38
Ea este indicate in special in afectiunile aparatului neuro-musculo-artrokinetic de tip Yin (in care domina sindromul algic) si in afecfiunile psihosomatice.
paciopresura
Mecanismul de actiune se bazeaza pe principiile acupuncturii si in special pe relatjia Yin-Yang. Neurofiziologii occidentali leaga mecanismul de ac^iune de zdrobirea $esuturilor subiacente tegumentului, cu eliberarea unor mediatori chimici locali ce realizeaza zone de hiperemie si a unui potential electric de leziune. Ele declanseaza reflexe locale si la distanta. Locul de aplicare este foarte variat: punctele de acupunctura localizate pe corp si cele din microsisteme. Prezentam in continuare principalele metodologii de aplicare.
1 - craniu 51 fa{a; 2 - gat; 3 - plaman; 4 - cord; 5 - ficat; 6 splina; 7 - uter; vezicula; 8 - vezica biliara; 9 - stomac; 10 - san; 11 - coapsa; 12 - intestin subfire; 13 - intestin gros; 14 - umar; 15 -bra{; 16 -mana; 17 - rinichi; 18 - ombilic; 19 - lombe; 20 - coapsa; 21 - genunchi; 22 - rotula; 23 - gamba; 24 - picior.
Fig.33 Cele 24 de pimcte faciale
Craniopresura: Lmio B
..« Fig. 31 zonelor corpului
■Rinopresura (nazopresiira) £ Proiectja active si a uman
1 - craniu fi fa(a; 2 - gat; 3 - plaman; 4 - cord; 5 - ficat; 6 splina; 7 - rinichi; 8 - organe genitale exteme; 9 - ovar sau testicol; 10 - vezicula biliara; 11 - stomac; 12 - intestin sutyire; 13 - intestin gros; 14-vezica; 15 - ureche; 16 - piept; 17 - san; 18 - ceafa si spate; 19 - lombe; 20 - membru superior; 21 - sold si coapsa; 22 - genunchi si gamba; 23 - picior si degete.
Fig. 34. Cele 23 de puncte de proiectie nazala
Fig. 32 Proiectiile motorii, vasomotorii si senzoriale
0 metode combinate (cele mai uzitate): m chinezesti: □ Ngam; □ Tao-Inn; B japoneze: □ Do-Inn; □ Shiatsu; A masajul energetic pe punctele de acupunctura, pe puncte speciale si pe meridianele energetice.
40
41
INDICATIILE MASAJULUI: - pe primul plan se situeaza, conform statisticilor, sechelele post traumatice, afectiunile reumatice §i tulburarile neurologice s. i trofice. - optimizarea formei sportive este o indicatie foarle importanta; - sindromul de decondifionare (hipomobilitate = sedencarism, cre§terea in greutate = obezitate, scaderea capacitatii de adaptare a termo-reglarii la rece) devine o arie tot mai larga de aplicare a masajului, in cadrul profilaxiei primare; ■ nu in ultimul rand trebuie menfionat rolul sau in cadrul profilaxiei secundare; - menfinerea unei stari fiziologice normale §i a formei fizice §i psihice de zi cu zi sunt de asemenea indicatii ale masajului care capata o audienfa tot mai mare. CONTRAINDICATIILE MASAJULUI pot fi: - definitive (absolute, to tale): afectiuni maligne sau cu potential de malignizare prin masaj §i temporare, care la randul lor pot fi determinate de: - afecfiuni cu evolutie previzibil favorabila, la care a§teptam statusul care ne permite sa aplicam masajul; -afectiuni cu evolufie imprevizibila, la care ne abtinem pana cand se determina statusul care ne permite aplicarea sau nu a masajulni. Dintre contraindicatiile masajului care se pot incadra intr-una din categoriile de mai sus mentionam: procese inflamatorii in faza acuta; boli infecto-contagioase; hemoragiile; boli acute ale organelor interne; plagi §i fracturi, arsuri, eczeme; psihopatii majore. Indicafiile §i contraindicafiile trebuie sa find seama §i de particularitatile individuate ale pacientului §i ale bolii.
LUCRAREA PRACTICA NR.4
ELECTROTERAPIA Electroterapia consta in folosirea curentului electric pentru stimularea tesuturilor, pentm tratarea diverselor afectiuni si recuperarea functiilor pierdute ale organismului. Oasele, cartilajele, ligamentele, tendoanele, muschii sunt influentati pozitiv de electricitate. In concluzie, electroterapia poate trata o gama larga. de afectiuni, printre care amintim: cefalee, dureri postoperatorii; artrita, poliartrita, spondilita; hematoame, contuzii, intinderi musculare; spondiloza, lombalgie, discopatie; celulita; constipatie cronica; atrofii musculare, etc. Electroterapia utilizeaza proprietatile terapeutice ale curentului electric, transformat de aparate speciale in diversi curenti stimulatori. Acestia se clasifica in: - curenti de joasa frecventa - curenti de medie frecventa - curenti de inalta frecventa A. CURENTII DE JOASA FRECVENTTA Au valori cuprinse intre 0-100 Hz, cei mai frecvent utilizati fiind: curentul galvanic (continuu); galvanizare simpla; galvanoionizari (cu solutii medicamentoase) bai galvanice; curentii cu impulsuri: curentul diadinamic (CDD). Curentul galvanic circula biologic de la polul negativ (-) spre polul pozitiv (+) producand polarizarea membranei celulare.
42
43
Stratul superficial al tegumentului - epiderma, fesutul carnos, parul sunt considerate foarte rau conducatoare de electricitate. Tesutul adipos, glandele sebacee, tesutul osos sunt mai permeabile electric si totusi rau conducatoare de electricitate. Tesutul subcutanat, glandele sudoripare, muschii striati si netezi, organele interne sunt bune conducatoare de electricitate. Sangele circulant, limfa, LCR, si mediile transparente ale ochiului, mucoasele sunt foarte buni conducatori de electricitate. Deci, conductibilitatea electrica a tesuturilor depinde de continutul de apa si electroliti a acestora. Intre electrozi si tegument se intrepune un strat protector, bun conducator de electricitate, numit strat hidrofil, alcatuit din straturi suprapuse de tifon del,5 cm, umezit cu solutie slab alcalina (apa distilata). Se pot pune solutii alcaline la anod si acide la catod pentru a imbunatati conductibilitatea tisulara. Galvanizarea consta In aplicarea a doi electrozi metalici sau din cauciuc pe tegumentul regiunii de tratat, prin intermediul stratului hidrofil. Electrozii pot fi plasati "fata in fata", de o parte si de alta a regiunii de tratat (ex.: latero-lateral la articulatia genunchiului sau antero-posterior la cea a umarului). Pozitionarea longitudinals se poate aplica la segmentele lungi anodul proximal si catodul distal. Cu cat distanta dintre electrozi este mai mare, cu atat eficienta metodei scade. Reguli de aplicare; - electrozii trebuie sa fie perfect netezi, de dimensiuni potrivite zonei de tratat. Se recomanda folosirea de solutii de protectie pentru a scadea riscul de leziune tegumentara; - orice leziune a tegumentului este contraindicata in aplicarea curentului electric pe acea zona. Dupa aplicatie tegumentul va prezenta un eritem local in zona de aplicare a catodului, eritem care normal va dispare. Orice obiect metalic se indeparteaza din zona de tratat; - durata tratamentului / sedinta este de minim 30 minute, numarul si periodicitatea sedintelor fiind in functie de diagnostic. In starile acute se prescriu 8-10 sedinte / cura, iar in afectiunile cronice se pot prescrie la 2 zile pana la 14-16 sedinte, repetabile la 4-6 luni. Baile galvanice repfezinta o tehnica terapeutica In care membrele superioare si inferioare ale pacientului sunt dispuse in 4 vane de faianta sau
%n material plastic polimerizat, armat cu fibre de sticla (baie galvanica quadricelulara - Schnee). Exista si posilbilitatea introducerii pacientului cu intregul corp in vana (baie totala - Stagner). Baia galvanica quadricelulara este prevazuta cu un stimulator electric, care furnizeaza tensiune continua necesara alimentarii celor 4 vane. ■B fiecare vana este amplasat cate un electrod. Electrozii au forma dreptunghiulara., avand o grosime de cca 10 mm, latime de 60mm si lungime 200mm (pentru maini) si 400 mm (pentru picioare). Daca la ambele maini se aplica potential (+) si la picioare potential (I se realizeaza o baie descendenta, iar daca la maini se aplica potential (-) si la picioare (+) se realizeaza o baie ascendents. Curentul de lucru utilizat nu depaseste valoarea de 30mA. Stimulatoml electric furnizeraza. o tensiune de maxim 100V. Durata sedintei este de 10 - 15 minute. Baia galvanica este indicata in: - afectiuni inflamatorii ale extremitatilor; - efect analgezic si antiinflamator; - tulburari ale circulatiei periferice; - HTA moderata, cu aplicatie descendenta
Fig.l Baia galvanica quadricelulara
Galvanoioeizarea (denumita ionoforeza sau ionizare) este o metoda terapeutica bazata pe proprietatea curentului galvanic de a ioniza substantele farmacologic active, aflate intr-o solu|ie slab concentratSj de pana la 3% si de a favoriza trecerea acestor ioni prin migrare spre polul opus. Solutiile medicamentoase se plaseaza pe stratul hidrofil al electrodului cu aceeasi polaritate cu ionul principal activ terapeutic. Electrozii folositi nu sunt de dimensiuni egale, electrodul al carui strat hidrofil este impregnat cu solutie medicamentoasa va fi de dimensiuni mai mici decat celalalt, devenind astfel mai activ si focalizat pe regiunea de tratat.
efect de reglare nespecifica neuro-vegetativa, in cazul aplicarii in regiunea cervicala, avand actiune asupra tonusului vagal si eel simpatic.
Fig.2 Exemple de galvanoionizari
Solutii
Concentrafia
Polaritatea
Intensitatea
Hidrocortiz on Iodura de Na
3 - 2 5 mg/§edinta 1-3%
+ (anod)
5-lOrnA
- (catod)
5mA
Sulfat de magneziu
2-10%
+ (anod)
2-3 mA
Salicilat de sodiu
2-4%
- (catod)
5mA
Durata §edintei 10-15 minute 5-20 minute
Patologie Inflamatii Nevralgii trigeminale Nevralgii sciatice Sclerodermi e
15-20 . minute
Negi Hipertensiun e
5-10 minute
Artrite Periartrite Neuromialgi i
Efectele biofiziologice ale curentului galvanic: efect analgezic - manifestat mai ales la anod, ca urmnare a actiunii asupra receptorilor senzitivi; efect de stimulare, excitare - manifestat la catod, ca urmare a actiunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii; efect sedativ - datorat actiunii asupra SNC, proximal se plaseazS anodul (+) si distal catodul (-); efect hiperemiant, vasodilatator, cu vasodialatatie reactiva, mai ales la polul negativ (catod) producand eritem cutanat si cresterea temperaturii locale; 46
fhjrgntul galvanic este indicat in: boli reumatismale degenerative; boli reumatismale inflamatorii; periartrite, tendinite, bursite, fibromialgii; patologia postraumatica; patologia sistemului nervos; stres, durere somatica; suferinte cardiovasculare - HTA, tulburari de circulate periferica; afectiuni dermatologice -- acnee, cicatrici cheloide, sclerodermie; nevralgii. Contraindicatii: pacienti cu intoleranta la curentul galvanic leziuni tegumentare - plagi, TBC cutanat, afectiuni dermatologice suprainfectate; alergii la unele solutii medicamentoase; bolnavi febrili; pacienti cu contentii metalice - tije, placi cu suruburi, proteze articulare metalice (m functie de materialul folosit - titanul, aliajele greu conducatoare de electricitate - electroterapia poate fi folosita cu moderatie si in functie de suportbilitatea si senzatiile pcientuiui), stimulatoare electrice cardiace. Tipurile clasice de CDD si efectele lor terapeutice sunt urmatoarele: -*■ Monofazat (MF) - efect dinamogen, excitator muscular dand senzatia de vibratie ca un masaj electric muscular —^ Difazat (DF) - efect analgetic, ridica pragul de sensibilitate la durere, imbunatateste circulatia arteriala zonala prin inhibitia sistemului simpatic -*■ Perioadd scurtd (PS) - efect excitator-tonifiant, vasoconstrictor si antiresorbtiv, indicat in edeme profunde, hematoame —^ Perioadd hmgd (PL) - efect puternic analgezic si secundar miorelaxant, cu efect pe durata mai lunga de tirap
I ■
Ku sunt indicati in pareze si paralizii spastice, spasme musculare.
-4> Ritm sincopat (RS) - efect puternic excitomotor putand realiza electrogimnastica musculara cu mobilizare de articulatii, folosit ca electroterapie de motilitate §i tonifiere
2. Stimularea musculaturii partial sau total denervate Lezarea sau mtreruperea caii de comanda motorie (nervul periferic) duce la suferinta neuro-musculara, cu instalarea rapida a hipotrofiilor si atrofiilor musculare, care incep sa apara in primele 72 de ore. Astfel, fibra musculara nu mai raspunde la stimul electric cu declansare brusca (impulsul (Jreptunghiular), ci va raspunde la impulsuri cu panta lenta de crestere impulsul exponential si triunghiular.
Mai exista. si alte tipuri de impulsuri diadinamice derivate cum sunt: curent moriomodulat, dimodulat, sfert de unda sau tiratronic, medie perioada Exists si alte tipuri de curenti cu impulsuri utilizati in scop terapeutic: curent faradic, neofaradic, Trabert, Leduque, curentii trapezoidali sau exponential utilizati in electrostimularea musculaturii partial denervate, dupa cercetarea curbei I/T prin electrodiagnostic. Exista contraindicatii in utilizarea- acestor tipologii de impulsuri electrice mai ales bolnavii cu stimulatoare cardiace pacemaker.
3. Electrostimularea musculaturii netede Procedura se adreseaza musculaturii organelor interne. Fibra musculara neteda nu reactioneaza decat la impulsuri exponentiate. Metoda este indicata in constipatii cronice, vezica urinara atona, etc.
Curentii cu impulsuri (joasa frecventa) sunt utilizati pentru: 1. Stimularea musculaturii normoinervate Impulsurile electrice cele mai fiziologice pentru stimularea musculaturii normomervate sunt cele dreptunghiulare, cu frecven>a intre 30 si 50 Hz, cu ajutorul carora se efectueaza electrogimnastica.
4. Electrostimularea musculaturii spastice Impulsurile utilizate sunt dreptunghiulare cu frecventa intre 07-1 Hz. Electrozii se pozitioneaza pe grupe musculare antagoniste (flexoriextensori, abductori-adductori). Metoda realizeaza inhibarea motoneuronului muschiului spastic, rezultand relaxarea acestuia.
Indicatii terapeutice Intensitatea de lucru are valori cuprinse intre 90-100 Hz, fluid indicati in: hipotrofii musculare de inactivitate (aparat gipsat, imobilizare prelungita la pat); musculatura hipotrofiata sau contractata; hipotrofia varstnicilor stimularea musculaturii abdominale flaste hipotone. Ideala este asocierea electrogimnasticii cu tehnici de kinetoterapie. Tehnicd Catodul se aplica intotdeauna pe punctul motor al muschiului, iar anodul cat mai aproape. Efecte - Efect antalgic - in entorse, contuzii; Efect vasomotor - in profilaxia trombozelor periferice; - Efect trofic - in rdiculopatii, parestezii, nevralgi, neuropatii periferice.
■
5.
Curentii Trabert Sunt curenti de ultrastimulare. Impulsurile au forma dreptunghiulara, cu durata de 2 msec si frecventa de 140 Hz. Au actiune analgezica si secundar vasodilatatoare. Catodul se aplica pe locul dureros si anodul la mica distanfa, aproximativ 5 cm, timp de 15-20 minute, 7 sedinte zilnic. / -
I
\6. Neurostimularea transcutanata (TENS) Este indicata in reducerea sau i suprimarea durerii din diverse patologii: dureri cronice, postoperatorii cefalee; nevralgii trifeminale, faciale, intercostale; * algii dentare sindrom cervical; zona zoster; cauzalgii; artrite; patologia canceroasa. 49
CURENJII INTERFERENTIALI !
• Fig.3 Aparat TENS
Modalitati de aplicare a electrozilor in domeniul joasei §i mediei frecvente: (fig. 4 si fig.5)
Creeaza excitatii electrice localizate in interiorul unei regiuni din corp, prin interferenta care rezulta din incruci§area a doi curenti sinusoidali' de medie frecventa (3,9 §i 4,0 kHz). Interferenta celor doi curenti in tesut conduce la fenomenul de bcitai, in care frecventa purtatoare este media aritmetica a frecventelor celor doua componente (3,95 kHz), iar anvelopa variaza in ritmul diferentei frecventelor celor doua componente (100 Hz). Au efecte analgetice, hiperemiante, decontracturante, trofice §i pe structurile neurovegetative.
Flg.7 Pareza faciala stanga mixta post neurinom ponto-cerebelos stang operat: ELITE pe hemicraniul sting Fig. 4
Fig.5
B. CURENTII DE MEDIE FRECVENTA Au valori cuprinse intre 1000-100 000 Hz Curenti Nemec- au o penetrabilitate mai mare in profunzime, creeand excitatie electrica intr-o zona de interferenta a doua circuite electrice perpendiculare (curenti interferentiali)
Fig.6. Modalitati terapeutice in domeniul inediei frecvente
C. CURENTII DE fNALTA FRECVENTA Au valori mai mari deflOO kHz. Aparatele genereaza in unria transformarii acestor curenti energii ce actioneaza terapeutic. Nu provoaca excitatie neuromusculara §i nici efecte electrolitice sau electrochimice UNDELE SCURTE- genereaza energie calorica cu penetrabilitate mare (endotermie). Sub varsta de 25 de ani sunt indicate cu precautie §i in doze mici, deoarece poat distruge cartilajul de crestere.
Fig. 10 Aparat de terapie Magnetodiaflux Fig.8 Aparat de terapie cu unde scurte
Fig.9 Aparat de terapie cu ultrasunet
ULTRASUNETUL- genereaza energie mecanic-vibratila prin efectul piezoelectric inversat. UNDELE DECIMETRICE, MICROUNDELE SI UNDELE RADAR au efect caloric puternic. Intensitatea este cuprinsa intre 300-3000 MHz. In ORL si Stomatologie sunt folositi electrozi focali si discoidali. Distanta de aplicare este de 5 si 10 cm fata de tegument. j&ldj&stij; artroza, artropatii, poliartrita reumatoida, parodontite acute apicale sau marginale, dureri post extractie. Iiitensitate: 3-8 W, aplicare 5-10 minute, distanta 3-10 cm.
CAMPURILE ELECTROMAGNETICE- MDF Magnetodiafliuxul este un dispozitiv electronic care genereaza caropuri electromagnetice de joasa frecventa in regim continuu, trenuri ntmice si aritmice intre 50 si lOOHz, cu ajutorul bobinelor cervicala si lombara. Este indicat in toate tipurile de reumatism, sechele posttraumatice, conWzii, plagi, hematoame, afectiunile sistemului nervos, algoneurodistrofii.
FOTOTERAPIA Foloseste actiunea energiei luminoase asupra organismului, folosind spectre diferite m functie de lungimea de unda X Exista astfel: radiatii infrarosii- produc eritem caloric radiatii ultraviolete- produc eritern actinic de diferite grade biodozate lumina polarizata- lampa Bionic fascicolul LASER monocrom cu o singura X, in spectrul vizibil sau I.R., efect de biostimularc cu proprietati informationale
TERAPIA ORIZONTALA Terapia orizontala este o terapie noua, foarte specializata care utilizeaza bj_oelectricitatea pentru a realiza managementul durerii si al tulburarilor circulatorii. Terapia orizontala pleaca de la premiza ca modificarile bioelectrice in tesuturile vii sunt strict combinate cu modificarile biochimice si vice versa. / Bazandu-se pe interdependenta naturala a acestor caracteristici ale tesuturilor vii, terapia orizontala combina simultan efectele biolectrice cu cele biochimice, realizand o mai buna actiune la nivel celular si prin aceasta o imbunatatire a rezultatului tratamentului.
