BINA Hasil Penelitian RET HE

Kepada Yth.

: dr.

Rencana baca

: Senin, 26 September 2016, Jam 10.00

Tempat

: RSP gedung A lantai 4

Hasil Penelitian PIT

Analisis Kadar Ret-He Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Febrina Rovani Rovani1 ,Asvin ,Asvin Nurulita2, Mansyur Arif 2 1

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Patologi Klinik FK UNHAS/ RSUP-dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar 2 Departemen Ilmu Patologi Klinik FK UNHAS/RSUP-dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar

ABSTRAK Pendahuluan Anemia merupakan komplikasi umum penyakit ginjal kronik (PGK) akibat gangguan eritropoiesis dan homeostasis besi. Penegakan penyebab anemia penting untuk terapi pasien. Pemeriksaan baku emas defisiensi besi adalah pewarnaan Prussian Blue Blue sumsum tulang, namun bersifat invasif dan sulit dilakukan. Reticulocyte Hemoglobin equivalent (Ret-He) merupakan parameter yang dapat memperkirakan kandungan hemoglobin retikulosit. Pemeriksaan ini lebih cepat, mudah dan murah. Penelitian ini bertujuan menganalisis Ret-He untuk penilaian status besi pasien PGK. Metode Penelitian cross sectional pada pasien PGK periode April-Agustus 2016 di laboratorium patologi klinik RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang diperiksakan Fe,TIBC dan darah rutin Ret-He rutin Ret-He diperiksa dengan sampel whole blood dan dianalisis . Hasil Penelitian ini dilakukan pada 45 subjek berumur 19-71 tahun, tidak ada perbedaan jumlah subjek pria dan wanita (46,6% ( 46,6% dan 53,3%). Median hemoglobin 8 (5,0-15) g/dL, Fe 50 (6-177) U/mL, TIBC 183 (73-379), saturasi transferin 25 (5-95) %. Uji korelasi Spearman Ret-He Spearman Ret-He dengan dengan Fe didapatkan r=0,53, p <0,001, Ret-He dengan Ret-He dengan TIBC r=0,321, p=0,031, Ret-He dengan saturasi transferin r=0,416 dan p=0,019. Uji Mann Whitney Ret-He Ret-He pada kelompok saturasi transferin >20% dan <20% didapatkan p=0.056. Simpulan dan Saran Ret-He Ret-He memiliki korelasi positif yang bermakna dengan Fe, TIBC dan saturasi transferin. Kekuatan korelasi Ret-He Ret-He dengan Fe sedang, Ret-He Ret-He dengan TIBC lemah dan Ret-He Ret-He dengan saturasi transferin sedang. Tidak ada perbedaan bermakna Ret-He bermakna Ret-He pada pada saturasi trasnferin normal dan rendah. Disarankan penelitian lanjut dengan jumlah sampel lebih besar dan menilai faktor yang dapat mempengaruhi pemeriksaan Ret-He. pemeriksaan Ret-He. K ata K unci unci

Reticulocyte Hemoglobin equivalent, Fe, Saturasi transferin, penyakit ginjal kronik, defisiensi besi

Hasil Penelitian PIT PIT : Analisa Kadar Ret-he Pada Pasien Pasien Penyakit Ginjal Kronik Kronik Page 1

ANALYSIS OF RET-HE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE Febrina Rovani1 ,Asvin Nurulita2, Mansyur Arif 2 1

Medical Doctor Specialist Education Program of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, Hasanuddin University/Dr. WahidinSudirohusodo Hospital, Makassar 2 Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, Hasanuddin University/Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar

ABSTRACT Background Anemia the common feature of CKD is a multifactorial process due to disordered erythropoiesis and iron homeostatis. Determining the cause of anemia is important for adequate management. A bone marrow biopsy using Prussian Blue as the gold standard for diagnosis is invasive and more complicated to perform. Ret-He a new parameter that indicates the hemoglobin content in reticulocyte is faster ,easier, and less expensive.Our aim is to analyze the Ret-He in determining iron state in patient with CKD Method A cross sectional study was held in the clinical pathology laboratory of Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital Makassar during April- August 2016. 45 samples underwent Iron serum ,TIBC and CBC test ordered by the physician. Ret-he was tested using the whole blood. Results and Discussion Subjects are around the age of 19-71, no significant difference between numbers of male and female (46,6% dan 53,3%). Hemoglobin median is 8 (5,0-15) g/dL, Fe 50 (6-177) U/mL, TIBC 183 (73-379), transferrin saturation 25 (5-95) %. Spearman Correlation test method shows significant correlations between Ret-He and Iron serum r=0,533, p <0,001, Ret-He and TIBC r=0,321 p=0,031 Ret-He and transferrin saturation r=0,416 p=0,019. Mann-Whitney method shows no significant difference of Ret-He in both groups (Tsat <20% and >20%) Conclusions and Suggestions There are significant correlations between Ret-He and Iron, Ret-He and TIBC ,RetHe and transferrin saturation. Further study using larger samples is suggested to get to consider factors affecting the result of Ret-He. Keywords Reticulocyte Hemoglobin equivalent, Fe, Saturasi trasnferin, chronic kidney disease, iron deficiency.

