ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SOL 1.
Pengkajian Anamnesis a. Identitas klien Identitas klien meliputi nama, umur, (sering terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medik. b. Keluhan utama Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan adanya gangguan vokal, seperti nyeri kepala hebat, muntahmuntah, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. b. Riwayat penyakit saat ini Kaji bagaimana terjadinya nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dan riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. P
: tanyakan kepada klien keadaan apa yang membuat sakit kepala hebat dan apa saja factor yang membuatnya lebih baik atau lebih buruk.
Q
: tanyakan bagaimana gambaran sakit kepala yang dirasakan, apakah seperti tertusuk jarum (menusuk-nusuk) atau tegang seperti di remas
R
: tanyakan kepada klien di bagian kepala mana yang terasa sakit,apakah hanya bagian depan (forehead),tengah,atau belakang, dan apakah terlokalisasi atau menyeluruh.
S
: jika klien diberikan skala 1-10, sakit kepala yang dirasakan klien termasuk skala berapa
T
: tanyakan kapan klien merasa sakit kepala hebat, apakah secara terusmenerus atau pada keadaan tertentu saja
c. Riwayat penyakit keluarga Kaji adanya tumor intrakranial pada generasi terdahulu. d. Pengkajian psiko-sosio-spiritual.
Pengkajian psikologis klien tumor intrakranial meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai ststus emosi, kognitif dan perilaku klien. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecatatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pengkajian pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pada pengkajian pola penaggulangan stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses pikir dan kesulitan berkomunikasi. Sedangkan pada pengkajian pola nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah
spiritual
karena
tingkah
laku
yang
tidak
stabil
dan
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Karena klien harus mengalami rawat inap maka keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Perspektif keperawatan dalam mengkaji, terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya dengan peran pe ran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu. ( Arif Muttaqin. 2008 : 478 )
Pola Aktivitas a.
Aktivitas / istirahat Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan
b.
Sirkulasi Gejala : nyeri kepala pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung.
c.
Integritas Ego Gejala : faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian. Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d.
Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.
e.
Makanan / cairan Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan selera. Tanda : muntah ( mungkin proyektil proyektil ), gangguan menelan ( batuk, batuk, air liur keluar, disfagia )
f.
Neurosensori Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. penghidu. Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan
g. Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur. h.
Pernapasan Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.
i.
Hormonal : Amenorhea, rambut rontok, dabetes dabetes insipidus.
j.
Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan
k.
Keamanan Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar
matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi l.
Seksualitas Gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan) m.
Interaksi sosial : ketidakadekuatan sitem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dudkungan), dudkungan), fungsi peran. ( Doenges, 2000 )
Pemeriksaan fisik 1) B1 (Breathing) Inspeksi, Inspeksi, ada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan pernapasan. Pengkajian inspeksi pernapasan pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. 2) B2 (Blood) Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi. Pengkajian pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal, tidak ada peningkatan heart rate. 3) B3 (Brain) Tumor intracranial sering menyebabkan berbagai deficit neurologis bergantung pada gangguan fokal dan adanya peningkatan intracranial. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala, muntah, dan pailadema. a. Tingkat kesadaran Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tumor intracranial biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantuan pemberian pemberian asuhan keperawatan. Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motor (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : with draws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon b. Fungsi serebri -
status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara, dan observasi ekspresi wajah klien, aktivitas klien, aktivitas motorik pada klien tumor intracranial tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
-
Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage, yaitu kesukaran mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
-
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis : didapatkan bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi.
c. Pemeriksaan saraf cranial -
saraf I pada klien tumor intracranial yang tidak mengompresi saraf ini tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
-
saraf II gangguan lapang pandang disebabkan lesi pada bagian tertentu dari lintasan visual.
-
saraf III, IV, dan VI adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf IV memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya glioblastoma multiforme
-
saraf V pada keadaan tumor intracranial yang tdak mengompresi saraf trigeminus maka tidak ada kelainan pada fungsi saraf ini. Pada neurolema yang mengganggu saraf ini akan didapatkan adanya paralisis wajah unilateral.
-
saraf VII persepsi penngecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
-
saraf VIII Pada neurolema didapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus temporalis menyebabkan tinnitus dan halusinasi pendengaran yang mungkin diakibatkan iritasi korteks pendengaran temporalis atau korteks yang berbatasan.