Clasa stimulatorie Cuprinde toate procedurile de electroterapie care stimuleaza la o frecventa intre 1 - 1000 impulsuri / secunda. La acest nivel de frecventa joasa intensitatea este crescuta si scazuta pentru a obtine efectul dorit, efect considerat bioelectric deoarece creeaza potential de actiune in celula. In electroterapie potentialul de actiune poate fi realizat doar cand intensitatea este crescuta suficient pentru a depasi pragul energetic celular. Terapiile clasei stimulatorii depasesc acest prag energetic producand potential de actiune. Clasa multi-facilitatorie Cuprinde acele proceduri electrice care opereaza cu impulsuri cu frecventa intre 1000 - 100 000 impulsuri / secunda si care realizeaza efecte fara producerea poteritialului de actiune la nivel celular. La aceste frecvente mari efectele sunt considerate biochimice. Clasa multi facilitatorie nu poate produce potential de actiune deoarece in cazul acestor proceduri electrice intensitatea trebuie mentinuta constant si potentialul de actiune poate fi produs doar prin cresterea si scaderea intensitatii in celula. Terapia cu curenti interferentiali Utilizand 4 electrozi, terapia interferentiala utilizeaza doua valori de frecventa ale Clasei multi-facilitatorii care prin interferenta se anuleaza reciproc si produc efectele Clasei stimulatorii.Tesuturile vii din centrul ariei de tratat receptioneaza efectele Clasei stimulatorii, in timp ce celelalte zone din afara punctului de interferenta receptioneaza efectele Clasei multifacilitatorie. Astfel terapia interferentiala produce efectele ambelor clase in aria de terapie dar in regiuni diferite. Celulele sunt electrice si biochimice prin natura lor si actioneaza prin combinarea acestor doua caracteristici pentru a produce efecte. Bazandu-ne pe interdependent naturala a acestor doua caracteristici ale tesuturilor vii se considera ca dezvoltarea unei terapii care combina ambele efecte bioelectric si biochimic simultan determina o mai buna actiune la nivel celular. Terapia orizontala utilizeaza o intensitate a curentului constants si un nivel de frecventa situat in CTasa multi-facilitatorie ( mai mare de 1000 Hz).
EFECTELE TERAPIEI ORIZQNTALE ," Terapia orizontala aduce beneficii majore pacientului care prezinta durere cronica si / sau tulburari circulatorii, si anume: 1. Stoparea imediata, dar temporara a durerii - prin blocarea ciclului durerii . 2. Refacerea musculaturii - terapia orizontala poate creste forta musculara la pacientii cu hipotrofii si atrofii musculare. 3. Reducerea nivelului de durere a pacientului - cateodata starea pacientului este asa severa incat principalul scop al terapiei este de a scadea durerea la un nivel suportabil. Dupa reducerea nivelului de durere al pacientului terapia orizontala poate permite inceputul altor tratamente care sa duca la o inbunatatire a starii pacientului. 4. Reglarea metabolismului celular prin cresterea aportului de substante nutritive si accelerarea eliminarii produsilor de catabolism. 5. Refacerea echilibrului hormonal prin interventia la nivelul biochimic celular. 6. Imbunatatirea calitatii vietii pacientului.
Fig.l 1 Modalitati de fa-atament cu ajutorul terapiei orizontale
INDICATIILE TERAPIEI ORIZONTALE Terapia orizontala este utilizata in tratarea urmatoarelor afectiuni Boala artrozica, Osteoporoza, Fibromialgie, Entorse, Cor.tuzii, Rupturi musculare, Hipotrofii, atrofii musculare, Edeme articulare, Fracturi. 55
CONTRAINDICAJIILE TERAPIEIORIZONTALE Tromboflebite, Tromboze manifeste clinic, - Pacemaker cardiac, Rise crescut de hemoragie, - Tulburari de ritm cardiac, Tetanie, Procese inflamatorii acute locale cauzate de infectii bacteriene sau virale (furuncul, flegmon, herpes simplex, zona zoster acuta), Cancer
LUCRAREA PRACTICA NR.5 ARTRITELE Artrita este o afectiune inflamatorie, cronica sau acuta care afecteaza articulatiile. Se manifesto frecvent printr-un aspect de zona inflamata. turnefiata, insotita de caldura, rogeata, durere si limitarea capacitatii_de mobilizare a articulatiei. In unele cazuri, artrita poate apare secundar unei infectii sau a unor traumatisme. Cel mai frecvent este, insa, manifestarea unei bQiLautoimune. Din punt de vedere clinic, artrita se caracterizeaza prin dureri adesea nocturne, care pot trezi bolnavul. Dimineata articulatiile isi gasesc mobilitatea dupa o perioada de incalzire. Epidermul este rosu, trandafiriu sau violaceu. Articulatia este umflata din cauza efuziunii lichidului sinovial. Prelevarea prin artrocenteza (punctionarea articulatiei) permite confirmarea caracterului inflamator al bolii. TIPURI DE ARTRITA - Artrita reumatoida juvenila - apare la tineri sub 16, 17 ani - Poliartrita - forma pozitiva - Poliartrita - forma, negativa - Spondiloartropatiile seronegative: Artrita reactiva (sindromul Riter), Spondiloza anchilozanta, Boala Behcet, Artrita psoriazica fe, - Atrite induse de microcristale - Guta I. ARTRITA^RMJMATOIDA,,.J1IYE.MILA = boala autoimuna Este o boala inflamatoare articulara cronica ce intereseaza. una sau mai multe articulatii si apare la tineri sub varsta de 16-17 ani. I Are 3 forme de debut: - Debut sistemic (boala Still) . ; H - Debut poliarticular - Debut oligoarticular Radiologic observam: tumefieri ale partilor moi; osteoporoza; 1 - inchiderea prematura a epifizelor;
deteriorari ale cartilajului; ingustari ale spatiului articular; modificari erozive ale coloanei cervicale. Tratament farmacologic AINS -1 linie • acid acetilsalicilic • nesalicilice — naproxen, ibuprofen, diclofenac, etc e COX 2 selective - meloxicam, : • COX 2 specifice - celecoxib Corticoterapie Terapie de fond - Saruri de aur - Ciclosporina A - Sulfasalazina Tratament de recuperare - Kinetoterap.ie pentru mentinerea si cresterea fortei muse ul are, ~ Ma§SU dupa retragerea procesului inflamator, - Inot, gimnastigj-....medicals in bazin pentru mentinerea mobilitatii articulare; - Repausjarticular - 8-10 ore somn nocturn +1-3 ore ziua - pe plan dur, cu evitarea imobilizarilor prelungite. II. SPONDILOARTROPATII SERONEGATIVE Sunt artropatii inflamatorii distincte de poliartrita reumatoida, factoral__ reumatoidfnnd absent. 1. Spondilita anchilozanta este o boala inflamatorie cronica, care afecteaza preponderent coloana vertebrala, debutand la nivelul articulatiilor I sacroiliace si progresand ascendent. Boala evolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza coloanei vertebrale. Este mai frecventa la barbati, raportul mtre barbati si femei fund de 5/1. Anatomie patologica Este un proces inflamator cronic, cu infiltrare de limfocite, plasmocite, macrofage, tesut de granulatie subcondral, care duce la erodarea cartilaj ului iliac si apoi a celui sacrat.
Ulterior, se produce inlocuirea tesutului de granulatie cu fibrocartilaj de regenerare 51 apoi apare osificarea articulatiei sacroiliace. \n timp apre erodarea marginii anterioare a coipului vertebral si aparitia vertebrelor ,,patrate",ligamentul intervertebral inflamat se fibrozeaza si apoi se calcified, ducand la aparitia unor spicului ososi (entezita). in afara articulafiilor procesul inflaroator poate afecta tracrul uveal anterior. Uveita acutS anterioara apare la 20% din pacienti. Tabloul clinic este reprezentat de: durerea lombara sau fesiera apare la majoritatea pacientilor sub 40 de am, in proportie de 80%, debuteaza insidios, este persistenta, cu o durata de eel putin 3 luni si este recidivanta. Durerea apare in partea a 2-a a noptii si este insotita de redoare matinala, se amelioreaza dupa exercitiu si se agraveaza dupa repaus prelungit. - raduiculoalgie sciatica cu iradiere pana in spatiul popliteu; afectarea bilaterala a articulatiei soldului; hidartroza la genunchi; entesite; - semne generale: anorexie, febra, scadere ponderala, transpiratii nocturne. Examenul fizic La examenul fizic apare contractura paravertebrala, limitarea anteflexiei lombare. Se executa manevra Schober - se marcheaza doua repere, una la apofiza spinoasa L5 si una la 10 cm mai sus. Normal aceasta distanta creste cu minim 5 cm in timpul flexiei si este sub 4 cm la bolnavul cu spondilita anchilozanta. O data cu progresia bolii, coloana se rigidizeaza, iar lordoza lombara se sterge. In mod normal, intre expirul fortat si inspirul fortat se produce o expansiune a cutiei toracice cu 5 cm. In spondilita anchilozanta aceasta scade sub 5 cm. Bolnavii au 0 respiratie de tip abdominal, iar abdomenul este protuberant. Afectarea coloanei cervicale face ca, in final, capul sa aibe o pozitie flectata, cu privirea indreptata in pamant.
deteriorari ale cartilajului; ingustari ale spatiului articular; modificari erozive ale coloanei cervicale. Tratament farmacologic AINS -1 linie • acid acetilsalicilic • nesalicilice - naproxen, ibuprofen, diclofenac, etc • COX 2 selective - meloxicam, • COX 2 specifice - celecoxib Corticoterapie Terapie de fond - Saruri de aur - Ciclosporina A - Sulfasalazina Tratament de recuperare - Kinetoterapie pentru mentinerea si cresterea fortei musculare, - Masaj dupa retragerea procesului inflamator, - mot; gimnastisa medicals, in bazin pentru mentinerea mobilitatii articulare; - Repaus^articular - 8-10 ore somn nocturn +1-3 ore ziua - pe plan dur, cu evitarea imobilizarilor prelungite. II. SPONDILOARTROPATII SERONEGATIVE Sunt artropatii inflamatorii distincte de poliartrita reumatoida, factom]_ reumatoid fiind absent. 1. Spondilita ancfailozamta este o boala inflamatorie cronica, care afecteaza preponderent coloana vertebrala, debutand la nivelul articulatiilor sacroiliace si progresand ascendent. Boala evolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza coloanei vertebrale. Este mai frecventa la barbati, raportul intre barbati 51 femei fiind de 5/1. Anatomie patologica Este un proces inflamator cronic, cu infiltrare de limfocite, plasmocite, macrofage, tesut de granulatie subcondral, care duce la erodarea_cartilajului iliac si apoi a celui sacrat.
Ulterior, se produce inlocuirea tesutului de granulatie cu fibrocartilaj de regenerare si apoi apare osificarea articulatiei sacroiliace. |n timp apre erodarea marginii anterioare a corpului vertebral si aparitia vertebrelor ,,patrate",ligamentul intervertebral inflamat se fibrozeaza si apoi se calcifica, ducand la aparitia unor spicului ososi (entezita). ; jn afara articulatiilor procesul inflaroator poate afecta tractul uveal anterior. Uveita acuta anterioara apare la 20% din pacienti. Tabloul clinic este reprezentat de: - durerea lombara sau fesiera apare la majoritatea pacientilor sub 40 de ani, in proportie de 80%, debuteaza insidios, este persistenta, cu o durata de eel putin 3 luni si este recidivanta. Durerea apare in partea a 2-a a noptii si este insotita de redoare matinala, se amelioreaza dupa exercitiu §i se agraveaza dupa I repaus prelungit. - raduiculoalgie sciatica cu iradiere pana in spatiul popliteu; afectarea bilaterala a articulatiei soldului; hidartroza la genunchi; I - entesite; - semne generale: anorexie, febra, scadere ponderala, transpiratii I nocturne. Examenul fizic La examenul fizic apare contractura paravertebrala, limitarea anteflexiei lombare. Se executa manevra Schober - se rnarcheaza doua repere, una la apofiza spinoasa L5 §i una la 10 cm mai sus. Normal aceasta distanta cre§te cu minim 5 cm in timpul flexiei si este sub 4 cm la bolnavul cu spondilita anchilozanta. O data cu progresia bolii, coloana se rigidizeaza, iar lordoza lombara sesterge. In mod normal, intre expirul fortat si inspirul fortat se produce o expansiune a cutiei toracice cu 5 cm. In spondilita anchilozanta aceasta scade sub 5 cm. Bolnavii au 0 respiratie de tip abdominal, iar abdomenul este protuberant. Afectarea coloanei cervicale face ca, in final, capul sa aibe 0 pozitie flectata, cu privirea indreptata in pamant.
Kxercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de oitostatism, decubit dorsal si ventral, de eel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii I paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare.
Manifestdrile extraarticularesunt reprezentate de: Afectari oculare - uveita, se intalneste in majoritatea cazurilor cu HLA B27 pozitiv; Afectare pulmonara - fibroza pulmonara, mai ales a lobului superior; Manifestari neurologice - ca urmare a fracturilor de la nivelul coloanei cervicale.
qinmastica respiratorie este obligatorie. Exercifiile se stabilesc in functie de evolutia bolii. ^iRReducarea funttionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de jfjnobilizare activa si pasivi, pana la exercitii de postura cu greutati si scripeti. In unele cazuri se recomanda hidroldnetoterapie (miscari in apa), practicarea inotului.
TRATAMENT Obiectivele urmarite in tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea in evolutie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea deformarilor de coloana vertebrala si a anchilozei; reintegrarea in munca a bolnavului, deci recuperarea functionala. Tratamentul medicamentos Injecfii locale cu hidrocortizon in artritele periferice (uneori) si sarurile de aur (rareori), tot in formele periferice. Tratamentul de baza este fenilbutazona sau derivatii sai, indometacinul si medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil). Tratamentul de reeducare si recuperare Kinetoterapia vizeaza corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare. Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica sederea prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora pe zi. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Supradozarea efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 - 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica rnedicala si exercitii de postura cu capul perfect drept, calcaiele, sacral si occiputul in contact cu peretele. 60
I -
i Masajul, cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii) K • In stadiul de debut: => masaj manual uscat, umed, vibrator electric cu caracter sedativ; => masaj toracic si al organelor toracice. • In perioada de stare: => masaj toraco-rahidian; => dusuri; => masaj si electroterapie antalgice; => cur a Kneipp. • In perioada puseelor evolutive: :: => masaj umed sedativ; E» => masaj uscat si electric antalgic; => masaj toraco-rahidian sedativ; => masaj cu gheata. • in stadiul final: => masaj uscat, umed, vibrator electric cu caracter excitator; => masaj toraco-rahidian tonifiant; :=> tractiuni, manipulari, elongafii. Hihidroterapie, termoterapie, balneoterapie. Electroterapie pentru managements durerii, cu efect antalgic si antiinflamator, pentru musculatura paravertebrala, cu efect decontracturant.
61
Program de recuperare in Spondilita ancliilozanta:
i a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
In stadiul de debut: posturari nocturne pe pat dur exerci^ii de constientizare si corectare posturala tehnici si metode de relaxare —>mobilizarea activa relaxanta a articulatiilor vertebrotoracice, soldurilor, genunchilor si gleznelor girnnastica respiratorie cu accent pe expansiunea toracica tonifierea musculaturii fixatoare a omoplatilor, dorsala si abdominala tonifieri musculare generale progresive activitate fizica moderata, intretaiata de posturi de repaus si efectuata in pozitii functionale corectate, care sa previna aparifia deformarilor articulare hidrokinetoterapie si inot terapeutic
b. In perioada de stare: 1. posturari cu efect sedativ si corectiv—+ tehnici si metode de relaxare musculara globala; 2. metoda Klapp si Cotrel in pozitii lordozante 3. torifierea musculaturii paravertebrale 4. gimnastica respiratorie cu accent pe respiratia toracica maxima si educarea respiratiei toraco-abdominale; 5. exercitii de constienzare si corectare posturala, in special in activitatile vietii zilnice—> metoda "$coala spatelui"; 6. liidrokinetoterapei si terapie ocupationala in pozifii corijate 7. cura Kneipp. c. In perioada puseelor evolutive: 1. posturari in extensie ale trunchiului si membrelor; 2. gimnastica rcspiratorie cu insistenta pe tonifierea musculaturii principale si accesorii, din pozitii corijate; 3. contracfii izometrice ale musculaturii centurilor—* asuplizarea ccnturilor din patrupedie; 4. ± corset ortopedic cu fereastra pentm respiratie. d. 1. 2. 3. 4.
In stadiul finaI: tracfiuni, nianipulari, elongafii, progresiv si cu prudenta gimnastica rcspiratoric cu insistenfa pe respiratia abdominala hidrokinetoterapie readaptare funcfionala socio-profcsionala.
■ j Boala Behget este o boala multisistemica, cronica, caracterizata prin ulceratii recurente orale, genitale si uveita. Aceasta boala afecteaza mai mult sexul masculin si sunt incriminati factori genetici si de mediu. ,;Cele 5 simptome frecvente ale bolii sunt: ulceratii bucale ulceratii genitale probleme ale pielii; afectari oculare artrita
Kg.l Ulceratii bucale(\vww. vasculitis.med) aftoasa ,;
Fig.2 Stomatita
Inflamatia la nivelul mucoasei bucale determina aparitia stomatitei aftoase la majoritatea bolnavilor (90%). Dupa un interval de timp de existenta a unor pete ro$ii apar ulceratii multiple cu diametral de 2-10 mm, dispuse in grupuri, care au o baza galbena si un halou rosiatic, Ele sunt dureroase si dispuse pe mucoasa jugala, limba buze, mai rar pe palatul dur si ;pe faringe. Leziunile se vindeca intre 3 si 30 de zile fara a lasa cicatrici. Stomatita aftoasa este prima manifestare a bolii. Ulceratii gentitale - sunt prezente in 80% din cazuri, intereseaza vulva si vaginul la femei si penisul si scrotul la barbati. Leziunile vulvare sunt dureroase si lasa cicatrici la vindecare, cele vaginale sunt indolore. La barbat ulceratiile genitale sunt dureroase. La 2/3 dintre bolnavi se produc atacuri de uveita. anterioara si posterioara. Uveita posterioara este cauza principaia. a pierderii vederii.
Fig.3 UveitS (www.fortunecity.com)
Sinovita este asimetrica si afecteaza mai ales articulatiile genuticbinhii si gleznei. Pot aparea si leziuni cutanate ca urmare a vasculitei - noduli, papule, pustule; Manifestari articulare - artrita, oligoartrita. Manifestari neurologice - meningo-encefalo-mielite
TRATAMENT: Scopul tratamentului este de a reduce durerea si de a prevenii complicative grave. Se administreaza: Corticosteroizi (reduc durerea si inflamatia); Imunosupresoare (controleaza sistemul imun); Anticoagulante Repaus fizic in timpul reactivarilor; Exercitii fizice - inotul, mersul pe jos - in perioada de remisiune a bolii.
tendoanelor pe os la nivelul falangelor mainii si degetelor de la picior. Sindrom extraarticular este reprezentat de: diaree, uretrita, cervicita - leziuni mucoase: ulceratii bucale nedureroase; - leziuni cutanate si ungbiale - conjunctivita bilaterala; - manifestari cardiace; - manifestari renale In concluzie, combinatia: uretrita, artrita si conjunctivita = sindrom Riter. fratament farmacologic: antiinflamatoare nesteroidiene; antibiotice (derivati de tetraciclina); f; I - metotrexat - in formele grave si prelungite \. Artrita psoriazica reprezinta urmatoarele particularitati: artrita + psoriazis artrita + istoric familial de psoriazis + dactilita / modificari unghiale; dactilita; femeile sunt mai prediscuse la boala decat barba|ii; artrita inflamatoare cronica asimetrica, fiind afectate articulul iile man si cele mici (degete mana/picior); eruptie cutanata psoriaziforma; unghii mici cu depresiuni; ± uveita.
