Asuhan Keperawatan Anemia Aplikasi NANDA, NIC, NOC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia 3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. Resiko infeksi 5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
B. Discharge Planning 1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. pantau respon terapeutik anak b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. masuk kembali ke sekolah b. Kelompok orang tua c. Kelompok anak dansaudara kandungnya d. Nasehat keuangan
No 1
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Perfusi jaringan tidak
NOC :
NIC :
efektif b/d penurunan
Circulation status Tissue Prefusion : cerebral
konsentrasi Hb dan darah,
Kriteria Hasil :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
suplai oksigen berkurang
2
Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control Kriteria Hasil :
Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi NIC :
Nutrition Management aji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Adanya peningkatan berat yang dibutuhkan pasien. untuk keperluan metabolisme badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan tubuh. intake Fe Beratbadan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan dengan tinggi badan protein dan vitamin C Batasan karakteristik : Mampumengidentifikasi erikan substansi gula Berat badan 20 % atau lebih di kebutuhan nutrisi akinkan diet yang dimakan mengandung bawah ideal Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk mencegah konstipasi Dilaporkan adanya intake malnutrisi erikan makanan yang terpilih ( sudah makanan yang kurang dari RDA Menunjukkan peningkatan dikonsultasikan dengan ahli gizi) (Recomended Daily Allowance) fungsi pengecapan dari Ajarkan pasien bagaimana membuat Membran mukosa dan menelan catatan makanan harian. konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan Tidak terjadi penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori untuk menelan/mengunyah badan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan Luka, inflamasi pada rongga nutrisi mulut Kaji kemampuan pasien untuk Mudah merasa kenyang, sesaat mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Nutrition Monitoring Dilaporkan adanya perubahan B pasien dalam batas normal sensasi rasa onitor adanya penurunan berat badan Perasaan ketidakmampuan untuk onitor tipe dan jumlah aktivitas yang mengunyah makanan biasa dilakukan Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua Kehilangan BB dengan makanan selama makan cukup onitor lingkungan selama makan Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan Kram pada abdomen tidak selama jam makan Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan Nyeri abdominal dengan atau pigmentasi tanpa patologi onitor turgor kulit Kurang berminat terhadap onitor kekeringan, rambut kusam, dan makanan mudah patah Pembuluh darah kapiler mulai onitor mual dan muntah rapuh onitor kadar albumin, total protein, Hb, Diare dan atau steatorrhea dan kadar Ht Kehilangan rambut yang cukup onitor makanan kesukaan banyak (rontok) onitor pertumbuhan dan perkembangan Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan Kurangnya informasi, kekeringan jaringan konjungtiva misinformasi onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Faktor-faktor yang berhubungan : Catat jika lidah berwarna magenta, Ketidakmampuan pemasukan scarlet atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
3
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
4
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Kriteria Hasil : onitor kebutuhan klien untuk alat-alat Klien terbebas dari bau bantu untuk kebersihan diri, badan berpakaian, berhias, toileting dan Menyatakan kenyamanan makan. terhadap kemampuan untuk ediakan bantuan sampai klien mampu melakukan ADLs secara utuh untuk melakukan self-care. Dapat melakukan ADLS orong klien untuk melakukan aktivitas dengan bantuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. erikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NOC :
Immune Status Risk control Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan Prosedur Infasif gejala infeksi Ketidakcukupan pengetahuan Menunjukkan kemampuan untuk menghindari paparan untuk mencegah timbulnya patogen infeksi Trauma Jumlah leukosit dalam batas Kerusakan jaringan dan normal peningkatan paparan lingkungan Menunjukkan perilaku hidup Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) sehat Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi
primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
5
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
: Tissue Integrity : NIC : Pressure Management Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Membranes NOC
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan epidermis dan dermis
pada Integritas kulit yang baik bisa
Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
(proteksi
dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
indari kerutan padaa tempat tidur aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan leskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
perawatan alami
Hari Sabtu, Januari 28, 2012 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook
