ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU APLIKASI NANDA, NOC, NIC
1. PENGKAJIAN DATA KLINIS PASIEN
I.
Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012
Jam : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012
Ruang : Bangsal jantung
Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep
Pengkajian A. Identitas Pasien Nama : Tn. K Umur : 60 th Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan : tamatan SMA Agama : Islam Alamat : kapalo koto Status : menikah
B. Penanggung Jawab Nama : Ny. tini Umur : 50 th Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : tamatan SMA Agama : Islam Alamat : Kapalo koto Status : menikah
Hub. dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama
Nyeri dada
Berdebar-debar
Sesak napas
Pusing
Mual
B. Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol tinggi dan diabetes. C. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
3. Pemeriksaan Fisik
RR : 30x/menit
BB : 87 kg
TD : 180/110 mmHg
Suhu : 37oC
Nadi : 105x/menit
a) Pemeriksaan Fisik : -
Dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat pucat, kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan bersih tidak ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera tidak ikteris dan penglihatan mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang keluar dari lubang hidung. Pada inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab, kebersihan kurang.
-
Kulit (Integumen) Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal (kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit terasa panas dan kering.
-
Kardiovaskuler Tekanan darah meningkat; takikardia; Right Ventricular lift; Right atrium gallop; Adanya bunyi murmur Graham – Steel; Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.
-
Pernafasan Perkusi bagian apeks paru terdengar redup; Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronchi basah, kasar, dan nyaring; Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru memberikan suara hipersonor atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat atrofi dan retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.
-
Gastrointestinal Adanya asites dan hepatomegali
-
Ekstremitas Adanya edema.
b. Pemeriksaan penunjang EKG gel. T inversi dan depresi segmen ST
Kolesterol : 250 mg/dl
Gula darah : 300 mg/dl
4. 11 Pola Fungsional GORDON 1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
RR : 30x/menit
BB : 87 kg
TD : 180/110 mmHg
Suhu : 37oC
Nadi : 105x/menit Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat sehingga klien mengalami hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Klien merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.
Klien telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.
Keluarga klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa dihentikan dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi bahwa penyakit klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat tersebut.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sewaktu sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat makan 4 kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien kurang nafsu makan karena klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Pada saat ini klien menjalani diet terhadap manakan ma nakan berlemak dan klien pada pad a saat ini juga mengkonsumsi gula non kalori.
Klien pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.
3. Pola eliminasi
BAB 1x sehari
Konsistensi lembek, kuning, berbau khas
Tidak ada pendarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti
Sering BAK pada malam hari
Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus
Tidak menggunakan kateter
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien mengalami gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering merasakan nyeri dada apabila melakukan aktifitas yang berat.
Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
Klien termasuk orang yang jarang berolahraga.
5. Istirahat dan Tidur Saat sehat klien tidur 6-7 jam sehari. Namun Namun setelah sakit klien mengalami gangguan pola tidur dangan tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada dan disertai dengan rasa mual.
6. Kongnitif – Perseptual Perseptual Klien pada saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran klien masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba pada klien tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia. 7. Persepsi diri – Konsep Konsep diri Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah marah. Klien saat ini mengalami kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung sembuh karena klien harus bekerja seperti biasa. Klien merasa saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk keluarganya. 8. Peran – Hubungan Hubungan Klien merupakan orang yang cukup ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif terhaadap segala tindakan penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga, sehingga mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga. Klien pada saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4 orang anak dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis terlihat dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien. 9. Seksualitas Klien tidak mengalami gangguan seksualitas. 10. Koping – Toleransi Toleransi Stress. Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang cukup negative karena klien mempunyai kecemasan/ stress karena tidak bias melakuk an aktivitas harian seperti biasa. 11. Nilai 11. Nilai – Keyakinan Keyakinan Klien merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat terhadap agama. Klien tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien megisi waktunya untuk mengaji
NO 1
DIAGNOSA NANDA
NOC
NIC
Diagnosa :
BERSIHAN JALAN NAFAS
PENGATURAN
Bersihan Jalan
TIDAK EFEKTIF” Hal.747
NAFAS Hal.615
Nafas Tidak Efektif
Definisi:
JALAN
kettidakmampuan Definisi: Memfasilitasi potensi
untuk
Hal.308
bersihan
sekresi
atau dari udara
obstruksi dari jalan nafas untuk Aktivitas: Definisi:
mempertahankan bersihan jalan
Ketidakmampuan
nafas
untuk membersihkan
Mencegah aspirasi
Menunujukan posisi dada
sekret
atau
Identifikasi faktor resiko
Mengeluarkan sekresi dengan
penghalang
dari
Menghindari faktor resiko
saluran
pernafasan
untuk
maksimal
membantu batuk atau dengan
Mempertahankan kebersihan suksion mulut
mempertahankan jalan nafas
Instruksi bagai mana cara
Posisikan klien ketika makan batuk yang efektif dan minum
Mengatur cairan yang masuk
Menyeleksi makanan :
Menyeleksi
makanan
untuk
klien
batuk
mengeluarkan sekret kental dan disertai dengan darah
:
klien mengeluhkan batuknya tidak sembuh – sembuh
keseimbangan
cairan
dan yan optimal
konsistensi cairan ketika
Posisikan pasien pada posisi
Mementau status pernafasan dan oksigen seperlunya
2.Status Pernafasan : patensi jalan nafas
Mengatur kelembaban udara atau oksigen seperlunya
Jumlah nafas
MEMANTAU
Irama pernafasan
PERNAFASAN
Kedalaman nafas
Defenisi
Kemampuan untuk bersihan analisa sekresi Ketakutan
selama 4 bulan,
Kecemasan
pasian susah
Dypsnuea
mengeluarkan sekret
Batuk Akumulasi sputum
:
kumpulkan
data
pasien
dan untuk
memestikan potensi jalan nafas dan pertukaran gas yang ade kuat Aktivasi : Pantau
rata-rata,
irama,
kedalaman, dan upaya nafas Catat pergerakan paru, lihat
3.Status pernafasan : Pertukaran Gas
kesimetrisannya, menggunakan otot assesoris,
Tekanan parsial oksigen di dan dalam arteri Tekanan parsial Co di dalam arteri
dan
retraksi otot intercosta Pantau bunyi nafas, seperti mengik atau ngorok Pantau
Keseimbangan pertukaran gas Dipsnue saat tidur
supraclavicular
pola
nafas,
bradpnea,takinea, hiperventilassi,
pernafasan
kusmaul, cheyne-stok, dll Palpasi kesamaan ekspansi paru Askultasi suara paru setelah pengobatan Pantau sekresi pernafasan pasien Pantau kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif Posisikan indikasi, aspirasi
pasien
untuk
sesuai
mencegah
2
Diagnosa :
Ketidakseimbangan
Pengelolaan Nutrisi “hal 515
Ketidakseimbangn
Kebutuhan Nutrisi Tubuh
Definisi: Membantu
Kebutuhan Nutrisi
Hal.529
menyediakan makanan yang
Tubuh
Diagnosa : Nutrisi :
seimbang
Definisi: Jumlah
Ketidakseimbangan, kurang
Aktifitas:
makanan yang
dari kebutuhan tubuh.