-
saraf IX dan X Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
-
saraf XI Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoid dan trapezius
-
saraf XII Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecapan normal
d. Sistem motorik Lesi
serebelum
mengakibatkan
gangguan
pergerakan
(keseimbangan
dan
koordinasi). Gangguan ini bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi spesifik tumor dalam serebelum. Gangguan yang paling sering dijumpai kurang menyolok tapi memiliki karakteristik yang sama dengan tumor serebelum yaitu hipotonia (tidak adanya resistensi normal terhadap regangan atau perpindahan anggota tubuh dari sikap aslinya) dan hiperekstensibilitas sendi. Gangguan dalam koordinasi berpakaian merupakan cirri khas pada klien dengan dengan tumor pada lobus temporalis. 4) B4 (bladder) Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas 5) B5 (bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan muntah pada fase akut. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil. 6) B6 (Bone) Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. Pemeriksaan diagnostic -
Radiogram tengkorak: memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan, dan kalsifikasi (posisi kelenjar pineal yang mengapur), dan posisi seta tursika.
-
Elektroensefalogram: memberikan informasi mengenai perubahan kepekaan neuron: pergeseran kandungan intraserebri dapat dilihat pada ekoensefalogram. Sidik otak radioaktif memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor intracranial maupun oklusio vascular, infeksi, dan trauma mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.
2. Analisa Data
Data
Etiologi
DO :
SOL
perubahan tandatanda vital, perubahan tingkat kesadaran,
Mendesak ruang IK
Gangguan
perfusi
serebral
TIK
berhubungan dengan
Menekan pembuluh darah
peningkatan tekanan
Kebutuhan akan O2 semakin
kehilangan memori,
Masalah
intrakranial
gg. perfusi serebral
deficit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi. DS : klien mengeluh gelisah. DO :
SOL
RR
Mendesak ruang TIK
menurun,tekanan drah
sistemik
meningkat,
TIK meningkat
Resiko tinggi gagal nafas
berhubungan
dengan
penekanan
Menekan batang otak dan pons batang otak dan pons
respon
varolin (pusat pernafasan)
chussing, bradikardi
Resti gangguan gagal nafas
varoli.
DS: Sianosis DO :
SOL
RR meningkat, TD meningkat
TIK meningkat
DS : Klien
Mendesak ruang TIK
Kompensasi akibat mengeluh
nyeri pada skala 3
Gangguan nyaman:
rasa nyeri
berhubungan dengan peningkatan TIK
peningkatan TIK Menekan saraf bebas Nyeri
DO :
SOL
Gangguan
status
Menekan bagian otak frontal
pemenuhan
hipermetabolik: BB
Diensefalon
kebutuhan
turrun, turgor buruk,
mual muntah (proyektil)
muntah
gg. pemenuhan kebutuhan
nutrisi
berhubungan dengan mual muntah
DS :
nutrisi
lemas, anoreksia, mual muntah DO :
Massa semakin bertambah
Terdapat
papil
edema DS : Klien
pandangan kabur DO : kerusakan kemampuan melakukan aktivitas, kelemahan otot, penurunan
sensori : penglihatan
TIK
berhubungan dengan penekanan oksipital
Gangguan persepsi sensori penglihatan SOL Mendesak ruang TIK
Defisit
perawatan
diri
TIK Herniasi serebrum atau serebelum Menekan mesensefalon dan
kesadaran. GCS
menekan saraf otak
kurang dari 13.
Penurunan kesadaran
DS :
persepsi
Mendesak ruang TIK
Menekan lobus oksipital mengeluh
Gangguan
Resiko deficit perawatan diri
merasa tidak bisa melakukan aktivitas dengan kemampuan sendiri.
1. Diagnose Keperawatan a.
Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
b.
Resiko tinggi gagal nafas berhubungan dengan penekanan batang otak dan pons varoli
c.
Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK
d.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
e.
Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan penekanan oksipital
f.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai oleh ketidakmampuan klien merawat diri dan melakukan aktivitas
4. Intervensi 1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan : Setelah dilakukan perawatan perfusi jaringan kembali normal KH : a. TTV normal b. Kesadaran pasien kembali seperti sebelum sakit c. Gelisah hilang d. Ingatanya kembali seperti sebelum sakit INTERVENSI 1. Pantau status neurologis dengan
RASIONAL 1. Pengkajian kecenderungan adanya
teratur dan bandingkan dengan
perubahan tingkat kesadaran dan
keadaan normalnya seperti GCS
potensi TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan perkembangan dari kerusakan 2. Perubahan pada frekuensi dan
2. Pantau frekuensi dan irama jantung
disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak tentang ada tidaknya penyakit
3. Pantau suhu juga atur suhu lingkungan l ingkungan
3. Demam biasanya berhubungan dengan
sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan
proses inflamasi tetapi mungkin
selimut dan lakukan kompres hangat
merupakan komplikasi dari kerusakan
jika terjadi demam
pada hipotalamus
4. Pantau masukan dan pengeluaran, catat karakteristik urin, tugor kulit dan keadaan membrane mukosa
4. Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran
5. Gunakan selimut hipotermia
menurun 5. Membantu dalam mengontrol
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti steroid, klorpomasin,
peningkatan suhu 6. Dapat menurunkan permebilitas
asetaminofen
kapiler untuk membatasi pembentukan edema, mengatasi menggigil yang dapat meningkatkan TIK, menurunkan metabolisme seluler/ menurunkan konsumsioksigen
2. Resiko tinggi gagal nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan batang otak dan spons varoli Tujuan : a. Pergerakan udara kedalam dan keluar dari paru-paru b. Ventilasi tidak terganggu ditandai dengan ekspansi dada simetris, tidak ada pengguanaan otot bantu, tidak ada nafas pendek. Kriteria hasil : Klien akan memiliki tingkat kesadaran stabil atau terdapat perbaikan. INTERVENSI 1. Pantau frekuensi, irama, kdalaman
RASIONAL 1. Perubahan dapat menandakan
pernafasan. Catat ketidakteraturan
awitan komplikasi pulmonal atau
pernafasan.
menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apneu dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. 2. Dapat meningkatkan
2. Pantau penggunaan dari obat-obat
gangguan/komplikasi pernafasan
depresan pernafasan, seperti sedativ. 3. Pantau atau gambarkan analisa gas darah, tekanan oksimetri
3. Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi 4. Memaksimalkan oksigen pada darah
4. Berikan oksigen
arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan, mungkin di
perlukan ventilasi mekanik. 5. Pengetahuan apa yang di harapkan 5. Jelaskan pada klien tentang
dapat mengembangkan kepatuhan
etiologi/faktor pencetus adanya
klien terhadap rencana terapeutik.
sesak.
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK Tujuan : Setelah dilakukan perawatan nyeri hilang. KH : a. Nyeri hilang b. Pasien tenang c. Tidak terjadi mual muntah d. Pasien dapat beristirahat dengan tenang INTERVENSI 1. Berikan lingkungan yang tenang
RASIONAL 1. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat
2. Tingkatkan tirah baring, bantu perawatan diri pasien 3. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata
2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri 3. Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori akan menurunkan nyeri
4. Dukung pasien untuk menemukan posisi yang nyaman
4. Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut
5. Berikan ROM aktif/pasif
5. Membantu merelaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri
6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung yang tidak ada demam
6. Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit
7. Kolaborasi pemberian obat
7. Untuk menghilangkan nyeri yang
analgetik seperti asetaminofen,
hebat
kodein sesuai indikasi
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah Tujuan : Setelah dilakukan perawatan diharapkan kebutuhan pasien menjadi adekuat KH : a. Mual muntah hilang b. Nafsu makan meningkat c. BB kembali sepertisebelum sakit INTERVENSI 1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan
RASIONAL 1. Menentukan pemilihan terhadapjenis makanan sehingga pasien terlindungi dari aspirasi
2. Beri makanan dalam jumlah kecil dan sering
2. Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan
3. Timbang berat badan
3. Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah pemberian
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi 4. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori \nutrisi
5. Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan penekanan oksipital Tujuan : Setelah dilakukan perawatan diharapkan penglihatan pasien kembali normal KH : Pasien dapat melihat dengan jelas
INTERVENSI
RASIONAL
1. Pastikan atau validasi persepsi pasien
