BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anat Anatom omii Fisiol Fisiolog ogii
1. Kulit Ke Kepala Kulit Kulit kepala kepala terdiri terdiri dari 5 lapisan lapisan yang yang disebut disebut SCALP SCALP yaitu; yaitu;
skin skin atau kulit,
connective connective tissue tissue atau jaringan penyambung penyambung,, aponeuro aponeurosis sis atau atau galea aponeurotika, aponeurotika, loose conective tissue atau tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium dan pericranium Snell, Snell, !""#$. !. %engkorak rak Struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. %ulang kranium terdiri dari & lapisan' lapisan luar, diploe dan lapsan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat, sedangkan diploe merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk rongga()ossa' )ossa anterior di dalamnya terdapat lobus )rontalis$, )ossa tenga* di dalamnya terdapat lobus temporalis, parietalis dan oksipitalis$ dan )ossa posterior di dalamnya terdapat otak tenga* dan sereblum$. &. +eningen Adala* selaput yang menutupi otak dan medula spinalis yang ber)ungsi sebagai pelindung. +eningen terdiri dari' a. uram uramete eterr lapi lapisa san n luar$ luar$
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, di tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan dara* -ena dari otak. b. Arak*noid lapisan tenga*$ +eru +erupa paka kan n sela selapu putt *alu *aluss yang ang memi memisa sa*k *kan an dura durame mete terr dan dan piam piamet eter er membentuk sebua* kantong atau balon berisi airan otak meliputi susunan sara) pusat. . Piam Piamete eterr la lapi pisan san dalam dalam$$ +eru +erupa paka kan n selap selaput ut tipi tipiss yang yang terda terdapa patt pada pada perm permuk ukaan aan jarin jaringa gan n otak otak,, ber*ubungan dengan arak*noid melalui jaringan/jaringan ikat yang disebut trabekel. 0. tak tak terdiri dari & bagian utama yaitu' a. Cerebrum Serebrum terdiri dari ! bagian *emisp*erium serebri kanan dan kiri. Setiap *emis)er terbagi menjadi 0 lobus yaitu lobus )rontal, parietal, temporal dan oksipital yang masing/masing memiliki )ungsi berbeda' Lobus )rontali alis ' kontrol rol motorik rik gerak rakan -olunter, er, terutama ama )ungsi biara, kontrol emosi, moral, tingka* laku, atau etika. Lobu obus tem tempora porall ' pen pend denga engara ran, n, kesei eseimb mban ang gan, an, emo emosi, si, mem memor ori. i. Lobu obus oks oksip ipit ital alis is ' pu pusat sat -is -isua ual, l, men mengen genal oby obyek ek.. Lobu obus par parie ieta tali liss ' )un )ungsi sen senso sori ri um umum, um, ras rasaa pen peng geap eapan an$. $. b. Cereblum %erdap erdapat at di ba2a* ba2a* kraniu kranium m menemp menempati ati )ossa )ossa serebri serebri posteri posterior or di ba2a* ba2a* lapisan durameter. Cereblum mempunyai )ungsi merangsang dan meng*ambat serta serta bertang bertanggun gung g ja2ab ja2ab ter*ad ter*adap ap koordi koordinas nasii dan geraka gerakan n *alus *alus ditamb ditamba* a* mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan posisi dan mengintegrasikan input sensori. . 3rainstem 3rainstem terdiri dari otak tenga*, pons dan medula oblongata. tak tenga* midbrain(en midbrain(ense)alo se)alon$ n$ meng*ubun meng*ubungkan gkan pons dan sereblum sereblum dengan dengan *emis)er *emis)er sereblum. 3agian ini berisi jalur sensorik dan motorik sebagai pusat re)lek pendengaran dan pengli*atan. Pons terletak di depan sereblum antara antar a otak dan medula, serta merupakan jembatan antara kedua sereblum, dan juga antara medu medula la dan dan sereb sereblu lum. m. Pons Pons beri berisi si jaras jaras senso sensorik rik dan dan moto motorik rik.. +edu +eduaa oblongata membentuk bagian in)erior dari batang otak, terdapat pusat/pusat otonom otonom yang yang ber)un ber)ungsi gsi mengat mengatur ur )ungsi )ungsi/)u /)ungs ngsii -ital -ital seperti seperti pernap pernapasan asan,, )rekuensi jantung, pusat munta*, tonus -asomotor, re)lek gag, batuk dan bersin 4anong, !""!; Prie, !""5$. 5. Auto Autore regu gula lasi si otak otak a. Alir Aliran an ara* ara* tak tak
tak disuplai ole* dua arteri arotis interna dan dua arteri -ertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan in)erior otak dan membentuk sirkulus illisi. 6ena/-ena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. 6ena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus -enosus ranialis Snell, !""#$. b. Cerebral Per)usion Pressure CPP 3entuk k*as dari sirkulasi serebral yaitu aliran dara* serebral seara dinamik disesuaikan untuk melindungi aliran dara* otak dari peruba*an tekanan per)usi. Aliran dara* enderung tetap konstan pada kisaran tekanan dara* sistemik autoregulasi serebral$. Kedua mekanisme lokal dan kontrol autonomik neural berperan pada autoregulasi serebral. Peningkatan dan penurunan tekanan arterial C! PaC!$ akan meningkatkan dan menurunkan aliran tekanan dara* serebral dengan -asodilatasi dan -asokonstriksi serebral yang tidak bergantung pada autoregulasi serebral reakti-itas Con ! serebral$. Setela* edera kepala, autoregulasi aliran dara* serebral mengalami gangguan kebanyakan pasien. Pada pasien dengan edera kepala berat terjadi gangguan reakti-itas C! pada stage a2al trauma e2i, !"1&$. #. 7ukum +onrroe/Kellie 6olume intrakranial adala* tetap karena si)at dasar dari tulang tengkorak yang tidak elastik. 6olume intrakranial 6i$ adala* sama dengan jumla* total -olume komponen/komponennya yaitu -olume jaringan otak 6 br$, -olume airan serebrospinal 6 s)$ dan -olume dara* 6bl$ FK8P7, !""5$. 6i = 6 br > 6 s) > 6 bl
3. Cedera tak Sedang 1. e)inisi Cedera kepala adala* trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik seara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan )ungsi neurologis, )ungsi )isik, kogniti), psikososial, bersi)at temporer atau permanent P9:SS, !""<$.