engetahui makanan yang
dimakan tidak
Hasil yang disarankan :
disukai oleh pasien
mencukupi nutrisi
1. Nafsu makan
enentukan kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan
Indikator:
dari pasien
untuk metabolisme
einginan untuk makan
iskusikan dengan individu
akanan yang masuk
hubungan antara asupan
airan yang masuk
makanan, olahraga, berat
utrisi yang masuk
badan dan, penurunan berat
2.Perawatan Diri : Makanan
badan
Definisi: Kemempuan
entukan berat badan ideal
Data Objektif :
Penurunan
berat badan 3 menyiapkan makanan cairan
individu
kg
engontrol nutrisi sesuai
selama yang masuk atau tanpa alat
dirawat Data subjektif :
bantu
kebutuhan kandungan dan
Indikator:
kalorinya
Meyiapkan makanan yang masuk
klien
Memanipulasi makanan di
mengeluh tidak
nafsu
makan
muut
emberikan makanan yang telah diseleksi erencanakan berat badan mingguan
Menelan makanan Menelan minuman Minum dari cangkir atau gelas Tambahan hasil yang disarankan : 1. Pengetahuan : Manajemen Berat Badan Indikator : esiko kesehatan berhubungan dengan turunnya berat badan ubungan antara diet, latihan, dan berat badan 2. Status Nutrisi Indikator : tamina aya tahan esehatan otot
3
Ketidakefektifan pola napas
Status Pernafasan : keapatenan Monitor respirasi: nafas :
Data Subjektif
Indikator yang diharapkan :
Klien mengeluh
jumlah pernafasan diharapkan
Aktivitas: Monitor jumlah, ritme, dan usaha untuk bernafas
sering mengalami sesak nafas.
normal ritme pernafasan diharapkan
Klien merasa
normal
Klien memiliki
bantu nafas dan retraksi otot
kedalaman pernafasan diharapkan normal
waktu tidur yang pendek dan sulit untuk beristirahat.
klien diharapkan tidak mengalami sesak nafas lagi saat istirahat
Data Objektif:
kesulitan
kesimetrisan, penggunaan otot
supraklavikula dan interkostal
cemas.
Klien
Catat pergerakan dada, lihat
klien diharapkan tidak
terlihat menggunakan otot-otot dalam pernafasan dalam bernafas
bernapas (sesak)
klien diharapkan tidak mengalami batuk lagi
Monitor bunyi nafas Monitor pola nafas: tachynea, hiperventilasi, nafas kusmaul, Palpasi ekspansi paru Perhatikan lokasi trakea, lihat apa
ada
pergeseran
trakea
akibat akumulasi cairan Perkusi anterior dan posterior dada pada bagian apeks dan basis Tentukan torakosentesis
kebutuhan untuk
yang ada Catat jenis batuk . Auskultasi bunyi paru
cairan
ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU A. KONSEP DASAR 1. Definisi a. Tuberkolusis Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon ( Hood Alsagaff, th 1995. hal 73) b. Batuk Darah(Hemoptisis) Batuk darah (hemoptisis)adalah darah atau dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis kearah distal, batuk darah akan berhenti sendiri jika asal robekan pembuluh darah tidak luas , sehingga penutupan luka dengan cepat terjadi . (Hood Alsagaff, 1995, hal 301) 2. Faktor- factor yang mempengaruhi timbulnya masalah . a. anatomi dan fisiologi System pernafasan terdiri dari hidung , faring , laring ,trakea , bronkus , sampai dengan alveoli dan paru-paru Gambar Anatomi Saluran Pernafasan
Hidung merupakan saluran pernafasan yang pertama , mempunyai dua lubang/cavum nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara , debu dan kotoran yang masuk dalam lubang hidung . hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa (Drs. H. Syaifuddin. B . Ac , th 1997 , hal 87 ) Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan , faring terdapat dibawah dasar tengkorak , dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher . faring dibagi atas tiga b agian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan koana yaitu nasofaring , bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring , dan dibagian baw ah sekali dinamakan laringofaring .(Drs .H.syafuddin. B.Ac 1997 hal 88) Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos dan lapisan mukosa . trakea dipisahkan oleh karina menjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri (Drs .H . Syaifuddin .B. Ac th 1997, hal 88-89) Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkus utama kanan dan kiri , bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri cabang bronkus yang lebih kecil disebut bronkiolus yang pada ujung – ujung nya terdapat gelembung paru atau gelembung alveoli (H.Syaifuddin B Ac th1997, hal 89-90). Paru- paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung – gelembung .paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru-paru kanan tiga lobus dan paru-paru kiri dua lobus . Paru-paru terletak pada rongga dada yang diantaranya menghadap ke tengah rongga dada / kavum mediastinum. Paru-paru mendapatkan darah dari arteri bronkialis yang kaya akan darah dibandingkan dengan darah arteri pulmonalis yang berasal dari atrium kiri.besar daya muat udara oleh paru-paru ialah 4500 ml sampai 5000 ml udara. Hanya sebagian kecil udara ini, kirakira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut . sedangkan kapasitas paru-paru adalah volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-paru yang dalam keadaan normal kedua paru-paru dapat menampung sebanyak kuranglebih 5 liter. (Drs. H. Syaifuddin . B.Ac .th 1997 hal 90 , EVELYN,C, PIERCE , 1995 hal 221) Pernafasan ( respirasi ) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh (inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida sisa oksidasi keluar tubuh (ekspirasi) yang terjadi karena adanya p erbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu: 1. Ventilasi pulmoner. Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yang merupakan proses aktif d an pasif yang mana otot-otot interkosta interna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah luar, akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi. Pada ekspirasi diafragma dan otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara terdorong keluar. (NI LUH GEDE.Y.A.SKp.1995.hal 124. Drs.H.Syaifuddin.B.Ac.1997.hal 91) 2. Difusi Gas. Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain dari area yang bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran pernafasan yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2. Dalam Difusi gas ini pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli dan darah. (Ni Luh Gede.Y.A. SKP. Th 1995 hal 124, Drs. H. Syaifuddin. B.Ac.1997 hal 93 .Hood .Alsegaff th 1995 . hal 36-37) 3. Transportasi Gas
Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah (aliran darah). Masuknya O2 kedalam sel darah yang bergabung dengan hemoglobin yang kemudian membentuk oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3 % yang ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel .(Ni Luh Gede Y. A. Skp th1995 hal 125 Hood Alsegaff th 1995 hal 40). b. Patofisiologi Penyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga t empat yaitu saluran pernafasan , saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka pada kulit. Infeksi kuman ini sering terjadi melalui udara ( airbone ) yang cara penularannya dengan droplet yang mengandung kuman dari orang yang terinfeksi sebelumnya .(Sylvia.A.Price.1995.hal 754) Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah ada basil TBC-nya , sehingga basil ini mengering lalu diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. ( dr.Hendrawan.N.1996,hal 1-2 ) Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3 basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon dan bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.(Sylvia.A Price:1995;754) Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa adanya pengobatan dan dapat meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkijauan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijauan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak lepas.Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.(Syilvia.A Price:1995;754) Batuk darah (hemaptoe) adalah batuk darah yang terjadi karena penyumbatan trakea dan saluran nafas sehingga timbul sufokal yang sering fatal. Ini terjadi pada batuk darah masif yaitu 600-1000cc/24 jam.Batuk darah pada penderita TB paru disebabkan oleh terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kapitas.(Hood Al sagaff dkk:1995;85-86). 3. Dampak Masalah
Pada keadaan tubericulosis paru muncul bermacam – macam masalah baik bagi penderita maupun keluarga. a. Terhadap penderita Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lengkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan (dr. Hendrawan Nodesu 1996, hal 14 – 15) Pola nutrisi dan metabolisme Pada penderita tuberculosis paru mengeluh adanya anoreksia, nafsu makan menurun, badan kurus, berat badan menurun, karena adan ya proses infeksi (Marilyn. E. Doenges, 1999) Pola aktivitas Pada penderita TB paru akan mengalami penurunan aktivitas dan latihan dikarenakan akibat dari dada dan sesak napas (Marilyn. E. Doenges, 2000) Pola tidur dan istirahat Dengan adanya nyeri dada dan baluk darah pada penderita TB paru akan mengakibatkan tergantung kenyamanan tidur dan istirahat (Marilyn. E. Doenges, 1999) Pola hubungan dan peran Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. (Marilyn. E. Doenges, 1999) Pola persepsi dan konsep diri Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. (Marilyn. E. Doenges, 2000) Pola penanggulangan stress Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatan stress pada diri penderita, sehingga banyak penderita yang tidak menjutkan lagi pengobatan. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996, hal 23) Pola eliminasi Pada penderita TB paru jarang dan hampir tidak ada yang mengeluh dalam hal kebiasaan miksi maupun defeksi Pola senson dan kognitif Daya panca indera (perciuman, perabaan, rasa, penglihatan dan pendengaran) tidak ditemukan adanya gangguan Pola reproduksi dan seksual Pada penderita TB paru pola reproduksi tidak ada gangguan tetapi pola seksual mengalami gangguan karena sesak nyeri dada dan batuk. b. Dampak Masalah Keluarga Pada keluarga yang salah satunya menderita tuberkulosis paru menimbulkan dampak kecemasan akan keberhasilan pengobatan, ketidaktahuan tentang masalah yang dihadapi, biaya yang cukup mahal serta kemungkinan timbulnya penularan terhadap anggota keluarga yang lain.
B. Asuhan Keperawatan Dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan metode proses keperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 4 tahap yaitu : Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (H. Lismidar, 1990, IX) 1. Pengkajian Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosa keperawatan. (H. Lismidar, 1990. Hal 1) a. Pengumpulan data Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu : 1). Identitas klien Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996. Hal 1) 2). Riwayat penyakit sekarang Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di ras akan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan. 3). Riwayat penyakit dahulu Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif. 4). Riwayat penyakit keluarga Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya. 5). Riwayat psikososial Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain (dr. Hendrawan Nodesul, 1996). 6). Pola fungsi kesehatan a). Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996) b). Pola nutrisi dan metabolik Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun. (Marilyn. E. Doenges, 1999) c). Pola eliminasi Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi d). Pola aktivitas dan latihan Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas. (Marilyn. E. Doegoes, 1999) e). Pola tidur dan istirahat Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat. (Maril yn. E. Doenges, 1999) f). Pola hubungan dan peran Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular. (Marilyn. E. Doenges, 1999)
g). Pola sensori dan kognitif Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan. h). Pola persepsi dan konsep diri Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya. (Marilyn. E. Doenges, 1999) i). Pola reproduksi dan seksual Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada. j). Pola penanggulangan stress Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996. Hal 23) k). Pola tata nilai dan kepercayaan Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien. 7). Pemeriksaan fisik Berdasarkan sistem – sistem tubuh a). Sistem integumen Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun b). Sistem pernapasan Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah. (Purnawan Junadi DKK, th 1982, hal 213) Palpasi : Fremitus suara meningkat. (Hood Alsogaff, 1995. Hal 80) Perkusi : Suara ketok redup. (Soeparman, DR. Dr. 1998. Hal 718) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring. (Purnawan. J. dkk, 1982, DR. Dr. Soeparman, 1998. Hal 718) c). Sistem pengindraan Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan d). Sistem kordiovaskuler Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P 2 syang mengeras. (DR.Dr. Soeparman, 1998. Hal 718) e). Sistem gastrointestinal Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. (DR.Dr. Soeparman, 1998. Hal 718) f). Sistem muskuloskeletal Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan. (Hood Al Sagaff, 1995. Hal 87) g). Sistem neurologis Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456 h). Sistem genetalia Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia 8). Pemeriksaan penunjang a). Pemeriksaan Radiologi Tuberkulosis paru mempunyai gambaran patologis, manifestasi dini berupa suatu koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi TB biasanya terdapat di apeks dan segmen posterior lobus atas paru – paru atau pada segmen superior lobus bawah. (Dr. dr. Soeparman. 1998). Hal 719) b). Pemeriksaan laboratorium
(1).