Hasil Penelitian PIT : Analisa Kadar Ret-he Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Page 2

I.

Pendahuluan

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan salah satu masalah kesehatan dalam masyarakat dunia yang insidens dan prevalens penyakit ini semakin hari semakin meningkat. Biaya pengobatan PGK ini merupakan beban bagi sistem pelayanan kesehatan terutama di negara-negara berkembang. Anemia merupakan keluhan yang umum ditemukan pada penyakit PGK, kondisi ini dapat berkembang pada fase awal penyakit dan menyebabkan penurunan kualitas hidup.

1,2

Anemia pada pasien PGK disebabkan oleh berbagai faktor yaitu gangguan proses eritropoiesis dan homeostasis besi akibat serangkaian kondisi kompleks, seperti defisiensi eritropoietin, inflamasi kronik, kehilangan darah, penurunan absorpsi besi, pemberian besi dan eritropoietin eksogen melalui mekanisme biologikal yang tidak teratur (transfusi darah atau pemberian terapi besi dan eritropoietin). Penyebab lain yang menyebabkan gangguan eritripoiesis sehingga terjadi

anemia

adalah

respon

yang

buruk

terhadap

terapi

eritropoietin,

eritrofagositosis, penurunan aktivitas proliferatif dari prekursor eritroid di sumsum tulang, penurunan masa hidup sel darah merah serta penurunan ketersediaan zat besi.1-3 Pemeriksaan baku emas dalam menilai suatu defisiensi besi adalah pewarnaan sumsum tulang dengan menggunakan Prussian Blue namun pemeriksaan ini bersifat invasif, maka digunakan parameter

hematologi

dan

biokimia.

Parameter hematologi hanya dapat mendeteksi defisiensi tahap lanjut, sementara parameter biokimiawi seperti Fe serum, transferin, ferritin dipengaruhi kondisi inflamasi.4,5 Perkembangan teknik flowcytometry pada alat hematologi otomatis terbaru dapat memperkirakan kandungan hemoglobin dalam retikulosit ( Reticulocyte Hemoglobin equivalent/ Ret-He ) dengan demikian Ret-He dapat memberikan gambaran berapa banyak besi yang tersedia untuk proses eritropoiesis di sumsum tulang dan dapat mendeteksi defisiensi besi pada tahap awal.4,5 Retikulosit mempunyai turnover yang cepat didalam sirkulasi bila dibandingkan dengan eritrosit matur, hal ini memunculkan hipotesa bahwa Ret-He lebih sensitif dalam


menilai aktivitas eritropoietik.5-7 Pemeriksaan Ret-He ini lebih mudah dilakukan serta relatif lebih murah dibandingakan dengan parameter status besi lain. 1,5,6 Penelitian yang dilakukan oleh Dalimunthe dan Lubis (2015) menunjukkan bahwa Ret-He merupakan parameter yang berguna untuk menilai defisiensi besi dan mampu memprediksi dengan cepat respon terapi besi intravena pada pasien yang menjalani hemodialisa regular. Pada penelitian ini dilaporkan bahwa dengan nilai cutoff 31.65 pg Ret-He menunjukkan sensitivitas sebesar 81,5% dan spesifisitas 61,1 %. Brugnara dkk (2007) melaporkan bahwa defisiensi besi dapat didiagnosa dengan pemeriksaan Ret-He pada nilai cut off 27 pg dengan sensitivitas dan spesifisitas secara berturut-turut 93,3% dan 83,2%. 5,7 Penelitian tentang kadar Ret-He dan status besi belum pernah dilakukan di kota Makassar, sehingga peneliti tertarik untuk mengetahui kadar Ret-He dalam menilai status besi pada pasien PGK dan membandingkan dengan parameter status besi yang sering digunakan saat ini di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi referensi untuk klinisi dalam memilih pemeriksaan yang efektif dan efisien. II.