3. Artrita reactiva seronegativa (Sindromul Riter) Este o artropatie inflamatoare. ca urmare a unei infectii entgrale (Salmonelle) saujirogenitale (Clamydia). Tabloid clinic evidentiazd urmdtoarele aspecte: manifestarile clinice apar dupa 1-3 saptamani de la infectie; febra, anorexie, scadere ponderala; sindrom articular - sunt afectati genunchii, gleznele, degetele de la picior, pumnul. Articulatia este_rosie, calda, dureroasa. Apar dureri Igjnbosacrate sau fesiere. ~Sunt afectate inserctiile 64
Fig.4 Artrita psoriazic a
65
Tratament
Tratament: AINS, corticoterapie intraarticular, medicatie de fond, kinetoterapie, fizioterapie III. ARTRITELE INDUSE DE MICROCRISTALE
'
1. Guta este boala determinate de tulburarile metabolismului nucleoproteidelor. Se caracterizeaza prin exces de saruri de acid uric in sange fhiperuricemie") si urina (hiperuricurie) si depunerea lor in cartilajele, membranele si sinoviale ale articulatiilor mici ale rnainilor si picioarelor, articulatiei tibio-tarsiene si a genunchiului.
Fig. 5 Pacient diagnosticat cu guta - tumefierea articulatiei metatarsofalagiene Diagnostic.
Examenul clinic pune in evidenta urm&toarele particular itati: monoartrita cu debut brusc - articulatia metatarsofalangiana a halucelui; de regula apare la barbati sau la femei dupa menopauza; febra; declansarea la exces alimentar sau bauturi alcoolice, stres; prezenta de tofi sau calculi renali.
;.
1. Tratamentul atacului de guta se face prin evacuarea lichidului articular incarcat cu cristale de acid uric si punerea in repaus a articulatiei; 2. Tratamentul medicamentos presupune administrarea de colchicina, indometacin, fenilbutazona; 3. Tratamentul hiperuricemiei si al conditiilor asociate: tratamentul artritei acute suprimarea aportului de alcool; reducerea aportului de purine; scadere ponderala; controlul hipertensiunii arteriale. Artrita temporo-mandibulara este o inflamatie a ligamentului alveolar. Provoaca comprimarea terminatiilor nervoase ale ligamentului dintre osul alveolar si radacina dintelui. De asemenea, provoaca mobilitatea dintelui, cu senzatia de contact prematur cu antagonistic Tratamentul artritei temporo-mandibulare consta din administrarea de antiinflarnatoare si tratament fizioterapeutic. In puseul acut al bolii se evita miscarile ample ale articulatiei si este indicat masaj cu gheata, masaj miorelaxant. Eectroterapia se realizeaza utilizand curenti de joasa frecventa cu efect analgezic si miorelaxant, catodul pe locul dureros si anodul cat mai aproape (curenti diadinamici, neurostimulare transcutanata). I Ultrasunetele sunt indicate in doze mici, aplicate local, intre 5 si 10 minute -5-10 sedinte. In tratamentul artritei temporo-mandibulare sunt indicate ca metode de terapie acupunctura si laseroterapia.
Examene sanguine evidentiaza prezenta hiperuricemiei. La examenul de urina sedimentul poate prezenta cristale de acid uric- La examinarea lichidului sinovial, acesta este galbui, cu vascozitate scazuta si leucocite crescute. Examenul radiologic este negativ la inceputul suferintei, leziunile osoase apar mai tarziu, dar inainte de aparitia tofilor subcutanati. Apare erodarea cartilajului, Tngustarea spatiului interarticular, osteofiza marginala. „,',,
66
67
METODE DE RECUPERARE IN ARTRITA
-
jonetic. Progresiv se instaleazS posturi vicioase si dereglarea axelor de miscare. In timp structurile devin din ce in ce mai "rigide" cu permanentizarea defectelor axiale si scaderea progresiva a capacitatii de miscare. Electroterapia foloseste cuenti de joasa si medie frecventa pentru combaterea durerii si a inflamatiei.
Afecjiunile reumatice articulare due la: scaderea mobilitafii articulare; scaderea forfei musculare; efuziuni articulare; dureri; instabilitate articulara; reducerea capacitatii de munca si autoingrijire.
De aceea, tratamentul trebuie initiat cat mai devreme §i focalizat pe ameliorarea si tratarea manifestarilor de mai sus. Kinetoterapia este principala forma de refacere a functiilor diminuate in bolile reumatismale si trebuie sa completeze tratamentul medicamentos. In puseele de activare inflamatorie articulara se procedeaza prin imobilizare si aplicarea de rece local. Qbieetivele programului kinetoterapeutic sunt: a. Infaza acuta §i suhacuta: 1. scaderea durerii si inflamatiei; 2. mentinerea mobilitatii articulare; 3. mentinerea fortei §i rezistenjei musculare; 4. menfinerea troficitafii si supletei structurilor capsulo-ligamentare si tendinoase. b. In faza cronica activa - la cele anterioare se adauga si combaterea inflamatiei ?i tendinitei distructive. c. In faza cronica inactiva. Se urmare§te corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, in ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj —■»• posturari functionale-^- kinetoterapie ■—> posturari funcfionale. Indiferent de etiologie, procesul inflamator este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecile §i bursa tendonala si / sau in masa musculara. Acesta determina unul sau mai multe efecte: lichid sinovial in exces, mgrosarea membranei sinoviale, presume intraarticulara. crescuta, "rigidizarea" tendoanelor, scaderea forfei si / sau a masei musculare. Astfel apare "tensionarea" structurilor ce participa la contractie §i la mi§carea aparatului neuro-musculo-artro68
1
=
LUCRAREA PRACTICA NR.6 POLIARTRIT A REUMATOIDA Este o suferinta caracterizata prin infla.matie__cronica jnflitrativplorijCT^vaj.^ingviaIeLarticulare. Se exprima clinic prin ajtrita la mai rnulte articulatii. Debuteaza intre 30-40 ani si 60 ani. Afecteaza indeosebi articulatiile membrelor. Femeile sunt mai predispuse de 2-3 ori mai des decat barbatii. Articulatiile sunt umflate, lntepenite, deformate, dureroase, mai ales noaptea si dimineata. Dupa cativa ani de evolutie poate atinge tendoanele, pielea (noduli subcutanati), pericardul, plamanii. Se asociaza adesea cu sindromul Sjogren (ochi uscati, gura uscata). Dc cauza necunoscutS., ea face parte din bolile autoimune, in curscul cfirora organismul produce anticorpi (factor reumatojd) indreptat impotriva propriilor tesuturi. In suferinta din poliartrita reumatoida se deosebesc trei momente evolutive: f- sinovita inflamatorie S - distructia cartilajului Lfibroza. LeziuHile extraarticulare sunt reprezentate de: Noduli reumatioizi; Afectare vasculara de tip inflamator, vasculite; Modificari musculare prin atrofii, ca urmare a afectarii miofibrilelor; Pericardita; Afectarea pulmonara este mai rar mtalnita, nodulii reumatoizi pot aparea in parenchimul pulmonar si in pleura. Manifestari clinice Cel mai adesea elementul declansator al suferintei il reprezinta sjresul emotional, CTpunerile la_frig si traumatismele, Suferinta incepe la o articulatie, iar la scurt timp se extinde si la alte articulatii. 70
Simptomele de debut sunt: - Rgdoare articulara matinala prelungita; - Poliartralgil episodice; TumefjerLarticulare; - Mialgji, slabiciune musculara in special la umeri; Obo^eala; - Pierdere ponderala; - Starejleiiisco_nfort. O mare vaSoare diagnostica o arejimetna suferintei articulare! La mana semnul caracteristic este sinovita articulafiei interfalangiene pxoxjmale. Simultan, se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmara. Neuropatia compresiva a nervului median (sindroniul canalului carpian) este consecinta artritei pumnului si a tenosinovitei flexorilor. Fig. lji 2 Aspecte clinice in poliaitrita
Sinovita cotului este mtalinta mai frecvent, iar din cauza exudatului articular miscarea de extensie este mult limitata. La artrita umarului semnele apar mult mai tarziu, artrita este bilaterala, artrita glenohumerala. La genunchi eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt de intensitate mai mica. Sunt afectate articulatiile femurotibiala si femuropatelara. Extensia devine din ce in ce mai limitata, pana cand se instaleaza un flexum permanent. La nivelul coloanei vertebrale segmentul cervical sufera eel mai des, prin subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana.
71
Artrita temporo-mandibulara este frecventa in 50-60% din cazuri, dar rareori este grava impiedicand alimentarea. Clinic se manifesta prin dureri, limitarea deschiderii gurii, crepitatii, modificari la nivelul contactelor ocluzale. Afectarea este bilaterala. Aspectul fetei este modificat (aspect de facies de "pasare"), apar modificari ale secretiei salivare - hiposialie, asialie, inflamatie si durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. Manifestarile in cavitatea orala sunt reprezentate de modificari odontale: dintii se distrug cu usurinta, apar dificultati de deglutitie, marirea in volum a parotidelor si a glandelor submaxilare si sublinguale. POLIARTMTA REUMATOIDA Principii de clasificare: A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a incadra un pacient in categoria PR B. Pacientii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt exclusi II. Criterii* A. Redoare matinala B. Artrita la> 3 regiuni articualre C. Artrita a articulatiilor mainii I). Artrita simetrica. E. Noduli reumatoizi I'. Ftctor reuniatoid in ser (J. Modificari nulioj'.rafice * Crilcriilc A-D trcbuie sa fie prezente timp de eel putin 6
TRATAMENT Scopul tratamentului in poliartrita reumatoida este: indepartarea durerii reducerea inflamatiei protejarea structurilor articulare mentinerea functionalitatii controlul implicatiilor sistemice. Strategii terapeutice: In perioada de activare a bolii, in puseul acut este indicat .re£ausul pentru a reduce inflamatia si durerea articulara; Kinetoterap_ia se realizeaza prin exercitii pentru mentinerea fortei musculare si amobilitatii articulare, fara exacerbarea inflamatiei. Pentru managementul durerii sunt indicate proceduri de masaj, electroterapie antalgica stimulare electrica transcutana, a^upmictiira. Jmobilizarea articulara este indicata in perioadele de acticvare a bolii, pentru a evita miscarile nedorite ale articulatiilor inflamate §i eventuale deforaiari. Orteze si mecanisme adaptative Educarea pacientului si a familiei acestuia. Modificarea stilului de viata.
Fig. 5,6,7 Exeraple de exercitii pentru mentinerea fortei musculare §i a mobilitatii
Fig. 3 ?i 4 Aspecte radiologice in poliatrita reumatoida
72
73
i
'.
' *■*'■•
Fig. 9 Exemple de mijloace necesare adaptate activitatilor zilnice
Fig. 8 Exemple de ortezare pentm prevenirea deformarilor osoase
74
TratamcntuI farmacologic Antiinflamatare nesteroidiene: A' M*h aspirina (in doze mai mari de 3gr la 24 de ore) folosita in asociere cu preparate pentru protectie gastrica; - jndometacim.il; - ibubrofen, ketoprofen, etc CorticoterapFa este indicata in: - prezenta vasculitei; - ca terpie in legatura cu AINS; - prepratele cele mai des folosite sunt prednisonul si prednisolonul. 75
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales cand sunt administrate la inceputul bolii, ameliorarea observandu-se dupa aproximativ doua luni de tratament. Terapia imunosupresiva este indicata in cazul in care valoarea factorului reumatoid este foarte mare si a existentei poliadenopatiilor: ciclofosfamida; metotrexatul ciclosporina Administrare locala intraarticular de preparate cu cortizon Terapie chirurgicala consta in: " sinovectomie = ablatie chirurgicala, partiala sau totala a sinovialei ■ artroplastie = interventie chirurgicala constand in creerea unui nou spatiu articular pentru restabilirea mobilitatii articulatiei " tenoplastie = repararea chirurgicala a unui tendon B protezare articulara
Fig. 10 Exemplu de terapie chimrgicalS
Program de recuperare in Poliartrita reumatoida Hidrotermoterapie In procesele inflamatorii acute este indicata crioterapia si repausul, pentru a prevenirea distructiilor osoase. In artritele cronice sunt indicate baile calde (38 -40°C) si indiferente 1 cu temperaturi cuprinse intre 36 -37°C pentru a reduce durerile si redorile articulare.
76
Electroterapie Terapia cu unde scurte si microunde este total interzisa in artritele acute pentru ca duce la incalzirea intensa a tesutului sinovial. Sunt indicate galvanoionizari, bai galvanice, TENS-uri, curenti diadinamici.
Masaj^ • In perioada inflamatorie: => masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulatiilor afectate; => masaj cu gheata pe articulatiile afectate. • In perioada subacuta: => media frecventa; => Diapuls; =5- masaj sedativ-relaxant local . • In perioada de remisiune: r^> masaj umed cu apa; => masaj muscular tonifiant; =^> tractiuni, elongatii; => masaj Cyriax.
Kinetoterapie a. In perioada inflamatorie: 1. imobilizare sau repaus simplu in pozi^ii antalgice—> posturari simple In pozitii functionale—+posturari extreme alternante 2. periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate —>tracfiuni usoare in ax 3. mobilizari pasive—>auto-pasive—>pasivo-active, blande 4. exercitii de mobilizare activa ampla controlaterala si axio-periferice homolaterale, progresiv 5. ± exercitii izometrice b. in perioada subacuta: 1. imobilizare sau repaus sau posturari simple in pozitii functionale—►posturari extreme alternante; 2. periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate —►tractiuni usoare in ax; 3. mobilizari pasive—»auto-pasive—>pasivo-active; 77
Simptomele se accentueaza in mediu cu umiditate sc&zuta, aer conditional fum de tigara, vant. Comega este farajuciu si prezinjjjjsroziuni si ulceratii. care sun inconjurate de_edem , dand aspectul de keratina punctata.
XEROSTOMIA se carcterizeaza prin: - senzatie de gura uscata, de arsura la nivelul cavitafii bucale; necesitatea de a bea lichide in timpul mesei; - dificultatea de a mesteca si de deglutitie; ~ dklkiie pentru solide si alimente uscate; - dificultatea de a vorbi timp indelungat; modificarea sau pierderea gustului; " lial£iiai_carii_denliire, infectii la nivelul cavitatii bucale ; - candidoza orala; - marirea in volum a glandelor parotide, care la palpare sunt ferme, neregulate si posibil dureroase; - igbra; - atrofii ale papilelor linguale: fisuri orale, mai ales la colturile gurii.
Manifestarile in cavitatea orala sunt reprezentate de: infectii recurente ale gatului; ulceratii ale mucoasei orale; infectii cu virus herpetic; candidoza orala; gingivite grave; carii explozive.
Cu toate ca aceste manifestari orale nu sunt grave in raport cu uianifestarile sistemice ale bolii, ele sunt de mare ajutor in diagnosticul precoce al bolii. Boala carioasa, fund provocata de bacteriile din placa dentara este influentata de diversele imunodeficiente. 1 Modificari orale prin scaderea secretiei salvare: -
senzatie de gura uscata;
-
dificultate in inghitirea alimentelor solide;
-
modificari de gust;
-
senzatie de arsura;
-
incapacitatea de a vorbi mai mult decat cateva minute.
2 Clinic se remarca: -
buze subtiri, inguste, care se usuca si se descuameaza; limba este eritematoasa, cu fisuri adanci, atrofii ale papilelor; gingii cu depozit albicios prin prezenta celulelor descuamate; dintii prezinta carii, devin friabili, sfaramiciosi si se rup usor;
-
afectarea glandelor salivare, eel mai des fiind afectate glandele parotide, ducand la hipertrofie, urmala de atrofie si scleroza.
Teste diagnostice specifice: Testul Scbirmer I. Se efectueaza cu hartie de filtru latfi de 5 mm introdusa la nivelul sacului conjunctival, cu masurarea distanfei umezite dupa 5 minute (daca hartia se umezeste sub 8 mm testul este considerat pozitiv). In mod normal hartia se umezeste in acest interval intre 8 - 1 5 mm. - Determinarea debitului salivar - Scintigrafia glandelor salivare cu Tc99 - Sialografia 81
Fig. 2,3 Carii dentare explozive In xerostomie
80
.. Fig. 4 Condidoza
TRATAMENT Tratamentul necesita interventie interdisciplinara intre medicul dentist, oftalmolog, reumatolog si internist
Fig. 4 Testul Schirmer webeye.opbth.uiowa.edu
Biopsie glande salivare minore glande parotide glande lacrimale Criteriile de diagnostic ale SS - Consensul Americanoeuropean, 2002 Simptome ale ochilor uscati - eel putin un raspuns pozitiv: Ap avut senzatia zilnica, persistenta de ochi uscati pt eel putin 3 luni? Aveti senzatia de corp strain intraocular? Tabelul Folositi lacrimi artificiale mai des de 3 ori r 2. Semne ale ochilor uscati - eel pu|in un rezultat pe zi? pozitiv Testul Schirmer Testul roz bengal_____________________________ 3. Simptomc ale gurii uscatc - eel putin un raspuns pozitiv: Ati avut senza{ia zilnica de gura uscata pentru eel putin 3 luni? A(i avut glandele salivare tumefiate persistent sau recurent la vfirstn adultS? Beji frecvent lichide pentru a usura deghil^ia ajirnenteloruscate? 4. TfiltC © pt 1 secretici salivare - eel putin un rezultat pozitiv 1 )ck:rminarca dcbitului salivar total (<1,5 ml in 5 minute) Sialografia glandei parotide Scinligrafia glandelor salivare ____________________ 5, Blopila glandclor salivare minorc (scor focus >1) (>. Aulounticorpi prezenti in ser Ac anti SS-A Ac anti SS-B
Tratament Igieno-dietetic: - educatia pacientului, - igiena cavitatii bucale, - evitarea deshidratarii prin aport de lichide, evitarea alimentelor uscate, evitarea expunerii la factari poluanti si la frig, evitarea administrarii de medicamente antispastice, antidepresive triciclice, antihistaminice, a si P-blocante, simpatomimetice Tratamentul xeroftalmiei reducerea inflamatiei glandelor lacrimare si imbunatatirea functiei acestora, reducerea inflamatiei de la nivelul suprafetelor oculare asigurarea unui film lacrimal permanent administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fara consei-vanti tratamentul infectiilor locale Tratamentul xerostomiei folosirea de paste de dinti si geluri orale cu fluor; l'educerea uscaciunii bucale ; - preveniraea si tratarea cariilor dentare si a infectiilor orale - stimularea secretiei salivare - pilocarpina; substituenti artificiali ai salivei; tratamentul infectiilor orale si a candidozei orale; tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau chirurgical in cazul turnefactiilor glandelor salivare . Medicul stomatolog trehuie sa previna si sa trateze car la dentara, tratamentul candidozei si stimularea fluxului salivar.
4 criterii indeplinitc, dintre care unul trebuic sa fie obligatoriu criteria V sau VI. 82
83
Tratament profilactic La pacientii cu xerostomie se vor practica aplicatii frecvente cu fluor, pe langa folosirea unor substante fluoride. Din cauza sensibilitatii mucoasei orale, se recomanda o pasta de dinti fara prea raulte componente alergenice. Tratament curativ Cariile explozive se vor trata in functie de situatia clinica, prin restaurari coronare sau reconstructii protetice clasice sau moderne. Tratamentul manifestdrilor extraglandulare - tratamentul mialgiei si asteniei fizice si artralgiilor; - tratament medicamentos .antiinflamatoar; - tratament de recjiperare jlzioteraBgutic: - managementul durerii prin proceduri de electroterapie antalgica si majajjnjflrelaxant; - kinetoterapie pentru mentinerea structurilor articulare si cresterea fortei musculare Tratamentul manifestarilor sistemice presupune corticoterapie de scurta durata. Sindromul Sjogren este o boala inflamatorie a glandelor exocrine cu impact considerabil la nivelul cavitatii orale. De aceea, medicul dentist este primul care poate depista semnele primare ale acestei boli; se impune astfel familiarizarea cu manifestarile acestei afectiuni si pregatirea necesara unei interventii precoce active in diagnosticarea si tratarea sindromului Sjogren. Tratarea leziunilor de la nivelul cavitatii orale are efect profilactic, dar si terapeutic, astfel ca medicul dentist are un rol major in cadrul echipei multidisciplinare.