+enurut 3rain njury Assosiation o) Ameria, edera kepala adala* suatu kerusakan pada kepala, bukan bersi)at kongenital ataupun degenerati), tetapi disebabkan ole* serangan(benturan )isik dari luar, yang dapat mengurangi atau menguba* kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kogniti) dan )ungsi )isik Snell, !""#$. Cedera otak adala* suatu gangguan traumatik dari )ungsi otak yang disertai atau tanpa perdara*an interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak 7udak ? 4allo, !"1"$. Cedera otak sedang atau edera kepala sedang merupakan edera kepala dengan skala koma glaso2 berkisar antara @/1& terdapat abnormalitas gambaran C%/san dalam 0 jam %orner, 1@@@ dalam anonim !"1"$. !. 9tiologi a. %rauma tajam %rauma ole* benda tajam ' menyebabkan edera setempat ? menimbulkan edera loal. Kerusakan loal meliputi Contusio serebral, *ematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau *ernia. b. %rauma tumpul %rauma ole* benda tumpul ? menyebabkan edera menyeluru* di)usi$ ' kerusakannya menyebar seara luas ? terjadi dalam 0 bentuk' edera akson, kerusakan otak *ipoksia, pembengkakan otak menyebar, *emoragi keil, multiple pada otak koma terjadi karena edera menyebar pada *emis)er, erebral., batang otak atau kedua/duanya ijaya, !"1&$ &. Klasi)ikasi Cedera kepala menurut e2antoro, dkk !""<$ di klasi)ikasikan menjadi &kelompok berdasarkan nilai 4CS Glasgow Coma Scale) yaitu' a. CK: Cedera Kepala :ingan$ 4CS B 1& • %idak ada )raktur tengkorak • %idak ada kontusio serebri, *ematom • apat terjadi ke*ilangan kesadaran tapi &" menit • %idak terdapat kelainan pada C% san otak • %idak memerlukan tindakan operasi • b. CKS Cedera Kepala Sedang$
•
4CS @/1& Ke*ilangan kesadaran amnesia$ B&" menit tapi !0 jam +unta* apat mengalami )raktur tengkorak, disorientasi ringan bingung$
•
itemukan kelainan pada C% san otak
•
+emerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial
•
ira2at di :S setidaknya 0 jam
• • •
. CK3 Cedera Kepala 3erat$ •
4CS &/
•
7ilang kesadaran B !0 jam
•
Adanya kontusio serebri, laserasi( *ematoma intraranial
+enurut ijaya dan Putri !"1&$ jenis edera kepala' a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan )raktur pada tulang tengkorak dan jaringan otak. Luka kepala terbuka akibat edera kepala pea*nya tenkorak atau luka penetrasi, besarnya edera pada tipe ini ditentukan ole* -elositas, masa dan bentuk dari benturan. Kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai durameter sara) otak, jaringa sel otak akibat benda tajam(tembakan. Cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pat*ogen memiliki abses langsung ke otak. b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan kelu*an geger otak ringan dan oedem serebral yang luas Klasi)i kasi berdasarkan lesi bisa )okal atau di)us, bisa kerusakan aksonal ataupun *ematoma. Letak *ematoma bisa ekstradural atau dikenal juga sebagai *ematoma epidural 97$, bisa *ematoma subdural S7$, *ematoma intraserebral C7$, ataupun perdara*an subaraknoid SA7$. Klasi)ikas i yang sering dipergunakan di klinik berdasarkan derajat kesadaran Skala Koma 4lasgo2 Soertide2i, !"1!$. Tabel Klasi)ikasi Cedera Kepala CK$ berdasarkan Skala Koma 4lasgo2 k Kategori CK :ingan
GCS 1&/15
CK Sedang
@/1!
CK 3erat
&/
Gambaran KLinik Pingsan 1" menit, de)isit neurologik /$ Pingsan B1" menit s(d # jam, de)isit neurologik >$ Pingsan B# jam, de)isit neurologik >$
Scanning Otak Dormal
Abnormal Abnormal
Catatan: Pada pasien edera kranioserebral dengan 4CS 1&/15, pingsan 1" menit,
tanpa de)isit neurologik, tetapi pada *asil skening otaknya terli*at perdara*an, diagnosisnya bukan edera kranioserebral ringan CK:$(komosio, tetapi menjadi edera kranioserebral sedang CKS$(kontusio. Sedangkan menurut +orton, dkk !"1!$, Cedera kepala diklasi)ikasikan menjadi edera kepala primer dan edera kepala sekunder. Cedera primer adala* akibat edera a2al. Cedera a2al menyebakan gangguan integritas )isik, kimia dan listrik dari sel area tersebut, yang menyebabkan kematian sel. Cedera sekunder meliputi meliputi respon )isiologis edera otak, termasuk edema serebral, iskemia serebral, peruba*an biokomia, dan peruba*an *emodinamika serebral. a. Cedera otak primer 1$ Laserasi kulit kepala Laserasi kulit kepala sering menyebabkan perdara*an dalam jumla* besar karena -askularitas kulit kepala, dan sering menunjukkan adanya edera lain pada tuang tengkorak dan jaringan otak. !$ Fraktur tulang tengkorak )raktur basis Cranii$ %ulang
tengkorak
memberikan
perlindungan
pada
otak
dengan
mendistribusikan tekanan keluar, yang mengurangi dampak langsung pada otak. Penting untuk diingat ba*2a pembulu* dara* menjalar sepanjang lekukan tulang permukaan dalam tulang tengkorak. Fraktur
yang
langsung mengenai pembulu* dara*
tersebut dapat
menederai pembulu* dara* yang mengakibatkan *ematoma epidural. Fraktur basis kranii )raktur dasar tengkorak$ dapat menimbulkan perembesan airan serebrospinal le2at duramater yang robek. Perembesan airan serebrospinal yang terus/menerus dapat mengakibatkan meningitis atau abses man, +Lain, ? S*eetE, !"1!$. %anda/tanda dan gejala/gejala )raktur basis ranii man, +Lain, ? S*eetE, !"1!$' / Sakit kepala / Peruba*an tingkat kesadaran / 9kimosisi / :inore atau otore airan serebrospinal
Penanganan )raktur basis ranii 8mar Kasan ' !"""$. / Cega* peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal ega* batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit. / aga kebersi*an sekitar lubang *idung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan
tampon
steril
Consul
a*li
%7%$
pada
bloody
otorr*ea(otoliGuorr*ea. / Pada penderita dengan tanda/tanda bloody otorr*ea(otoliGuorr*ea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang se*at &$ Komusio 4egar otak$ 4egar otak dikalsi)ikasikan sebagai edera otak traumati ringan dan dide)inisikan sebagai setiap peruba*an status mental yang disebkan ole* trauma yang dapat( tidak dapat menimbulkan ke*ilangan kesadaran. 0$ Kontusio +emar otak$ Kontusio serebral adala* edera )okal yang derajat kepara*annya tergantung pada ukuran dan luasnya edera jaringan otak. Kontusia terjadi akibat laserasi pembulu* dara* keil. 5$ 7ematoma epidural 7ematoma epidural adala* akumulasi dara* diantara dural dan strukutur bagian dalam otak, yang biasanya disebakan ole* laserasi arteri ekstradural. 7ematoma epidural berasal dari perdara*an arteri yang terletak diantara meningens dan tulang tengkorak. 7al ini terjadi karena pata* tulang tengkorak yang tela* merobek arteri. ara di dalam arteri memiliki tekanan lebi* tinggi se*ingga lebi* epat memanar. #$ 7ematoma subdural 7ematoma subdural adala* akumulasi dara* diba2a* dura dan diatas araknoid yang menutupi otak. 7ematoma subdural berasal dari perdara*an pada -ena di sekeliling otak. Perdara*an bias terjadi segera setela* terjadinya edera kepala berat atau beberapa saat kemudian setela* terjadi edera kepala yang lebi* ringan.
