ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn. A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DI RUANG IGD RSUD SARAS HUSADA HUSADA PURWOREJO PURWOREJO
DISUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA A1.0900541
PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan mempertahankan bersihan jalan nafas.
II.
ETIOLOGI 1. Lingkungan
Perokok pasif
Menghisap asap
Merokok
Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
Sekresi terbuka lebar
2. Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas
Mucus dalam jumlah berlebihan
Eksudat dalam alveoli
Benda asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
3. Fisiologis
Jalan nafas alegik
Asma
Penyakit paru obstruksi kronis
Hyperplasia dinding bronchial
Ineksi
Disfungsi neuromuskular
( Nanda, 2009-2011 ).
Nanda, 2009-2011:356 III.
BATASAN KARAKTERISTIK
1. Tidak ada batuk 2. Suara nafas tambahan 3. Perubahan frekuensi nafas 4. Perubahan irama nafas 5. Sianosis 6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7. Penurunan bunyi nafas 8. Dipsnea 9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan 10. Batuk yang tidak efektif 11. Ortopnea 12. Gelisah 13. Mata terbuka lebar Nanda, 2009-2011 IV.
INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d kelemahan Intervensi :
NIC : (manajemen jalan nafas) :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan
Monitor respirasi dan status 02
(Suction jalan Nafas)
Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction
Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions
Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions
Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan
Monitor status oksigen
Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE
Tanggal Pengkajian : 2012
Jam 09.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF a. Identitas Klien Nama
: Tn. B
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 60 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Kebumen
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Pendidikan terakhir
: SMA
Diagnosa medis
: CHF
b. Identitas Penanggungjawab Penanggungjawab Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Kebumen
Hubungan dengan klien
: Anak
c. Riwayat Kesehatan 1.
Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk
positif, tidak disertai dengan keluarnya keluarnya darah dan sekret. sekret. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 0
X/menit, suhu: 36,5 C. 3. Riwayat Penyakit dahulu Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga minggu minggu yang lalu pasien dirawat dirawat di ICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik 4. Riwayat Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
d. Pengkajian primary survey 1. Pernafasan B1 (breath)
Bentuk dada : simetris Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal, Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan penggunaan otot bantu pernafasan pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % Terpasang : O2 NRM 5 l/m 2. Kardiovaskular B2 (blood)
Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg, Warna kulit sawo matang Akral dingin CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. 3. Persyarafan B3 (brain)
Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3 Keluhan pusing (+)
Gangguan tidur (+) pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif 4. Perkemihan B4 (bladder)
Kebersihan : normal Bentuk alat kelamin : normal Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapan maupun darah. Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan 5. Pencernaan B5 (bowel)
BB sebelum sakit 57 kg,saat kg,saat sakit : 60 kg, berat badan badan bertambah bertambah karena ada ada asites. Porsi makan : melalui NGT Mulut : bersih. Mukosa : kering Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang Peristaltik : 10 x/m BAB : -
6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
Terdapat edema pada exstermitas bawah kulit pucat akral teraba dingin kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus. Tidak ada nyeri otot/tulang. Kekuatan otot 3 II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3
Tanda-Tanda Vital : 0
S
: 36,5 C
N
:120 x/mnt
TD
:130/80 mmHg
RR
: 30 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : bentuk mesochepal, mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. 2. Mata
: Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil
isokor 3. Hidung
: Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada secret, terpasang oksigen 4. Telinga
: Bentuk Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak
menggunakan menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.
5. Mulut
: Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies
tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi. 6. Leher
: Tidak ada pembesaran pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak
ada pembesaran venajugularis. 7. Paru
:
I = Bentuk simetris A = terdengar bunyi ronchi P a= tidak ada nyeri tekan P e= sonor 8. Jantung : I : bentuk simetris Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri Pe : suara pekak A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler
9. Abdomen I = Tidak ada lesi, cembung A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan P = tympani 10. Inguinal
: Terpasang DC no 16.
11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi. 12. Extermitas Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik
Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
c. Pola Fungsional Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji
:
Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan menggunakan alat
bantu pernafasan, terpasang O 2 masker 5 lpm 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji
: Pasien mengatakan mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap makan melalui NGT.
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji
: Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam
4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji
: Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur.
5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji
: pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa
tidur karena sesak nafas. 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji
: pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi
dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman n yaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya. Saat dikaji
:pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas.
