BORANG BPS 1

BORANG BPS I FORM BPS I

PERMOHONAN PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS) APPLICATION APPLICATIO N FOR THE ESTABLISHMENT ESTABLISHMENT OF PRIVATE PRIVATE EDUCATIONAL EDUCATIONAL INSTITUTION (PEI) (PEI)

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MINISTRY OF EDUCATION, MALAYSIA BAHAGIAN PENDIDIKAN SWASTA PRIVATE EDUCATION DIVISION ARAS 3, BLOK E2, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 W.P. PUTRAJAYA Tel: 03-8884 9571/9536 Fax: 03-8884 6676/6679

PERINGATAN : NOTE

 Permohonan yang TIDAK lengkap, tidak akan di proses Incomplete application will not be processed 

Rujuk garis panduan yang dilampirkan Please refer to the guidelines attached



Sertakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi Attach a separate separate write-up if space is insuffient

Semua maklumat perlu dilengkapkan. All informat information ion must must be compl completed. eted. BAHAGIAN A : KATEGORI INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS) YANG DIPOHON SECTION A : CATEGORY OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION ( PEI)

BIL

JENIS

Tanda

NO

TYPE

Tick (√)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

Sekolah Rendah Swasta Private Primary School

Sekolah Menengah Swasta Private Secondary School

Sekolah Rendah Agama Islam Islamic Primary School

Sekolah Menengah Agama Islam Islamic Secondary School

Sekolah Antarabangsa International School

Sekolah Ekspatriat Expatriate School

Sekolah Pendidikan Khas Special Education School

Tadika Swasta Private Kindergarten

BI L

JENIS

Tanda

TYPE

Tick (√)

NO

10. 11. 12. 13. 14.

Pusat Bahasa Language Centre

Pusat Komputer Computer Centre

Pusat Latihan/Perdagangan Training/Commerce Centre

Pusat Vokasional/Teknikal Vocational/Technical Vocational/Tec hnical Centre

Pusat Perkembangan Minda Mind Enrichment Centre

15.

Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja)

16.

Cawangan (Namakan IPS Induk)

17.

Guidance Centre ( Sabah & Sarawak only)

Branch ( Name the main PEI )

Lain-lain IPS (Nyatakan) Other PEI (Please state) ..............................................

Pusat Tuisyen

Tuition Centre Tandakan ( √ ) dalam petak berkenaan. Satu permohonan bagi SATU bagi SATU kategori kategori institusi sahaja. Tick ( √ ) in the relevan relevantt box. One application application for each each category category

BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov.my/bps

1

BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON SECTION B : APPLICANT’S INFORMATION

1. Butir utir Pemoh emoho on Applicant’s Particulars Particulars

a) Nama pemohon seperti di dalam Kad Pengenalan/Pasport Name of applicant as in the identity card/passport

b) No. No. Kad Kad Peng Pengen enal alan an Identity Card No.

Lama

Baru

_

_

Old New Sertakan salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan Attach certified certified copy of Identity Identity Card/Passport Card/Passport

c)

No. Pa Pasport Passport No.

d) Alamat surat-menyu surat-menyurat rat Correspondence Address

Poskod Post Code

e) No Te Telefon Telephone No.

_

f)

No. Telef elefon on Bimb imbit Mobile Telephone No.

_

g) No. Faksimili Facsimile No.

_

h) E-mel E-mail

BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

2

BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON SECTION B : APPLICANT’S INFORMATION

1. Butir utir Pemoh emoho on Applicant’s Particulars Particulars

a) Nama pemohon seperti di dalam Kad Pengenalan/Pasport Name of applicant as in the identity card/passport

b) No. No. Kad Kad Peng Pengen enal alan an Identity Card No.

Lama

Baru

_

_

Old New Sertakan salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan Attach certified certified copy of Identity Identity Card/Passport Card/Passport

c)

No. Pa Pasport Passport No.

d) Alamat surat-menyu surat-menyurat rat Correspondence Address

Poskod Post Code

e) No Te Telefon Telephone No.

_

f)

No. Telef elefon on Bimb imbit Mobile Telephone No.

_

g) No. Faksimili Facsimile No.

_

h) E-mel E-mail


2

BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN C : MAKLUMAT PERNIAGAAN SECTION C: BUSINESS INFORMATION

1. Permohonan daripada pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan /koperasi, /koperasi, nyataka nyatakan n butir-butir butir-butir berikut berikut : Applications from registrar of business/company/organization/society/foundation/cooperative, state the following details: a)

Entiti pe pemohon Type of entity BIL

STATUS

TANDA

NO

STATUS

TICK (√)

Daftar Perniagaan:Tunggal 1.

Business Registration: Sole Proprietor

Nota: 2.

Daftar Perniagaan: Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd. 3.

Private Limited Company

Syarikat Berhad 4. 5.

** Bagi IPS kecuali tadika, pusat tuisyen dan pusat perkembangan minda (francaisi), pemohon hendaklah berstatus berstatus Syarikat Sdn. Bhd., Syarikat Berhad, Pertubuhan atau Yayasan sahaja.

Limited Company

Pertubuhan/Persatuan Organization/Association

Yayasan/Koperasi 6.