Tujuan

Penelitian ini bertujuan menilai korelasi kadar Ret He dengan parameter Fe, TIBC dan saturasi transferin untuk menilai status besi pada pasien PGK. III.

Metode

Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional yang dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar mulai bulan April 2016 - Agustus 2016. Sampel berupa spesimen darah yang dikirim ke laboratorium patologi klinik untuk diperiksakan Fe serum dan TIBC serta memiliki sampel whole blood. Pemeriksaan Fe serum dan TIBC menggunakan alat ABX Pentra C400 (Horiba Ltd, Kyoto, Japan). Saturasi transferin diperoleh dengan perhitungan manual nilai Fe serum/TIBC x 100% . Sampel whole blood diperiksakan kadar Ret-He menggunakan metode kolorimetrik dengan alat Sysmex XN-1000 hematology autoanalyzer (Sysmex America.Inc, Lincolnshire,Illinois) setelah pasien menandatangani informed consent.


Selanjutnya data dianalisis dengan menggunakan program SPSS versi 22 untuk menilai distribusi kadar Fe serum, TIBC, saturasi transferin dan Ret He, menilai korelasi yang bermakna diantara Fe serum dan Ret He, saturasi transferin dan Ret He serta menilai perbedaan kadar Ret-He pada kelompok saturasi transferin >20% dan kelompok saturasi transferin <20%.

IV.

Hasil dan Pembahasan

Penelitian ini memperoleh 45 subjek penelitian dengan diagnosa PGK dan tidak berbeda signifikan antara jumlah subjek pria dan wanita. Distribusi umur antara 19 - 71 tahun dan didapatkan nilai median 52 tahun.

Tabel 1. Karakteristik biologis dan laboratoris (n = 45) Karakteristik

N (%)

Umur (tahun) Jenis Kelamin (orang) Pria Wanita Hemoglobin (g/dL) Ret-He (pg) Fe (μg/dL) TIBC (μg/dL) Tsat (%)

Median (Min-Max) 52 ( 19-71)

21 (46.6%) 24 (53.3%) 8,0 (5.0-15.0) 31.2 (21.4-36.6) 50 (6-177) 183 (73-379) 25 (5-95)

*Uji korelasi Spearman

Mayoritas pasien mengalami anemia dengan rentang nilai hemoglobin 5.0-15.0 g/dL. Kadar Fe mempunyai rentang antara 6-177 (μg/dL), kadar TIBC(μg/dL) mempunyai rentang antara 73-379, kadar Saturasi transferin mempunyai rentang antara 0.05-0.95 % dan kadar Ret-He mempunyai rentang antara 21.4-36.6 pg. (Tabel 1)


Penyakit ginjal kronik dapat terjadi pada usia dewasa muda sampai dewasa tua, tetapi penyakit ini paling sering ditemukan pada usia dewasa tua (> 50 thn) 8. Prevalensi kejadian anemia meningkat pada mayoritas pasien PGK, terutama yang menjalani hemodialisa.9,10 Kondisi anemia didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dL pada wanita atau kurang dari 14 g/dL pada pria. 9,11 Penelitian yang dilakukan oleh Vali D V,dkk di Manado melaporkan bahwa rentang nilai hemoglobin pada pasien PGK 5,7-16,3 g/dL.

12

Hasil ini sesuai dengan penelitian

kami yang memperoleh rentang nilai hemoglobin 5,0- 15,0 g/dL. Penelitian ini memperoleh rentang kadar Fe, TIBC, saturasi transferin dan Ret-He yang bervariasi dari rendah sampai normal, tetapi tidak ada yang memiliki kadar normal-tinggi. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Babbit JL dkk yang menyatakan bahwa anemia pada pasien PGK merupakan proses multifaktorial dimana penyebab terbanyak adalah defisiensi eritropoietin, namun tidak sedikit pula disebabkan oleh defisiensi Fe 7,9,10, Tabel 2. Korelasi Ret-He dengan Fe serum RetHe Fe (U/mL)

r : 0.533 p : <0.001 n : 45


Berdasarkan hasil uji normalitas data, ditemukan bahwa Ret-He, Fe serum, TIBC dan saturasi transferin