<$ 7ematoma intraserebral 7ematoma intraserebral adala* akumulasi dara* dalam jaringan otak. Penyebabnya yaitu adanya ))raktur tulang terdepresi, edera tembak, dan akselerasi/deselerasi mendadak. $ 7emoragi subaraknoid traumati 7emoragi subaraknoid traumati terjadi karena robek( terpotongnya pembulu* dara* mikro pada lapisan araknoid. @$ Cedera aksonal di)us Cedera aksonal di)us ditandai dengan sobeknya( terpotongnya akson seara langsung, yang memburuk selama 1!/!0 jam pertama karena adanya edema di)us dan lokal. 1"$ Cedera serebro-askular Cedera atau diseksi arteri ditandai dengan perdara*an kedalam dinding pembulu* dara*, yang menyebabkan kerusakan pada lapisan endotelial paling dalam intima$. Kerusakan intima dapat menyebabkan pembentukan bekuan dara*( )lap intima, yang menyebabkan peyumbatan pembulu* dara* se*ingga terjadi stroke. b. Cedera otak sekunder Cedera otak sekunder menakup semua kejadian yang menyebabkan kerusakan otak lebi* lanjut yang terjadi setela* trauma. 1$ 9dema serebral 9dema serebral umumnya dialami ole* pasien edera kepala saat !0/0 jam setela* gangguan primer dan terutama memunak pada
saat kondisi aliran dara* berkurang atau tidak adekuat dalam memenu*i kebutu*a metaboli. Ak*ir dari iskemia yang tidak teratasi adala* in)ark( kematian jaringan, yang mendorong terjadinya edema tamba*an. &$ Sindrom *erniasi Sindrom *erniasi menggambarkan kondisi dengan struktur serebral bergeser didalam
ranium
karena
tekanan
yang
tinggi.
%riad
us*ing
menggambarkan tiga tanda ak*ir *erniasi, peningkatan tekanan dara* sistolik, penurunan )rekuensi jantung, dan pola napas tidak teratur. Perbandingan *asil pemeriksaan %K dan sindrom *erniasi
%ingkat respon ter*adap
Peningkatan %K iperlukan peningkatan
Sindrom *erniasi %idak dapat distimulasi
stimulus Fungsi motori
stimulus Kelema*an motorik
Kelema*an motorik nyata,
samara tau penyimpangan
tidak ada respon
pronator :espon pupil lembam
Pupil dilatasi unilateral dan
apat stabil atau labil
ter)iksasi %riad us*ing
:espon pupil %anda/tanda -ital
menggambarkan tiga tanda ak*ir *erniasi, peningkatan tekanan dara* sistolik, penurunan )rekuensi jantung, dan pola napas tidak teratur. 0$ Koma Koma adala* peruba*an kesadaran yang disebabkan ole* kerusakan *emis)er otak( batang otak. Koma terjadi akibat gangguan system yang mengakti-asi retrikular :AS$. Koma dapat disebabkan ole* banyak *al seperti in)eksi system sara) pusat, gangguan elektrolit, *ipertiroidisme, *ipotiroidisme, *ipoksia, kejang, toksin. Kondisi koma dapat dibagi menjadi koma ringan, koma, koma dalam. 5$ Kondisi -egetati-e persisten
Kodisi -egetati-e persisten ditandai dengan periode koma seprti tidur yan diikuti ole* kembali terjaga, tetapi disertai tidak adanya tingkat kognisi yang jelas. iagnosis kondisi -egetati-e persisten tidak dapat ditetapkan sebelum 0 minggu a2itan edera otak traumati dan koma. 0. +ekanisme Cedera Kepala Pema*aman mengenai edera kepala disertai pemeriksaan diagnosti dan pemeriksaan )isik, membantu dalam mendiagnosis edera kepala seara tepat. +ekanisme k*as edera meliputi edera akselerasi, deselerasi, akselerasi/ deselarasi, coup-contre coup, edera rotasional, dan edera penetrasi. a. Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak meng*antam kepala yang tidak bergerak b. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti pada aksus jatu* atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaa depan mobil. Cedera akselerasi/deselarasi sering kali terjadi dalamkasus keelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan )isik. . Cedera coup-contre coup terjadi jika kepala terbentur, yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang ranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berla2anan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Cedera tersebut disebut juga edera translasional karena benturan dapat berpinda* ke area otak yang berla2anan. d. Cedera rotasional terjadi jika pukulan( benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak, yang menyebabkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembulu* dara* yang mem)iksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak. e. Cedera Penetrasi Cedera penetrasi dapat disebabkan ole* peluru, pea*an peluru, atau benda tajam lain yang bergerak dengan keepatan yang ukup besar yang mengenai kepala dan dapat merusak integritas tengkorak. 5. Pato)isiologi Sebagian besar edera otak tidak disebabkan ole* edera langsung ter*adap jaringan otak, tetapi terjadi sebagai akibat kekuatan luar yang membentur sisi luar tengkorak kepala atau dari gerakan otak itu sendiri dalam rongga tengkorak. Pada
edera deselerasi, kepala biasanya membentur suatu objek seperti kaa depan mobil, se*ingga terjadi deselerasi tengkorak yang berlangsung tiba/tiba. tak tetap bergerak ke ara* depan, membentur bagian dalam tengorak tepat di ba2a* titik bentur kemudian berbalik ara* membentur sisi yang berla2anan dengan titik bentur a2al. le* sebab itu, edera dapat terjadi pada daera* benturan oup$ atau pada sisi sebaliknya ontra oup$. Sisi dalam tengkorak merupakan permukaan yang tidak rata. 4esekan jaringan otak te*adap daera* ini dapat menyebabkan berbagai kerusakan ter*adap jaringan otak dan pembulu* dara*. :espon a2al otak yang mengalami edra adala* Hs2ellingH. +emar pada otak menyebabkan -asoliditasi dengan peningkatan aliran dara* ke daera* tersebut, menyebabkan penumpukan dara* dan menimbulkan penekanan ter*adap jaringan otak sekitarnya. Karena tidak terdapat ruang lebi* dalam tengkorak kepala maka Is2ellingJ dan daera* otak yang edera akan meningkatkan tekanan intraserebral dan menurunkan