84
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Este o.feaala inflamatorie de origine autoimuna, caracterizata printrI un p!Qces_Jrjj]ani^JMeg_-J&dsaza_.iua .... mare.JiJurnar^iie.-Xirgane (piele, grticulatii, si&te.m~nervosr-serQas.e). Boala de cauza necunoscuta in care tesuturile si celulele sunt distruse de autoanticorpii patogeni (anticelulari sunt cei mai reprezentativi) si complexele imune. Tablou clinic 1. Semne generale: ■■A febra, ca urmare a procesului inflamator; I - pierderea poftei de mancare; \ - scadere in greutate; / - astenie, anorexie; 2. Manifestari oste-articulare si musculare Durerile articulare sunt prezente la 90% dintre bolnavi - artralgii si artrit.e. Artrita este frecvent simetrica, afecteaza in special articulafiile mici si este adesea reversibila si fara deformari. Nu se intalnesc eroziuni articulnre, deoarece procesul inflamator este exiidativ si nu ploriferativ ca fi m poliartrita reumatoida1. 3. Manifestari cutanate: Eritem al fetei in forma de MELdeJluJure (vespertilio) ce cuprindc eminentele malare si piramida__nazala, respectand santul nazo-labial. Eritemul se poate extinde si pe alte zone, in special cele expuse la soare (frunte, barbie, regiunea decolteului). O alta manifestare este urticareia si sensibiljlatea,la Lumina. Parul este uscat, fara luciu si se rupe usor de la emergenta. Alopecia poate fi permanenta cand sunt leziuni discoide. Leziunile intalnite sunt dejti^jde^ej^tui^sjrid^ojmJRifynaud) si leziuni ale mucoaselor , constand in ulceratii ale mucoasei palatului dur si moale. ~—— -
85
ritem al'fetei in forma de aripi de fluture (yespertilio)
Leziuni asemanatoare pot fi intalnite si in alte maladii. Exista insa elemente particulare clinice: simetricitatea kziunilor. ocolii-Ra parodontiului mareinal. Mai apar si leucokeratoze ca urmarca scaderii imunitatii. - Xerostomia insoteste perioadele de activitate ale bolii, ca apoi sa dispara. - ffiperkeratoza limbii merge spre foliculii pielosi dand aspect de "limba de pisica"; si fisuri n~"ci in smalt, cu zone de dentina decalcificata.
Fie
4. Atingere renala 5. Manifestari neuropsihice 6. Manifestari cardiovasculare 7. Manifestari pubnonare 8. Manifestari digestive Fig. 3 Gingivite
9. Manifestari in cavitatea orala Majoritateapacientiolor cu LES prezinta leziuni patologice ale mucoasei bucale sau histo-patologice, in absenta unor manifestari clinice.
Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticul LES 1. Rash malar 2. Leziuni discoide 3. Fotosensibilitate 4. Ulceratii orale 5. Artrita
Fig. 2 Mucoasa lupica
'6. Serozita
Debutul mucoasei lupice este adesea concomitent cu eritemul facial. Hiposialia este urmata de arsura sau usturime ce se accentueaza pe fondul unui pH acid si nu permite bolnavilor decat ingestia de lichide. Mucoasa este rosie, luciasa, congestionata, edernatiata, presarata cu macule hemoragice de culoare intensa. Dupa 2,3 zile de la debut in locul maculelor apar ulceratii. Acestea sunt mici si superficiale. Uneori ulceratiile cuprind intreaga mucoasa bucofaringiana. 86
7. Afectare renala Afectare neurologica 9. Afectare hematologica
Eritem facial fix, la nivelul eminentelor cheratozice malare Placi eritematoase ciclice cu cruste aderente sj posibile cicatrici atrofice Expunerea la- razele ultraviolete determina aparitia rashului cutanat _______________________________ Ulceratii orale gi naso-faringiene __________________ Artrita neeroziva a 2 sau mai multe articulatii periferi.ee, cu durere, tumefactie §i exudat ____________ ■ Pleurita sau " pericardita, evidentiate pe ECG, prin frecatura pleurala/ pericardica sau prin eviden^ierea lichidului pleural/ pericardic _________________________ ■ Proteinurie > 0,5g/dl sau > 3+ (daca nu se poate determina cantitativ)sau ■ Cilindrii celulari Convulsiisau Psihoza, fara alte cauze Anemie hemoliticasau Leucopeme < 4000/mmc la 2 sau mai multe determinari sau ____________________________ 87
Limfopenie < 1500/mmc la 2 sau mai multe determinarisau Trombocitopenie <100000/mmc, in absenta administrari unor medicamente ce pot induce astfel de modificari hematologice ________________ Anticorpi anti ADN dublu catenarsau Anticorpi anti-Smsau 10. Anomalii Anticorpi antifosfolipide - anticorpi antiimunologice cardiolipina, test pozitiv pentru anticoagulant lupic, test fals pozitiv pentru sifilis Determinati prin irnunofiuorescenta sau alta tehnica 11. Anticorpi echivalenta. in absen^a medicamentelor ce pot antinucleari determina aparitia acestor anticorpi_________________________
- _Corticostejpizi; - au proprietati antiinflamatoare si imunosupresive Prednison, Metilprednisolon); - ^Ciclofosfamida este eel mai eficient imunosupresor, dar si eel mai toxic - Dermatitele,astenia ,artritele pot raspunde la antimalarice. Tratament fizioterapeutic Durerile si oboseala impun raasuri fizicale antalgice si de conservare a energiei: repaus, controlul durerilor prin aplicarea de cj|ldjirjLjiiasaj sedativ, electroterapie antalgica TENS, bai galvanice. Fenomenul Raynaud poate fi redus prin proceduri de incalzire a mainilor -bai calde, impachetari cu parafina.
Pentru diagnosticul LES sunt necesare 4 criterii dm cele 11.
Terapie fizicala Boala trebuie suspicionata cand la o femeie tanara apare febra, purpura, splenomegalie, artrita, eruptie cutanata, nefrita. Prezenta anticorpilor antinucleari este esentiala pentru diagnosticul LES. Tratament medicamentos Tratamentul include o serie de masuri generale' asociate cu tratamentul patogenic adaptat gravitatii bolii. Astfel, se interzic expunerile la soare si raze ultraviolete,se va evita administrarea unor medicamente care ar putea induce sau agrava boala, precum si transfuziile de sange; Sarcina este pemiisa doar dupa o perioada de liniste a bolii de 3 ani. ■^Aproximativ 25% dintre bolnavii de LES prezinta fomie usoare de boala, ara manifestari care sa le puna viata in percol. Acestia trebuie tratati fara glucocorticoizi.
I
■;
Tratament farmacologic Medicamentele cele mai folosite in LES includ: - AjitiinflamaJnarp, nftstfirniriiflne, indicate in formele usoare cu febra si manifestari osteo-articulare; Antimalaricele, de sinteza, indicate in manifestable cutanate si articulare;
88
Exercifiile.. aerobice pot imbunatatii capacitatea aerobica la pacientii cu LES forma moderata. Exercifii izom§trice sunt indicate pacientilor cu inflamatii articulare. Exercitii izalanice pot fi utilizate cand inflamatia este absenta sau redusa. j&cercz£ifi_jrfe__c/^££gj« a fortei musculare sunt initiate cand este cazul. Oboseala poate impiedica progresul unor pacienfi. Daca durerca este prelungita peste 1-1,5 ore dupa activitate exercifiile trebuiesc redusc In intensitate si/sau durata. Ultrasuu&tvi este o modalitate frecvent utilizata pentru a produce endotermie unei articulatii afectate, dar nu trebuie utilizat in prezenfa inflamatiei. Cand ultrasunetul este utilizat pentru cresterea amplitudinii de miscare , articulatia trebuie miscata simultan cu aplicarea de ultrasunetul ui. Teim.QiBLap.ie si ultrasunet sunt indicate in durerea articulara cu caracter cronic, in tirnp ce gheata este modalitatea preferata pentru articulatiile inflamate. Piscina (bazinul) este un excelent mediu pentru efectuarea exercitiilor la nivelul articulatiilor inflamate. Rolul terapiei ocupationale (TO) este de a ajuta pacientii sa-si recapete independenta functionala la maximum posibil in ciuda problemelor cauzate de boala. 89
Principiile terapiei ocupationale la pacientii cu LES includ urmfitoarele activitati: activitatile zilnice (ADL) sunt incurajate fi pot necesita antrenament cu echipament, tehnici §i proceduri speciale. activitatile ADL includ hranirea, imbracatui, imbaierea, Ingrijire si
LUCRAREA PRACTICA NR.8 SCLERODERMIA Este o boalJL^a__!£Sutului conjunctiy, de etiologie necunoscuta, manifestandu-se prin: f- induratia si ingrosarea pjglii \ " anomalii vasculare I - anomalii imunologice ^modificari degenerative fibrotice
f
gospodarire.
Tratamentul in cadrul rnanifestarilor din cavitatea orala In primul rand medicul dentist trebuie sa aiba in vedere modalitatea de abordare a pacientilor cu LES din punct de vedere terapeutic, astfel incat sa minimalizeze infectiile orale si interactiunea cu alte niedicamente. Concomitent cu tratamentul medicamentos specific pentru LES se va recomanda fizioterapie de recuperare. Pentru ameliorare durerii si inflamatiei se recomanda: - masaj usor relaxant la nivelul fetei, - ultrasunetul pentru a produce endotermie la nivelul articulatiei afectate, dar nu in prezenta inflamatiei. Poate fi aplicat cu un strat de gel antiinflamator, parafma sau glicerina. - exercitii izometrice pentru cresterea movilitatii articulare, exercitii de mimica si contra rezistentei opuse de kinetoterapeut pentru cresterea fortei musculare. - Logopedie. Logopedul poate interveni cand pacientul prezinta o vorbire neclara, dificultate in intelegerea limbajului, sau cand prezinta dificultati in a vorbi adecvat. Indivizii cu probleme de inghitire pot fi deasernenea evaluati si tratati de logoped.
Slerodermia prezinta mai multe forme: I. Sclerodermia localizata, fara interesare sistemica: - morfea in placi, formeaza placi cutanate, numite morfee;
Fig 1. Morfea m placi www.overview.htm
I .
90
-
sclerodermia lineara - sclerodermia in banda, foraieaza benzi bine limitate de tesut scleros, tare si indurat, de un alb sidefiu limitat de o margine liliachie la nivelul membrelor, fetei si pe pielea capului;
-
sclerodermia in picatura - elemente rotunjite de un alb sidefiu, care afecteaza ceafa, gatul, umerii si partea de sus a toracelui.
Sclerodermia sistemica - asociaza manifestari ale sclerodermiei (Fenomen Reynaud , disfunctie esofagiana) cu manifestari clinice si serologice ale LES, Poliartritei reumatoide ?i Pclimiozitei. I. forma cutanatd limitatd — Sindromul Raynaud ( pe vreme rece vasele sanguine se contracta brusc, degetele devin albe ca marmura, apoi violete), cu sclerodactilie (sclerodermia 91
degetelor). Pielea devine neteda, rigida, degete rigide, in flexie ireductibila. Apar telangiectazii (dilatari ale micjlor vase sanguine), atingerea motorie a esofagului, care duce la disfagie; 2. forma cutanatd difuzd - se caracterizeaza prin extinderea sclerodermiei la plamani, la unul sau mai multe viscere, in principal rinichi, la tubul digestiv (esofagita si malabsortia alimentelor); 3. scleroza sine scleroderma; 4. sindroame de suprapunere ,,overlap"
:
$-*ta
Fig. 4 Pacient diagnosticat cu sclerodermie, imposibilitate de a deschide larg gura
Fig. 5 Exemplu de calcificSri subcutanate
Fig.3 Sindrom Raynaud
Simptome §i semne de diagnostic Sclerodermia generalizata are severitate si evolutie variabila, de la ingrosarea cutanata generalizata (scleroza sistemica), cu afectare viscerala progresiva si frecvent fatala, pana la o forma caracterizata prin interesarea localizata a pielii (numai la degete si la fata) si cu evolutie prelungita, timp d e z ec i d e an i, in a in t e d e af e ct ar ea o r g an e lo r in ter n e. A ce as ta f o r m a es t e es te d enumita S indro mu l CR£S T: —<—.—^&— C alcmo za, f eno men R ay n au d, Eso f ag ita, S cler o d actilie, Telan g iectazie. Exista si sindroarae suprapuse: slerodermatomiozita (ingrosare cutanata si slabiciune musculara). Cele mai frecvente manifestari de debut In sclerodermia generalizata sunt Fenomenul Raynaud si edemul insidio s al extremitatilor distale ale membrelor, cu ingrosarea progresiva a pielii degetelor. Polialtralg iile sunt, d e as emen ea, un s imp tom imp o rtan t. Tulb urar ile digestive sau respiratorii reprezinta uneori prima manifestare a bolii. Fata are aspect imobil, asp ect de ,,icoana bizantina", cu stergerea pliurilor cutanate de pe frunte, nas este subtiatTBuzele se strang, ceea ce impiedica deschiderea larga a gurii si apar pliuri radiale in jurul buzelor.
92
Manifestarile de la nivelul articulatiei temporo-mandibidare: - atralgii; - artropatii; - vasoconstrictie; - atrofie gingivala; - facies cu buze subtiri, rigide, cu riduri disparute, orificiul bucal redus; - retractia buzelor , incisivii superior! sunt dezveliti in permanenta - microstomia; - xerostomie; - telangiectazii
Fig.6 Tesut fibros In partea inferioara a buzei www. images.pennnet.com
93
Fig. 7 Constrictie dsulara orala. Pacientul prezinta microstomie
Diagnosticul pozitiv se stabiles, te pe baza criteriilor majore si minore: Majore: Scleredem proximal de artic MCF sau MTF Minore: Sclerodactilie Cicatrici stelate la miv pulpei degetelor Fibroza pulmonara bibazala Diagnostic: 1 M + 2 m Tratamentul presupune corectarea anomaliilor vasculare, anomaliilor imune, ji fibrozei excesive. ..*
Tratament igieno-dietetic: repaus prelungit evitarea frigului - protectia extremitatilor evitarea introducerii mainilor in apa rece - mese mici la intervale frecvente in esofagita de reflux
1
Tratament farmacologic A. Tratament antifibrotic: Fibroza este procesul patologic eel mai evident in sclerodermie, odata constituita ea este practic imposibil de combatut, actualmente neexistand modalitati terapeutice de a indeparta excesul de colagen tisular, fara a leza structura tesuturilor. D-penicilamina este agentul antifibrozant eel j mai utilizat in sclerodermia sistemica. Alti agenti antifibrozanti: interferon, relaxina (ameliorarea afectarii cutanate), colchicina. - corticosteroizi - miozita, sinovita - metotrexat - in cazuri de sclerodermie generalizata, Nifedipin - in sindromul Raynaud ; - Antibiotice - inhiba proliferarea florei intestinale; , j Nici un medicament nu a influentat semnificativ evolutia naturala a sclerodermiei generalizate. j B. Tratament vasodilatator - blocante de canale de calciu, Nifedipina retard i C. Tratamentulpneumopatiei interstitiale fibrozante - Ciclofosfamida + i doze mici de glucocorticoizi j D. Tratamentul disfunctiei esofagiene Cel mai adesea este implicat esofagul inferior (80%). Se recomanda utilizarea antiacidelor §i Omeprozol pentru vindecarea esofagitei de reflux. 94
E. Tratamentul malabsorbtiei Telangiectaziile mucoasei gastrice(,,stomac pepene ro§u") pot determina microhcmoragii repetate cu anemie feripriva. Ele pot fi tratate prin fotocoagulare cu laser. F. Tratamentul crizei renale sclerodermice - glucocorticoizi + stabilizarea tcnsiunii arteriale. G. Tratamentul afectarii cardiace Programul de recuperare are ca obiective mentinerea mobilitatii articulare §i cresterea elasticitatii pielii. Tratament fiziokinetoteraQ£Ulic presupune:. r-
reducerea contracturilor, I - mentinerea mobilitatii articulare, i - prevenirea deforcnatiilor, tonifierea musculaturii. Exercitiile de mobilizare sunt esentiale si se aplica de 2 ori pe zi. Putem folosi caldura prin impachetari cu parafina, caldura umeda, ultrasunete. In sclerodermie bolnavul trebuie evaluat periodic, iar metodologia de recuperare trebuie adaptata in functie de modificarile constatate.
Fig. 6 Terapie cu ultrasunete In cadrul manifestarilor de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare se recomanda tratamentul atraligiilor, artropatiilor, vasoconstrictiei. Profilactic se evita expunerile la frig. Sunt indicate comprese calde la nivelul fetei timp de 5 minute, avand ca efect reducerea durerii si scaderea contractiei musculare. De asemenea, compresele cu parafina au efectjT.!p_cjej]iian^rvasc^iktalor. Masai relaxant se efectueaza manual si electric in spectrul infrarosu cu efect de endotermie, precum si masaj cu vitamina E siuleiuri veeetale. Sunt recomandate ultrasunete (efect caloric), o data pe zi, 5,- 10 zile si galvanoionizari cu sare iodata.
95
DERMATOMIOZITA §1 POLIMIOZITA Sunt boli sistemice ale tesutului conjunctiv, caracterizate prin modificari inflamatorii si degenerative in mu§chi (polimiozita) si frecvent si in tegument (dermatomiozita), ducand la slabiciune musculara simetrica si la un grad de atrofie musculara, in special la centurile membrelor. Dermatomiozita si polimiozita fac parte, alaturi de alte afectiuni din grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice. Aceste afectiuni sunt caracterizate prin scaderea progresiva a fortei musculare, cu afectarea musculaturii scheletice si incapacitate functionala musculo-articulara secundara, precum si prezenta unor manifestari extramusculare .
implicati in deglutitie, muschii limbii. Musculatura distala este rar afectata in dermatomiozita, iar musculatura inervata de nervii cranieini nu este afectata. Leziunile tegumentare din demiatomiozita sunt reprezentate de: rash heliotrop - liliachiu, localizat periorbitar si asociat cu edemul pleoapei superioare;
Fig.l Rash heliotrop periorbitar www. dermatology.cdlib.org
rash papular, semnul lui Gottron - eruptii maculo-papuloase localizate siaietric-p£-ikta dorsala a mainii si a articulatiilor mainii, la nivelul coatelor, genunchilor, gleznelor.
Polimiozita - Manifestari clinicc Debutul bolii poate fi acut sau insidios. De regula, la copii debutul este acut, iar la adult insidios. Sensibilitatea si durerea musculara sunt, de obicei, mai putin dramatice decat slabiciunea musculara Slabiciunea musculara poate evolua brusc, sau evolueaza in saptamani sau luni. Pentru ca slabiciunea sa devina manifests este necesara o distructie de peste 50% din fibrele musculare, ceea ce inseamna ca oboseala musculara indica o miozita avansata. Pacientii pot avea dificultati in ridicarea bratelordeasjjpjajimerilor, la urcarea scarilor si la ridicarea din pozifie"sezanda, Flexorii gatului pot fi sever afectati, detemiinand lncapacltatea de ridicare a capului de pe gerna. Slabiciunea musculara laringeana poate provoca disfonie. Interesarea musculaturii striate a faringelui si a portiunii superioare a esofagului duce la disfagie si regurgitatii. Pe langa aceste manifestari mai apare atrofie musculara, poliartrita neeroziva, calcinoza. Dermatomiozita - Manifestari clinicc Manifestarile clinice in dermtomiozita sunt reprezentate de rashjcutanat heliotrop in V si fotosensibilitate. Afectarea musculaturii este progresiva, simetrica, debutand la nivelul centurilor. Pot fi afectati in evolutie si muschii flexori ai gatului, muschii 96
Fig. 2 Semnul lui Gottron
- rash macular la m'velul umerilor si gatului (seniuuj s a l u l u i ) , decolteului (,,eritem in V"), fetei; - telangiectazii perjunghjale; - eruptie de tip exfoliativ pe fata palmara a degetelor mainii - ,,mana de mecanic" ."~~~"
I
J
■
■
■ ----- .
