1-BORANG PENDAFTARAN UPKK.docx

JAKIM/UPKK09/01

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA BORANG PENDAFTARAN CALON DAN CALON BERKEPERLUAN KHAS UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK) TAHUN _________

No Rujukan

BAHAGIAN A : Diisi : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid Nama Calon (HURUF BESAR)

:

No. Kad Pengenalan

:

Tarikh Lahir

:

Warganegara

: * WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA

 Alamat Surat  – Menyurat

:

Jenis Kecacatan (jika berkaitan)

-

-

JANTINA :** LELAKI / PEREMPUAN PEREMPUAN

:** 1. PEKAK 2. BUTA 3. BISU

4. RABUN 5.SPASTIK 6. CACAT LAIN (Sila Nyatakan): _______________

Dengan ini saya Ibubapa/Penjaga ** bersetuju / tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya untuk mengambil Peperiksaan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________ Tandatangan Ibubapa/Penjaga Ibubapa/Penj aga : _____________________ ______________________ _

Tarikh : ___________________ ______________________ ___

Nota: sila sertakan salinan Sijil Kelahiran

* potong mana yang tidak berkenaan **sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU

BAHAGIAN B : Pengesahan :  Pengesahan Sekolah Nama Sekolah

: _________________________________ ______________ ____________________________________ ______________________________ _____________

 Alamat Sekolah

: ____________________ _____________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ______________ _____

Daerah/Bahagian Daerah/Bahag ian

: _______________________ ______________ _________ Negeri

:

__________________ ___________ _____________________________

No. Tel. (P)

: _______________________ ______________ _________ No. Faks :

_____________________________ ________________ _____________

 Adalah disahkan disahkan bahawa bahawa calon di atas telah telah berdaftar di sekolah sekolah ini. Tandatangan Guru Besar :

_______________

Cap Sekolah : Nota  – untuk simpanan sekolah sahaja

Tarikh : ___________________ ______________________ ___