Note:

Business Registration: Partnership

Foundation/Cooperative

** For PEI except kindergarten, tuition centre and mind enrichment centre (franchisee),the status of the applicant must be that of Private Limited Company, Organization or Foundation only.

Tandakan ( √) √) dalam petak berkenaan. Tick ( √) √) in the relevant box.

b)

Nama pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Name of registrar of business/company business/company/organization/soc /organization/society/foundation/c iety/foundation/cooperative ooperative

c)

Alamat Alamat berdaftar berdaftar pendafta pendaftaran ran perniagaa perniagaan/s n/syar yarikat ikat/pe /pertu rtubuh buhan/ an/pers persatua atuan/y n/yayas ayasan/ an/kope koperas rasii Address of registrar of business/company business/company/organization/soc /organization/soceity/foundation/coo eity/foundation/cooperative perative

Poskod Post Code

d) Alamat surat-menyurat Correspondence Address

Poskod Post Code BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

3

BORANG BPS I FORM BPS I e) Tarikh didaftarkan Registration Date

(hh)

(bb)

(tttt)

(dd)

(mm)

(yyyy)

f) No. Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Registration No.of registrar of business /company/organization/soceity/foundation/cooperative

Sertakan salinan Sijil Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Attach copy of Registration Certificate of business/company/organization/society/foundation/cooperative

g) Modal Terbitan Authorized capital

R

M

.

0

0

h) Modal Berbayar Paid-up capital

R

M

.

0

0

Sertakan salinan Borang 24 Akta Syarikat 1965 dan Laporan Kewangan Yang Diaudit Include copy of Form 24 of Company Act 1965 and latest audited financial report

i)

Sumber kewangan institusi (jika perniagaan/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi) Source of Finance (if a business/association/soceity/foundation/cooperative)

Bil.

Sumber

Amaun (RM)

No.

Source

Amount

Sertakan salinan terkini Akaun Bank/Laporan Kewangan Tahunan Include a copy of the latest Bank Statement/ Annual Financial Report

j)

Pemegang Saham Shareholders

Saham Bil. No .

Share

Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

Warganegara

Bangsa

Full Name (I.C.No./Passport)

Nationality

Race

Nilai Amount

(RM)

Peratus Percentag e

(%)

1. 2. 3. 4. 5.


4

BORANG BPS I FORM BPS I k) Lembaga Pengarah Syarikat Company Board of Directors

Bil.

Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

Warganegara

No.

Full Name (I.C.No./ Passport)

Nationality

Profesion Di Luar Syarikat Actual Profession

1. 2. 3. 4. 5. Sertakan sesalinan M&A dan Borang 49 Akta Syarikat 1965 Include a copy of the M & A and Form 49 of the Company Act 1965

l) Senarai Ahli Jawatankuasa (Jika pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi) List of Committee Members (if organisation/association/foundation/cooperative)

Bil No

Nama Penuh (No.K.P/Pasport) Warganegara Full Name (I.C. No./Passport) Nationality

Alamat Address

Profesion Profession

Jawatan Disandang Dalam Pertubuhan/Persatuan/ Yayasan/Koperasi Position Held in Organisation/ Association/ Foundation/ Cooperative

1. 2. 3. 4. 5.

BAHAGIAN D : MAKLUMAT INSTITUSI YANG AKAN DITUBUHKAN SECTION D : INFORMATION OF INTENDED INSTITUTION

1. Maklumat Institusi Particulars of Institution

a)

Cadangkan tiga nama bagi Institusi Pendidikan Swasta List 3 suggested names of intended Private Educational Institution

1. 2. 3.


5


b)

Alamat Institusi Pendidikan Swasta (Tempat beroperasi) Address of Private Educational Institution (Place of operation)

Sertakan peta lokasi institusi. Include map showing the location of institution

NOTA : [ Bagi tadika –Kemukakan surat persetujuan jiran-jiran yang terdekat/surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) ] NOTE : [ For Kindergarten –Submit letter of no objection from residents of neighbourhood/ letter of support from the relevant local authority/council]

c)

Bagi kategori sekolah, surat sokongan bagi mengadakan aktiviti pendidikan oleh Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) For school category, a letter of support for conducting education activity from the relevant local authority/council

Ada Yes

-

Tiada No

Sila sertakan surat sokongan tersebut Please include the letter of support

Nota: (Jika TIADA, pihak KPM/JPN akan berurusan terus dengan PBT berkenaan) Note: If NO, MOE/SED will liase with the relevant Local Authority d)

Sesi Pembelajaran Learning Session

Tanda

Waktu

Tick ( √ )

Time

Pagi

Masa Pembelajaran Learning Time

______

Morning

Petang

______

Evening

Malam

______

Night

hingga till

hingga till

hingga till

______ ______ ______

Tandakan ( √ ) dalam petak yang berkenaan dan tuliskan masa pembelajaran Tick ( √ ) in the relevant box and state the learning time

e)

Mod Pembelajaran Learning Mode

Sepenuh Masa Full time

Separuh Masa Part time

Tandakan ( √ ) pada petak berkaitan. Tick ( √ ) at the relevant box


6


f)

Bahasa Pengantar Medium of Instruction

BAGI TADIKA

BAGI IPS LAIN

FOR KINDERGARTEN

1. 2. 3. 4.