I
Fig.3 Eruptie de tip exfoliativ pe fata palmara a degetelor mainii - ,,mana de mecanic"
Eruptia cutanata precede in majoritatea cazurilor afectarea musculara din Dermatomiozita, intervalul de timp fund variabil. Atata timp cat pacientii prezinta doar leziuni tegumentare, fara implicare musculara, diagnosticul este dc dermatomiozita amiopatica. 97
Teste diagnostice - Testarea clinica a rezistentei musculare. - Teste de laborator: - Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - permite detectarea. modificarilor de la nivel muscular, alegerea locului pentru biopsie. - Ultrasonografia musculara - detecteaza atrofia musculara; permite alegerea locului pentru biopsie; - Biopsie musculara - Electromiografie (EMG) - traseu de tip miopatic. Criteriile lui Bohan si Peter de diagnostic: 1. slabiciune musculara proximala simetrica 2. cresterea nivelului seric al enzimelor musculaturii scheletice 3. traseu EMG modificat 4. anomalii la biopsia musculara 5. rash cutanat tipic pentru dermatomiozita Tratament farmacologic - /C!orticoterapia - \ Imunosupresoarele - (_Jmunoglobuline administrate intravenos. TRA TAMENT FIZIOTERAPEUTIC Programele de recuperare includ tratamente fizicale, terapie ocupationala, ortezare, tratament logopedic si suport psihosocial. Binemteles, principalul scop a fiecarui program terapeutic este de a pastra si daca este posibil, a imbunatatii functia musculara existenta, de a preveni atrofia care poate aparea cu inactivitatea asociata cu miozita , de a prevenii contracturile rezultate din limitarea mobilitatii articulare si vindecarea fibroasa a musculaturii inflamate, de a restaura capacitatea aerobica a indivizilor cronici. Deci cele trei deficiente fizice carora trebuie sa se adreseze programul cuprind slabiciune musculara, scaderea mobilitatii articulare si oboseala. Anumiti pacienti prezinta slabiciune musculara moderate care raspunde prompt la medicare cu sau fara terapie fizicala, in timp ce altii sunt imobilizati la pat si prezinta slabiciune musculara severa, acuta. 98
In faza acuta a bolii, durerile musculo-articulare pot fi tratate cu caldura sau hidrotermoterapie, temperaturi cuprinse Intre 36,5 si 38 de grade Celsius , timp de 20-30 de minute si masaj sedativ periarticular. Acest tratament este indicat inainte de exercitiile pentru musculatura acut inflamata. Cand tensiunea musculara sau tendinoasa limiteaza extensia maxima fiziokinetoterapeutul trebuie sa Tnt_mdjji.qnr nnKr,hiiLl_pana la punctul de discomfort mediu si sa mentina aceasta pozitie pentru 12-18 secunde. Cand forta musculara este 2/5 sau mai putin (incapacitate de a se opune gravitatii) trebuie realizate intinderi pe toata amplitudinea de miscare dar pe masura ce forta musculara se apropie de 3/5 trebuie instituit un program activ, asistat. Aceasta implica o combinatie de exercitii izotonice si izometrice cu ajutorul curelelor elastice cu rezistente diferite. Pe masura ce forta musculara se apropie de 4/5 (forta musculara aproape normala ) trebuie utilizata o abordare mai agresiva cu greutatii sau aparate rezistive. Mobilitatea redusa a articulatiilor poate fi cauzata de o artropatie inflamatorie sau contractura tendinoasa sau a tesuturilor moi. Caldura este contraindicata pacientilor cu artrite acute si recele este indicat la acesti pacienti. Pacientii cu miopatie acuta sau cronica, deseori prezinta tensiune la nivelul tendoanelor si capsulelor cat si la nivelul muschilor din jurul articulatiilor. In aceasta circumstanta, caldura ar trebui aplicata pentru a creste mobilitatea, inaintea instituirii unui program de crestere a amplitudinii de miscare si fortei musculare, la pacientii cu artrite acute. Pe masura ce evolutia pacientului se imbunatatestc, trebuie implementat un program de conditionare, aerobic care se adrescaza oboselii. La bolnavii cu tulburari respiratorii se pot initia tehnici de drenaj postural si terapie manuala toracica. De asementea, trebuie facuta o evaluare si management printr-un logoped specializat tn disfagie. Un fizioterapeut si un terapeut ocupational pot consilia pacientul asupra pozitiei, telinicilor de pozitionare si posturilor cat si asupra unor manevre speciale de reeducare a mghitirii pentru a prevenii aspirarea.
99
Manifestarile de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si a cavitatii orale sunt reprezentate de: <& durere §i sensibilitate la palpare; ^B reducerea amplitudinii si vitezei de miscare a mandibulei; £n modificari de masticatie datorate oboselii musculare accentuate; *& edem al fetei in jurul malarelor si al cavitatilor orbitare, cu eritem de "portelan"; &> pe mucoasa gingivala se pot gasi pete punctiforme sau retea orborescenta; &t> edemul poate infiltra limba, faringele si laringele, provocand dispnee.
Tratament Antiinflamatoare nesteroidiene; - Repaus in perioada de activare a bolii; - Purtarea unui guler (minerve) in cazul afectiunii muschilor flexori ai gatului; Corticoterapie - Reeducarea deglutitiei; - Masaj de tonifiere a musculaturii atrofiate Exercitii de mimica Electroterapie stimulatorie.
LUCRAREA PRACTICA NR.9
OSTEOPOROZA Osteoporoza este o boala scheletica sistemica. caracterizata prin scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitectuni tesutuiui ososTavand drept consecinta cresterea fragilitatii osoase_§i1 implicit, a riscului de fractura. Osteoporoza reprezinta o problema de sanatate publica de actualitate, cu un impact major asupra calitatii vietii.
-„-.„„„_ ------------ ,„„.............................
}
_ . ™
F.'iclorii do jisc in osi - faclori gcnotici: creditatc,etnie, polimorfism genetic; -factori fi^iolouici; varsla M) ani, -scxul feminin, - date antroponietricc; - factori homionalirhipogonadisni1, -"hipertiroidistn; ■ .
■ . ■ ■ • : s
■ ;
■
ajtiifactqri:
,
■
■ ■ >?'
■ ■ ■: - : - '
-
■
' < ■
,
^.i'%' ' ? • ■ ■
medicamente,
% - afectiuni digestive, mctaholice, neoplazice, - iiiiobilizare prelungita, - i->loi ic de fracturi pe os patologic.
Osteoporoza idiopatica este cea mai frecventa, 75% din totalitatea cazurilor de osteoporoza, sexul feminin fund mai predispus.
101
Fig. 1 Os onormal Fig.2 Os osteopoirotic www. wsr.byu.edu Section ol bone showing
Manifestari clinice Osteoporoza are o perioada subclinica lunga, subiectii sunt de obicei ttSimptomatici, sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza in ortostatism prelungit, sau ca urmare a unor solicitari fizice mai intense, care se atenueaza prin repaus in decubit dorsal. Osteoporoza vertebrala devine simptomatica odatS cu aparitia tasarilojivertebrale. Cel mai des tasarea vertebrala se exprima prin dureri in r&gjunea dorsala infertoara saiumsftlunea lombara , care se instaleza brusc dupa un mic efort de ridicare sau tractiune. La unii bolnavi, osteoporoza insotita de tasari vertebrale poate fi complet asimptomatica, fiind identificata cu prilejul unui examen radiologic intamplator. Tasarile vertebrale multiple determina: - Diminuarea inaltimii - Agropierea rebordului_costal de crestele iliace; - Cifoza cu proiectia anterioara a capului.
102
Fig.2 Deformarea progresiva a reliefului coloanei vertebrale $i scaderea in inaltime
Tratamentul osteoporozei vizeazd urmatoarele obiective: - atingerea unui varf al masei osoase maximal in adolescents si pana. la varsta adulta tanara; - prevenirea aparitiei complicatiilor osteoporotice - fracturi; - stabilizarea sau cresterea masei osoase; ameliorarea simptomatologiei determinate de complicative osteoporozei; - tratamentul afectiunilor cauzatoare de osteoporoza secundara; I - ameliorarea functiei fizice si a calitatii vietii pacientilor cu I. osteoporoza Tratamentul igieno-dietetic: - Alimentatie echilibrata, bogata in lactate, fara excese proteice. Regimurile de slabire scad continutul de estrogeni ai corpului, reduc aportul de calciu si pot duce la osteoporoza. Aportul alimentar de calciu in tipul perioadei de crestere si consolidare influenteaza masa osoasa maxima. - Expunere normals, la soare. - Exercitiul fizic are o foarte mare importanta, cresterea masei
musculare stinuxland formarea osului, Adolescentii si adultii trebuie sa faca exercitnfizice, si sa practice diferite sporturi (alergari, ciclism, inot). Se recomanda exercitii adaptate varstei. - Schimb^i£a-stilului-4@^mta - renuntare la fumat, alcool; - Scaderea riscului de cadere Corsete_de_siis|iiLere . 103
Tratament farmacologic antiosteoporotic Medicatie antiresorbtiva: - Calciu si vitamina D3 - Estrogeni ' Bifosfonati - alendronat (Fosamax), lisendronat (Actonel), ibandronat (Bonviva) Calcitonina Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni Medicatie m M osteoformatoare: 9 - Fluoruri - Parathormon - teriparatide (Forteo) Factori de crestere, steroizi anabolizanti — nandrolon decanoat (Decanofort) Medicatie osteoformatoare si antiresorbtiva - Ranelat de strontiu (Osseor) ■
Tratamentul de recuperare - are ca obiective: - ameliorarea durerii, M - prevenirea/ corectia modificarilor posturale (cifoza), - ameliorare functionala prin cresterea fortei musculare si a • mobilitatii articulare. TRA TAMENTUL DE RECUPERARE
Densitometria radiografica a mandibulei a demonstrat modificari in grosimea corticalei mandibulare. Printre afectiunile cauzatoare de osateoporoza seundara se numara fracturile, luxatiile de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. In tratamentul acestor afectiuni se recomanda: - Electroterapie cu: - unde scurte aplicata bilateral; - ultrasunete la nivelul mandibulei si articulatiei temporomandibulare; - curenti de joasa jrecventa (50 - lOOHz) cu efect antalgic ; - curenti diadinamici. - Masaj; - Aplicatii locale cu parafina; - Exercitii pentru cresterea fortei musculare si a mobilitatii articulare; Densitometria radiografica a mandibulei se efectueaza prin intermediul radiografiilor retroalveolare si a celor panoramice. Se masoara grosimea corticalei mandibulare la ambele unghiuri ale mandibulei. Ea are valoare clinica in diagnosticul osteoporozei, in implantologie si ortodontie.
«
Fizioterapia urmareste tratamentul durerilor vertebrale cronicej ameliorarea functionala a celorlalte segmente si cresterea fortei musculare. , In tratamentul durerii se recomanda masaj pentru ameliorarea starii musculare si pentru stimularea circulatiei. Electroterapia actioneaza analgezic si este indicata in suferintele segmentare ale coloaneL^srtebrale. Sunt indicate proceduri de electroterapie cu unde scurte, terapie cu ultrasunete, curenti diadinamici. Termoteram'e cu impachetari cu parafina si namol. Hidroterapie - bai calde, bai cu sare in concentratie de 3%. Kinetojgrap_ia este unul dintre cei mai importanti factori ai tratamentului insuficentei musculare in osteoporoza. Ea trebuie practicata zilnic dupa un program stabilit de catre kinetoterapeut — exercitii pentru cresterea fortei musculare, exercitii izometrice, stretching. Rezultatele studiilor sustin ipoteza ca persoanele cu osteoporoza pot prezenta un rise crescut de manifestare a osteoporozei orale. 104
Fig. 2. Oslcopows IA - (.TOfK'i'Cl jvj.ivjitinii'.'-; iin,i,:t> ^l^^'w^;^ relative riwJidthX-ucy of Imth iJ^s Vrtt.liicduceJ daiin'iion aufl niiioclibulai' iiilcriiv unrtes mixlcriieiy erotlotl. evfi.iaawe Wiurmiiu1 ft*«wption iriglu-Dj <>r WI'ICK u:\i-n-ly ■.■mi.W [WU V.)
Fig.3. Imagine normals a cordticalei mandibulare www.scielo.cl.com
Fig. 4 Osteoporoza moderata (stanga) Osteoporoza severa (dreapta) www.scielo.cl.com
105
BOALA PAGET A OSULUI Este o boala osoasa apartinand osteodistrofiilor, fiind caracterizata prin productia anarhica._de_tesut osos.dejsir.uct.ura grosolana^ dens si rnai Pjrtiriiezistent. Se caracterizeaza prin cresterea ratei tumover-ului osos si resorbtie excesiva, urmata de fomiare de os nou, dezorganizat structural si slab functional. Cele mai frecvente localized sunt la pelvis, coloana lombara, femur, craniu, stem, sacru, coloana toracala, tibie si humerus.
- fracturi patologice; - artroza articulatiilor adiacente; - degen^rare sarcomatoasa; - complicatii neurologice; - complicatii cardiace.
Fig.2 Pacienta diagnosticatS cu boala Paget §i care prezinta deformari osoase la nivelul maxilarului www.dent.ucla.edu. Fig.3 Aceasta este o imagine intraorala a pacientei din Fig.2. Observati cresterea in dimensiune a osului alveolar si deplasarea dintilor. www.dent.ucla.edu.
Examenul radiologic pune in evidenta zone de osteocondensare si zone de osteoliza la nivelul calotei craniene, cu ingrosarea acesteia. Tabloul clinic 1 Figura 1. Cele mai frecvente localizari (www.elipetromed.ro.kinetoterapie)
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici (80%). Cand apar primele ,« simptome, manifestarile clinice sunt detemiinate de complicatiile bolii. JK Manifestarile clinice sunt extrem de variate, in functie de segmentul osos afectat: WSJ - durere osteo-articulara cu caracter inflamator si mecanic - deformari faciale si craniene; - pulpita acuta, fara. carii dentare; - deformari osoase asimetrice , in stadiile avansate: tibie in ,,lama de , sabie", largirea craniului, cu aspect triunghiular si cu baza la calota; - pierderea lordozei lombare; 106
Fig.4 Radiografie laterals cu zone de osteocondensare si zone de osteoliza www.imaging.consult.com
107
I
-
la nivelul oaselor lungi - zona dc hipertransparenta bine" delimitate, in ,,V"
? Tratament de intretinere Poate fi necesara continuarea tratamentului cu Bifosfonat sau Calcitonina pentru boala Paget, in cazul in care aceasta este activa in ciuda tratamentului .'■■rnedicamentos. Daca aceste medicamente nu sunt eficiente, medicul poate prescrie Plicamicina, care se administreaza intravenos. Fizioterapia poate ajuta la imbunatatirea fortei si rezistentei musculare si la mentinerea echilibrului. ; Acupunctura si tehnicile de relaxare pot ajuta la diminuarea durerii la unii " pacienti. Tratament in cazul agravarii bolii
Fig.5 zona de hipertransparenta bine delimitata, in ,,V" www.elipetromed.ro
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinic si radiologic, care pune' in evidenta deformarile osoase carcteristice, cu zone neregulate de osteoliza j si osteocondensare, la care se adauga niveluri crescute de fosfataza alcalina sericfi si excretie urinara crescuta de hidroxiprolina. Tratament Multi pacienti nu necesita tratament pentru boala Page t, dar este| necesara monitorizarea pentru tot restul vietii datorita riscului crescut de complicatii, cum ar ft inflamatiile articulare (artrite), rupturile osoase (fracturi) si tulburarile nervoase. Daca boala este activa, este necesar consultul medical la fiecare 3 luni. Ca si tratament initial al bolii Paget, se prescrie, de obicei^Bifosfonat, care reduce distructia tesutului osos, ajuta la controlul simptomelor de tipul durere osoasa si poate preveni complicatiile osteoartritice si tulburarile sistemului nervos. In cazul intoleranlei la Bifosfonat, se poate administra Ccdcitonina. Bifosfonatii, aproape intotdeauna, inactiveaza boala Paget. Daca durerea; osoasa nu cedeaza in limpul tratamentului de incetinire a distructiei osoase, poate fi nevoie de Aspirina, Ibuprofen sau alt antiinflamator nesteroidianj
108
, Daca boala Paget se agraveaza, pot aparea complicatii, ca osteoartrita. In unele cazuri, va fi necesara inlocuirea chirurgicala a articulatiei. Uneori, se recomanda tratamentul chirurgical pentru a elimina presiunea exercitata pe nei'v (nervul este prins intre oasele coloanei vertebrale) sau pentm a corecta deformarile osoase (arcuirea membrelor inferioare). Optiunile chirurgicale includ: - inlocuirea totala a articulatiei soldului sau genunchiului - osteotomia, care ajuta la intarzierea sau la evitarea inlocuirii chirurgicale a articulatiei. (www.elipetromed.ro.kinetoterapie). Cazurile asimptoniatice nu necesita tratament medicamentos specific. In cazurile simptomaticc obiectivele principale ale tratamentului sunt: controlul activitatii bolii, prevenirea progresiei bolii, reducerea complicatiilor. Tratamentul medicamentos nespecific: - A INS - in vederea diminuarii simptomatologiei algice; glucocorticoizi, pentru perioade scurte TratamentJizTdkinetoterapeutic: Masuri de igiena ortopedica a artjcjiiatiilor; Exercitii pro^msly^jje_jDjentinenL.a Danhilitatii articiilare. ajxmusului muscular si a capacitatii circulatorii; Hidrokinetoterapie [ - Masaj: i - elecjtroterapie cu imrjulsuri antalgice; - masaj_uscat decontracturanFsi trolic". 109
LUCRAREA PRACTICA NR. 10
BO ALA ARTROZICA Definite - ".. .mjj^rarjjietgrogen de afectiuni care evnlneaza CM manifestari articulare datorate alterarii integritatii cartilajului gjrnadiilcariLcgnsecutive a osului subcondral" ~~~~ Artrozele afecteaza in special, articujatiile perifence sau vertebrate, fiind caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerative aie cartilajului hialin, cu interesarea osului subcondral, a sinovialei si a tesuturilor raoi periarticulare. Clinic se manifests prin dureri, deformari si limitarea miscarilor articulatiei.
Clasifware Artrozele se calsifica in: Artroze primare: - Generalizate sau difuze (poliartroze) Localizate (cu variante topografice) Artroze secundare unor: Traumatisme Inflamatii (poliartrita reumatoida) - Tulburari de dezvoltare - Boli hematologice Boli endocrine Boli neurologice Depuneri de cristale de hidroxiapatita
Factori de rise pentru arlrozd Factori generali: Ereditatea, - Nutritia, Statusul honnonal si densitatea osoasa, - Metabolismul cartilajului si osului. Factori locali (biomecanici): Obezitatea, 110
Mediul mecanic al articulatiei, Incarcarea cartilajului, Traumatismul ?i defomiarea articulara, Solicitarea profesionala, Activitatile sportive intense, Slabirea musculaturii.
Fig 1. Genum varum deviere in plan frontal a gambei, Fig.2 Genu valgum inauntm fata de axa femurului
deformatie a genunchiului in pain frontal cu devierea gambei in lateral fata de axa femurului
-> - osik
n 0,
111 Fig.3 Genu recurvatum
Manifestarile clinice in artroza sunt: Durerea articujara, Redoarea articulara de inactivitate < 30', Reducerea mobilitatii (antalgica, osteofite, atrofii, anchiloze), ritfi-grade He, instabilitate. In urma examenului radiologic sepoate constata: - ingustarea spatiului articular; - scleroza subcondrala. chiste subcondrale; +/-deformari, subluxatii, anchiloze.