aliran dara* ke otak. Peningkatan kandungan airan otak edema$ tidak segera terjadi tetapi mulai berkembang setela* !0 jam *ingga 0 jam. 8sa*a dini untuk memperta*ankan per)usi otak merupakan tindakan penyelamatan *idup. Kadar C! dalam dara* mempengaru*i aliran dara* serebral. Le-el normal C! adala* &5/0" mm7g. Peningkatan kadar C! Hipoventilasi$ menyebabkan -asodilatasi dan bengkak otak, sedangkan penurunan kadar C! Hiperventilasi$ menyebabkan -asokontruksi dan serebral iskemia. Pada saat lampau, diperkirakan ba*2a dengan menurunkan kadar C! *iper-entilasi$ pada penderita edera kepala akan mengurangi bengkak otak dan memperbaiki aliran dara* otak. Ak*ir/ ak*ir ini dibuktikan ba*2a *iper-entilasi *anya memberikan peranan keil ter*adap bengkak otak, tetapi berpengaru* besar dalam menurunkan aliran dara* otak karena -asokonstriksi. 7al ini menyebabkan *ipoksia serebral. tak yang mengalami edera tidak mampu mentoleransi *ipoksia. 7ipo-entilasi atau *ipoksia meningkatkan angka
kematian
dengan
memperta*ankan -entilasi yang baik pada )rekuensi na)as berkisar 15 kali permenit dan aliran oksigen yang memadai merupakan *al yang sangat penting. 7iper-entilasi pro)ilaksis pada edera kepala suda* tidak direkomendasikan. Tekanan intracranial
alam rongga tengkorak dan selaput yang membungkus otak terdapat jaringan otak, liGuor serebrospinal. an dara* peningkatan -olume sala* satu komponen akan diikuti dengan pengurangan atau penekanan ter*adap masing/ masing -olume komponen yang lain karena tengkorak kepala orang de2asa suatu kotak yang kaku$ tidak dapat mengembang membesar$. alaupun CSF memberikan toleransi, namun ruang yang diberikan tidak mampu mentoleransi bengkak otak yang terjadi dengan epat. Aliran dara* tidak bole* terganggu karena otak membutu*kan suplai dara* yang konstan oksigen dan glukosa$ untuk berta*an *idup. %idak satu pun dari komponen yang mendukung otak dapat mentoloransi *al ini, ole* sebab itu, bengkak otak yang terjadi akan epat menyebabkan kematian. %ekanan yang ditimbulkan ole* isi tengkorak disebut tekanan intraranial CP$. %ekanan ini biasanya sangat renda*. %ekanan intra kranial dinilai berba*aya jika meningkat *ingga 15mm7g, dan *erniasi dapat terjadi pada tekanan di atas !5 mm7g. %ekanan dara* yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekanan per)usi serebral CPP$. Dilai CPP diperole* dengan mengurangkan +A3P ter*adap CP. %ekanan per)usi *arus diperta*ankan <" mm7g atau lebi*. ika otak membengkak atau terjadi pendara*an dalam tengkorak, tekanan intrakranial akan meningkat dan tekanan per)usi akan menurun. %ubu* memiliki re)leks perlindungan respons(re)leks us*ing$ yang berusa*a memperta*ankan tekanan per)usi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intraserebral meningkat, tekanan dara* sistematik meningkat untuk menoba memperta*ankan aliran dara* otak. Saat keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardia$ dan ba*kan )rekuensi respirasi berkurang. %ekanan dalam tengkorak terus meningkat *ingga titik kritis tertentu dimana edera kepala memburuk dan semua tanda -ital terganggu, dan berak*ir dengan kematian penderita. ika terdapat peningkatan intrakranial, *ipotensi akan memperburuk keadaan. 7arus diperta*ankan tekanan per)usi paling sedikit <" mm7g, yang membutu*kan tekanan sistolik 1""/11" mm7g pada penderita edera kepala.
Sindroma herniasi Saat
otak
membengkak,
k*ususnya
setela*
benturan
pada
kepala,
peningkatan tekanan intrakranial yang tiba/tiba dapat terjadi. 7al ini dapat mendorong bagian otak ke ara* ba2a*, menyumbat aliran CSF dan menimbulkan tekanan besar ter*adap batang otak. 7al ini merupakan keadaan yang menganam
*idup di tandai dengan penurunan tingkat kesadaran yang seara progresi) menjadi koma, dilatasi pupil dan de-iasi mata ke ara* ba2a* dan lateral pada mata sisi kepala yang mengalami edera, kelema*an pada tungkai dan lengan sisi tubu* berla2anan ter*adap sisi yang mengalami edera, dan postur deserebrasi dijelaskan berikut ini$ penderita selanjutnya akan ke*ilangan semua gerakan, ber*enti na)as dan meninggal. Sindroma ini sering terjadi setela* perdara*an subdural akut. Sindroma *erniasi merupakan satu/satunya keadaan di mana *iper-entilasi masi* merupakan indikasi.
Cedera otak anoksia Cedera pada otak akibat kurangnya oksigen misal *enti jantung, obstruksi jalan na)as$ mempengarui otak seara serius. ika otak tidak mendapatkan oksigen selama 0 *ingga # menit, kerusakan irre-ersible *ampir selalu terjadi. Setela* episode anoksia, per)usi korteks akan terganggu akibat spasme yang terjadi pada arteri keil pada serebral. Setela* anoksia 0 *ingga # menit, perbaikan oksigenasi dan tekanan dara* tidak akan memperbaiki per)usi korteks tidak ada )enomena re)lo2$ dan edera anoksia akan terus berlangsung dalam sel otak. Sepertinya *ipotermia mampu melindungi otak ter*adap e)ek tersebut dan terdapat laporan kasus pasien *ipotermia yang diresusitasi setela* mengalami *ipoksia selama 1 jam.
#. +ani)estasi Klinis %abel mani)estasi klinis edera kepala menurut ong, !""@' Cedera ringan
%anda/tanda progesti-itas
Cedera berat
apat menimbulkan *ilang kesadaran Periode kon)usi kebingungan$ transien Somnolen 4elisa* ritabilitas Puat +unta* satu kali atau lebi*$ Peruba*an status mental misalnya anak sulit dibangunkan$ Agitasi memunak %imbul tanda/tanda neurologik lateral )okal dan peruba*an tanda/tanda -ital yang tampak jelas %anda/tanda peningkatan %K Perdara*an retina Paralisis ekstraokular terutama sara) kranial 6$ 7emiparesis Kuadriplegia Peningkatan su*u tubu* Cara berjalan yang
goya* Papiledema anak yang lebi* besar$ dan perdara*an retina.