FOR OTHER PEI

Bahasa Kebangsaan

1.

National Language

Bahasa Inggeris

2.

English Language

Bahasa Kebangsaan National Language

Bahasa Inggeris English Language

Lain-lain, nyatakan

Bahasa Mandarin

3.

Mandarin

Others, please state

.........................................

Bahasa Tamil

Tamil Tandakan ( √ ) pada petak berkaitan Tick ( √ ) at the relevant box

BAHAGIAN E : PENGURUSAN SECTION E : MANAGEMENT

1.

Butiran Lembaga Pengelola Particulars of Board of Governors

a)

Butiran Lembaga Pengelola (LP) Institusi Pendidikan Swasta (Minima 3 orang untuk Tadika/Pusat Tuisyen) (Minima 5 orang untuk lain-lain IPS)

Board of Governors(BoG) Details (Minimum of 3 person for Kindergarten/Tuition Centre) (Minimum of 5 person for other PEIs)

Nama Penuh Bil

Full Name

(No. K.P/Pasport)

Warganegara Citizenship

Profesion di luar LP Profession other than in BoG

(I.C. No./Passport)

Pengerusi: Chairman:

1. Ahli-Ahli: Members:

2. 3.

4.

5.


7


2.

Butiran Pengetua/Guru Besar Details of Principal/Headmaster

-

Sila lampirkan Curriculum Vitae (CV) Please attach Curriculum Vitae (CV)

a)

Nama penuh mengikut Kad Pengenalan/Pasport

Full name as in Identity Card/Passport

b)

No. Kad Pengenalan

Identity Card No.

Lama

Baru

Old

New

_

_

Sertakan salinan kad pengenalan/pasport yang disahkan. Attach certified copy of Identity Card/Passport

c)

No. Pasport Passport No.

d) Warganegara

e) Bangsa

Citizenship

e)

Race

Kelulusan Akademik

g) Kelulusan Profesional/Ikhtisas

Academic Qualification

Profesional Qualification

Sertakan salinan sijil-sijil yang disahkan. Attach certified copies of certificates

f) Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Experience in the Field of Education

Bil

Jawatan

Tempoh

No

Position

Duration

i) Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Experience in the Field of Management

Bil

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

Jawatan

Tempoh

Position

Duration


8


3.

Maklumat Guru Teachers’ Particulars

Bil

Nama Penuh (No. K.P / Pasport)

Warga negara

Kelayakan Akademik

Kelayakan Ikhtisas

Full Name (I.C/Passport No.)

Citizenship

Academic Qualification

Profesional Qualification

Pengalaman Bekerja (tahun) Working Experience ( Years)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

4.

Maklumat Staf Bukan Akademik Non Academic Staff Particulars

Bil

Nama Penuh

No

Full Name

No. K.P/ No.Pasport

Warganegara

Kelulusan

Citizenship

Qualification

I.C/Passport No.

Pengalaman Bekerja (tahun) Years of Work Experience

1. 2. 3.

5.

Kurikulum/Kursus/Program/Latihan Curriculum/Course/Programme/Training

a)Maklumat Kurikulum/Kursus/Program/Latihan Curriculum/Course/Programme/Training information

b)Nyatakan yuran yang akan dikenakan Please state intended fee structure

Sila lengkapkan borang yang berkaitan : Please complete the relevant form : -

Borang BK:5A

-

Form BK:5A

Sekolah Ren/Men Swasta/Sekolah Ren/Men Agama Islam Primary/Secondary Private School,Islamic Primary/Secondary School

Borang BK:5B

-

Sekolah Antarabangsa/Ekspatriat

-

Sekolah Pendidikan Khas

Form BK:5B

International/ Expatriate School

Borang BK:5C Form BK:5C

Special Education School

Borang BK:5D

-

Form BK:5D

Tadika Swasta Private Kindergarten

Borang BK:5E

-

Pusat Tuisyen


9

BORANG BPS I FORM BPS I Form BK:5E

Tuition Centre

Borang BK:5F

-

Form BK:5F

Pusat Bahasa/Komputer/Latihan/Perdagangan/Vokasional/Teknikal Language/Computer/Training/Commerce/Vocational/Technical Centre

Borang BK:5G

-

Form BK:5G

Pusat Perkembangan Minda Mind Enrichment Centre

Borang BK:5H

-

Form BK:5H

Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja) Guidance Center (for Sabah & Sarawak only)

Sertakan kurikulum kursus kecuali bagi Tadika, Sekolah Swasta dan Pusat Tuisyen yang menggunakan Kurikulum Kebangsaan. Attach course curriculum except for Kindergarten, Private School and Tuition Centre which is using the National Curriculum

6.