mempunyai data yang tidak berdistribusi normal

sehingga uji statistik yang digunakan adalah uji korelasi Spearman. Uji korelasi Spearman menunjukkan nilai korelasi sebesar 0.533 dengan nilai p<0,001 (Tabel 2). Hal ini menunjukan adanya korelasi yang bermakna dengan arah korelasi positif antara Ret-He dengan Fe. Kekuatan korelasi berdasarkan uji ini diperoleh nilai r =0,533 yang menunjukkan korelasi sedang. Hal ini menunjukkan bahwa kadar Fe berbanding lurus dengan kadar Ret-He. Ret-He menggambarkan kualitas dari retikulosit yang baru diproduksi. Produksi retikulosit yang terus menerus tanpa adanya suplai besi yang cukup akan menghasilkan eritrosit mikrositik hipokrom. Retikulosit akan menjadi eritrosit


matang dalam 1-2 hari setelah dilepaskan dari sumsum tulang, sehingga retikulosit merefleksikan ketersediaan besi untuk proses eritropoiesis dalam beberapa hari terakhir.2,4 Dalimunthe NN dkk pada tahun 2011 melaporkan bahwa Ret-He meningkat dengan cepat setelah pemberian suplementsi besi terapi besi intravena sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai penanda awal respon terapi besi.6 7

Tabel 3. Korelasi Ret-He dengan TIBC RetHe

r : 0.321

TIBC (U/mL)

p : 0.031 n : 45 *Uji korelasi Spearman

Tabel 3 menunjukan hasil uji korelasi Spearman dengan nilai korelasi sebesar 0.321 dan p=0,031. Hal ini menyatakan korelasi bermakna dengan arah korelasi positif antara Kadar TIBC dan Ret-He. Berdasarkan uji ini diperoleh nilai r=0,321 yang menunjukkan kekuatan korelasi lemah. Pada pasien dengan kondisi defisiensi Fe, diperoleh kadar TIBC yang cenderung meningkat, namun dapat juga normal bahkan menurun. Pasien-pasien dengan

kadar

TIBC

yang

menurun

cenderung

mengalami

inflamasi,hipoalbuminemia atau keduanya.13 Tabel 4 menunjukan terdapat korelasi bermakna kadar saturasi transferin dengan Ret-He, (p=0,019). Kadar saturasi transferin dan Ret-He berkorelasi positif dengan kekuatan sedang (r=0,416).

Tabel 4. Korelasi Ret-He dengan Tsat RetHe TSAT (%)

r : 0.416 p : 0.019 n : 45



Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Miwa dkk yang menunjukkan adanya korelasi kuat antara Ret-He dengan saturasi transferin (r=0.543).14 Saturasi transferin mempunyai beberapa fase akut reaktifitas, nilai transferin dapat meningkat pada keadaan peradangan atau infeksi, yang mana akan menurunkan saturasi transferin jika sirkulasi besi konstan. Transferin mungkin rendah karena penurunan sintesis transferin pada keadaan malnutrisi atau penyakit kronik, sehingga akan meningkatkan saturasi transferin jika sirkulasi besi konstan. 15 Penelitian ini juga melakukan analisis perbedaan kadar Ret-He pada dua kelompok sampel yaitu sampel dengan saturasi transferin <20% dan >20% . Hasil analisis uji Mann-Whitney pada tabel 5 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna kadar Ret-He pada kedua kelompok sampel (p= 0.056), hal ini mungkin disebabkan karena jumlah sampel yang sedikit sehingga variasi status besi tidak terlalu banyak. Beberapa penelitian menyatakan respon terhadap pemberian suplemen besi sudah dapat dinilai pada minggu ke-2 sampai ke-4 setelah pemberian suplemen besi intravena,sementara bila menggunakan parameter konvensional seperti ferritin dan saturasi transferin menurut pedoman NKF-KDOQI (2006) monitoring dilakukan tiap 3 bulan sekali.

6,7,16

Brugnara dkk yang melaporkan bahwa Ret-He

dapat memonitor respon awal pemberian terapi besi sehingga dengan pemeriksaan Ret-He dapat dilakukan pencegahan resiko overload besi.