1. Membantu pasien untuk memisahkan
dan berikan umpan balik, orientasikan
pada realitas dari perubahan persepsi,
kembali pasien secara teratur pada
gangguan fungsi kognitif dan atau
lingkungan, dan tindakan yang akan
penurunan penglihatan dapat menjadi menjadi
dilakukan terutama jika
potensi timbulnya disorientasi dan
penglihatannya terganggu
ansietas
2. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan
2. Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori
3. Berikan kesempatan yang lebih
3. Menurunkan fruktasi yang
banyak untuk berkomunikasi berkomunikasi dam
berhubungan dengan dengan perubahan
melakikan aktivitas
kemampuan /pola respon yang memanjang
4. Rujuk pada ahli fisioterapi
4. Pendekatan antardisiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan berintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan /ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fungsi fisik, kognitif, dan perseptual
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai oleh ketidakmampuan klien merawat diri dan melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan klien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan perawatan diri serta melakukan pergerakan terhadap ekstremitas dan klien menunjukkan status kesadaran membaik. INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji kemampuan dan tingkat
1. Membantu dalam
keterbatasan untuk melakukan
mengantisipasi/merencanakan
kebutuhan sehari-hari: mandi,
pemenuhan kebutuhan secara
makan, eliminasi, dan mobilitas
individual
2. Berikan bantuan sesuai kebutuhan 2. Meningkatkan pemulihan dan agar 3. Sadari aktivitas impulsive karena gangguan mengambil keputusan
pasien mandiri 3. Menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk
4. Beri pasien waktu yang cukup untuk melakukan tugasnya
meningkatkan keamanan pasien 4. Pasien memerlukan empati dan membantu pasien secara konsisten
5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan
5. Meningkatkan perasaan makna diri, kemandirian, dan mendorng klien
6. Ambulasi sebagai mana yang
untuk berusaha secara kontinu
ditoleransi: bantu sesuai kebutuhan dengan kursi roda, wheelchair atau tongkat
6. Memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya
7. Lakukan latihan pergerakan sendi aktif atau pasif terhadap seluruh ekstremitas setiap 4-5 jam Kolaborasi: 8. Konsultasi dengan ahli fisioterapi
7. Melatih sendi agar tidak terjadi kerusakan neuromuscular
8. Memberikan dukungan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
Intervensi Pre dan Pasca Operatif A. Persiapan Fisik Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan perawatan , persiapan di ruang operas, berbagai berbagai persiapan fisik yang yang dilakukan
terhadap
pasien
sebelum
operasi
antara
lain
harus :
1. Status kesehatan fisik secara umum Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi,
tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal.
2. Status Nutrisi Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi, dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
3. Keseimbangan cairan dan elektrolit Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar kalium serum (normal : 3,5 - 5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70 - 1,50 mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada kasus-kasus yang mengancam jiwa.
4.
Kebersihan lambung dan kolon Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan
pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca pembedahan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi operasi CITO (segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Maka pengosongan lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric tube).
5.
Pencukuran daerah operasi Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan perawat an luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu terte ntu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan. Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman.
6. Personal Hygine Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
7.
Pengosongan kandung kemih Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperluka untuk mengobservasi balance cairan.
B. Perawatan Pasien Di Ruang Pemulihan/Recovery Room petunjuk perawatan / observasi diruang pemulihan : 1. Posisi kepala pasien lebih rendah dan kepala dimiringkan pada pasien dengan pembiusan umum, sedang pada pasein dengan anaesthesi regional posisi semi fowler. 2. Pasang pengaman pada tempat tidur. 3. Monitor tanda vital : TN, Nadi, respirasi / 15 menit. 4. Penghisapan lendir daerah mulut dan trakhea. 5. Beri O2 2,3 liter sesuai program. 6. Observasi adanya muntah. 7.
Catat intake dan out put cairan. Beberapa petunjuk tentang keadaan yang memungkinkan terjadinya situasi krisis a. Tekanan sistolik < 90 – 100 100 mmHg atau > 150 – 160 160 mmH, diastolik < 50 mmHg atau > dari 90 mmHg. b. HR kurang dari 60 x menit > 10 x/menit c. Suhu > 38,3 o C atau kurang dari 35 o C. d. Meningkatnya kegelisahan pasien e. Tidak BAK + 8 jam post operasi.