Suratcara Pengelolaan Instrument of Government

Ada Yes

Tiada No

Sila sertakan draf Suratcara Pengelolaan tersebut. Please attach a draft of the Instrument of Government

Tandakan ( √) pada petak berkenaan. Tick ( √ ) at the relevant box

BAHAGIAN F : PREMIS DAN KEMUDAHAN SECTION E : PREMISE AND AMENITIES

1. Maklumat Premis Information of Premise

a) Lokasi Premis Location of premise

Bandar Town

Luar Bandar Rural

Tandakan ( √ ) pada petak berkenaan. Tick ( √ ) at the relevant box

b) Jenis Premis Types of Premise

Kampus

Balai Raya/Dewan Orang Ramai

Campus

Community/Multipurpose Hall

Bangunan Institusi Pendidikan

Rumah Kedai

Education Institutional Building

Shop lot

Kompleks Pejabat (selain sekolah dan tadika)

Rumah Kediaman (Tadika sahaja)

Office Complex (for other than schools & kindergarten)

Landed Residential Property (for Kindergarten only)

Kompleks Membeli-belah

Rumah Ibadat

Shopping Complex

House of worship

Lain-lain: (Nyatakan) Others: (Please state)

Tandakan ( √ ) pada petak berkenaan. Tick ( √ ) at the relevant box


10

BORANG BPS I FORM BPS I c)

Pemilikan Ownership

Milik Sendiri Self Own

Sewaan/Pajakan Rent/Lease

Tanda( √) pada petak berkenaan. Sertakan salinan surat perjanjian jual beli Tick ( √ ) at the relevant box Attach a copy of Sales and Purchase Agreement

d)

Sewaan Rental

Sewaan Sebulan Monthly Rental

R

M

.

0

0

Sertakan Perjanjian Sewaan/Surat Perakuan Sewaan Premis/Surat Tawaran Sewaan/Surat Pajakan – jika ada. Attach a copy of Rental Agreement/Letter of Acknowlegdement on Rental of Premise/Offer letter of intent to rent/Letter of Leasehold (if available)

e)

Luas Lantai Premis Floor Area of Premise

Luas Lantai Premis Floor Area

Kaki Persegi Square feet Meter Persegi Square metres

Sertakan salinan pelan lantai premis. Attach a copy of the floor plan

f) Luas Tapak Premis Land/Built-up Area of Premise

Luas Tapak Premis Land/Built-up Area

Ekar Acres Hektar Hectares .

Sertakan salinan tapak premis-jika berkenaan Attach a copy of the Land/Built-up plan


11


g) Butir-butir mengenai premis institusi: Particulars on the premise of intitution:

Bil.

(g1). Kemudahan Pengajaran & Pembelajaran Teaching & Learning Facilities

1.

Bilangan Unit

Jumlah Luas Lantai (Kaki/Meter persegi)

No. Of Units

Total Floor Area (Square Feet/Metres)

Bilik Darjah/Tutorial Classroom /Tutorial

2.

Perpustakaan Library

3.

Bilik Sumber Resource Room

4.

Makmal Sains Science Laboratory

5.

Makmal Komputer Computer Laboratory

6.

Bengkel Kemahiran Hidup Living Skills Workshop

7.

Auditorium Auditorium

8.

Bilik Tarian Dancing Room

9.

Bilik Media Media Room

10.

Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state)

.....................................

Bil.

(g2). Kemudahan Pentadbiran Administration Facilities

1.

Bilangan Unit


No. Of Units


Bilik Pentadbiran/Pejabat Administration Room/Office

2.

Bilik Guru Besar/Pengetua Head of School/Principal

3.

Bilik Guru Teacher’s Room

4.

Bilik Kaunseling Counselling Room

5.

Bilik Mesyuarat Meeting Room

6.

Dewan Hall

7.


.....................................


12


Bil.

(g3). Kemudahan Kokurikulum Co-curricular Facilities

1.

Bilangan Unit


No. Of Units


Bilangan Unit


No. Of Units


Tapak Permainan Playground

2.

Gimnasium Gymnasium

3.

Padang Bola Sepak/Hoki Football/Hockey Field

4.

Gelanggang Badminton Badminton Court

5.

Gelanggang Tenis Tennis Court

6.

Gelanggang Sepak Takraw Sepak Takraw Court

7.

Gelanggang Bola Keranjang Basketball Court

8.

Gelanggang Bola Tampar Volleyball Court

9.

Gelanggang Skuasy Squash Court

10.

Balapan Track

11.

Gelanggang Futsal Futsal Court

12.

Bilik Persalinan Changing Room

13.

Kolam Renang Swimming Pool

14.

Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (state)

.....................................

Bil.

(g4). Kemudahan Keselamatan & Kesihatan Security & Health Facilities

1.

Pondok Pengawal Keselamatan Security Guard Booth

2.

Bilik Sakit Sick Bay

3.

Bilik Rawatan Treatment Room

4.

CCTV

5.


..................................... BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

13


Bil.

(g5). Kemudahan-Kemudahan Lain Other Facilities

1.

Bilangan Unit


No. Of Units


Tandas Lelaki Men’s Toilet

2.

Tandas Perempuan Ladies Toilet

3.

Bilik Penyediaan Makanan Food Preparation Room

4.

Tempat makan/kafeteria Pantry/cafeteria

5.

Surau Prayer Room (Muslim)

6.

Tempat Menunggu Bas Bus Stop

7.

Tempat Letak Kereta Parking Area

8.

Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (state)

..................................... Sertakan peta lukisan arkitek – untuk sekolah sahaja. Attach architect drawing – for schools only.

g)

Sekiranya tanah adalah milik sendiri, nyatakan kos tanah. If land is of Self Ownership, state cost of land.

R

h)

M

.

0

0

Anggaran kos pembinaan bangunan dan kelengkapan. Estimated cost of building and fittings.

R

M

.

0

0

BAHAGIAN G : RASIONAL PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA SECTION G : RATIONAL FOR THE ESTABLISHMENT OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION

Nyatakan sebab-sebab penubuhan Institusi Pendidikan Swasta dengan terperinci. Please state reasons for the establishment of the Private Educational Institution in detail.

_____________________________________________________________________________. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

14

BORANG BPS I FORM BPS I _____________________________________________________________________________

BAHAGIAN H : LAIN-LAIN KELULUSAN SECTION H :OTHER APPROVED EDUCATIONAL INSTITUTION

1.

Nyatakan kelulusan lain-lain IPS dan IPTS yang telah diberikan kepada pemohon di bawah Akta Pendidikan 1996 (Akta 550) dan Akta Institusi Pendidikan Tinggi Swasta (Akta 555). Please state other PEI or PHEI that have been approved to the applicant under the Education Act 1996 (Act 550) and Private Higher Educational Institution Act 1996 (Act 555)

a.

_______________________________________________________________________

b.

_______________________________________________________________________

c.

_______________________________________________________________________

BAHAGIAN I : PERAKUAN PEMOHON SECTION I : DECLARATION BY APPLICANT

Saya: ______________________________________ No. Kad Pengenalan: __________________ I Identification card No. (Nama pemohon dengan huruf besar) (Applicant’s name in block letters)

Dengan sesungguhnya mengaku bahawa; Hereby, declare that:

a)

Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumendokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; The statements mentioned in the application form and the documents attached are true to my knowledge and belief;

b)

Tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah nama dan tulisan tangan saya yang sebenarnya; The signature and the name undersigned is mine.

c)

Saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar dan menurut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (disemak 1969); dan I declare in full belief that all of the information given is true and in accordance to the Statutory Act 1960 (revised 1969); and

d)

Maklumat yang tidak benar/mengelirukan boleh menyebabkan permohonan ini tidak dipertimbangkan. Any information found to be untrue or misleading in this application may result in the application not to be given due considerations.

Cap Rasmi Official Stamp

________________________________ (Tandatangan Pemohon) ( Signature of Applicant) BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

15

BORANG BPS I FORM BPS I Nama

:

________________________________________

:

___________________________

Name

No. Kad Pengenalan Identification Card No.

Borang BK:5A 5a.

Sekolah Rendah Swasta, Sekolah Menengah Swasta, Sekolah Rendah Agama Islam Swasta dan Sekolah Menengah Agama Islam Swasta.

Tandakan x dalam petak berkenaan.

Bil.

Perkara

Kenyataan

1.

Kurikulum

KBSR

2.

Program Tambahan

3.

Bidang (KBSR)

KBSM Agama Islam (Jabatan Agama Islam Negeri – JAIN) Akademik

4.

Bidang (KBSM)

Agama Islam Sains Sastera Teknikal Vokasional/Teknologi Agama Islam

5.

Matapelajaran Kurikulum Kebangsaan dan Kurikulum Agama Islam

TERAS: Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Matematik Sains Pendidikan Agama Islam/Moral Kajian Tempatan Sejarah Sivik dan kewarganegaraan WAJIB: Pendidikan Jasmani dan Kesihatan Kemahiran Hidup Pendidikan Seni


16

BORANG BPS I FORM BPS I Pendidikan Muzik Geografi TAMBAHAN: Bahasa Cina Bahasa Tamil Bahasa Arab ELEKTIF: Kumpulan 1: Kemanusiaan Nyatakan ………………………………………………….. Kumpulan 2 : Vokasional dan Teknologi Nyatakan ………………………………………………….. Kumpulan 3 : Sains Nyatakan ………………………………………………….. Kumpulan 4 : Pengajian Islam Nyatakan ………………………………………………….. AGAMA ISLAM (JAIN), nyatakan

6.

Tahap dan tempoh pengajian

………………………………………………….. Tahun 1 – Tahun 6 Tempoh 6 tahun Tingkatan 1 – Tingkatan 5 Tempoh 5 tahun Tingkatan 1 – Tingkatan 6 Tempoh 7 tahun

7.

Badan Persijilan

Kelayakan masuk adalah mengikut kohort umur persekolahan Kementerian Pelajaran Malysia Lembaga Peperiksaan Malaysia Majlis Peperiksaan Malaysia

8.

Nisbah Kelas: Pelajar

Jabatan Agama Islam Negeri 1 : 15 1 : 20 1 : 25


17

BORANG BPS I FORM BPS I 1 : 30 1 : 35

9.

Bahasa pengantar

Bahasa Kebangsaan

10.

Kokurikulum yang dicadangkan (minimum 1 daripada setiap kategori)

Kelab dan Persatuan, nyatakan ...................................................................... Sukan dan Permainan, nyatakan ...................................................................... Unit Beruniform, nyatakan ......................................................................