%anda/tanda yang menyertai
Cedera kulit daera* edera pada kepala$ Cedera lainnya misalnya pada ekstremitas$. +enurut e2antoro, dkk !""<$, mani)estasi klinis CKS Cedera
Kepala Sedang$ a. 4CS @/1& b. Ke*ilangan kesadaran amnesia$ B&" menit tapi !0 jam . +unta* d. apat mengalami )raktur tengkorak, disorientasi ringan bingung$ e. itemukan kelainan pada C% san otak ). +emerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial g. ira2at di :S setidaknya 0 jam <. Komplikasi +enurut 7udak dan 4allo !"1"$, komplikasi edera kepala antara lain' a. 9dema Pulmonal Komplikasi paru/paru yang paling serius pada pasien edera kepala adala* edema paru. ni mungkin terutama berasal dari gangguana neurologis atau akibat dari sindrom distres pernapasan de2asa. 9dema paru dapat akibat dari edera pada otak yang menyebabkan adanya re)leks us*ing. Peningkatan pada tekanan dara* sistemik terjadi sebagai respons dari sistem sara) simpatis pada peningkatan %K. Peningkatan -asokonstriksi tubu* umum ini menyebabkan
lebi*
bnyak dara*
dialirkan
ke paru/paru. Peruba*an
permeabilitas pembulu* dara* peru/peru berperan dalam proses dengan memungkinkan airn berpinda* ke dalam al-eolus. Kerusakan di)usi oksigen dan karbon dioksida dari dara* dapat menimbulkan peningkatan %K lebi* lanjut. b. Kejang Kejang terjadi kira/kira 1" dari pasien edera kepala selama )ase akut. Pera2at *arus membuat persiapan ter*adap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lida* yang diberi bantakan atau jalan napas oral di
samping tempat tidur dan peralatan peng*isap dekat dalam jangkauan. Pagar tempat todur *arus tetap dipasang, diberi bantalan pada pagar dengan bantal atau busa untuk meminimalkan resiko sekunder ter*adap edera karena kejang. Selama kejang, pera2at *arus mem)okuskan per*atian pada upaya memperta*ankan jalan napas paten ketika mengamati perkembangan kejang dan menega* edera lanjut pada pasien. ika terdapat 2aktu yang ukup sebelum spasitisitas otot terjado, dan ra*ang terkuni, spatel lida* yang diberi bantalan, jalan napas oral, atau tongkat gigit plastik *arus dipasang diantara gigi pasien. Satu/satunya tindakan medis ter*adap kejang adala* terapi obat. iaEepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan seara perla*an melalui intra-ena. Karena obat ini menekan pernapan, maka )rekuensi dan irama pernapasan pasien *arus dipantau dengan ermat. ika kejang tiak bisa lagi diatasi dengan obat ini, dokter mungkin akan memberikan )enobarbital atau )enitoin untuk memperta*ankan konrol ter*adap kejang. . Kebooran Cairan Serebrospinal 3uka *al yang tidak umum pada beberapa pasien edera kepala dengan )raktur tengkorak untuk mengalami kebooran CSS dar telinga atau *idung. ni dapat akibat dari )raktur pada )ossa anteroir dekat sinus )rontal atau dari )raktur tengkorak basiliar bagian petrous dari tulang temporal. . Pemeriksaan iagnostik a. C% san Pemeriksaan a2al yang paling umum dilakukan karena pemeriksaan ini dapat dengan epat dilakukan dan sensiti-e ter*adap perdara*an. Satu kelema*an C% san adala* ba*2a pemeriksaan tersebut tidak dapat seara adekuat menangkap struktur )osa posterior. b. +: +agneti resonane imaging$ 3erman)aat karena arti)ak tulang diminimalkan se*ingga struktur pada dasar tengkorak dan medulla spinalis dapat di-isualisasikan lebi* baik dan peruba*an neuronal dapat diamati. Selain itu +: dapat digunakan untuk menge-aluasi edera -asular serebral dengan ara nonin-asi-e.
. Angiogra)i serebral Alat yang berguna dalam mengkaji diseksi dalam pembulu* dara* dan tidak adanya aliran dara* serebral pada pasien yang diurigai mengalami kematian batang otak. :isiko prosedur tersebut meliputi rupture pembulu* dara*, stroke akibat debris emboli, reaksi alergi akibat terpajan pe2arna radiopak, gagal ginjal akut akibat pe2arna 6, dan perdara*an retroperitoneal dari area pemasangan selubung setela* in)us dilepaskan. d. 8ltrasonogra)i oppler %ranskranial Seara tidak langsung menge-aluasi aliran dara* serebral
dan
mekanisme autoregulasi dengan mengukur keepatan dara* yang mele2ati pembulu* dara*. Kemampuan pemeriksaan ini dalam meberikan in)ormasi mengenai autoregulasi serebral dapat mempengaru*i penatalaksanaan dinamik intraranial pada pasien edera kepala dimasa yang akan datang.
e. 994 elektro ense)alogram$ +engukur akti-itas gelombang otak disemua regio korteks dan berguna
dalam
mendiagnosis
kejang
serta
mengaitkan
pemeriksaan
neurologis abnormal dengan )ungsi kortikal abnormal. Pemeriksaan yang penting dalam mengeliminasi kejang subklinis atau non kon-ulsi). %emuan yang paling umum pada pasien edera kepala adala* perlambatan akti-itas gelombang listrik pada area edera. ). 3A9: brainsteam auditory e-oked responses$ dan SS9P somatosensory e-oked potential$ Pemeriksaan prognostik yang berman)aat pada pasien edera kepala. 7asil abnormal dari sala* satu pemeriksaan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis dis)ungsi batang otak yang tidak akan meng*asilkan pemuli*an )ungsional yang bermakna.
@. Penatalaksanaan Pedoman penatalaksanaan edera kepala berat dikembangkan ole* 3rain %rauma Foundation dan Amerian Assoiation o) Deurologial Surgeons pada ta*un 1@@5 dan diperbarui ta*un !""" untuk mendiseinasi rekomendasi ilmia* yang yang paling terkini. Pengkajian dan penanganan a2al pada pasien edera kepala dimulai segera setela* edera, yang seringkali dilakukan ole* tenaga kese*atan pra/ruma*sakit. Penanganan pra/ruma*sakit pada pasien edera kepala ber)okus pada pengkajian system seara epat dan penatalaksanaan jalan napas de)initi-e, inter-ensi yang dapat berdampak positi) ter*adap *asil ak*ir pasien karena koreksi dini *ipoksia dan *iperkapnia, yang tela* terbukti menyebabkan dan memperburuk edera otak sekunder. Pendekatan pera2atan yang benar dan keepatan dalam memberikan pertolongan menekan angka kematian *ingga &# Dational %raumati Coma ata 3ank$. Prinsip dasarnya sel sara) diberikan kondisi(suasana yang optimal maka pemuli*an akan ber)ungsi kembali ' a. Penatalaksanaan jalan napas Langka* a2al yang sangat penting dalam mera2at pasien edera kepala karena *ipo-entilasi biasa terjadi pada kondisi penurunan kesadaran, dan *ipoksia serta *iperkpnia sangat memperburuk kondisi pasien pada ta*ap a2al edera. 9-aluasi lanjut ter*adap status neurologis dapat memperli*atkan perlunya terapi *iper-entilasi jika terdapat tanda *erniasi serebral dan tidak dapat dikontrol dengan terapi )armakologis a2al, pemantauan lebi* lanjut aliran dara* serebral. b. 7iper-entilasi 7arus dilakukan *ati/*ati, dibuat dengan ara menurunkan PC! dan menyebabkan -asokonstriksi pembulu* dara* otak, penurunan -olume intraranial ini akan menurunkan %K. 7iper-entilasi yang lama dan agresi) akan menurunkan per)usi otak, terutama bila PC! !5mm7g. PC! *arus diperta*ankan pada &" mm7g, se*ingga bila PC! !5mm7g *iper-entilasi *arus diega*. Penatalaksanaan sirkulasi pada pasien edera kepala bertujuan meningkatkan per)usi serebral yang adekuat melalui resusitasi airan dan penggunaan -asopresor, jika perlu. Penatalaksanaan %K untuk menurunkan ta*anan intraranial ter*adap aliran dara*. . Cairan
Cairan intra-ena ' jumla* airan dalam edera kepala diperta*ankan agar nomo-olemia, kelebi*an jumla* airan akan memba*ayakan ji2a penderita. angan memberikan airan *ipotonik, penggunaan airan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan penderita *yperglikemia yang berakibat buruk pada penderita edera kepala. Karena itu airan yang digunakan untuk resusitasi sebaiknya larutan garam )isiologis atau ringer laktat. Kadar Datrium perlu diper*atikan karena *iponatremia akan dapat menyebabkan odema otak yang *arus di*indari. d. bat 1$ +anitol ' digunakan untuk menurunkan tekanan intra kranial, umumnya dengan konsentrasi !", dosis 1gr(kg bb, diberikan bolus intra -ena dengan epat. 8ntuk penderita *ipotensi tidak bole* karena akan memperberat *ipo-olemi. !$ Furosemide ' diberikan bersama manitol untuk untuk menurunkan %K, kombinasi keduanya akan meningkatkan diuresis, dosis laEim ",&/",5 mg(kg bb 6 &$ Steroid ' tidak berman)aat dalam mengendalikan kenaikan %K dan tidak memperbaiki *asil terapi, se*ingga steroid tidak dianjurkan 0$ 3arbiturate ' berman)aat menurunkan %K, karena punya e)ek *ipotensi tak diberikan pada penderita dengan kondisi tersebut. %idak dianjurkan pada resusitasi akut 5$ Anti kon-ulsan ' epilepsy pasa trauma terjadi 5 pada penderita trauma kepala tertutup dan 15 pada edera kepala berat. Anti kon-ulsan *anya berguna untuk minggu pertama terjadinya kejang, tidak minggu yang berikut, jadi *anya dianjurkan pada minggu pertama saja. +enurut Soertide2i, !"1! Penatalaksanaan edera kranioserebral dapat dibagi berdasarkan' a. Kondisi kesadaran pasien 1$ Kesadaran menurun !$ Kesadaran baik b. %indakan
1$ %erapi non/operati) !$ %erapi operati) .