Tabel 5. Hasil analisis uji Mann-Whitney n

Median

p

(Min-Max) Ret He kelompok Sat.T <20%

16

30 (25.7-36.1)

Ret He kelompok Sat.T >20%

29

32.1 (21.4-36.6)

0.056

*Uji Mann-Whitney

Canals C dkk melakukan penelitian tahun 2005 menggunakan Ret-He untuk identifikasi anemia defisiensi besi pada 504 sampel. Penelitian mereka


memperoleh hasil kadar Ret-He hanya sedikit menurun pada anemia penyakit kronis bila dibandingkan dengan kontrol, sedangkan pasien yang menderita anemia defisiensi besi mengalami penurunan yang signifikan. 17 Keterbatasan penelitian ini adalah jumlah sampel sedikit dan data mengenai terapi pasien tidak diperoleh seluruhnya. Penelitian dilakukan dengan desain cross sectional , pemeriksaan Ret-He tidak dilakukan secara serial, Ret-He lebih bermanfaat dalam memonitoring respon terapi yang diberikan pada pasien.

Kesimpulan dan Saran

Pemeriksaan Ret-He memiliki korelasi yang bermakna dengan Fe dan saturasi transferin. Kekuatan korelasi Ret-He dan Fe maupun Ret-He dan saturasi transferin adalah sedang dan Ret-He dengan TIBC lemah. Hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan Ret-He berguna untuk menilai status besi pasien, namun sebaiknya dipanel bersama-sama dengan parameter besi lain untuk dapat memberikan diagnosa yang lebih cepat dan tepat. Pengambilan jumlah subjek penelitian yang lebih besar dapat memberikan variasi status besi yang lebih baik dan dapat menilai faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Ret-He.


DAFTAR PUSTAKA

1. Urrechaga E,Borque Luis,Escanero JF. Assesing Iron Status in CKD Patients: New Laboratory Parameters. Available at http://www.Intechopen.com (diakses tanggal 10 Januari 2016). 2. Lankhorst

CE,

Wish

JB.

Anemia

in

renal

disease:

diagnosis

and

management,Blood Reviews,vol.24, no.1, pp39047,2010. Blood Review 2010 Jan;24 (1): 39-47. 3. Weiss G,Goodnough LT. Anemia of chronic disease.N Engl J Med 2005;352:1011-23. 4. Sysmex America White Paper. Reticulocyte Hemoglobin Content (Ret-He) : A Parameter

with

Well-Established

Clinical

Value.Available

at

http://www.sysmex.com. Lincolnshire, IL 60069 USA. 5. Schapkaitz E,Buldeo S, Mahlangu JN. Diagnosis of iron deficiency anaemia in hospital patients: Use of the reticulocyte haemoglobin content to differentiate iron deficiency anaemia from anaemia of chronic disease. S Afr Med J January 2016.p.53-4. 6. Dalimunthe NN,Lubis AR.Usefulness of reticulocyte hemoglobin equivalent in management of regular hemodialysis patients with iron deficiency anemia. Rom J Intern Med 2016; 54 (1) : 31 – 6. 7. Brugnara C,Schiller B,Moran J.Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret-He) and assessment of iron-deficient states. Clin Lab Haem.2006;28:303-8. 8. Bargman JM,Skorecki K. Chronic Kidney Disease. In: jameson J L,et al, editors. Harrison’s:

Nephrology

and

Acid-Base

Disorders.17th

ed.Chicago:

McGrawHill; 2010. P 113-5 9. PERNEFRI (Indonesian Society of Nephrology and Hypertension). Konsensus manjemen anemia pada penyakit ginjal kronik(Consensus on management of anemia in chronic kidney disease), 2011.Jakarta;2011,p.3-15 10. Babitt JL,Lin HY. Mechanism of Anemia in CKD.J Am Soc Nephrol 2012;23:1632-33


11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012;2:279-335 12. Vali DV,Moeis SE,Rotty LW.Gambaran Anemia Pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik di BLU RSUP DR.R.D.Kandou. 13. Andrews NC. Iron deficiency and related disorders. In: Greer PJ , et al, editors. Wintrobe’s clinical hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. P.811-30. 14. Miwa

N,Akiba

Usefullness

of

T,KimataT,Hamaguchi measuring

reticulocyte

Y,Arakawa hemoglobin

Y,Tamura equivalent

T,et

al.

in

the

management of hemodialysis patients with iron deficiency.Int Jnl Lab Hem.2010;32: 248-55 15. Wish JB. Assessing Iron Status; Beyond Serum Ferritin And Transferrin Saturation. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:S4-8 16. Hori WH. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease.J Am Soc Nephrol.2007;108382-93 17. Canals C,Remacha AF,Sarda MP,Royo MT, et al. Clinical Utility of the new Sysmex XE 2100 parameter-reticulocyte hemoglobin equivalent- in the diagnosis of anemia. Hem J;2005;90:1133-1134


BINA Hasil Penelitian RET HE

Recommend Documents