HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN
DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
POLRI TIDAK BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN
TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU
MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA POLRI. JANGAN
PERCAYA PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN MEMBAYAR
SEJUMLAH UANG ATAU IMBALAN.
PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
.........................., .................................. 2013
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/642/III/2013 Tanggal 28
Maret 2013 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
............................................................................
...............
Tempat/tanggal lahir :
............................................................................
...............
Agama :
.......................................................Suku.................
...........
Pendidikan :
............................................................................
...............
Alamat/Kode Pos :
............................................................................
...............
............................................................................
...............
............................................................................
...............
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan
pembentukan Tamtama Brimob T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk
mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang
berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota
Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama :
............................................................................
................
Tempat/tgl lahir :
............................................................................
................
Pekerjaan :
............................................................................
................
Alamat :
............................................................................
................
............................................................................
................
............................................................................
................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :
............................................................................
.
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah
ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama :
............................................................................
................
Tempat/tgl lahir :
............................................................................
................
Alamat :
............................................................................
................
............................................................................
................
............................................................................
................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus
dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan
negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui .........................,
.................. 2013
Lurah / Kepala Desa saya yang
bertanda tangan
...........................................
...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
............................................................................
................
Tempat/tgl lahir :
............................................................................
................
Suku :
............................................................................
................
Agama :
............................................................................
................
Alamat :
............................................................................
................
............................................................................
................
............................................................................
................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran,
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui .........................,
.................. 2013
Orang tua / wali yang menyatakan,
...........................................
...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
"Nama Lengkap ": "Agama ": "
" "...................." "................."
" "........... " ".............. "
" ": "Kawin/Belum kawin": "
" "...................." "................."
" "........... " ".............. "
"Jenis Kelamin "Pria/Wanita *) "Alamat ": "
" " " "................."
" " " ".............. "
"Tempat Lahir ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"Tanggal Lahir ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"S u k u ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"Tinggi Badan ": "KECAKAPAN "
" "...................." "
" "......cm " "
"Berat badan ": "Bahasa "Menulis "
" "...................." " "
" "......kg " " "
"Rambut ": "................."................."
" "....................".............. ".............. "
" "........... " " "
"Mata ": "................."................."
" "....................".............. ".............. "
" "........... " " "
"Ciri lain ": "................."................."
" "....................".............. ".............. "
" "........... " " "
"Golongan Darah ": "................."................."
" "....................".............. ".............. "
" "........... " " "
"Pendidikan Umum "Kursus-kursus : "
"SD ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"SMP ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"SMA ": "...................................."
" "...................."...................................."
" "........... " "
"PT/Akd ": "Prestasi: "
" "...................." "
" "........... " "
"...................................."...................................."
"...................................."...................................."
"...................................."...................................."
"...................................."...................................."
"...................................."...................................."
"...................................."...................................."
"Pengalaman kerja : "
"........................................................................ "
"........................................................................ "
"........................................................................ "
"........................................................................ "
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KELUARGA
1. Nama ayah kandung :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama ibu kandung
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
"No "Nama Lengkap "P/W "Usia/Th"Kandung/Tiri/A"Pekerja"Alamat "
" " " "n "ngkat "an " "
" " " " " " " "
" " " " " " " "
" " " " " " " "
6. Saudara dari bapak
"No "Nama Lengkap "P/W "Usia/Th"Kandung/Tiri/A"Pekerja"Alamat "
" " " "n "ngkat "an " "
" " " " " " " "
" " " " " " " "
7. Saudara dari ibu
"No "Nama Lengkap "P/W "Usia/Th"Kandung/Tiri/A"Pekerja"Alamat "
" " " "n "ngkat "an " "
" " " " " " " "
" " " " " " " "
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
........................................
........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002
tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan
Surat Telegram Kapolri Nomor ST/642/III/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang
Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama :
........................................................................
.............
Tempat/Tanggal Lahir :
........................................................................
.............
Pendidikan :
........................................................................
.............
Alamat :
........................................................................
.............
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara
sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan
POLRI sebagai Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan
dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila
dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila
PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau
tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak di ibukota polda*, pada hari .............. tanggal
................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
...................................................................
...................................................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
* ganti ibukota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
.......................................................................
.....................
b. Tempat/tgl lahir :
.......................................................................
.....................
c. Agama :
.......................................................................
.....................
d. Pendidikan :
.......................................................................
.....................
e. Alamat :
.......................................................................
.....................
............................................................................
................
............................................................................
................
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu
perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak
benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan
yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui .........................,
.................. 2013
Lurah / Kepala Desa calon
...........................................
...........................................
Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
............................................................................
................
Tempat/tgl lahir :
............................................................................
................
Pekerjaan :
............................................................................
................
Alamat :
............................................................................
................
............................................................................
................
............................................................................
................
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
............................................................................
................
No Ujian :
............................................................................
................
Tempat/tgl lahir :
............................................................................
................
Pendidikan :
............................................................................
................
Alamat :
............................................................................
................
............................................................................
................
............................................................................
................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :
............................................................................
.
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada
panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota
Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang
diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia
penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.
.........................,
.................. 2013
Calon siswa yang membuat
pernyataan,
Orang tua wali
...........................................
...........................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
-----------------------
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
Pas foto
4 x 6
(warna)
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