5b.

Yuran 1.

2.

Yuran Asas Pendaftaran (sekali sahaja)

RM

Deposit (sekali dan dikembalikan)

RM

Pengajian (setahun)

RM

Bayaran Tambahan Yuran Komputer (setahun)

RM

Yuran Makmal (setahun)

RM

Yuran Perpustakaan (setahun)

RM

Yuran Kokurikulum (setahun)

RM

Makan Tengahari (setahun)

RM

Insuran/Majalah/Pengangkutan/PIBG/Buku (setahun)

RM

Lain-lain bayaran, nyatakan

3.

...................................................................

RM

...................................................................

RM

Bayaran Asrama (jika ada) Asrama (setahun) Deposit (sekali dan dikembalikan)

RM RM


18

BORANG BPS I FORM BPS I Makan (setahun)

RM

Lain-lain bayaran, nyatakan ...................................................................

RM Borang BK:5B

5a.

Sekolah Antarabangsa/Ekspatriat. Tandakan x dalam petak berkenaan. (Sila sertakan penerangan lanjut).

Bil.

Perkara

1.

Kurikulum

2.

Program Tambahan

3.

Bidang

Kenyataan

Sains Sastera Teknikal Lain-Lain (nyatakan) : ........................................

4.


Tahap

Tempoh Pengajian

Umur

Tahap Pengajian

CONTOH

5.

Peperiksaan dan Badan Persijilan

Jenis Peperiksaan

Badan Persijilan

Kelas : Murid

Guru : Murid

CONTOH

6.

Nisbah

7.

Bahasa pengantar

Bahasa Inggeris Lain-lain, nyatakan

8.

Kokurikulum yang dicadangkan (jika ada)

.................................................. Kelab dan Persatuan, nyatakan ...................................................................... Sukan dan Permainan, nyatakan


19

BORANG BPS I FORM BPS I ...................................................................... Unit Beruniform, nyatakan ......................................................................

Contoh Perkara 4

Tahap

Sila rujuk Jadual di sebelah sebagai contoh

Prep 1 – 2 Yr1 – Yr 6 Yr 7 – Yr 9 Yr 10 – Yr 11 Yr 12 – Yr 13

Tempoh Pengajian (Tahun) 2 6 3 2 2

Umur

Tahap Pengajian

(Tahun) 4–5 6 – 11 12 – 14 15 – 16 17 - 18

Preparatory Primary Lower Sec. Upper Sec. Post Sec.

Contoh Perkara 5

Jenis Peperiksaan

Badan Persijilan

Sila rujuk Jadual di sebelah sebagai contoh

IGCSE IGCSE GCE ’O’ Level ’A’ Level IB Diploma

Cambridge Edexcel Cambridge Edexcel IBO

5b. 1.

2.

Yuran Yuran Asas Pendaftaran (sekali sahaja)

RM

Deposit – (sekali dan dikembalikan)

RM

Pengajian (sepenggal/semester)

RM

Bayaran Tambahan Yuran Tahunan

RM

Lain-lain bayaran, nyatakan ...........................................................

RM

...........................................................

RM


20


Borang BK:5C 5a.

Sekolah Pendidikan Khas. Tandakan x dalam petak berkenaan. (Sila sertakan penerangan lanjut).

Bil. 1.

2.

Perkara Kurikulum

Pengkhususan (Dyslexia, ADD, ADHD)

Kenyataan KBSR KBSM Nyatakan. ...............................................................

3.

Bidang (KBSM)

Sains Sastera Teknikal Vokasional

4.


Tahun 1 – Tahun 6 Tingkatan 1 – Tingkatan 5 Tingkatan 6

5.

Badan Persijilan

Kelayakam masuk adalah mengikut tahap pencapaian. Sijil Kehadiran Dalaman, nyatakan ............................................................... Lembaga Peperiksaan Malaysia

6.

Nisbah Kelas : Pelajar

Majlis Peperiksaan Malaysia 1:5 1 : 10 1 : 15 1 : 20

7.

Bahasa pengantar

Bahasa Kebangsaan Lain-lain, nyatakan


21

BORANG BPS I FORM BPS I ................................................................

5b.

Yuran 1.


RM


RM

Pengajian (setahun)

RM

Makan (setahun)

RM

Lain-lain yuran, nyatakan .................................................................................................

RM

.................................................................................................

RM


22


Borang BK:5D 5a.

Tadika Swasta Tandakan x dalam petak berkenaan.

Bil.

Perkara

Kenyataan

1.

Kurikulum

Kurikulum Pra Sekolah Kebangsaan (KPK)

2.

Program tambahan, jika ada

Program Franchise/Licensing : Vital Years Montessori MRC Smart Readers UCMAS Lain-lain, nyatakan

3.

Tahap pengajian

...................................................................... Umur 4 tahun – 6 tahun Maksima pengajaran KPK tidak kurang daripada 3 jam sehari

4.

Badan Persijilan

Kelayakan masuk adalah mengikut kohort umur Kementerian Pelajaran Malaysia Dalaman, nyatakan ...................................................................... Luaran, nyatakan

5.