Darah
Adanya kurang darah, ada sel – sel darah putting yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif. (Head Al Sagaff. 1995. Hal 91) (2). Sputum Ditemukan adanya Basil tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru yang biasanya diambil pada pagi hari. (DR. Dr. Soeparman dkk, 1998. Hal 719, Barbara. T. long. Long. Hal 447, th 1996) (3). Test Tuberkulosis Test tuberkulosis memberikan bukti apakah orang yang dites telah mengalami infeksi atau belum. Tes menggunakan dua jenis bahan yang diberikan yaitu : Old tuberkulosis (OT) dan Purifled Protein Derivative (PPD) yang diberikan dengan sebuah jarum pendek (1/2 inci) no 24 – 26, dengan cara mecubit daerah lengan atas dalam 0,1 yang mempunyai kekuatan dosis 0,0001 mg/dosis atau 5 tuberkulosis unit (5 TU). Reaksi dianggap bermakna jika diameter 10 mm atau lebih reaksi antara 5 – 9 mm dianggap meragukan dan harus di ulang lagi. Hasil akan diketahui selama 48 – 72 jam tuberkulosis disuntikkan. (DR. Dr. Soeparman, 1998, hal 721, Sylvia. A. price, 1995, hal 755, Barbara. C. long, 1996, hal 446) b. Analisa data Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Masalah klien yang timbul yaitu, sesak napas, batuk, nyeri dada, nafsu makan menurun, aktivitas, lemas, potensial, penularan, gangguan tidur, gangguan harga diri. c. Diagnosa keperawatn Tahap akhir dari perkajian adalah merumuskan Diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan klien yang dapat diatas dengan tindakan keperawatan (H. Lismidar, 1990, 12) Dari analisa data diatas yang ada dapat dirumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan tuberkulosis paru komplikasi haemaptoe sebagai berikut : 1). Ketidakefektifan pola pernapasan sehubungan dengan sekresi mukopurulen dan kurangnya upaya batuk (Marilyn E. Doenges, 1999) 2). Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang sehubungan dengan keletihan, anorerksia atau dispnea. (Marilyn. E. Doenges, 1999) 3). Potensial terhadap transmisi infeksi yang sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potongan. (Marilyn. E. Doenges, 1999) 4). Kurang pengetahuan yang sehubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah. 5). Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubugan dengan sekret kental, kelemahan dan upaya untuk batuk. (Marilyn. E. Doenges, 1999) 6). Potensial terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunan permukaan efektif proses dan kerusakan membran alveolar – kapiler. (Marilyn. E. Doenges, 1999) 7). Ganggguan pemenuhan kebutuhan tidur sehubungan daerah sesak napas dan nyeri dada. (lynda, J. Carpenito, 1998) 2. Perencaaan Setelah mengumpulkan data, mengelompokan dan menentukan Diagnosa keperawatan, maka tahap selanjutnya adalah menyusun perencaan. Dalam tahap perencanaan ini meliputi 3 menentukan prioritas Diagnosa keperawatan, menentukan tujuan merencanakan tindakan keperawatan. Dan Diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana keperawatan sebagai berikut : a. Diagnosa keperawatan pertama : ketidakefektifan pola pernapasan yang sehubungan dengan sekresi mukopurulen dan kurangnya upaya batuk. 1. Tujuan : pola nafas efektif
2. 3. a).
2).
3).
4).
1). 2).
Kriteria hasil : klien mempertahankan pola pernafasan yang efektif frekwensi irama dan kedalaman pernafasan normal (RR 16 – 20 kali/menit) dipsnea berkurang Rencana tindakan Kaji kualitas dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori pernapasan : catat setiap peruhan b). Kaji kualitas spotum : warna, bau, knsistensi c). Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam d). Baringan klien untuk mengoptimalkan pernapasan : posisi semi fowler tinggi. e). Bantu dan ajakan klien berbalik posisi, batuk dan napas dalam setiap 2 ja m sampai 4 jam. f). Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat - obatan 4. Rasional a). Mengetahui penurunan bunyi napas karena adanya sekret b). Mengetahui perubahan yang terjadi untuk memudahkan pengobatan selanjutnya. c). Mengetahui sendiri mungkin perubahan pada bunyi napas d). Membantu mengembangkan secara maksimal e). Batuk dan napas dalam yang tetap dapat mendorong sekret laluar f). Mencegah kekeringan mukosa membran, mengurangi kekentalan sekret dan memperbesar ukuran lumen trakeobroncial b. Diagnosa keperawatan kedua : perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang sehubungan dengan anoreksia, keletihan atau dispnea. 1). Tujuan : terjadi peningkatan nafsu makan, berat badan yang stabil dan bebas tanda malnutrisi Kriteria hasil Klien dapat mempertahankan status malnutrisi yang adekuat Berat badan stabil dalam batas yang normal Rencana tindakan a). Mencatat status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, integritas mukosa oral, riwayat mual / muntah atau diare. b). Pastikan pola diet biasa klien yang disukai atau tidak c). Mengkaji masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodik d). Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan e). Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan ti nggi protein dan karbohidrat. f). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan komposisi diet. Rasional a). Berguna dalam mendefenisikan derajat / wasnya masalah dan pilihan indervensi yang tepat. b). Membantu dalam mengidentifukasi kebutuhan / kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masakan diet. c). Berguna dalam mengukur keepektifan nutrisi dan dukungan cairan d). Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputun atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. e). Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu / legaster. f). Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet. c. Diagnosa keperawatan ketiga : potensial terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan kurangnya pengtahuan tentang resiko patogen. Tujuan : klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan pen yakit seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif. Kriteria hasil :
3).
4).
1). 2).
klien mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien. Rencana tindakan. a). Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat. b). Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat. c). Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi p ernafasan. d). Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis. e). Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. f). Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter dan Depertemen Kesehatan lokal. Rasional a). Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi b). Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi c). Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi klien dengan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular d). Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden eksaserbasi e). Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut s ampai 3 bulan f). Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran infeksi d. Diagnosa keperawatan keempat : kurangnya pengetahuan yang berhungan dengan kuranganya impormasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah. Tujuan : klien mengetahui pengetahuan imformasi tentang penyakitnya Kriteria hasil : Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri. 3) Rencana tindakan a) Kaji kemampuan klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien. b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas. c) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama,kaji potensial interaksi dengan obat lain. d) Kaji potensial efek samping pengobatan dan pemecahan masalah. e) Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut atau masalah, jawab pertanyaan secara nyata. f) Berikan intruksi dan imformasi tertulis khusus pada klien untuk rujukan contoh jadwal obat. g) Evaluasi kerja pada pengecoran logam / tambang gunung, semburan pasir. 4) Rasional a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu. b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut. c) Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi klien. d) Mencegah dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasama dalam program. e) Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas. f) Informasi tertulis menurunkan hambatan klien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan penguatkan belajar.