8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji
: pasien menggunakan menggunakan baju seragam pasien ICU.
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji
: pasien berpakaian dibantu perawat.
10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit :
pasien
dapat
berkomunikasi
dengan lancar
menggunakan menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji
: pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas
11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat dikaji
: pasien tidak dapat dapat bekerja dan tidak dapat
melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak bisa bergerak 12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya. Saat dikaji
: pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat
melihat keluar ruangan 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji
: pasien mengatakan belum tahu banyak tentang
penyakit yang dideritanya.
14. Pola Spiritual Sebelum sakit
: pasien menjalankan shalat shalat lima waktu dan
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran d. Terapi -
O 2 lembab 3 – 5 liter / menit
-
Diet jantung 3
-
Lasik 2 X 1 ampul
-
Catopril 3 X 25 mg
-
KJR 1 X 600 mg
-
Infus Dextrose 5% 10 tetes / menit
III.
Analisa Data
No.
Data focus
Etiologi
Problem
1.
DS:-
Obstruksi jalan nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DO: Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal. Suara napas : ronchi,perkusi : sonor
Batuk : positif disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % o
PCO2 ( 37 C ) : 29,5 mmHg
DS : Klien mengeluh sesak 2.
napas
Penurunan Kontraksi
Penurunan curah
DO :
miokard
jantung
TD : 130/80 mmHg N : 120 x/m RR : 30 x/m -Suara jantung melemah - Pemeriksaan jantung didapat batas-batas kiri dan bawah jantung melebar melebar -Klien tampak sesak napas
DS : DO : Edema ke 2 ektermitas bawah Hb 9,5 g/dl Ht 3,1 %
3.
Edema ektermitas
Kelebihan volume cairan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Kep
NOC
1.
Ketidakefektifan
Setelah
bersihan
keperawatan
jalan
NIC dilakukan
nafas b.d obstruksi
diharapkan
jalan nafas
efektif
tindakan
selama
3x24
bersihan
jalan
nafas
Frekuensi
2. Posisikan
2
4
semi
ventilasi
pernapasan
3. Identifikasi
sesuai yang
perlunya
di harapkan
pemasangan
Irama nafas
2
4
pasien
alat
jalan napas buatan 4. Keluarkan
secret
di harapkan
dengan batuk atau
Tidak
suction
di 2
dapatkan
4
n
otot2
tambahan 2
Perkusi suara sesuai yang
di
5. Lakukan pada mayor
penggunaa
dan status o 2
memaksimalkan
sesuai yang
respirasi
fowler pasien untuk
Indicator
jam
1. Monitor
4
suction
harapkan
2
4
Auskultasi suara nafas sesuai yang di harapkan
Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan
Penurunan 2.
curah
jantung
b.d Setelah
dilakukan
penurunan
keperawatan
kontraktilitas
diharapkan
miokard
dengan kriteria hasil:
selama
tindakan 3x24
jam
curah jantung normal
Indikator 2
4
dalam
5
Kelemahan
balance
3
jantung dalam yang
diharapkan
toleransi
gejala dari odema
irama jantung
tidak adan Indek
4. Monitor
6. Monitor jumlah dan
ekstermitas
batas
3. Monitor
5. Monitor tanda dan 3
harapkan
status
aktivitas klien
batas yang di
2. Monitor
cairan
Tekanan
darah
1. Monitor TTV
kardiovaskuler
Respiratory Status : Airway patency.
NIC: cardiac care
5
Ket : 6. Keluhan ekstrim 7. Berat 8. Sedang 9. Ringan 10. Tidak ada keluhan
Nic : fluid management
Kelebihan volume 3.
1. Pertahankan intake dan
cairan b.d edema Setelah ekstremitas
dilakukan
keperawatan diharapkan
selama
tindakan 3x24
jam 2. Monitor
keseimbangan cairan
5. Monitor
Indikator 2
4
badan
2
4
ada
2
4
dan
output 24 jam seimbang Berat stabil
Tidak
edema perifer
Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang
secara
akurat
4. Monitor berat badan
Mobility level :
dan
intake dan output
Kriteria hasil
Intake
tanda
gejala dari odema 3. Catat
terpenuhi
output yang adekuat
laboratorium
hasil
4. Ringan 5. Tidak ada keluhan