Substratul morfologic al semnelor radiologice estenfiale in artroze: ASPECTUL
SUBSTRATUL MORFOLOGIC
Ingustarea spatiului articular Pierdere de cartilaj ulcerare, dispaxitie); (subtiere, Ingrosare osoasa reparativa Scleroza subcondrala Proliferare osoasa si cartilaginoasa Osteofitoza marginals Pseudochisturi sau geode
Microfracturi subcondrale
Forme clinice dupa topografie 1. ARTROZA MAINII Artroza pumnului §i a mainii apare mai frecvent la femei dupa 40-50 de ani, cu o jena m mi^carile articulatiilor. Articulatiile mainilor, supuse zilnic la mari solicitaxi mecanice si in acelasi timp slab protejate prin tesuturile moi periarticulare - sunt frecvent sediul leziunilor artrozice. La palpare se evidentiaza. modificari ale temperaturii locale, consistenta unor tumefactii, precum si unele modificari ale sensibilitatii. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efectuarea unor mi§cari test de flexie-extensie a degetelor, impreunarea mainilor, etc. Astfel, ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si testare a fortei musculare cat mai analitic posibil. In artroza pumnului si a mainii constatam: leziuni cartilaginoase, leziuni osoase (proliferari osteofitice), leziuni ale sinovialei: vascularizatie redusa si fibrozare. Astfel, apar deformari articulare care due la tractiuni si solicitari excesive ale capsulei si ligamentelor articulare, care se fibrozeaza compromitand si mai mult functia articulara. Tumefactia articulara apare numai in cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei tumefactia este minima. In stadiile avansate pot aparea deformai'i articularc si si i b 111 x a 11 i Alte semne subiective: senzatie de intepeneala, fatigabilitate, scfiderc I fortei musculare. Nodulii heberden
Rizartroza
Fig.4 Artie. Interfalangiana disatla Hipertrofie osoasa Reactie inflamatoare
112
Fig. 5 micjorarea spatiului articular Osteofitoza Scleroza subcondrala
113
2. Gon artrozele pot fi primare sau secundare. Durerea este exacerbata de mers, urcatul si coboratul scarilor, sprijin unipodal. Examenul clinic evidentiaza tumefiere, deformari articulare, limitarea progresiva. a miscarilor, cracmente si crepitatii, instabilitati articulare, hipotrofie musculara. (Beary, Luggen, 2006; Balanescu, 2006; Ling, Rudolph, 2006). Gonartrozele secundare pot fi cauzate de: raumatisme - fracturi, luxatii, entorse, leziuni de menisc;
3. Coxartroza In coxartroza durerea articulara este exacerbata de mers, urcatul si coboratul scarilor. Miscarile active si pasive stint limitate, eel mai precoce fund afectata rotatia interna. Membml afectai_este in flexie, adductie, si rota|ie_extema, iar in stadiile avansate acest membra poate fi scurtat prin bascularea in sus a bazinului, scolioza lombara si hiperlordoza secundara compensatorie. (Beary, Luggen, 2006; Balanescu, 2006; Ling, Rudolph, 2006).
Fig. 6 ModificSri patologice in gonartroza ( www.romania.durolane.co.)
Genunchi sanatos • • •
1 .Cartilajul normal asigura o suprafata neteda asa incat oasele pot aluneca usor unele pe celelalte 2. Acidul hialuronic cu concentratie mare din lichidul sinovial asigura o perna protectoare de fluid precum si lubrifierea articulatiei 3.Os normal
Genunchi artrozic •
4.Cartilajul erodat este complet disparut, oasele se pot atinge dureros in timpul miscarilor • 5.Acidul hialuronic cu concentratie mai mica din lichidul sinovial protejeaza mai putin articulatia • 6.0steofite ("ciocuri" osoase)
Fig. 7 Imagine radiologies in coxartxozS Reducerea spatiului articular §i osteofite www.scritube.com
Trlatamenlnl de recuperare in gonartroze §i coxartroze Tratamentul consta obligatoriu in sedinte de fizioterapie efectuate de 2 ori pe an si asociate, daca este cazul, cu masaj terapeutic, la care se adauga lunar, daca este posibil, programul de kinetoterapie. Acesta creste_mnbi1i1atp,3 nsienHrtirnlara fonn^iiljrm^rnlar^ tonifica insertiile si creste utritia cartilajului. Acest tratament este alcatuit dintr-un program de exercitii pasive,jictive, active cu rezistenta, program elaborat in functie de evolutia bolii si de stadiul acesteia, de catre un kinetoterapeut. In nici tin caz sedintele de kinetoterapie nu se pot desfasura la domiciliul pacientului fara supravegherea medicala a unui kinetoterapeut. 4. Spondiloza Cele mai importante cauze ale spondilozei cervicale sunt : Procesul de uzura; Tulburarile de statica; Malfonnatiie congenitale; Surmenajul profesional si sportiv;
114
115
-
Afectiunile inflamatorii
Simptomatologia se accentueaza la miscarile de lateralitate ale capului si este frecventa la perosanele de sex feminin cu o structura labila.
Tablou clinic 1. Cervicalgia cronica poateft: Cefalica - prezenta in leziunea coloanei cervicale superioare; Interscapulara ?i brahiala - prezenta cand leziunea intereseaza segmentul inferior.
6. Nevralgia cervico-brahiala m Reprezinta durerea cervicala si a membrului superior, ca urmare a iritatiei si compresiunii unui ram nervos intre nivelul C5 - C8. Durerea se manifests cervical, interscapular, precordial si brahial. Durerea se accentueaza nocturn, la mobilizari , la efort si poate fi insotita de parestezii distale.
2. Cervicalgie acuta si torticolis acut - Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial. Torticolisu] acut se defmeste printr-o inclinare laterala a capului, involuntara, dureroasa, cu aparitie brutala, cu blocarea miscarilor de rotatie si lateroflexie. Se manifests printr-o contractura a muschilor gatului (sternocleidomastoidian si trapez) unilaterala. Durerea impiedica orice deplasare a capului si dureaza cateva zile.
:
3. Cefalea cervicald prezinta 3 forme: - Forma occipitala - nevralgia Arnold (la nivelul radacinii C2 siC3); Forma occipitotemporomandibulara. Durerea apare in regiunea parietala, auriculara si la nivelul unghiului inferior al mandibulei (la nivelul ramului anterior al nervului (C2, C3) Forma suborbitara (cea mai frecventa - 67%). Durerea este episodica sau continua. Aparitia acestui tup de durere priveste conexiunile nervului trigemen cu maduva cervicala (fileteleCl,C2, C3);
i
4.
Migrena cervicala Se caracterizeaza prin cefalee, greturi, varaturi, tulburari oculare si neurovegetative. 5.
Sindromul cervical Este datorat osteofitelor vertebrale si cuprinde cervicalgii, cefalee occipitala, vertije, acufene, parestezii, greturi, varsaturi, sindroame nevrotice. 116
Fig. 8 Spondiloza cervicala Rectitudinea coloanei cervicale Inguslarea spatiului C5-C6 Osteofitoza anterioara si postenoara
TratamcntuI de recuperare al cervicalgiilor Tratamentulpresupune realizarea unndtoarelor tehnici §i metode: 1. posturare diurna in minerva-guler si nocturna pe perna cervicala si pat dur, 2. tehnici si metode de relaxare, 3. masaj clasic si special (masaj reflex al tesutului conjunctiv, masaj pro fund al tesutului conjunctiv pe punctele de miogeloza, masaj Cyriax, masaj reflex oriental ) —> manipulari si elongatii ale coloanei cervicale—>-mobilizari postmasaj, reeducare posturala a rahisului cervical si a centurii scapulare, mobilizari pasive si active ale coloanei cervicale Tn toate axele, la limita de mobilitate si fara a provoca durere, contractii izometrice ale musculaturii paravertebrale, 117
7. tonifieri musculare: - analitice ale musculaturii cervicale si dorsalc - globale ale musculaturii cervicale, dorsale si scapulare: tehnici $i metode de facilitate neuromusculara proprioceptiva, reflexologia posturala, 8. hidrokinetoterapie, inot, exrcitii sportive adaptate, 9. constientizarea posturii si aliniamentului corect in timpul activitatii fizice, 10. tehnici de relaxare urmate de masaj sedativ al musculaturii zonale ?i apoi de mobilizari progresive.
Fig.9 Spondiloza lombara Osteofite voluminoase (mai accentuate pe dreapta) Scleroza marginala Ingustarea spatiului iv
Tratamentul de recuperare al dorsalgiilor &)Datorate deficientelor de staticd vertebrala: • masaj dccontracturant si conjunctiv profund pe punctele de miogeloza, precedat de termoterapie; • electroterapie antalgica pe punctele dureroase; • manipulari in special in sindroamele interapofizare; • masaj reflex; • masaj umed; • kinetoterapie specifica. de reechilibrare musculara. b) Benigne ale tinerelor femei: • masaj decontracturant dorso-lombar precedat de termoterapie; « electroterapie locala antalgica; • masaj sedativ urmat de tehnici de relaxare; « eventual tractiuni dorsale usoare.
118
c) Prin perturbdri ale mecanicii articulare: manipulari si/sau elongatii precedate de termoterapie, la care se asociaza masaj decontracturant local.
Tratamentul de recuperare al lombalgiilor a) Infaza acuta: • masaj cu gheata pe emergentele rahidiene, pe punctele Valleix; • masaj manual lombo-fesier, relaxant; • electroterapie analgetica: curenti cu impulsuri, rnagnetodiaflux, unde scurte; » manipulari si / sau tractiuni lombare in lumbago nehiperalgic. b) In faza subacuta: se executa elementele fazei acute + introducerea progresiva a elementelor fazei cronice. c) In faza cronicd + lombalgiile de origine dorso-lombara, lombalgiile psohosomatice: • electroterapie cu impulsuri cu caracter analgetic- excitomotor, unde scurte radarterapie • masaj decontracturant muscular lombar + antalgic local, masaj pentru combaterea dezechilibrului muscular paravertebral; « masaj reflex conjunctiv; • masaj Cyriax in tulburarile ligamentare; • manipulari si / sau elongatii; • masaj vascular al membrului inferior in cazul purtarii unui lombostat. Sciatica vertebmla comund, sciatalgiile a) Infaza acuta: » tractiuni continue sau intermitente la pat; • masaj cu gheata; ® electroterapie antalgica radiculara: in special media frecventa spectru; • masaj lombar decontracturant + masajul feselor si al membmlui inferior. b) Infaza subacuta: ca si in cazul lombalgiilor.
11Q
Fig. 10 Model de corset lombosacrat
Tratamentul non-farmacologic al artozelor presupune: - Educarea pacientului; - Scadere ponderala in caz de obezitate; - Un principiu important in tratamentul artrozei este miscarea fara suprasolicitare; - Exercitii efectuate in bazine cu apa; - Kinetoterapie (exercitii de mobilitate §i de intarire musculara); - Terapie ocupationala; - Protezare articulara (orteze); Tratamentul medicamentos: Oral: Analgezice, inhibitori specifici ai Cox-2, antiinflamatoare nesteroidiene neselective, Salicilati neacetilati, alte analgezice pure (tramadol, opiacee) Intraarticular: glucocorticoizi, Hialuronan TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC Obiectivul principal al recuperarii medicale in artroze este reducerea, calmarea durerii si relaxarea musculara. In artrozele dureroase, decompensate se obtin rezultate foarte bune cu masaj clasic, exercitii izometrice, curenti de joasa frecvenfa. Plan general de recuperare in artroze: - Electroterapie - galvanoionizari, bai hidroelectrice. Aceste proceduri amelioreaza durerea , cresc hiperemiai si scad tonusul muscular; - Curenti diadinamici (CDD); - Unde scurte; - Ultrasunete - aplicatii locale; - Termoterapie - aplicarea de caldura locala pentru cresterea circulatiei locale si ameliorarea mobilitatii articulare. In stadiul acut aplicatiile reci sunt mult mai utile; 120
- Masaj - masaj usor relaxant, urmat de tehnici spaciale si coplementare, in functie articulatia si zona de tratat; - Masaj circulator si relaxant,superficial si profund (regiunea cervicala + trapez + zona dorsala): => clasic; => special: masaj reflex al tesutului conjunctiv, masaj profund al tesutului conjunctiv pe punctele de miogeloza, masaj Cyriax, masaj reflex oriental; - Manipulari si elongatii ale coloanei cei~vicale; - Mobilizari postmasaj; - Balneo terapie; - Kinetoterapie - exercitiile practicate in boala artrozica sunt prescrise in functie de gradul afectarii articulare. In artrozele active, cu distructii osoase mari nu sunt indicate exercitiile cu solicitari mari. In acest stadiu se indica exercitiile efectuate in apa pentru a nu solicita mediul mecanic al articulatiei; - Exercitii pentru cresterea mobilitatii articulare si musculare; Disfunctiile temporo-mandibulare artrogene Printre disfunctiile temporo-mandibulare artrogene se numarS: - Durerea la nivelul articulartiei; Limitarea sau mobilitatea asimetrica a mandibulei; - Anomalii ale ocluziei dentare; Zgomotele articulare; - Leziuni ale discului articular -disfimctia ansamblului condildisc; - Inflamatia tesuturilor articulare. Tratamnent: - Antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene; - Intraarticular - glucocorticoizi; - Terapie ocluzala: gutiere interocluzale pentru ameliorarea disfunctiei articulare si protectia dintilor Tratament fizioterapeutic In procesul acut este indicat repausul miscarilor mandibulare - se va evita deschiderea exagerata a arcadelor dentare (mestecatul gumei, cascat); 121
- Terapia stresului; - Termoterapie- prin aplicatii de coprese calde la nivelul articulafiei pentru ameliorarea durerii, scaderea tonusului muscular si activarea circulatiei; - Crioterapie - prin aplicarea de comprese reci sau gheata in cazul puseului inflamator; - Electriterapie cu ultrasunete aplicata cu gel antiinflamator intre 5 si 10 sedinte, aplicatii de 10 minute; - Unde scurte cu electrozi pozitionati paralel la 1 cm de zona de tratat; - Masaj usor la nivelul articulatiei cu efect relaxant si pentru stimularea circulatiei; - Kinetoterapie pentru muschii masticatori si a celor incriminati in tulburarile functionale ale articulatiei temporo-mandibulare.
DUREREA LOMBARA JOASA Durerea lombara joasa este deflnita ca fund durerea si disconfortul resimfite de pacienti la nivel lombar, cu sau fara durere la nivelul membrelor infcrioare (Burton si colab, 2004). Tabel 1. Principalele cauze ale durerii lombare joase (Hallett Whitman §i colab, 2006; Bojinca, 2006; Hills, 2006; Borenstein, 2006; Datta si colab, 2005; Speed, 2004) Degenerative §i mecanice (foarte frecvente) u Boala artrozica 11 Alterari degenerative ale discului intervertebral (protruzie, prolaps) ■ Anomalii posturale - cifoza, scolioza ■ Spondiloliza, spondilolistezis H Stenoza lombara ■ Sacroileita a _______ Sindrom de hipermobilitate __________________ linflamatorii ■ Spondilartropatii - spondilita anchilozanta ______ B Sacroileita _______________________________ Infectioase (rare) K Discita. . ■ Osteomielita _______ ■ Abcese paraspinale ________________________ Osoase (frecvente) B Fracturi vertebrale osteoporotice ■ Boala Paget _______ ■ Osteomalacie _____________________________ Neoplazice (rare) ■ Metastaze _______ ■ Mielom multiplu __________________________ Viscerale (durere referita) ■ Afectiuni genito-urinare ■ Afectiuni retroperitoneale ■ Anevrisme aortice <4
123
Tablou clinic
LUCRAREA PRACTICA NR. 11
Durerea lombara joasa este considerata: acuta, daca episodul dureros dureaza mai pufin de 6 saptamani, sub-acuta, daca episodul dureros dureaza intre 6 si 12 saptamani, si cronica, daca dureaza mai mult de 12 saptamani (Burton si colab, 2004). Trataraentul de recuperare: Trtatamentul fizioterapeutic presupune: > electroterapie cu scop antalgic si decontracturant; > termoterapie locala ; > masaj - superficial in faza acuta; > hidroterapie; Kinetoterapia, care are ca obiective: > corectarea posturii si constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, J> > > > > >
zavorarea coloanei lo mbare in timpul efortului, refacerea si mentinerea mobilitatii articulare, tonifierea musculaturii, cresterea forfei si rezistentei musculare, reeducarea coordonarii, asuplizarea trunchiului inferior - programul Williams;
Tratamentul balnear este indicat in perioadele de remisiune, statiun ile in d icate f iin d : Man galia, Tech irgh io l, Efo r ie Nord , Eforie Sud, Amara, baile Herculane, Felix. Tratament chirurgical este indicat in cazul ineficientei tratamentului conservator timp de aproximativ 2 luni sau in cazul recurentelor frecvente §i indelungate. (Hallett Whitman si colab, 2006 ; Bo jin ca, 20 06 ; H ills, 20 06 ; D atta si co lab , 2005 ; K iss, 2004).
124
FIBROMIALGIA iFibromjalgiajeste un sindrom caracterizat prin existenta mai multor (puncte dureroase), ^uj^ri_djiuzeMcu_diirata mai mare de Fibromialgia are stranse legaturi cu sindromulrdurerii miofasciale si cu sindromulfoboselii cronice. Punctele trigger /tender sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate si durere specifics, intinderea pasiva sau activa a mu sch iu lu i af ec tat cr es c an d in mo d co n stan t d u r er ea. M u sch iu l d in im ed i a ta v ec in a ta t e e st e in co r d a t c a o f r an g h ie sau av an d o b an d a palpabila. Fib r o m i al g i a , d e si f r e c v en ta , e st e r ar d iag n o s t i ca t a, d in c au z a confuziei cu alte suferinte reumatice (reumatismul psihogen)
Evaluarea numarului de puncte dureroase: TRIGGER/TENDER - Mijlocul fruntii - Occiputul - Trapezul - punctul mijlociu al marginii supcrioarc - Supraspinosul - deasupra marginii interne a spinei scapulci - M. fesier Epicondilul lateral dorsala a antebratului ~ -
PcJicele Conturul extern al marelui tro hanter Condilul intern al femurului
125
Tratamentul punctelor dureroase trigger/tender:
Fig 1 Punctele sensibile la palpare in fibromialgie: 1 - cervical inferior (2); 2- coasta a Il-a (2); 3 - epicondUultoeral (2); 4 - genunchi (2); 5 . ' occiput (2); 6 - trapez (2); 7 - supraspinos (2); 8 - gluteal (2); 9 - marele trohanter (2) (www.efibro.com).