Nisbah Guru: Pelajar

...................................................................... 1 : 15 1 : 20 1 : 25

6.

Bahasa pengantar

1 : 30 Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris


23

BORANG BPS I FORM BPS I Bahasa Cina Bahasa Tamil

5b.

Yuran 1.

Yuran Asas Yuran Pendaftaran (sekali sahaja)

RM

Pengajian (setahun)

RM

Makan (sebulan)

RM

Pakaian seragam sekolah (sekali)

RM

Lain-lain yuran, nyatakan ...................................................................

RM

..................................................................

RM


24


Borang BK:5E

5a.

Pusat Tuisyen Tandakan x dalam petak berkenaan.

Bil. 1.

Perkara Kurikulum

Kenyataan Kurikulum Kebangsaan: KBSR KBSM Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat, nyatakan

2.

Matapelajaran

....................................................................... Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Matematik Matematik Tambahan Sains Am Biologi Kimia Fizik Sejarah Geografi Bahasa Cina Bahasa Tamil Bahasa Arab Lain-lain, nyatakan …………………………………………………...


25


3.

Tahap pengajian

Kurikulum Kebangsaan: Tahun 6 Tingkatan 3 Tingkatan 5 Tingkatan 6 Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat: Tahap rendah Tahap menengah Tahap menengah atas

4.


1 : 15 1 : 20

5.

Bahasa pengantar

1 : 25 Bahasa Kebangsaan Lain-lain, nyatakan .................................................................................................

5b.

Yuran 1.


RM

Pengajian (sebulan)

RM

Lain-lain yuran, nyatakan .................................................................................................

RM

.................................................................................................

RM


26


5a.

Borang BK:5F Pusat Bahasa/Pusat Komputer/Pusat Latihan/Pusat Perdagangan/Pusat Vokasional/ Pusat Teknikal Tandakan x dalam petak berkenaan. Bil. Perkara 1. Program - Kurikulum

Kenyataan Sendiri Program MoU Program Franchise/Licensing Lain-lain, nyatakan

2.

Bidang

............................................................................... Bahasa Komputer Latihan Perdagangan Vokasional Teknikal

3.

Nama Kursus (Kursus yang akan dijalankan mestilah tidak melebihi daripada 5)

.......................................................................... ii. .......................................................................... iii. ......................................................................... iv. .......................................................................... v. ..........................................................................

4.

Tahap

Tempoh kursus tidak melebihi 3 bulan atau 20 jam kredit Sijil Kehadiran Kelayakan masuk adalah mengikut tahap pencapaian

5.

Badan Persijilan

Dalaman, nyatakan ............................................................................... Luaran, nyatakan ...............................................................................


27

BORANG BPS I FORM BPS I 6.


1 : 15 1 : 20 1 : 25 1 : 30

7.

Bahasa pengantar bagi Pusat Bahasa sahaja

Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Bahasa Arab Bahasa Belanda Bahasa Cina Bahasa Jerman Bahasa Jepun Bahasa Korea Bahasa Peranchis Bahasa Russia Bahasa Tamil Bahasa Thai Lain-lain, nyatakan

8.

9.

Bahasa penghantar bagi Pusat Komputer/Pusat Latihan/Pusat Perdagangan/Pusat Vokasional/Pusat Teknikal sahaja

Kerja Kursus

.............................................................................. Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Lain-lain, nyatakan .............................................................................. Ada Tiada

5b.

Yuran 1.

Yuran Asas Yuran Pendaftaran (sekali sahaja)

RM


RM

Pengajian (bagi setiap kursus)

RM

Lain-lain yuran, nyatakan BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

28

BORANG BPS I FORM BPS I ...................................................................

RM

...................................................................

RM

...................................................................

RM Borang BK:5G

5a.

Pusat Perkembangan Minda Tandakan x dalam petak berkenaan.

Bil. 1.

Perkara Program

Kenyataan Sendiri Program MoU, nyatakan ...................................................................... Program Franchise/Licensing : Vital Years MRC Smart Readers Kidzgrow Lain-lain, nyatakan

2.

Bidang

...................................................................... Bahasa Inggeris Matematik Lain-lain, nyatakan

3.

Tahap pengajian

...................................................................... 4 tahun – 6 tahun 7 tahun – 12 tahun 13 tahun – 19 tahun Maksima pengajaran tidak lebih daripada 3 jam sehari

4.

Badan Persijilan

Kelayakan masuk adalah mengikut tahap pencapaian ( placement test) Dalaman, nyatakan ...................................................................... Luaran, nyatakan


29

BORANG BPS I FORM BPS I ......................................................................

5.


1 : 15 1 : 20 1 : 25

6.

Bahasa pengantar

1 : 30 Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Bahasa Cina Bahasa Tamil Lain-lain, nyatakan ......................................................................

5b.

Yuran 1.


RM


RM

Pengajian (sebulan)

RM

Lain-lain, nyatakan ...................................................................

RM

...................................................................

RM

...................................................................

RM


30


Borang BK:5H 5a. Pusat Bimbingan Tandakan x dalam petak berkenaan. (Sila sertakan penerangan lanjut)

Bil. 1.