g) Terpajan pada debu silikon berlebihan dapat meningkatkan resiko silikosis, yang dapat secara nagatif mempengaruhi fungsi pernafasan. e. Diagnosa keperawatan kelima : ketidakefektifan jalan nafas yang sehubungan dengan sekret kental, kelemahan dan upaya untuk batuk. 1) Tujuan : jalan nafas efektif 2) Kriteria hasil : klien dapat mengeluarkan sekret tanpa bantuan klien dapat mempertahankan jalan nafas pernafasan klien normal (16 – 20 kali per menit) 3) Rencana tindakan : a) Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman penggunaan otot aksesori b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif. c) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi, bantu klien untuk batuk dan latihan untuk nafas dalam. d) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea. e) Pertahanan masukan cairan seditnya 2500 ml / hari, kecuali ada kontraindikasi. f) Lembabkan udara respirasi. g) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : agen mukolitik, bronkodilator , dan kortikosteroid. 4) Rasional. a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronkhi, mengi menunjukkan akumulasi sekret / ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja penafasan. b) Pengeluaran sulit jika sekret sangat tebal sputum berdarah kental diakbatkan oleh kerusakan paru atau luka brongkial dan dapat memerlukan evaluasi lanjut. c) Posisi membatu memaksimalkan ekspansi paru dan men urunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas bebas untuk dilakukan. d) Mencegah obstruksi /aspirasi penghisapan dapat diperlukan bila klien tak mampu mengeluaran sekret. e) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengecerkan sekret membuatnya mudah dilakukan. f) Mencegah pengeringan mambran mukosa, membantu pengenceran sekret. g) Menurunkan kekentalan dan perlengketan paru, meningkatkan ukuran kemen percabangan trakeobronkial berguna padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia. an keenam : potensial terjadinya kerusakan pertukaran gas sehubungan dengan penurunan permukaan efektif paru dan kerusakan membran alveolar – kapiler. 1) Tujuan : Pertukaran gas berlangsung normal 2) Kreteria hasil : Melaporkan tak adanya / penurunan dispnea Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernapasan Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal 3) Rencana tindakan a) Kaji dispnea, takipnea, menurunya bunyi napas, peningkatan upaya per napasan terbatasnya ekspansi dinding dada b) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sionosis perubahan warna kulit, termasuk membran mukosa c) Tujukkan / dorong bernapas bibir selama ekshalasi d) Tngkatkan tirah bang / batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan e) Awasi segi GDA / nadi oksimetri
f) Berikan oksigen tambahan yang sesuai 4) Rasional a) TB paru menyebabkan efek luas dari bagian kecil bronko pneumonia sampai inflamasidifus luas. Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai distress pernapasan b) Akumulasi sekret . pengaruh jalan napas dapat menganggu oksigenasi organ vital dan jarigan c) Membuat, sehingga tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps membantu menyebabkan udara melalui paru dan menghilangkan atau menurtunkan napas pendek d) Menurunkan konsumsi oksigen selama periode menurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala e) Penurunan kandungan oksigen (PaO 2) dan atau saturasi atau peningkatan PaCO 2 menunjukan kebutuhan untuk intervensi / perubahan program terapi f) Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi atau menurunya permukaan alveolar paru. etujuh : Gangguan pemenuhan tidur dan istirahat sehubungan dengan sesak napas dan nyeri dada. 1) Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi 2) Kriteria hasil : memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada 3) Rencana tindakan a) kaji kebiasaan tidur penderita sebelum sakit dan saat sakit b) Observasi efek abot – obatan yang dapat di derita klien c) Mengawasi aktivitas kebiasaan penderita d) Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur. e) Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman 4) Rasional a) Untuk mengetahui sejauh mana gangguan tidur penderita b) Gangguan psikis dapat terjadi bila dapat menggunakan kartifosteroid temasuk perubahan mood dan uisomnia c) Untuk mengetahui apa penyebab gangguan tidur penderita d) Memudahkan klien untuk bisa tidur e) Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur. 3. Pelaksanaan Pada tahap pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai kegiatan yaitu : 1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi 2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat dan efisi en pada situasi yang tepat 3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi 4. Dokumentasi intervensi dan respon klien ( Budi Anna keliat, SKP, th 1994, hal 13) valuasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap proses keperawatan (Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien, perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil. Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dal am jangka waktu tertentu sesuai dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif tersebut adalah : 1. Tujuan tercapai
2. Tujuan tercapai sebagian 3. Tujuan tidak tercapai
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KOLIK ABDOMEN DI RUANG AMARILYS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG
Halo perawat kece Indonesia,, setelah kemarin Aldy up load contoh LP CA Mamae, sekarang Aldy akan kasih contoh Askep-nya. Aldy juga mau ngucapin buat mas ANgga, yang telah kirim email contoh Askep ini. Selamat belajar.
I.
Pengkajian
Waktu Pengkajian A.
Identitas
a)
Identitas klien
: 15.00 WIB
Nama
: Ny. S
Usia
: 46tahun
Pendidikan Terakhir: SMA Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis
: CA Mamae
Alamat
: Kendal
b)
Identitas penanggungjawab Nama
: Tn. S
Umur
: 53 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hub. dgn klien
: Suami
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Kendal
c)
Tanggal masuk
:26 November 2017
B.
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri di payudara kiri.
2.
Riwayat Kesehatan saat ini Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak 2 minggu lalu luka di payudara makin buruk dan bau makin tidak sedap. Klien melakukan perawatan luka konvensional di tempat perawat seperti biasa, namun rasa nyeri tidak bisa hilang. Pada tanggal 24 November 2017 pukul
17.00, nyeri payudara sebelah kiri makin terasa dan kondisi luka rembes dan kotor, kemudian esoknya pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo oleh keluarga. 3.
Riwayat Kesehatan Lalu Dua tahun yang lalu, pasien mulai merasa ada perubahan pada payudara sebelah kirinya. 6 bulan setelahnya mulai ada luka dan bau tidak sedap. Namun klien hanya pergi ke pengobatan alternatif karena takut dan berharap bisa sembuh sendiri tanpa harus dirawat di RS. Klien juga melakukan perawatan luka pada perawat di sekitar rumah.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita ca mamae sebelumnya.
5.
Genogram
C.
Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum :lemah Tingkat kesadaran : composmentis Glascow Coma Scale : E 4 M 6V 5 = 15 Tinggi Badan
: 152 cm
Berat Badan
: 42 kg
TTV Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
1.
Nadi
: 81 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pernafasan
: 20 x/menit
Sistem Pernafasan
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Data Objektif : Inspeksi
: bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur. Palpasi
: perlukaan di dada sebelah kiri ada nyeri tekan, fremitus kanan=kiri,
pengembangan paru simetris. Perkusi
: sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru. 2.
Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada kardiovaskuler. Data Objektif : a.
Tekanan darah berbaring : 130/80 mmHg
b.
Denyut nadi/pulsasi Radialis
c.
d.
Inspeksi
: 81 x/menit
: ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi
: redup.
Auskultasi
: bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
Ekstremitas Suhu
: 36,5 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
e.
Varises
: tidak ada
Plebitis
: tidak ada
Membran mukosa bibir Kongjutiva Sclera
: lembab : tidak anemis : tidak ikterik
3.
Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a.
Fungsi saraf cranial
b.
Olfaktorius : fungsi penciuman baik
Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
Okulomotor : respon pupil normal, isokor
Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
Fasialis : bibir simetris
Akustikus : pendengaran baik
Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi kecap lidah baik
Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
Hipoglosus : fungsi mengunyah baik Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, kecuali pada bagian pedis sinistra yang luka.
c.
Fungsi motorik mampu berjalan
Kekuatan otot : baik ekstremitas kiri dan kanan = 5 Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada Kemampuan pergerakan Sendi tidak ada pembengkakan sendi: sendi di esktremitas kanan dan kiri tidak mengalami kelemahan 5 5
kekuatan otot
5 5 Ekstremitas kanan atas
: kekuatan otot baik, kukupendek bersih, tidak terdapat udema,
akral hangat, tidak terdapat sianosis. Ekstremitas kiri atas
: kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada
sianosis, terpasang infus RL 20 TPM. Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis. Ekstremitas kiri bawah
: kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis dengan diamter 2 cm
dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada sianosis. 4.