CRITERHLE DE DIAGNOSTIC ALE FIBROMIALGIEI: CRITERIIOBLIGATORII: . 1. durere difuza si redoare in eel putin 3 sedii anatomice, cu durata de eel putin 3 luni; . , 2. absenta unor boli prin evaluarea diagnostica (lezium traumaticei boli reumatice si absenta testelor de laborator anormale) CRITERIUL MAJOR: - 5 sau mai multe "puncte dureroase" tipice ^ CRITERII MINORE: - modificari ale simptomelor in functie de activitate; - modificari ale simptomelor in functie de vreme; - modificari ale simptomelor in functie de anxietate si stres; - somn neodihnitor, oboseala generala; - anxietate, cefalee; - colon iritabil; - parestezii neradiculare. Diagnostics pozitiv se pune prin prezenta criteriului major (5 puncte dureroase tipice) si eel putin 3 criterii minore. 126
I.Metode ce intreqip ciclul durerii Agenti farmaoologici; l.Analgezice nonopioide pentru durerea usoara si moderat; 2.Analgezice opioide pentru durerea moderata: codeine, meperidine; 3.Analgezice opioide pentru durerea severa: hydromorphone, morphine, oxymorphones 4.Analgezice adjuvante: i&> Antidepresive triciclice: amitriptyline, <& Anticonvulsivante: carbamazepine £D Neurolepjijce: haloperidol (£a Antihistaminice: hydroxyzin H.Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului: ,1, miorelaxante cu actiune complexa g) terapie de relaxare si tehnicii de presopunctura urmate de un program regulat si de lunga durata de stretching 3. corectarea biomecanici corporale, a stresului si rutinei zilnice - Infiltratii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender ( diprophos - 0.5-1 ml in amestec cu xilina 1% 5-10 ml) - Injectii cu toxina botulinica tip A - Spray-uri criogene Tratamentul de recuperare medicala (ll)Activitatefizica : &s plimbari in aer liber, &> exercitii aerobe (alergare, bicicleta ergonomica) <& kinetoterapie in bazine cu apa calda sau la temperatura de indiferenta (37°C) sub indrumarea specialistului i& tractiuni cervicale in ax si exercitii de relaxare ,2. Asistentdpsihologica: - Recomandari privind odihna pentru refacerea neuropsihica; -Recomandari privind managementul activitatilor zilnice (perfectionoism, tendinta exagerata de a muncii); - Masuri pentru evitarea stresului mecanic la nivelul coloanei cervicale si lombare; -Folosirea unei perne tip rulou situata in concavitatea coloanei cervicale;
127
wwmu
\
Fig. 7 §i 8 — muschiul pterigoidian, buccinator 51 temporal
3. Electroterapie antalgica §i miorelaxantd: &> Curenti diadinamici (CDD), J& Curenti galvanici, /& Stimulare nervoasa transcutanata (TENS), ■ *& Ultrasunete i <& Terapie laser SjMasaj sedativ si decontracturant general, cu uleiuri speciale relaxante (Jj'ApHcatii cu parafina www.monografias.com/
Fig. 2 Metoda Jacobson de relaxare
Fig.3 Presopunctura
Examenul clinic se face prin palparea punctelor dureroase intrabucale de la nivelul musculaturii pterigoidiene si compresia m. buccinator si maseter. Multi bolnavi prezinta durere la palpare, la nivelul musculaturii masetemlui si temporalului, senzatie de iritabilitate in regiunea aponevrozei de la nivelul m. temporal. Fig.9
Fig, 4,5,6 Exercitii de strething
Sindromul fibromialglc io medicina dentara Zonele trigger miofasciale creaza durere referita la nivel dentar: • La nivelul m.temporal -> dintii maxilari, frontali sau laterali • La nivelul masetemlui -> dintii laterali, maxilari si mandibulari La nivelul digastricului -> frontalii inferiori
128
Examenul clinic prin palparea punctelor dureroase intrabucale www.monografias.com
Diagnosticul diferential se face cu sindrome ale disfunctiei articulatiei temporomandibulare si cu bruxismul. ~ ' ~ Se impune diagnosticul sitralamentul functiilor masticatorii pentru a preveni malocluziile si malpozitiile dentare, precum alterarea functiei masticatorii.
129
Tratamentul de recuperare• presupune: ~ Terapie de reducere a|,stresului emotional; - Administrarea de miorelaxante seara inainte de culcare; - Reducerea mi?carilor mandibulare; - Masaj relaxant si presopunctura. pe puntele dureroase; - Acupunctura; - Injectarea punctelor dureroase cu solutie anestezica sau toxina boltulinica; - Terapie cu ultrasuntete - 10 zile, 10-15 minute sedin^a; - Laseroterapie; - ferapie ocluzala si ortodontica.
LUCRAREA PRACTICA NR. 12 PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALA Este o afectiune caracterizata prin 4juren_j)r£V0^M£JJj_9.illllSDl&.tLe a
Periartrita scapulo-humerala prezinta urmatoarele forme clinice: Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor) - Tendinita bicipitala calcificanta '- Bursita subacromiala Clinic se manifests prin: - Durgre Limitare marcata a m2S_cariIor Puncte_dureroase_ale_ uniarului Fazele evolutive ale periartritei scapulo-humerale sunt: - Umar dureros simplu - miscari limitate - Umar dureros mixt - limitare Umar blocat - capsulita adeziva, ,,umar blocat" Umar pseudoparalitic - rujDtura EVOLU^IA BOLII Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau eel mai mult in cateva luni fie spontan, fie in urma tratamentului, Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic. Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se elibereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea. Tratament Tratamentul periartritei scapulo-humerale arc ca obiectiv sa £ajmeze (lurcrca, s.1 combata inflamatia sijendinta, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma 131
clinica a bolii. Astfel, in umarul dureros simplu acut se recomenda repausul absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul pseudoparalitic tratamentul este eel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in: igieno-dietetic, evolutia starii psihice, medicamentos, balneofizical, electroterapie, masaj, kinetoterapie, terapie ocupationala si cura balneoclimatica. Tratamentul igieno-dietetic Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-1 in adductie. Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul medicamentos Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se indica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea, se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci, atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata. Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii djajdinamici, C]ir^rjtui___galYanic_ __ .asociat, ionoteragia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai__^alvanic^^bicelulare, ultraviolete in doza eritem. Tot din electroterapie mai folosim: bai de lumina partiala 10-15 minute • diatermia cu unde scurtejn doze medii ultrasunete. Curentul galvanic In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evolutie, procedam la modul de aplicare a curentului continuu. In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversals cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedure este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. 132
Curentul diadinamic In mod obisnuit, se incepe cu tipul de curent difazat de 100, timp de 15-20", durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitatea electrica a tegumentului ajunge la un maxim. Reducem cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent monofazat de 50, timp de 15-20". In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii. La sfarsitul celor 30-40" se poate trece la CDD modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului. Diatermia cu unde scurte cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA. Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem. Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe suprafata tegumentului. Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Procedurile de faidroterapie aplicata in PSH Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt: - comprese reci — cu actiune antiinflainatoare, la 15°, pe loc dureros: - baife as,cgnderite_dg mami - 35-39°C, timp de 15-20 minute; Masajul se efectueaza
active.
Kinetoterapia Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la inceput prin miscari pasive. Dupa miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu rezistenta in care kinetoterapeutul opune rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.
133
BURSITELE . Burtslta este inflamatia acuta sau cronica a unei burse seroase.
Fig.l, 2, 3
Bursele sunt formatiuni anatomice care faciliteaza miscarile. Se gasesc situate in zone in care tendoanele si muschii tree in dreptul unor proeminente osoase.
Testarea mobilit&tii §i a durerii umarului Fig. 4, 5 Caz clinic de umSr blocat, inainte de tratament
Fig. 1. Bursa www.your-soul.com
Ele usureaza alunecarea si faciliteaza miscarile. De fiecare parte a corpului exist^8p/de burse. Fig. 5, 6 Caz clinic de umar blocat, dupft tratament
In bursite durerea poate fi spontana sau declansata la rniscare. Cauzele bursitelor sunt ■ /"microtraumatismele, • J presiunile excesive si indelungate, miscarile repetitive, 30t fi secundare altor afectiuni reumatologice TabJou clinic Simptomul principal este^urerea in zona afectata, cu iradiere, uneori, in membrul respectiv. Uiaeori se observa eritem al tegumentelor supraiacente. Din cauza inflamatiei burselor apare redoare si limitarea miscarilor respectivelor articulatii. Durerea se accentueaza la miscare datorita presiunilor exercitate la nivelul burselor afectate.
134
135
1 3 6
Blirsa
adarn.com Fig. 2,3, 4, 5 Localizarile burselor
Tratament Obiectivele tratamentului in bursite sunt: - ameliorarea durerii; - diminuarea procesului inflamator; - evitarea factorilor de rise - traumtisme repetate, artroze; - prevenirea recur entelor Repausul constituie o masura necesara in tratamentul bursitelor, indiferent de localizarea lor. In bursitele acute se indica o imobilizare de 7-10 zile si evitarea activitatilor solicitante timp de 1, 2 saptamani. Aplicatiile rsci (comprese reci sau pungi de gheata) in bursitele acute usureaza durerea si reduc tumefactiile. Medicare antiinflamatoare cu AINS si infiltratii locale cu glucocflHicoizi. In puseul acut al bursitelor, cand este prezenta durerea si redoarea se poate recomanda ortezarea articulatiei afectate. Masajul trebuie efectuat la inceput cu gheata, umiat de un masaj usor cu geluri si creme antiinlamatoare. Kinetoterapia este recomandata dupa retractia puseului acut si contsta din miscari pasive, unnate de miscari active efectuate pe toata amplitudinea de miscare. Trebuie evitata mentinerea aceleiasi pozijii prcum si a miscarilor repetitive.
■
I4
; .■ ; ,;
)
■
E lectr otera pia antal gica este reco man data la ince putul trata metu lui, puta nduse utili za curs ntul galv anic. ISM S, urm ata de terap ie cu ujtra sune te, aplic ata local pe zone le dure roas e. A cupu
nctura si laseroterapja pot fi utilizate cu succes in bursite. In bursitele superficiale este indicata punctia si aspiratia lichidului bursal; Antibioterapia trebuie rercomandata doar in cazul infectiilor. Tratamentul chirurgical este indicat doar in cazurile in care celelalte tratamente au dat gres. Sinovita si capsulita articulatiei temporo-mandibulare poate fi cauzata de: r - infectii intraarticulare, - Lupusul eritematos sistemic, - poliartrita reumatoida, - in urma unor microtraumatisme Sinoviala fiind bogat inervata articulatia este foarte dureroasa.
Fig. 6 Articulatia temporo-mandibulara 3 .bp.blogspot.com
Tratament sinovitei §i capsulitei articulatiei temporo-mandibulare presupune: - Repausul articulatiei-slmiscari cat mai putine in puseele acute; ~ Antiinflamatoare nesteroidiene; - Aplicatii reci, crioterapie; - Masaj cu cu creme antiinflamatoare; - In cazul microtraumatismelor sunt recomandate injectii intraarticulare cu corticosteroizi; - Electroterapie cu ultrasunete in doze mici si medii intre 0.05 si 0.5 W/cm2 intre 2 siu 10 minute, sediinte de 6-12 zile. Laseroterapie. 137
TENDINITE - TENOSINOVITE nervul median seta comprimat in trelsctul ws3u prln vanatul eajpian
Tendonul reprezinta o prelungire a muschiului pana la os, prin care acesta se insera si isi exercita actiunea mecanica, mobilizand articulatiile. Tendonul poseda proprietati elastice, care ii permit sa moduleze activitatea musculara si care diminua. riscul de ruptura in caz de contractii violente rapide musculare. Tendinita reprezinta, de fapt, ruptura partiala a unor fibre tendinoase, insotita de edem local. Cauzele tendinitelor pot fi: - traumatismele, - miscari repetative, in exces, - afecjiunile inflamatorii sistemice, - sportul - mot, tenis, golf, baseball, fotbal, dans, basketball, - meserii Tabloul clinic este reprezentat de: - Dureri pe traiectul tendonului respectiv. Durerea se accentueaza. la miscare si poate apare un nodul sensibil la palpare; - Redoare; - Tumefiere, roseata. locala; In unele cazuri tenosinovita poate evolua spre rsiractie cicatriceala, cu stenoza tecii sinoviale, care impiedica alunecarea si miscarea tendonului, ducand la reducerea miscarilor. Forme clinice: Membru superior - La mana: Tenosinovita flexorilor si extensorilor mainii Tenosinovita flexorilor degetelor si a degstului mare Sindromul de canal carpian
138
Fig. 1 Zona afectata de compresia nervului median www.mymed.ro
-
La cot: Epicondilita laterala ; Epicondilita mediala ;Tendinita insertiei musculo-tendinoase a bicepsului La umar: Tendinita mansetei rotatorilor; Ruptura mansetei rotatorilor Tendinita bicipitala; Tendinita calcifianta; Capsulita adeziva
Membru inferior - La picior: Tendinita achiliana; tendinita tibiala posterioara; Sindromul deJuneJLtarsian - La genunchi: Tendinita patelara ; Tendinita anserina; Tendinita poplitee Obiectivele tratamentului sunt: ameliorarea durerii; evitarea miscarilor repetitive; - evitarea activitatilor ce provoaca durere; prevenirea recurentelor Tratament antiinflamator presupune administrarea de AINS si infiltratiii locale cu glucocorticoizi, anestezice. ] Tratament de recuperare consta in: j, - Imobilizare / I / - masaj j , - kinetoterapie | In formele acute se recomanda repaus postural. Apoi se recomanda ! fizioterapie antalgica, contractii izometrice, mobilizari pasive lente si blande i pe amplitudinea care nu provoaca durere.
- In formele cronice: - Masaj local pro fund cu substante uleioase, masaj Cyriax, efectuandu-se frictiuni perpendiculare pe directia fibrelor musculare sau ligamentare timp de 10 minute. - Masajul transversal pro fund inlatura aderentele fibroase si reface muschiul si tendonul. - Tensionari, scuturaturi, tractiuni, elongatii. Tendinita temporala apare ca urmare a activitatii continue si prelungite a muschiului temporal, ca urmare a stresului emotional sau a unei dureri profunde. Clinic se remarca: - pDurere in regiunea tamplei si la nivelul globului ocular; -1 Durere la contractia m. temporal; - i Limitarea deschiderii cavitatii bucale; - I Infiamatia lig.amentuM_^.tilo-mandibulai-3 care produce (jlurere la nivelul rnuschiului temporal
LUCRAREA PRACTICA NR. 13 NEVRALGIA TRIGEMINALA Nevralgia este durerea provocata de jri^ia.-5au.JLs2arsa_uj3uj nerv senzitiy. Nervul trigemen este un nerv mixt, avand functie senzitiva si motorie. Prin fibrele sale senzitive asigura inervatia tegumentelor fetei si a portiunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale, dintilor si a unei suprafete din dura mater. Are 3 teritorii - teritoriul nervului oftalmic, a nervului maxilar si mandibular. Prin functia motorie trigemenul inerveaza muschii masticatori, ce imprima mandibulei miscarile de ridicare, retropulsie si lateralitate. Functia neurovegetativa este reprezentata de functia secretorie, vasomotorie, sudorala si trofica.
Tratamentul in formele acute : - AINS + anestezice; - Evitarea pe cat posibil a miscarilor; N - Masaj cu gheata; ^ - Electroterapie antalgica (TENS, ultrsunete la nivelul m. temporal si pe zonele dureroase); - Laseroterapie Dupa puseul acut se indica mobilizarea articulatiei pe amplitudinea care nu provoaca durere si masaj relaxant_cu creme antiinflamatoare, la nivelul muschiului temporal.
Fig. 1 Ramurile nervului trigemen www.mayoclinic .com
Nevraligia trigeminala primara se manifests in teritoriul ramurilor maxilara si mandibulara a trigemenului si nu este insotita de tulburari obiective de sensibilitate in zona afectata. Refiexul comean este pastrat. Afectarea zonei oftalmicului este mai rar intalnita. In nevralgia trigeminala secundara exista semne de suferinta. organica a nervului. Forma simptomatica apare pe fondul unei boli: scleroza multipla, neurinom de acustic sau trigemen, afectiuni dentare, meningite, sinuzite. 140
141
Caracteristicile clinice ale nevralgiei primare sau esentiale sunt: - Durerea este limitata intotdeauna la teritoriul ramurilor trigemenului. Rareori durerea iradiaza la nivelul regiunii cervicale, occipitale sau auriculare; - Durerea apare in crize. Crizele incep brusc si dispar brusc, fiind urmate de perioade de liniste totala; - Durerea este descrisa in mod diferit de catre bolnavi (sub forma de intepatura de cutit, ca o fulgerare, sub forma de apasare sau arsura); - Durerea este declansata de factori tactili, mecanici (vorbire, masticatie, atingere, spalat pe dinti, suflatul nasului); Criza dureroasa este insotita de fenomene motorii si vegetative; Crizele dureroase nu apar in-timpul noptii sau apar mai rar, fiind declansate de atingeri involuntare - Durerile au caracter recidivant; - Unii bolnavi prezinta tulburari psihice.
TRATAMENT DE RECUPERARE Durerea in nevralgia trigeminala. nu cedeaza la antalgice obisnuite. Tratament medicamentos consta in vasodilatatoare, antispastice, carbamazepina. Tratament fizioterapeutic consta in aplicarea procedurilor antalgice: A> Masai relaxant cu unguente antiinflamatoare; iid Acupunctura; Electroterapie, utilizand curenti de joasa frecventa: o Tipul de curent - difazat - aplicat in sedinte de 2 minute, anodul pozitionat mastoidian; Tipul de curent - p_erioada lunga - aplicat in sedinte de 4 o minute, catodul pozitionat~~pe punctele dureroase ale nervului; Terapie cu ultrasunete - aplicatii locale, cu o intensitate de 3 o panala lY^j^J^n_cjrnp_mobil, cu o duratajd.e_.5_.-_ 1.0 minute / sedinta. Se fectueaza intre 5 si 10 sedinte. 142
o
o
Unde ultrascurte (UUS) cu localizatori focali - doza 6-8 w, aplicate in sedinte de 6-8 minute, de la o distanta de 5 cm. TENS = Stimulare Nervoasa Electrica Transcutanata (;scad_e durerea, produce sfiflare si vasodilatatie locala) pe punctele dureroase.
MIASTENIA GRAVIS Miastenia gravis este o tulhurare autoimuna, neurologica. Anticorpii se fixeaza pe placa motorie, ducand la scaderea numarului receptorilor postsinaptici de acetilcolina, blocand transmisia sinaptica. Se caracterizeaza prin §IabicJJjaa£-jmi5j£UJflia crescuta la efort si scazuta in repaus. Intereseaza frecvent_mjoscuj^ituraje^ei_^cea oculara 70% dintre pacienti prezinta hiperplazie timica, observandu -se diferite afectiuni ale timusului (anomalie, tumora). Poate fi asociata cu alte boli autoimune: tiroidita autoimuna, LES, artrita reumatoida. 1. In forma superioara (cefalica) debutul este cu oftalmoplegie partiala extrinseca cu ptoza palpebrala, bilaterala, inegala, alternanta. Sprancenele sunt ridicate pentru a compensa ptoza . Pacientii isi mcretesc fruntea utilizand muschii frontali; privirea in sus, timp indeliingat accentueaza ptoza, inchiderea ochilor pentru cateva minute o amelioreaza. Pot fi prezente pareze de oculomotor cu strabism si diplopie. La nivelul muschilor fetei apare pareza facialaJqilalSEala, faciesul este imobil, cu santuri_s_terse. Exlinderea la musculatura maseterina, faringo-laringo-velopalatina si linguala duce la tulburari de masticatie, caderea_ mandibulei (adesea pacientii se sprijina cu mana pentru a nu ramane cu gura deschisa), disfagie pentru lichide si solide. ""Slabiciunea musculaturii palatului provoaca vorbire nazala si refulare nazala a lichidelor. 2. Forma inferioara (spinala) este rnai rara §i intereseaza musculatura membrelor, cefei , apar dificultati la mers, la urcarea scarilor, transport de greutati, eforturi fizice ce necesita repetarea miscarilor. Manifestari clinice sunt reprezentate de: - Slabiciune la nivelul musculaturii flexoare gatului (dificultate la ridicarea capului de pe perina); - Slabiciune musculara proximala uneori asemanatoare cu cea a miopatiilor; Mai frecvent afecteaza membrele superioare si inferioare; - Afectarea prizelor mainii; 144
1 -
Flexorii soldului, cvadriceps, ischiogambieri sunt mai putin afectati; Pacientii progreseaza de la forme medii la forme severe in cateva saptamani si luni Fazele avansate necesita imobilizare la pat; Slabiciunea musculaturii intercostale si diafragmei duce la hipoventilatie; Slabiciunea musculaturii orofaringiene —> obstructie a cailor ventilatorii superioare Poate produce insuficienta respiratorie acuta, ceea ce necesita intubare imediata .
Fig. 1,2,3 Pacient diagnosticat cu miastenia gravis prezinta ptoza palpgbrala. bilalfiiala, inegala, alternanta
Tratament Tratamentul igieno- dietetic consta in evitarea alimentelor care pot produce disfagie (pacientul poate avea probleme de masticafie sau inghitire, lichidele trebuie sa fie groase pentru a nu reflua nazal). Tratamentul farmacologic presupune administrarea de Anticolinesterazice cu '/> ora maintea meselor; - Corticoterapie; - Imunosupresoare. Din punct de vedere chirurgical timectomia duce frecvent la remisiuneabolii. De asemenea, se evita: caldura excesiva, alcoolul, antibioticele, stresul psihic si_emotional. Se recomanda: odihna la intervale regulate, evitare eforturi fizice deosebite ~ ~~ " ——-
145
se
axeaza
e
axeazape: i: relaxare, exerci|ii regulate, repaus la intervale
regulate. Tratamentul slabiciunii musculare se reahzeaza pnn: exercitii de mobilitate __sj__streching pentru prevenirea contracturilor musculare; exercitii _cu_rezistenta submaximala, cu grija la oboseala musculara; exercitii aerobiceg masaj tonifiant; electrostimulari cujmpulsuri rectangulare; ultrasunetjeflCT^TS, L2-L4)7" Tratamentul durerii lombare, a gatului sau humerale presupune posturare, qrtezare, minerye. Tratamentul disfagiei se realizeaza pnn tehnici compensatoni tehnica indirect* de tonifiere musculatura ce ajuta la mghitire si tehnica directa- exercifii efectuate in timpul inghitirh: . se postureaza capul in flexie, cu barbia in piept pentru evitarea aspiratiei , tinerea respiratiei in timpul inghitirii scade nscul de aspiratie - ' administrarea de lichide groase pentru scaderea riscului de aspiratie. , Tratamentul dizartriei se realizeaza, in formele u§oare, cu ajutorul logopedului, care educa pacientul sa vorbeasca incet. In fazele avansate se realizeaza cu dispozitive cu joftware care includ sintetizatorejd^yoci §i imprimare.