Perkara Kurikulum

Kenyataan KBSR Lain-lain, nyatakan

2.

Bidang

.............................................................................. Akademik

3.

Matapelajaran

Bahasa Kebangsaan Bahasa Inggeris Matematik Sains Pendidikan Agama Islam/Moral Kajian Tempatan Lain-lain, nyatakan

4.

5.

Tempoh pengajian

………………………………………………….. 6 tahun

Badan Persijilan

Kelayakan masuk adalah mengikut tahap pencapaian Dalaman, (nyatakan) ...............................................................................

6.


1 : 15 1 : 20 1 : 25 1 : 30

7.

Bahasa pengantar

1 : 35 Bahasa Kebangsaan


31


5b.

Yuran 1.


RM


RM

Pengajian (setahun)

RM

Lain-lain yuran, nyatakan ...................................................................

RM

...................................................................

RM

...................................................................

RM


32


SENARAI SEMAK ( SEKOLAH DAN IPS LAIN) (Tandakan X pada ruang berkenaan – dokumen telah dilengkapkan/disertakan) Bersama-sama ini disertakan: Bil.

KEPERLUAN

Tandakan

1.

Salinan Kad Pengenalan Pemohon

2.

Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan SSM

3.

Tiada 30% Ekuiti Bumiputra/ tidak mencukupi

4.

Ekuiti luar Negara melebihi 20%

5.

Salinan Borang 24 (ROC)

6.

Salinan Borang 49 (ROC)

7.

Salinan Memorandum and Articles (M&A)

8.

Salinan Laporan Kewangan Tahunan

9.

Salinan Minit Mesyuarat Agong (Pertubuhan/Persatuan/Yayasan/Koperasi)

10.

Pelan lokas institusi

11.

Maklumat diri Pengerusi Lembaga Pengelola (CV)

12.

Surat lantikan Pengerusi Lembaga Pengelola (jika berkenaan)

13.

Salinan kad pengenalan/passport – Pengerusi Lembaga Pengelola

14.

Maklumat diri Pengetua/Guru Besar (CV)

15.

Salinan Sijil/Diploma/Ijazah – Pengetua/Guru Besar

16.

Salinan kad pengenalan/passport – Pengetua/Guru Besar

17.

Draf Surat Cara Pengelolaan

18.

Kurikulum kursus

19.

Salinan surat perjanjian jual beli (premis milik sendiri)

20.

Salinan surat perjanjian sewaan/pajakan

21.

Salinan pelan lantai premis

22.

Salinan pelan lukisan arkitek (sekolah sahaja)


33

BORANG BPS I FORM BPS I 23.

Salinan pelan tapak premis (sekolah sahaja)

24.

Surat sokongan bagi aktiviti pendidikan oleh Berkuasa Tempatan (PBT)

SENARAI SEMAK ( PUSAT BAHASA/PUSAT PERKEMBANGAN MINDA) (Tandakan X pada ruang berkenaan – dokumen telah dilengkapkan/disertakan) Bersama-sama ini disertakan: Bil.

KEPERLUAN

Tandakan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Borang BPS 1 yang telah lengkap diisi Surat Cara Pengelolaan Salinan Kad Pengenalan Pemohon Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan SSM (ROC) Salinan Borang 24 (ROC) Salinan Borang 49 (ROC) Salinan Memorandum & Articles (M&A) (ROC) * Pengerusi Lembaga Pengelola Maklumat diri (CV) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Salinan Sijil/Diploma/Ijazah 9. * Setiap Ahli Lembaga Pengelola : (Minimum 5 orang termasuk pengerusi – Pengetua tidak boleh menjadi pengerusi – pengetua bertindak hanya sebagai setiausaha) Maklumat diri (CV) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Salinan Sijil/Diploma/Ijazah 10 * Pengetua Maklumat diri (CV) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Salinan Sijil/Diplima/Pasport 11 * Guru/Tenaga Pengajar Maklumat diri (CV) Salinan Kad Pengenalan/Pasport Salinan Sijil/Diplima/Pasport 12. Kurikulum kursus secara terperinci 13. Bagi Pusat Perkembangan Minda sahaja - Salinan surat Francais dan Francaisor - Salinan surat kelulusan Harta Intelek (salah satu salinan surat di atas) 14. Salinan surat perjanjian sewaan/pajakan premis 15. Salinan surat perjanjian jual beli (premis milik sendiri) 16. Salinan pelan lantai premis dan bangunan 17. Salinan pelan lokasi premis 18. Surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) jika premis yang disewa/dimiliki untuk aktiviti pendidikan mempunyai keluasan lantai melebihi 8,000 kaki persegi 19. Ekuiti Bumiputra 20. Ekuti Rakyat Asing tidak melebihi 20% - 49% bergantung kepada sesebuah Negara. Nota: 1 * Jika pengerusi/Ahli Lembaga Pengelola/Pengetua/Tenaga Pengajar adalah kakitangan kerajaan, sila kemukakan Surat Kebenaran daripada majikan tempat mereka bertugas. 1. Sila susunkan dokumen-dokumen berkaitan mengikut senarai semak di atas. BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov. my/bps

34

BORANG BPS 1

Recommend Documents