Saat kejadian 1) +anajemen prehospital 2) nstalasi 4a2at arurat 3) Pera2atan di ruang ra2at %erapi non/operati) pada pasien edera kranioserebral ditujukan untuk'
a. +engontrol )isiologi dan substrat sel otak serta menega* kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial b. +enega* dan mengobati edema otak ara *iperosmolar, diuretik$ . +inimalisasi kerusakan sekunder d. +engobati simptom akibat trauma otak e. +enega* dan mengobati komplikasi trauma otak, misal kejang, in)eksi antikon-ulsan dan antibiotik$ %erapi operati) terutama diindikasikan untuk kasus' a. Cedera kranioserebral tertutup 1$ Fraktur impresi depressed racture$ !$ Perdara*an epidural *ematoma epidural(97$ dengan -olume perdara*an lebi* dari &"mL(00mL dan(atau pergeseran garis tenga* lebi* dari & mm serta ada perburukan kondisi pasien &$ Perdara*an subdural *ematoma subdural(S7$ dengan pendorongan garis tenga* lebi* dari & mm atau kompresi(obliterasi sisterna basalis 0$ Perdara*an intraserebral besar yang menyebabkan progresi-itas kelainan neurologik atau *erniasi. b. Pada edera kranioserebral terbuka 1$ Perlukaan kranioserebral dengan ditemukannya luka kulit, )raktur multipel, dura yang robek disertai laserasi otak !$ !i"uorrhea yang tidak ber*enti lebi* dari 10 *ari &$ #neumoencephali 0$ Corpus alienum 5$ Luka tembak Pasien alam Keadaan Sadar 4CS=15$1/# a. Simple Head $n%ur& S7$
Pada pasien ini, biasanya tidak ada ri2ayat penurunan kesadaran sama sekali dan tidak ada de)i sit neurologik, dan tidak ada munta*. %indakan *anya pera2atan luka. Pemeriksaan radiologik *anya atas indikasi. 8mumnya pasien S7 bole* pulang dengan nasi*at dan keluarga diminta mengobser-asi kesadaran. 3ila diurigai kesadaran menurun saat diobser-asi, misalnya terli*at seperti mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien *arus segera diba2a kembali ke ruma* sakit. b. Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setela* trauma kranioserebral, dan saat diperiksa suda* sadar kembali. Pasien ini kemungkinan mengalami edera kranioserebral ringan CK:$.
PASIEN DENGAN KESADARAN MENURUN 1. Cedera kranioserebral ringan (SKG=131!"1# Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan perintah, tanpa disertai def sit okal serebral. Dilakukan pemeriksaan f sik, perawatan luka, oto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 am di rumah sakit untuk menilai kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala, muntah!muntah, kesadaran menurun, dan geala!geala lateralisasi "pupil anisokor, re#eksi patologis positi $. %ika dicurigai ada hematoma, dilakukan CT scan. &asien cedera kranioserebral ringan "'()$ tidak perlu dirawat ika$ a. orientasi "waktu dan tempat$ baik b. tidak ada geala okal neurologik c. tidak ada muntah atau sakit kepala d. tidak ada raktur tulang kepala e. tempat tinggal dalam kota . ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah, dan bila dicurigai ada perubahan kesadaran, dibawa kembali ke )* 3. Cedera kranioserebral bera% (SKG=3&" &asien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. +ila didapatkan raktur servikal, segera pasang kerah fksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk pertolongan pertama. indakan sama dengan cedera kranioserebral sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di -'U. Di samping kelainan serebral uga bisa disertai kelainan sistemik. &asien cedera kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi, hipotensi, dan hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner. 'INDAKAN DI UNI' GAA' DARURA' ) RUANG RAA'*# 1. Res+si%asi dengan %indakan A =
Airway, , = Breathing dan C = Circulation a. -alan naas (Airway) %alan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi. %ika perlu dipasang pipa oroaring atau pipa endotrakheal. +ersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. %ika muntah, pasien dibaringkan miring. -si lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan. b. Pernaasan (Breathing) angguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perier. (elainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan pola pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, atau ataksik. (elainan perier disebabkan oleh aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, atau ineksi. ata laksana/ / Oksigen dosis tinggi, 01!0 liter3menit, intermiten / 'ari dan atasi aktor penyebab / (alau perlu pakai ventilator 0. Sirk+lasi (Circulation) ipotensi dapat teradi akibat cedera otak. ipotensi dengan tekanan darah sistolik 561 mm g yang teradi hanya satu kali saa sudah dapat meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. ipotensi kebanyakan teradi akibat aktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade antung3 pneumotoraks, atau syok septik. ata laksananya dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan ungsi antung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik 7a'l 1,68. . Pe2eriksaan sik *etelah resusitasi 9+', dilakukan pemeriksaan f sik yang meliputi kesadaran, tensi, nadi, pola dan rekuensi respirasi, pupil "besar, bentuk dan reaksi cahaya$, def sit okal serebral dan cedera ekstrakranial. asil pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari!hari pertama. +ila terdapat perburukan salah satu komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi. 3. Pe2eriksaan radiologi Dibuat oto kepala dan leher, bila didapatkan raktur servikal, collar yang telah terpasang tidak dilepas. :oto ekstremitas, dada, dan abdomen dilakukan atas indikasi. CT scan otak dikerakan bila ada raktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial. *. Pe2eriksaan labora%ori+2 / 4b5 le+kosi%5 di6erensiasi sel &57 &enelitian di )*'; menunukkan bahwa leukositosis dapat dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio "'(*$ dan komosio "'()$.