C. Pengeluaran dari ruang pemulihan / Recovery Room Kriteria umum yang digunakan dalam mengevaluasi pasien :
1.
Pasien harus pulih dari efek anaesthesi.
2.
Tanda-tanda vital harus stabil.
3.
Tidak ada drainage yang berlebihan dari tubuh.
4.
Efek fisiologis dari obat bius harus stabil.
5.
Pasien harus sudah sadar kembali dan tingkat kesadaran pasien telah sempurna.
6.
Urine yang keluar harus adekuat ( 1cc/ Kg/jam). Jumlahnya harus dicatat dan dilaporkan.
7.
Semua pesan harus ditulis dan dibawa ke bangsal masing-masing.
8.
Jika keadaan pasien membaik, pernyataan persetujuan harus dibuat untuk kehadiran pasien tersebut oleh seorang perawat khusus yang bertugas pada unit dimana pasien akan dipindahkan.
9.
Staf dari unit dimana pasien harus dipindahkan, perlu diingatkan untuk menyiapkan dan menerima pasien tersebut. Pengangkutan Pasien keruangan. Hal-hal yang harus diperhatikan selama membawa pasien ke ruangan antara lain : a. Keadaan penderita serta order dokter. b. Usahakan pasien jangan sampai kedinginan. c. Kepala pasien sedapat mungkin harus dimiringkan untuk menjaga bila muntah sewaktu-waktu, dan muka pasien harus terlihat sehingga bila ada perubahan sewaktu-waktu terlihat.
D. Perawatan Pasca Pembedahan 1. Tindakan keperawatan post operasi a. Monitor kesadaran, tanda-tanda Vital, CVP, Intake dan output b. Observasi dan catat sifat drin (warna, jumlah) drainage. c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hai, jangan sampai drain tercabut d. Perawatan luka operasi secara steril 2. Makanan pada pasien pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan. Makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses penyebuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh pencegahan infeksi. Pembatasan Diet yang dilakukan adalah NPO (Nothing Peroral ) biasanya makanan baru diberikan jika : a.
Perut tidak kembung
b.
Peristaltic usus normal
c.
Flatus Positif
d.
Bowel movement positif
3. Mobilisasi biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjdi dekubitus. 4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi system perkemihan. a.
Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6-8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal . Pencegahan : inspeksi, palpasi, perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli). Dower catheter: kaji warna, jumlah urine, out put urine <30 ml/ jam. Komplikasi ginjal.
b.
Sistem Gastointestinal i.
Mual muntah, 40% klien dengn GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan ritasi luka GI dan dapat meningktkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
ii.
Kaji fungsi gastro inestinl dengan auskultasi suara usus.
iii.
Kaji paralitic ileus , sura usus (-), distnsi abdomen, tidak flatus.
iv.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6-8 jam.
v.
Insersi NG tube intra operatif mencegah kompliksi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung dengan cara : Meningktkan istirahat Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah, memonitor perdarahan, mecegah obstruksi usus, irigasi atau pemberian obat.
5. Proses penyembuhan luka a.
Fase pertama Berlangsung sampai
hari ke 3. Batang leukoit banyak yang
rusak/rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening diguakan sebagai kerangka. b.
Fase kedua Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan
c.
Fase ketiga
Sekitar 2- 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul jaringan – jaringan – jaringan jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali. d.
Fase keempat Fase terakhir penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.
6. Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka: a.
Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitaman C.
b.
Menghindari obat-obatan anti radang seperti steroid.
c.
Pencegahan infeksi
d.
Pengembalian fungsi fisik. Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah operasi dengan latihan napas dan batuk efektif, latihan mobilisasi dini.
7. Kriteria Evaluasi Hasil yng diharapkan setelah perawatan pasien post operasi, meliputi : a. Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan b. Luka insisi normal tanpa infeksi c. Tidak timbul komplikasi d. Pola eliinasi lancer e. Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat. f.
Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal
g. Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang pengobatan lanjutan, jenis obat yang diberikan, diet, batas kegiatan dan rencana kegiatan rumah.
