Audit Internal Akreditasi Ruang Tindakan

 Audit Internal Akreditasi Akreditasi Ruang Ruang Tindakan Fakta No

1

Input: a.

b.

Standar/Kriteria Standar/Kriteria audit

Uraian Kegiatan

Dasar Hukum/SK,Panduan, Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal internal/eksternal : Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis 7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase) SK penanganan px gawat darurat 7622 SK Penanggungjawab IRD SK Pelimpahan tugas dan kewenangan Sk penanganan px beresiko tinggi 7623 Panduan Kewaspadaan Universal 7625 SK penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena 7631 SDM Jumlah dokter umum deng an pelatihan PPGD untuk dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)

 Ada/ Dilakukan

Tidak ada/ Tidak dilakukan

Temuan  Audit

Rekomendasi

Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan pelatihan minimal 1 orang Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih berlaku dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS minimal 3 orang c.

Bangunan Luas ruangan minimal 20 m2 Kebersihan ruangan IRD bersih  Air mengalir/wastafel pada IRD ada Kamar mandi(cek Permenkes no 75) Kondisi bangunan baik Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik Peralatan/ASPAK dan kondisi alat Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik THT set minimal 1 set berfungsi baik Immobilization set minimal 1 berfungsi baik Oksigen set minimal 1 berfungsi baik Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik Obat emergensi 7-13 obat (dirinci) Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik  APD set minimal 1 set berfungsi baik Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah  Alat Suction

2 PROSES/PDCA

a

SOP 7231 7234 7622

Triase Rujukan pasien emergensi Prosedur merujuk Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur, vulnus appertum,resusitasi, pemakaian oksigen, pemeriksaan vital sign,pemeriksaan tingkat kesadaran, pembersihan luka, penjahitan luka, menyuntik, pemasangan infus, pemasangan kateter, aff kateter, dll)

7623

Penanganan pasien beresiko tinggi

7625 7631

Kewaspadaan universal Penggunaan dan pemberian obat/caira n intravena Pemakaian ambulan gawat darurat Informed consent Sterilisasi alat

b.

Perencanaan/Plan 7232

Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh petugas puskesmas Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD

c

Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD Kegiatan/Activity Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang tersedia di UGD 7231 7234

Pelaksanaan prosedurTriase Pelaksana an Rujukan pasien emergensi

7622 7623

Penanganan pasien gawat darurat Pelaksana an Penanganan pasien beresiko tinggi

7625

Pelaksana an Kewaspadaan universal

7631 Pencatatan dan Pelaporan

Penggunaan dan pemberian obat/caira n intravena Rekam medis Buku register kunjungan pasien harian UGD Buku rujukan pasien Lembar inform consent Lembar observasi pasien

d

Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

7231 7234 7622 7623 7625 7631

Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi Pemantauan penanganan pasien gawat darurat Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam waktu tidak lebih dari 24jam Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)

e

Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

7231 7234 7622

Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat

7623

Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi

7625

Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

7631

Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam waktu tidak lebih dari 24jam Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time) OUTPU T

Capaian indikator mutu UGD Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100% Tanggal Pelaksanaan :  Auditor

(.................)

Auditee

(................. )