Audit Internal Akreditasi Laboratorium
Fakta No
1
Input: a.
Standar/Kriteria audit
Uraian Kegiatan
Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : SK Jenis Pelayanan Lab 8111 8112
SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113
SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
8125
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
8126
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
8131
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
8132
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
8151
SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
Ada/ Dilakukan
Tidak ada/ Tidak dilakukan
Temuan Audit
Rekomendasi
8152
SK Batas bufferstock untuk melakukan order Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
b.
8152
Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
8121
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
8161
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil lab
8171
SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
8184
SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8112
Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113
Sertifikat pendidikan petugas lab
8114
Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
SDM
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
c
Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll) Luas bangunan Kondisi bangunan Luas Ruangan Kebersihan ruangan
d
Peralatan/ASPAKdan kondisi alat Alat laboratorium APAR
APD Pembuangan Limbah Tempat sampah Medis dan non Medis 2 PROSES/PDCA a
SOP 8122 8122
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
8123
Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125
81210
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas lab) Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll) Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141
Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8126
8171
Pengendalian mutu lab
8172
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
8176
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas
8128
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
b.
Perencanaan/Plan
8183
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
c
DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan 8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab Kegiatan/Activity Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan 8123
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
8124
Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku) PME oleh pihak yang kompeten Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
d
CHECK /Pemantauan/Evaluasi dan analisa Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan 8123
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8124
Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144
Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien Pengamatan ketersediaan reagen Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku) Pengamatan penyimpangan di lab pusk Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
f
ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI 8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis) 8124
8128
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis) Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
8145
Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku) Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan PME oleh pihak yang kompeten Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab OUTPUT
Capaian indikator mutu unit laboratorium
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100% Tanggal Pelaksanaan : Auditor
Auditee
(.................)
(.................)