=0>.111 meruuk pada CT scan otak abnormal, sedangkan angka leukositosis =04.111 menunukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran 501 menit dan nilai *( 0?!0 adalah acuan klinis yang mendukung ke arah komosio.@ &rediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di daerah tanpa asilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu acuan prediktor yang sederhana / G+la dara8 se9ak%+ (GDS" (1:" iperglikemia reakti dapat merupakan aktor risiko bermakna untuk kematian dengan O) 01,1> untuk D* 210!221mg3 d< dan O) ?6,A2 untuk D* =221 mg3 d<.A / Ure+2 dan krea%inin &emeriksaan ungsi ginal perlu karena manitol merupakan Bat hiperosmolar yang pemberiannya berdampak pada ungsi ginal. &ada ungsi ginal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan. / Analisis gas dara8 Dikerakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. p'O 2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang baik. pO2 diaga tetap =61 mm g, *aO2 =68, dan p'O2 ?1!? mm g. Elek%roli% (Na5 K5 dan Cl" (adar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran. / Alb+2in ser+2 (8ari 1" 11 &asien '(* dan '(+ dengan kadar albumin rendah "2,>!?,4g3d<$ mempunyai risiko kematian 4,6 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar albumin normal.> / 'ro2bosi%5 P'5 aP''5 brinogen &emeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. )isiko late hematomas perlu diantisipai. Diagnosis kelainan hematologis ditegakkan bila trombosit 541.1113mm?, kadar C brinogen 541mg3m<, & =0@ detik, dan a& =1 detik. !. Mana;e2en %ekanan in%rakranial ('IK" 2eninggi!5# &eninggian tekanan intrakranial teradi akibat edema serebri dan3atau hematoma intrakranial. +ila ada asilitas, sebaiknya dipasang monitor -(. -( normal adalah 1!0 mm g. Di atas 21 mm g sudah harus diturunkan dengan cara/ a. &osisi tidur/ +agian kepala ditinggikan 21! ?1 deraat dengan kepala dan dada pada satu bidang. b. erapi diuretik/ / Diuretik osmotik "manitol 218$ dengan dosis 1,!0 g3kg++, diberikan dalam ?1 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah @ am dengan dosis 1,2!1,3kg++ dalam ?1 menit. &emantauan/ osmolalitas tidak melebihi ?01 mOsm. / Loop diuretic "urosemid$ &emberiannya bersama manitol, karena mempunyai eek sinergis dan memperpanang eek osmotik serum manitol. Dosis/
41 mg3hari -. #. N+%risi11 &ada cedera kranioserebral berat, teradi hipermetabolisme sebesar 2!2, kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. (ebutuhan energi rata!rata pada cedera kranioserebral berat meningkat rata!rata 418. otal kalori yang dibutuhkan 2!?1 kkal3kg++3 hari. (ebutuhan protein 0,!2g3kg++3hari, minimum karbohidrat sekitar >,2 g3kg++3 hari, lipid 01!418 dari kebutuhan kalori3hari, dan rekomendasi tambahan mineral/ zinc 01! ?1 mg3hari, cuprum 0!? mg, selenium 1!A1 mikrogram, kromium 1!01 mikrogram, dan mangan 2!1 mg. +eberapa vitamin uga direkomendasikan, antara lain vitamin 9, E, ', ribo# avin, dan vitamin ( yang diberikan berdasarkan indikasi. &ada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar bising usus. ;ula!mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk melihat apakah ada perdarahan lambung. +ila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, inus dapat dilepas untuk mengurangi risiko # ebitis. <. Ne+rores%orasire8abili%asi15 &osisi baring diubah setiap A am, dilakukan tapotase toraks, dan ekstremitas digerakkan pasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik. (ondisi kogniti dan ungsi kortikal luhur lain perlu diperiksa. *aat *kala (oma lasgow sudah mencapai 0, dilakukan tes orientasi amnesia alveston "O9$. +ila O9 sudah mencapai nilai >, dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kogniti dan domain ungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination ";;*E$F akan diketahui domain yang terganggu dan dilanutkan dengan konsultasi ke klinik memori bagian neurologi.
'. inauan 9suhan (eperawatan 0. &engkaian a$ 9namnesis 0$ -dentitas/ nama, umur "kebanyakan pada usia muda$, enis kelamin "banyak laki!laki$, pendidikan, pekeraan, agama, suku bangsa, tanggal dan am masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis 2$ :i2ayat kese*atan sekarang Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan munta*, sakit kepala, 2aja* tidak simetris, lema*, paralysis, perdara*an, )raktur, *ilang keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bisa beristira*at,
kesulitan mendengar, mengeap dan menium bau, sulit menerna(menelan makanan.
?$ :i2ayat kese*atan da*ulu Pasien perna* mengalami penyakit system persyara)an, ri2ayat trauma masa lalu,
ri2ayat
penyakit
dara*,
ri2ayat
penyakit
sistemik(perna)asan,
kardio-askuler dan metabolik. 0$ :i2ayat kese*atan keluarga' adanya ri2ayat penyakit menular. i. Kebutu*an dasar ii. 9liminasi ' Peruba*an pada 3AK(3A3, inkontinensia, obstipasi, *ematuria iii. Dutrisi' +ual, munta*, gangguan menerna(menelan makanan, kaji bising usus. i-. stira*at' Kelema*an, mobilisasi, tidur kurang. e$ Pengkajian psikologis 4angguan emosi(apatis, delirium, peruba*an tingka* laku atau kepribadian. )$ Pengkajian soial g$ 7ubungan dengan orang terdekat, kemampuan komunikasi, a)asia motorik atau sensorik, biara tanpa arti, disartria, anomia. *$ Dyeri(kenyamanan Skala kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda, respons menarik pada rangsangan nyeri yang *ebat, gelisa*. i$ Pengkajian Fisik ua prinsip yang paling penting dalam pengkajian neurologis adala*' a$ tingkat kesadaran merupakan indiator palin sensiti-e dari peningkatan %K, b$ stimulus maksimum *arus diberikan untuk menapai respon pasien maksimum.