LUCRAREA PRACTICA NR. 14 PARALIZIA FACIALA PERIFERICA Functia cea mai importanta a nervului facial este cea motorie, prin fibrele sale asigurand tonusul muscular si miscarile active care realizeaza mimica fetei. Paralizia faciala periferica prezinta urmatoarele caracteristici clinice: Paralizia este de aceeasi parte cu leziunea; •^" - Asimetrie faciala, cu modificari pe hemifata afectata; t-^ Disparitia ridurilor fruntii; u^ Coborarea sprancenei; ^^ - Abolirea clipitului;/ ^ - Hipotonia musculaturii obrazului, cu umflarea lui la fiecare expir; v/" - Caderea aripioarei nasului; Coborarea comisurii bucale; - Reflexul comean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. x^^"
Fig. 1 Semne clinice in paralizia faciala perifericS: www.mdconsult.com
- La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviata spre partea bolnava; - La aratarea dintilor hemiarcadele dentare pe partea afectata raman mult acoperite; -Vorbirea si rasul accentueaza asimetria fetei; - Pacientul nu poate sufla si fluiera din cauza paraliziei muschiului orbicular al buzelor; 146
147
- Pot aparea hipo/anestezie pe hemifata afectata, tulburari de gust , mai ales pe cele doua treimi ale limbii, hiposecretie salivara.^ In tratamentul paraliziei faciale periferice, fkinetoterapiaj are un rol esential. Obiectivele kinetice in paralizia faciala periferica vizeaza: <& Stoparea instalarii degenerescentei neuro-musculare <& Intensificarea si stimularea circulatiei sangelui si a limfei, pentru prevenirea sau tratarea edemului <& Reeducare musculara; <&> Tonifiere musculara; &> Reeducarea mimicii si expresivitatii faciale. /& Daca paralizia este partiala, starea pacientului se amelioreaza complet in urma tratamentukii, fara sechele; <& Daca paralizia este totala se admninistreaza corticosteroizi. Peste 50% dintre bolnavi prezinta hemispasm facial si sindromul "lacrimilor de crocodil" (emisie necontrolata a lacrimilor). Principiile fundameotale de tratament. Pacientul trebuie invatat miscarile la nivelul fetei, pe care trebuie sa le constientizeze. Pentru aceasta ne folosim de cat mai multi stimuli cu care facilitam contractia musculata: contactul manual, strech-reflexul, periaj, ciupituri, vibratii, tapotament gugheata. Se va anula actiunea musculaturii hemifetei sanatoase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hemifetei paralizate in pozitie de intindere maxima. Oglinda are un rol extrem de important in recuperare, deoarece in recuperare totul trebuie realizat voluntar, constient. Inainte de inceperea tratamentului kinetic este utila folosirea tehnicilor de masaj facial extrabucah_ In stadiul initial, cand musculatura este flasca (valoarea de testare 0 — 2) pozitia de lucru este in decubit dorsal si se folosesc urmatorele mijloace terapeutice: De asemenea, ptem apela la tehnicile de masaj cu sau fara gheata, putand astfel testa si sesnibilitatea. Tot In cadrul tehnicilor de masaj putem utiliza periaj ul, vibratiile, urmate de intinderi repetate ale musculaturii fetei. Electroterapia poate fi utilizata prin aplicarea curentilor pentru stimularea musculaturii denervate. 148
PARALIZIA FACIALA DE TIP CENTRAL Sediul leziunii este fascicolul geniculat corticofacial. Paralizia este situata pe, jTarjea. npnsa lezhwii, interesand portiunea inferioara a hemifetei. Paralizia faciala de tip central prezinta urmatoarele caracteristici clinice: Stergerea santului nasojgenian; - Comisura bucala este cazuta; - Imposibilitatea efectuarii abductie^comisurii bucale; Pacientul poate incretii frantea si poate face ocluzic palpebrala bilateral; Asimetria fagjala dispare in timpul mimicii emotionalc plans, ras, datorita fbrmatiumlor "extrapiramidalc , Oin conecteaza nucleul facial, fascicul geniculat ncliiml o Ollt motorie unica; - Cand pacientul vorbeste asimetria se accentueaza (motilitati voluntara). Principiile de tratament in paralizia faciala de lip central In ceea ce priveste tratament paraliziilor faciale, aav.l.i po.ilc h medj,sal, chirurgical si fiziokinetoterapeuti, in functie dr scvculalt-a u stadiul leziunii. Inaintea inceperii unui program de recuperare functionala se vor efeotUI urmatoarele evaluari: A) Testarea musculara (tonus, forta de contractie); 0s Examene electrice; 03 Examene necesare stabilirii topografiei leziunii Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: - 0 = tonus muscular normal; 1 = hipotonie musculara; - 2 = muschi aton Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa o scala de 04 urmarind intensitatea contractei realizate, numarul de repetitii 149
posibile, amplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea musculaturii sanatoase. Bilantul sechelelor urmareste: - Hipertonia musculaturii - Sincineziile musculare - Hemispasmul facial Hipertonia musculara se evidentiaza prin intinderea intrabucala a muschilor si prezinta urmatoarele modificari: - Ridicarea anormala a sprancenei; - Exagerarea fosetei sprancenose; Exagerarea santului naso-genian; - Zbarcirea mentonului; - Hipertonia muschiului pielos al gatului. Inaintea inceprii programului de recuperare trebuie sa se analizeze o fotografie anterioara paraliziei faciale pentru a depista eventualele asimetrii preexistente. De la tratamentul fiziokinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial. Tratament fizioterapeutic IEKMOTERAPIA Este o metota de pregatire a programelor de kinetoterapie si masaj. Termoterampia produce analgezie, biperemie, Mgej^ej2nia_iacala, reducerea tonusului muscular si cresterea • elasticitatii _ tesutului conjunctiv. In paralizia faciala, incalzirea hemifetei se face cu lampa Solux, plasata la distanta de metru, timp de 10 minute. Cataplasmele actioneaza prin factorul termic si au efect hiperemiant, antispastic si antialgic. La cataplasmele cu plante se adauga si efectul chimic. Schema terapeutic-recuperatorie eficienta in paralizia faciala consta in succesiunea urmatoarelor metode de terapie: caldura locala, masaj si kinetoterapie.
150
ELECTROTERAPIA are urmatoarele efecte: Stimularea electric a a muschilor denervati; - Stimularea muchilor cu inervatie pastrata pentru cresterea fortei de contractie; - Stimularea cu frecvente adecvate pentru modu'larea durerilor acute si cronice; Stimularea in parametrii adecvati a musculaturii netede; Efecte termice obtinute cu unde electromagnetice de inalta frecventa (unde scurte si microunde). Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenti exponentiali de joasa frecventa ( 10-200 Hz). Stimularea se realizeaza cu stimuli apropiati de cei electrofiziologici, cu panta progresiva (triunghiulari, trapezoidali, exponenetiali). Contraindicatiile electroterapiei sunt: leziunile iritative la nivelul pielii; regiunile inflamate; prezenta aparatelor electronice sau endoproteze, implantate (pacemaker); sarcina. Ultrasunetul se aplica fie prin contact direct cu tegumentul, folosinduse ca strat intermediar gel, fie prin contact indirect (in apa), cand se interpune intre emitator si tegument apa. Este mijlocul terapeutic indispensabil recuperarii fizice si psihice a bolnavului, fiind procedura cea mai agreata pentru recuperarea functionala a paraliziilor faciale. Kinetoterapia trebuie sa respecte anumite reguli, de exemplu trebuie sa se anuleze actiunea muschilor hemifetei sanatoase, deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hemifetei paralizate in pozitie de intindere maxima. Exercitiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima a unitatii motorii, Se va evita activarea muschilor din jumatatca inferioara a fetei cand se lucreaza muschii din jumatatea superioara si invers. Se va evita recuperarea globala a musculaturii hemifetei paralizate , deoarece acest gen de activitate duce la dezechilibre de forta dintre muschii "dilatatori" si "constrictori".
MASAJTJL In paralizia faciala o atentie speciala trebuie acordata muschilor fetei si ai pleoapelor. Masajul se poate efectua extra si intrabucal. Masajul extern trebuie sa fie bland, manevrele folosite constand in frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasomic. La nivelul fetei se efectuaeza miscari de glisare a tegumentului , iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra de masaj "in 8". Masajul endobucal poate evidentia eventualele tetanizari ale muschiului zigomatic, canin, buccinator si pielos al gatului. Daca aceasta tetanizare este prezenta se va efectua masaj intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului, in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. Masajul este contraindicat In bolile dermatologice, infectioase, hematologice, precum si in traumatismele fetei.
Program die tratament in paralizia faciala (T) stimularea tegumentului si a musculaturii facial e •cu obiect bont si neted-aspru-ascutit • prin batai u§oare si rare-din ce in ce mai profunde si mai frecvente,cu pulpa degetului; exercitii de masticatie-de muscat; rezistenta opusa. la tractiunile efecuate in toate axele de catre fiziokinetoterapeut printr-un inel de cauciuc tinut in gura; (4) exercitii de suflat: spirometru,baloanejucarii de suflat, cu gura inchisa si narile pensate; exercitii de fluierat; exercitii de vorbit (care sa contina vocale si consoane ce stimuleaza musculatura faciala=h,m,n,o,p,s,t): propozitii scurte si simple-fraze lungi si din ce in ce mai complicate.
f
S
152
LUCRAREA PRACTICA NR. 15
ASPECTE PATOLOGICE ALE ARTICULATIEI TEMPOROMANDIBULARE Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare constituie o subgrupa a sindroamelor dureroase, care intereseaza articulatia temporomandibulara, muschii masticatori si muschii gatului.
Fig. 1 Articulatia temporomandibulara www.aldrichdental.com
Evaluarea pacientullii care prezinta tulburari ale articulatiei temporomandibulare trebuie sa puna in evidenta: Simptomul principal, Antccedente medicale, Tratamente chirurgicale anterioare, Istoricul psihosocial, Antecedente in familie, Traumatisme, Medicatia curenta.
153
Tratamentul in tulburarile articulatiei temporo-mandibulare
Examnenul clinic se face prin: - Palparea muschilor (m.maseter, m.temporal, pterigoidian intern si extern); - Palparea musculaturii cervicale; - Examinarea miscarilor mandibulei (inchidere-deschidere, lateralitate, de protruzie); - Acultarea articulatiei temporo-mandibulare; - Examinarea cavitatii orale; - Examenul clinic neurologic al nervului trigemen; - Aspectul general al pacientului; - Status psihic.
In functie de natura patologiei tratamentul consta in: - Tratament ortodontic; - Repausul miscarilor mandibulare. Se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare (ras, cascat, rosul unghiilor, agumei de mestecat, inclestarea maxilarelor); - Caldura (comprese calde) pentru a reduce spasmul muscular; - Electroterapie cu ultrascurte (diametria) sau cu ultrasunete pe zonele dureroasel - Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistata o cauza psihologica a tulburarilor functionale a atm si cand este asociata cu alte dureri musculare si simptome ale depresiei; - Miorelaxante in cazul contracturilor §i durerilor musculare; -Terapie ocluzala cu gutiere interocluzale pentru ameliorarea disfunctiei articulare, ameliorarea sistemului masticator motor, protectia dintilor; - Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important folosind tehnici de relaxare, terapia stresului si alte mijloace de studiu ale comport amentului. - Kinetoterapia reconditioneaza si recupereaza aparatul muscular. Aceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor care sunt incriminati in tulburarile functionale ale atm.
Fig.2, 3 Examenul clinic al articulajiei temporornandibulare
Examinarile comlementare sunl: - examinari Radiologice, .C.T, RMN, scintigrafie, ecografia regiunii oromaxilofaciale - electromiografii. Clasif'icarea tulburarilor articulatiei temporo-mandibulare: 1. Tulburari articulare temp_oro-mandibulare 2. Tulburari ale musculaturii Obiectivele tratamentului vizeaza: - Incurajarea pacientului - Tratament medicamentos - Fizioterapie - Gutiere - Psihoterapie
:
TRAUMATISMELE ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE jQonjijiziHeWticulatiei temporo-mandibulare se pot produce in cursul fracturilor de mandibula si mai ales in cazul fracturilor de condil. Articulatia devine dureroasa, miscarile mandibulei sunt limitate datorita durerii si spasmului muscular. Tratamentul in simptomatologia acuta consta din repaus articular, caldura locala, medicatie antiinflamatorie nesteroidiajiaijnasaL_us.or si electroterapie analgezica si "relaxanta impotriva sp^smuludinuscular "persistent. ~" * In elongarile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar dureri si limitarea miscarilor mandibulare. In luxatia unilateral pacientul prezinta ocluzie prematura de partea bolnava si devierea mabndibulei. Se recomanda mobilizare 10 zile, urmata de fizioterapie pentru reabilitarea functionala. 155
In traumatismele mai importante se poate produce hematom intraarticular, cu posibile leziuni ale capsulei si meniscului. Mecanoterapja este indicata pentru refacerea amplitudinii deschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei. ANCHILOZA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE Anchiloza ATM este imposibilitatea permanenta a deschiderii arcadelor dentare. Infectiile, traumatismele sunt cauzele principale ale anchilozei mandibulare reale, ducand la limitarea severa (imposibilitatea) deschiderii arcadelor dentare. Examinarile radiologice pun in evidenta distructii ale suprafetelor articulare, djsparitia spatiului articular, osificarea atm (anchiloza adevarata). Tratamentul anchilozei atm se realizeaza prin Mr^jtc4era£ie_acJivaJ glsfitroterapie si masaj. Anchilozele fibroase si calcificante intraartlculare sunt foarte greu de tratat. OSTEOARTRITELE In osteoartrite principalele simptome sunt: - dureri la miscarile mandibulare; - limitarea miscarilor mandibulare cu deviere spre partea bolnava - tumefactie periarticulara; - zgomote articulare (scrasnet, frecatura), dar nu sub forma de pocnituri articulare. Imaginile radiologice obiectiveaza modificarile degenerative. Un numar redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. Remisia poate fi spantana sau dupa cateva luni. Prin fizioterapie se pot obtine amerliorari semnificative , uneori sunt necesare infiltratii la pacientii in varsta. Artrita reumatoida poate interesa articulatia temporo-mandibulara la orice varsta, in timp ducand la anchiloza temporo-mandibulara.
BIBLIOGRAFIE: 1. Nemes I.D.A., 1998,Curs de masoterapie (masaj si tehnici complementare), Lito UMF, Timisoara 2. Nemes I.D.A., Sum Paula, Nita Andreea, Corina Cristea 2004,2006, Curs de educatie fizica si sportiva de recuperare, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 2004, 2006 3. Nemes I.D.A., 2005,Curs de tehnici de kinetoterapie pentru forta si rezistenta musculara, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 2005Nemes I.D.A., 2005, Metode de explorare si evaluare in kinetoterapie, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 2005 4. Dan Nemes ,Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Nita, Merima Jurici, Elena Amaricai, Virgil Luca, Cristina Cristea, Oana Bereteu, Roxana Onofrei, Corina Dobrescu, 2005, 2006,Curs de recuperare, medicina fizica si balneologie, Cursul disciplinei, format electronic, Timisoara 2005 ;2006 5. Nemes I.D.A., Elena Amaricai., 2006, Terapie manuala, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 2006 6. Nemes I.D.A., Gogulescu A., 2006, Kinesiologie functionala, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 2006 7. Dan Nemes, Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Nita, Merima Jurici, Elena Amaricai, Virgil Luca, Oana Bereteu, Roxana Onofrei, Daniel Popa, 2006, Tehnici in kinetoterapie, Cursul discipline!, lbrm;it electronic , Timisoara 2006 -8 Ion Cristea, coord.: Areziana Florescu, Terapia durerii/ Ed. A 2-a, Bucuresti, Celsius, 2006. 9. Dan Nemes, Roxana Onofrei, 2006, Reumatologie-patologie si recuperare, Cursul disciplinei, format electronic , Timisoara 10. Sule Sangeta. Pediatric Rheumatic Diseases, in Bartlett J Susan et all (editors), Clinical Care in the Rheumatic Diseases, Association of Rheumatology Health Professionals, a Division of the American College of Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 141-144. 11. Nemes I D A , Dragoi M, Patru Reghina, Vasilie D. Spondilartropatiile seronegative. Ghid de diagnostic si tratament. Editura Orizonturi Universitare, Timisoara, 2000. 12. Calin A. Ankylosing spondylitis, in Isenberg D (editor), et all, Oxford textbook of rheumatology 2nd Ed, Oxford University Press, 1998. 13. Ionescu Ruxandra. Spondilita anchilozanta, in lonescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 281-292. d
156
157
14.Constantinescu C L. Artrita psoriazica; Artrita reactiva, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 300-307, 293-299. 15. Helliwell P S, Taylor W L-Classification and diagnostic criteria for psoriathic arthritis. Ann Rheum Dis, 2005; 64 (Suppl. II): ii3-ii8. 16. Balanescu Andra. Poliartrita reumatoida, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 214-251. 17. Bolosiu H D. Poliartrita reumatoida, in Paun R, Tratat de medicina interna. Reumatologie, vol I. Editura Medicala Bucuresti, 1999: 688-773. 18. www.rheumatology.org 19. Opris Daniela, Sindromul Sjogren, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 270-280. 20. Eriksson P. Renal disease in primary Sjogren's syndrome, 1999. http://www.sjogrensyndrome.se. 21. Ionescu Ruxandra. Lupusul eritematos sistemic, in Ionescu R (coord), Esenfialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 348-371. 22. www.medicalcriteria.com 23. Ionescu Ruxandra. Sclerodermia, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 382-398. 24. Person A D. Systemic Sclerosis. 2006. www.emedicine.com. 25. Predejeanu Denisa. Boli inflamatorii musculare, in Ionescu R (coord), Esenfialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 399-417. 26. Predeteanu Denisa. Osteoporoza, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 501-524. 27. South-Paul Jeannette E. Osteoporosis: Part I. Evaluation and Assessment. American Family Physician. 2001. 28. Dumitrache C. Osteoporoza endocrina., in Dumitrache C, Endocrinologie clinica, editia a Il-a. Grupul Editorial National Bucuresti, 2002: 444-461. 29. Predeteanu Denisa. Boala Paget a osului, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 533-541. 30. Popescu E, Predeteanu Denisa. Boala paget a osului, in Paun R, Tratat de medicina interna. Reumatologie, vol II. Editura Medicala Bucuresti, 1999: 1400-1410. 31. Balanescu Andra. Artroza, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 462-481. 32. Bojinca Violeta. Durerea lombara joasa, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 542-557. 158
33. Hills E C. Mechanical Low Back Pain, 2006. www.emedicine.com. 34. Kiss I. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat, in Kiss I, Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului loco-motor, Editura Medicala Bucuresti, 2004: 102-127. 35. Bojinca Violeta, Fibromialgia si sindromul miofascial, in Ionescu R (coord), Esentialul in reumatologie, Editura Amaltea, Bucuresti, 2006: 576-582. 36. www.efibro.com. 37. Steele M, Norvell J F. Tendonitis, 2006. www.emedicine.com. 38. Scrivani JS, Ueith DA: Temporo-mandibular disorders. DENTISTRY TODAY: 78-87, July 2000 www.medicalxxl.com