Sistem Integumen
Data Objektif: Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir lembab. Ada luka pada mamae sinistra bernanah bagian pinggir kehitaman dan teraba terasa nyeri dan odor.
5.
Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing. No 1.
2.
6.
Kegiatan Sehari-hari Eliminasi BAK : Frekuensi Warna Jumlah
Sebelum sakit
Saat sakit
5 – 7 x/sehari Kuning jernih ± 800-1000 cc/hari
4 – 5 x/sehari Kuning jernih ± 800-1000 cc/hari
BAB : Frekuensi Warna Konsistensi Jumlah
1 x/hari Kuning Lunak ± 200-400 cc/hari
-
Sebelum sakit
Saat dirumah sakit
Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif: No 1
Kegiatan Seharihari Nutrisi : Jenis makanan Pola makan Frekuensi Porsi Nafsu makan Mual Muntah Nyeri telan Nyeri ulu hati Diit khusus
2
Minum : Frekuensi Jenis minum Jumlah minuman
nasi + lauk pauk + sayur teratur 3 x sehari 1 piring dihabiskan Baik tidak tidak tidak tidak pasien tidak memiliki diit khusus seperti diit rendah gula atau kalori. Sering Air putih 800 cc – 1000 cc
Data Objektif : Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tampak pembengkakan pada perut. Auskultasi
Diit TKTP teratur 3 x sehari Menghabiskan seperempat porsi Menurun ya tidak tidak ya
Jarang Air putih 600 cc – 800 cc
Peristaltik usus 5 x/menit Perkusi
Timpani Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah (Mc. Burney), psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), defans musculer (+) 7.
Sistem Penginderaan
Data Objektif Pemeriksaan mata : a.
Lapang pandang
: normal
b.
Gerakan mata
c.
Pemeriksaan fisik mata
d.
Konjungtiva
e.
Sklera
f.
Pupil
: normal
g.
Kesimetrisan
: simetris
: normal : normal : anemis : tidak ikterik
Pemeriksaan hidung : a.
Inspeksi hidung
b.
Palpasi
: simetris, bersih : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga : a.
Inspeksi telinga luar
: bersih
b.
Inspeksi telinga dalam
c.
Palpasi daun telinga
8.
Sistem Cairan dan Elektrolit
: bersih, tidak ada serumen : tidak ada nyeri, tidak ada massa
Input cairan Makanan dan Minuman
: 1000 cc
Infus
: 600 cc
Injeksi obat
: 30 cc
Total Intake cairan
: 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan Urin IWL
: 1000 cc (24 jam)
Total Output Cairan
: 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc : 1000 + 630= 1630
Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc
9.
Sistem Imunitas
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
10.
Sistem Hematologi
a.
Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat tranfusi darah sebelumnya.
b.
Konjungtiva : anemis.
c.
Kulit dan kuku tampak pucat.
D.
Data Tambahan
1.
Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif: Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pagi harinya pukul 05.30 WIB. Pasien dapat tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan yang segar. Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang. Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidurnya tidak begitu nyenyak,tidur pada pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur nyenyak karena ruangan terasa panas. Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada siang hari karena banyak anggota keluarga dan tetangga yang menjenguknya. 2.
Activity Daily Living
Data Subjektif Pasien mengatakan sebelum sakit, semua aktifitas sehari-hari biasa dilakukan dengan mandiri, selama sakit aktifitas pasien seperti makan, berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh suaminya. Pasien merasa lemah untuk beraktivitas. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital yang signifikan sebelum dan setelah beraktivitas. Data Objektif a.
Penampilan umum
: cukup rapi
b. Bau badan
: tidak ada
c.
: bersih
Kebersihan badan
Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi Berpakaian
Eliminasi
Ambulasi
Makan
Skor
3.
0
: mandiri
1
: dibantu sebagian
2
: perlu bantuan orang lain
3
: perlu bantuan orang lain dan alat
4
: tergantung / tidak mampu Ketidaknyamanan
Data Subjektif : Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual sehingga tidak nafsu makan.
E.
Data Penunjang
1.
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 25 November 2017
Nama
Satuan
Hasil
Angka normal
Pemeriksaan Total
g/dl
-
(6,4-8,3)
protein
g/dl
-
(3,5-5)
Albumin
mg/dl
87.0
(7-18)
BUN
mg/dl
3.96
0,8-1,3)
Creatinin
mg/dl
Uric
mg/dl
96.7
Glukosa
mg/dl
186.18
Ureum
IU/l
39.3
AST
IU/l
13.0
WBC
X10^3/UL
14.1
4-11
RBC
X10^3/UL
2.90
4.5-6.5
HGB
g/dl
7.7
13-18
HCT
%
25.0
40-54
MCV
Fl
86.2
76-96
MCH
Pg
26.6
27-32
MCHC
g/dl
30.8
30-35
(2,6-7,2)
ALT
PLT 2.
x10^3/ul
300
150-450
Pemeriksaan USG Abdomen 25 November 2017
a.
Hepar, multipel
b. Lien dalam batas normal Diagnosa : obstipasi Ca mamae 3.
Terapi
Infus RL 20 tpm pada tangan kiri Ranitidin 3 x 8mg Terapi Infus RL
Inj. Ranitidin
Dosis
20 tetes/menit
3x8 mg (IV)
Ciprofloksasin 2x500mg (PO)
F.
Kandungan Kandungan : Calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium lactate ranitidin
Antibiotic
Fungsi Rehidrasi cairan
Mensekresi asam lambung Mengobati infeksi
Analisa Data No.
1.
2
Hari/Tgl/ Jam Senin 27-112017 15.20
Senin
Data Fokus
DS: Pasien mengeluh nyeri di dada kiri dengan karakteristik: : nyeri berkurang bila tidur. : seperti ditusuk-tusuk. : pada payudara kiri : skala nyeri 5 : nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri dirasakan terus-menerus. DO: Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan menahan nyeri. Tekanan Darah: 130/80 mmHg. DS :
Masalah
Nyeri akut
Kerusakan
Etiologi
Ttd
Agen cedera fisik
Angga
Luka CA
Angga
27-112017 15.20
2.
Senin 27-112017 15.20
klien mengatakan luka ca pada payudara kiri yang tidak nyaman sejak 1 tahun lalu DO : Luka CA pada payudara kiri, keluar nanah, pinggiran menghitam. Terbalut kasa sudah rembes. Odor khas CA. DS: Pasien mengeluh perutnya terasa mual, hanya menghaniskan 25 sendok (1/4 porsi), nafsu makan menurun dan mual. ya DO: Antropometri: BB sekarang: 42 kg TB : 156 cm BB sebelum sakit : 44 kg IMT sekarang: 18,08 Interpretasi IMT: Kurus. Biochemical: Hasil lab Tanggal 18 November 2017 (14:06 WIB) Hemoglobin: 11,5 gram/dl Hematokrit: 31,8 % Clinis: Konjungtiva anemis, turgor kulit kering, membran mukosa bibir kering. Diet: TKTP 3 x sehari Tidak dihabiskan 2-5 sendok (1/4 porsi).
intregitas jaringan
Intake tidak adekuat
Mamae
Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Angga
II.