-. Pengkajian )ungsi kogniti) Fungsi kogniti) biasanya dikaji dengan mengajukan tiga pertanyaan orientasi mengenai orang, 2aktu, tempat. Akan tetapi penting untuk mendapatkan ri2ayat mendetail dari pasien guna mem)asilitasi
pendeteksian
peruba*an
yang
tersembunyi
sepanjang 2aktu. -i. Pengkajian tingkat keterjagaan alam mengkaji tingkat keterjagaan pada pasien edera kepala, stimulus maksimum *arus diberikan seara sistematik dan meningkat untuk mendapatkan seara e)ekti) respon terbaik( maksimum pasien. Langka* pertama upaya membangunkan pasien *anya dengan berbiara, kemudian berteriak, lalu dengan menggoyangkan, dan selanjutnya dengan memberikan rangsang nyeri. Pendekatan berta*ap seperti ini member pasien kesempatan untuk mendemonstrasikan peningkatan keterjagaan atau respon sebaliknya. -ii. Pengkajian mata Pengkajian mata meliputi e-aluasi pupil dan pergerakan ekstraokuler, yang membantu dalam melokalisasi area dis)ungsi otak. Pengujian sara) ranial optikus$ pada tempat pera2atan akut menakup
pendeteksian de)ek
lapang pandang
dan
ketajaman pengli*atan yang besar. Lapang pandang dapat seara adekuat dikaji melalui kemampuan pasien untuk mendeteksi gerakan jari pemeriksa pada setiap lapang pandang. Ketajaman pengli*atan dapat seara kasar dikaji dengan meminta pasien membaa kalimat yang dietak pada satu *alaman atau menggunakan gra)ik mata snellen. ika terdapat kek*a2atiran berkenaan dengan gangguan sara) opti, e-aluasi lengkap yang dilakukan ole* dokter spesialis mata direkomendasikan. 9-aluasi sara) ranial okulomotorius$ meliputi inspeksi pupil, termasuk ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya ter*adap
a*aya. Peningkatan %K dapat menyebabkn ketidakteraturan bentuk, anisokor, dan tidak adanya atau sangat sedikitnya reaksi ter*adap a*aya. Sara) ranial , 6 dan 6 okulomotorius, troklearis, abdusens$ seringkali dikelompokkan bersama untuk tujuan pengkajian karena sara)/sara) tersebut menggerakkan mata. Pengkajian sara)/ sara) tersebut dilakukan dengan meminta pasien mengikuti jari pemeriksa ketika jari tersebut digerakkan menurut pola *uru) 7. pengi*atan ganda adala* tanda kelema*an otot mata dengan gangguan sara) ranial. -iii. Pengkajian respon batang otak 3atang otak dapat dikaji lebi* lanjut pada pasien yang tidak sadar dengan menguji re)eks orneal, batuk, dan gag' :e)le orneal mere)leksikan sara) ranial 6 dan 6 trigeminus dan )asialis$. :e)le ini diuji dengan mengusapkan gumpalan kapas pada konjungti-a ba2a* setiap mata. Kedipan kelopak mata ba2a* mengindikasikan
adanya
re)le.
Sensasi
stimulus
yang
mengiritasi menunjukkan )ungsi utama satu abang sara) trigeminus, dan gerakan kelopak mata ba2a* menujukkan )ungsi motorik sara) )asialis. Sara) ranial M dan M gloso)aringeus dan -agus$ keluar pada ketinggian medulla dan bertanggung ja2ab atas re)le batuk dan gag serta melindungi jalan napas dari aspirasi. :e)le batuk dan gag *arus die-aluasi pada apsien yang terjaga dan tidak sadar. i. Pengkajian )ungsi motorik . Pengkajian motorik dilakukan pada pasien terjaga dan kooperati) dengan meminta pasien menggerakkan ekstremitasnya mela2an gra-itasi dan dengan resistansi pasi), pergerakkan terssebut digolongkan menggunakan skala 1/5.
Pasien yang tidak responsi-e tersebut dapat menampilkan sikap tubu* lokalisasi, menarik diri, atau )leksor( ekstensor ebagai respon ter*adap stimulus yang berba*aya. Lokalisasi stimulus nyeri diamati sebagai suatu respon yang bertujuan karena pasien mampu menunjukkan sumber nyeri dan bergerak keara* sumber nyeri tersebut dengan satu atau kedua ekstremitas mele2ati garis tenga* tubu*. i. Pengkajian )ungsi pernapasan Pengkajian )ungsi dan pola pernapasan penting dalam mendeteksi perburukan edera neurologis dan kebutu*an dukungan mekanik. 3anyak bagian dari kedua *emis)er serebral yang mengatur kendali -olunteer ter*adap otot yang dignakan dalam bernapas, dengan serebelum menyesuaikan dan mengkoordinasikan usa*a otot. Serebrum juga sedikit mengendalikan )rekuensi dan irama pernapasan. Pusat kritis inspirasi dan ekspirasi terdapat dalam medulla oblongata. Setiap lesi intraranial yang berekpansi seara epat, seperti perdara*an serebelar, dapat mengompresi medulla, dan meng*asilkan pernapasan ataksik. Pernapasan tidak teratur tersebut terdiri dari napsa dalam dan dangkal disertai jeda tidak teratur. Pola pernapasan tersebut menandakan perlunya ontrol jalan na)as de)initi-e melalui intubasi endotrakeal. ii. Pengkajian system tubu* lain Selain pengkajian system sara) pusat yang menyeluru*, pegkajian kompre*ensi) dari seluru* system tubu* lain sangat penting dalam mengindeni)ikasi seara dini komplikasi dan sekuela pada pasien edera otak.
Fakultas Kedokteran 8ni-ersitas Pelita 7arapan. !""5. Cedera (epala. akarta' eltaitra 4ra)ind.
e2antoro, 4., Su2ono, . ., :iyanto, 3., %urana, N. !""<$. #anduan #raktis iagnosis * Tata !aksana #en&akit Sara . akarta' 94C. 3ule*ek, 4.+ et all. !"1&. Dursing nter-entions Classi)iation DC$ Sit* 9dition. 9lse-ier +osby' 8SA. 7erdman, F. !"15. Danda nternational n. Dursing iagnosis' e)inition?Classi)iation !"15/!"1< 1" t* edition. Ali* 3a*asa Keliat, 3.A. et all. akarta; 94C e2i, Di +ade Ayu A. !"1&. +utoregulasi Sereral #ada Cedera (epala. 3agian(S+F lmu Kedokteran 3eda* Fakultas Kedokteran 8dayana. *ttp'((do2nload.portalgaruda.org(artile.p*pOartile=!5
8mar Kasan !"""$, #enanganan Cidera (epala Simposium $(+$ Tretes' akarta +edial Ser-ie 11@ %raining i-ision, !"1! Prie, Syl-ia A. ? Lorraine ilson. 1@@5$. #atoisiologi (onsep (linis #roses-proses #en&akit . 9disi 0. akarta' 94C. 4anong, illiam F. !""5$. 8eview o edical #h&siolog&. Cali)ornia' +4ra2 7ill Pro)essional. Snell :S. !""#. +natomi (linik 9ntuk ahasiswa (edokteran' .disi /' Sugi*arto L, 7artanto 7, Listia2ati 9, Susila2ati, Suyono , +a*atmi %, dkk, penerjema*. akarta' 94C
Pena%alaksanaan Kedar+ra%an Cedera Kranioserebral CDK173 @ol. 37 no. !5 %8. :1 3< >?na Soer%ide9i