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. 2. Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan CA Mamae. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. D. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1.
Hari/Tgl/Jam
Senin 27-11-2017 15.20
2.
Senin 27-11-2017 15.20
3.
Senin 27-11-2017 15.20
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah Nyeri akut teratasi dengan
Pain Level (2102) Kriteria Hasil: Keluhan nyeri tidak ada (3 – 4) Ekspresi wajah menahan nyeri tidak (ada 3 – 4) Skala nyeri berkurang (3 – 4) Mampu mengontrol nyeri dengan manajemen nyeri (4 – 5) Kerusakan intregitas jaringan Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam berhubungan dengan luka diharapkan gangguan inregitas jaringan diabetikum teratasi dengan KH Tissue intergrity, impaired (0046) Tujuan Untuk mengetahui perubahan epidermis dan dermis Indicator : Penyembuhan luka Respon medikasi Status nutrisi Bebas tanda infeksi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil : trisional status (1004) Klien mendapat asupan nutrisi sesuai kebutuhan tubuhnya (100401) Mual muntah hilang (100402) Berat badan dalam rentang normal (100405)
Re
Pain ma Ajarkan Ajarkan t (distraksi Kolabora
Tissue in Manajem Manajem Manajem
NIC : Nutrition Monitor badan Monitor Monitor Monitor
Nutrition Motivasi menghab Edukasi manfaat Kolabor
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.
Hari/Tgl/Jam
1.
Senin 27-11-2017 15.20
Tindakan Keperawatan
Mengajarkan teknik farmakologi (distraksi dan relaksasi).
19.00 Memonitor intake makan pasien 19.30 Memonitor kondisi luka CA 20.00 Kolaborasi : Memberikan injeksi ranitidin
2.
Selasa 28-11-2017 16.00 17.00
19.00
Respon Hasil
Pasien mengatakan setelah berlatih relaksasi nafas dalam, nyeri sedikit berkurang menjadi skala 4. : Pasien dapat mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam seperti yang diajarkan. Ekspresi wajah tampak rileks.
Mengajarkan cara menjaga kebersihan luka 19.30
Memberikan injeksi ranitidin
Angga
Pasien mengatakan tidak nafsu makan : pasien hanya menghabiskan seperempat porsi Klien mengatakan tidak nyaman dengan luka : luka terbalut kasa, kering tidak rembes tercium odor
Pasien mengatakan setelah diberi obat, mual yang dirasakan semakin berkurang. : obat diberikan via IV Memonitor nyeri perut pasien. pasien mengatakan nyeri skala 4, nyeri hilang timbul, bertambah saat bergerak. Perut kuadran kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Memberi pendidikan kesehatan tentang pentingnya : pasien masih Nampak meringis kesakitan nutrisi untuk kesembuhan pasien. Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan Memonitor Intake nutrisi : Klien Nampak kooperatif pasien
19.20
Ttd
Klien mengatakan masih mual : klien hanya menghabiskan seperempat porsi makannya klien mengatakan mengerti cara menjaga kebersihan luka : klien paham dengan penjelasan yang diberikan Pasien mengatakan setelah diberi obat, mual yang
Angga
3.
Rabu 29-11-2017 15.00 16.00
17.00
dirasakan semakin berkurang. : obat diberikan via IV Memonitor nyeri perut pasien pasien mengatakan nyeri skala 4, nyeri hilang timbul, bertambah saat bergerak. Perut kuadran kanan bawah. Memotivasi pasien menambah Nyeri seperti ditusuk-tusuk. intake nutrisi dengan makanan : pasien masih Nampak meringis kesakitan kesuakaan
Angga
klien mengatakan akan menambah intake nutrisinya : Klien Nampak mencoba menambah intake
Memonitor Intake nutrisi pasien
19.00 Memberikan injeksi cefotaxim 1 gram
Pasien mengatakan tidak nafsu makan : pasien hanya menghabiskan setengah porsi
Memberikan injeksi ranitidin obat masuk via IV Pasien mengatakan setelah diberi obat, mual yang dirasakan semakin berkurang. : obat diberikan via IV
F. EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam
Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan
Rabu 29-11-2017 20.40
Nyeri akut berhubungan dengan Pasien mengatakan nyeri sudah agen cedera fisik. berkurang dengan skala nyeri turun menjadi 3. Pasien mengatakan sudah bisa mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri mulai terasa. Ekspresi wajah tampak rileks. Pasien tampak mempraktekkan teknik relaksasi nafas. TD : 130/80 mmHg. Nadi : 89 x/menit. RR : 22 x/menit. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi: Monitor nyeri.
Rabu 29-11-2017 20.40
Kerusakan intregitas jaringan
asien mengatakan luka terasa lebih nyaman luka di payudara kiri tertutup kasa, tidak rembes, odor masih tercium A:Masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi P:Lanjutkanintervensi
Ttd
Angga
Angga
Manajemen luka Manajemen infeksi Manajemen nutrisi Rabu 29-11-2017 20.40
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.
: pasien mengatakan masih merasa mual. Pasien mengatakan sudah mampu menghabiskan setengah dari porsi makan yang diberikan. O: Antropometri: BB sekarang: 42 kg TB : 156 cm BB sebelum sakit : 44 kg IMT sekarang: 18,08 Interpretasi IMT: Kurus. Biochemical: Hasil lab Tanggal 27 November 2017 (08.05 WIB) Hemoglobin: 12.7 gram/dl Hematokrit: 38,2 % Clinis: Konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab. Diet: TKTP 3 x sehari Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi: Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi. Kolaborasi pemberian anti emetik. Monitor mual muntah
KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)
A. PENGERTIAN Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 30 tahun.
B. ETIOLOGI Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetpi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonl dan familial; 1. Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1) 2. Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun 3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan 4. Riwayat meastrual: early menarche (sebelum 12 thun) Late menopouse (setelah 50 th)
5. Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial. 6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak
pertama diatas 30 tahun, menggunakan obat
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen 7. Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen 8. Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
C. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. 2. Fase insitu: 5 – 10 tahun Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga
mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara. 3. Fase invasi: 1 – 5 tahun Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa 4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun Terjadi penyebaran ke tempat lain
D. TANDA DAN GEJALA
Penemuan dini kanker payudara masih sulit di temukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien. Tanda – tandanya: 1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2. Nyeri di daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae 4. Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai darah 7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi
Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, M TUMOR SIZE ( T )
1. Tx: Tak ada tumor 2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer 3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm 4. T2: Tumor dengan diameter 2 – 5 cm 5. T3: Tumor dengan diameter lebih dari 5 6. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dinding thorak atau kulit REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )
1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba 2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan 4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan sekitrnya 5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem lengan METASTASE JAUH ( M )
1. Mo: Tak ada metastase jauh 2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah LED Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma Pemeriksaan sitologis
2. Test diagnostik lain: a.
Non invasive;
Mamografi Ro thorak USG MRI PET
a.
Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan Aspirasi biopsy (FNAB) Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
True cut / Care biopsy Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa Incisi biopsy Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section
F. KOMPLIKASI Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi dan terapi hormonal.
H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE) PENGKAJIAN Hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker payudara adalah reaksi pasien terhadap diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi situasi tersebut. Pertanyaan yang berhubungan mencakup hal-hal berikut: 1. Bagaimana pasien berespon terhadap diagnosis? 2. Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling membantu? 3. Dukungan psikologis atau emosional apa yang digunakan? 4. Apakah ada pasangan, anggota keluarga atau teman untuk membantunya dalam membuat pilihan pengobatan? 5. Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien butuhkan? 6. Apakah pasien mengalami ketidaknyamanan? Berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:
Preoperatif: 7. Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi 8. Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional Pasca operatif: 9. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan) 10. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri 11. Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau imunosupresi 12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fa ktor psikologis 13. Cemas berhubungan dengan status kesehatan 14. Pk: perdarahan 15. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah 16. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi 17. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur tubuh akibat pembedahan (mastektomi)
RENCANA KEPERAWATAN 1. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit kanker payudara b.d Kurang paparan sumber informasi.
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
Meningkatan pengetahuan
NOC: Pengetahuan tentang NIC: Pengetahuan penyakit, setelah penyakit diberikan penjelasan Aktifitas: selama 2 x ps mengerti . Jelaskan tentang proses proses penyakitnya dan penyakit Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: s mampu: Menjelaskan kembali tentang proses penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
dan mengurangi cemas
Mempermudah intervensi
. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
. Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi
Mencegah keparahan penyakit
Mereviw
. Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan
2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan) NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator:
NIC: Manajement nyeri Aktifitas: .Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor
yang
menambah nyeri
dapat . untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
.Amati
isyarat
non
verbal
tentang kegelisaan .
Membantu mengidentifikasi
Ps menyatakan nyeri berkurang
.Fasilitasi linkungan nyaman .Berikan obat anti sakit
dalam derajat
ketidaknyamnan . Meningkatkan kenyamanan .
Mengurangi
nyeri
dan
memungkinkan pasien untuk
Ps mampu istirahan/tidur
mobilisasi tampa nyeri .Bantu Menggunakan tekhnik non farmakologi
pasien
menemukan
posisi nyaman
.Berikan massage di punggung
.
Peninggin
lengan
menyebabkan pasie rileks
. Meningkatkan relaksasi dan membantu menfokuskan
untuk perhatian
shg
dapat meningkatkan sumber coping .Tekan dada saat latihan batuk . Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
3. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri NOC dan indikator
NIC dan aktifitas Rasional
Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan
NIC: Membantu perawatan diri pasien Aktifitas: Tempatkan alat-alat mandi
berpakaian sendiri dg:
disamping TT ps
Indikator:
Libatkan keluarga dan ps
ubuh bebas dari bau dan
Berikan bantuan selama ps
menjaga keutuhan kulit
masih mampu mengerjakan
enjelaskan cara mandi dan
sendiri
Mempermudah jangkauan Melatih kemandirian Meningkatkan kepercayaan
berpakaian secara aman
NIC: ADL berpakaian Aktifitas: Informasikan pd ps dlm memilih
pakaian
selama
perawatan Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau
Memudahkan intervensi
Bantu berpakaian yg sesuai Jaga privcy ps Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
Melatih kemandirian
Menghindari nyeri bertambah Memberikan kenyamanan Memberikan kepercayaan diri ps
4. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
NIC: Perawatan payudara/ luka Aktifitas: .Amati luka dari tanda2 infeksi
Rasional
Indikator: ebas dari tanda-tanda infeksi ngka leukosit normal s mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
.Lakukan perawatan payudara dengan
tehnik
gunakan
kassa
aseptic steril
Penanda proses infeksi
dan untuk
Menghindari infeksi
merawat dan menutup luka .Anjurkan melaporkan
pada
ps
dan
utnuk
mengenali
tanda-tanda infeksi .Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: .
Batasi pengunjung
.
Cuci tangan sebelum dan
Mencegah infeksi
Mempercepat penyembuhan
sesudah merawat ps .
Tingkatkan masukan gizi
yang cukup
Mencegah infeksi sekunder
.
Mencegah INOS
.
Anjurkan istirahat cukup Pastikan
penanganan
aseptic daerah IV Meningkatkan .
Berikan PEN-KES tentang
daya
tahan
tubuh
risk infeksi
Membantu
relaksasi
dan
membantu proteksi infeksi Mencegah tjdnya infeksi Meningkatkan pengetahuan ps
5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
Rasional
NOC: Status nutrisi, setelah NIC: terapi gizi diberikan penjelasan Aktifitas: dan perawatan . Monitor masukan makanan/ selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps minuman dan hitung kalori .Penanda malnutrisi harian secara tepat terpenuhi dg: Indikator: .Penentuan jumlah kalori dan . Kaloborasi ahli gizi bahan makanan yang Pemasukan nutrisi yang . Pastikan dapat diet TKTP memenuhi standar gizi adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
. Berikan perawatan mulut . Pantau hasil labioratoriun
.
benda-benda
yang .Dapat
mengurangi
makan
bebat dan pispot
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak .
Sajikan
makanan
hangat
dengan variasi yang menarik
.Menambah
selera
psien
konjungtiva tidak pucat
6. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan NOC dan indikator
nafsu
seperti urinal, kotak drainase,
8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%,
Membran mukosa dan
Juhkn
tidak enak untuk dipandang
Nilai laboratorim, protein total
kurang dari 10 gr %
makan
protein, albumin, globulin, HB .Penanda kekurangan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
.Mencegah penurunan nafsu
NIC dan aktifitas
Rasional
makan
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: s mampu:
NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas:
Mempermudah intervensi
Bina Hub. Saling percaya
Mengurangi kecemasan
Libatkan keluarga
Membantu meningkatkan
Jelaskan semua Prosedur
tentang
status
ps
pengetahuan kes
meningkatkan Mengungkapkan cara
dlam dan kontrol
kecemasan
mengatasi cemas Merasa dihargai Mampu menggunakan coping Dapat tidur Dukungan akan memberikan Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat
Hargai pengetahuan ps tentang
keyakinan
penyakitnya
harapan untuk sembuh/masa
menyebabkn cemas Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support
Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
thdp
peryataan
depan Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
7. Dx. keperawatan: Perdarahan
NOC dan indicator Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Pencegahan sirkulasi Aktifitas: .Lakukan
penilaian
menyeluruh tentang
. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae .Lakukan
perawatan luka
. Menghentikan perdarahan dan
dengan hati-hati dengan
menghindari perluasan luka
menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah .Kelola th/sesuai order
. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL., 2006, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.
Brunner & Suddarth, 2010, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2009, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2009, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.
