ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PANKREAS

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PANKREAS A. IDENTITAS KLIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Reg Tgl. MRS Tgl. Pengkajian

: Tn. A : 59 th :L : Indonesia : Islam : Petani : SD : Ds. Carang Rejo, Kesamben, Jombang : 10039 : 10 Oktober 2012 : 10 Oktober 2012

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama : Nyeri Akut 1.1 Riwayat penyakit sekarang Pasien sudah 2 hari merasakan mual muntah, pusing, muncul penyakit kuning, berat badan menurun dan gangguan pernafasan (dispnea, takipnea). Upaya yang telah dilakukan :Terapi atau operasi yang pernah dilakukan :1.2 Riwayat penyakit dahulu Pasien sering merasakan sakit di ulu hati. h ati. Kebiasaan berobat :Alergi :1.3 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien pernah ada yang menderita diabetus militus. 1.4 Riwayat kesehatan lingkungan Lingkungan tempat tinggal pasien cukup terjaga kebersihannya.  

 

C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital : S : 38°C N : 64 x/mnt TD : 100/70 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 45 Kg D. PEMERIKSAAN PER-SISTEM

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





1. Sistem Kardiovaskuler Wajah Inspeksi : sianosis(-) Leher Inspeksi Palpasi

: bendungan vena jugularis (-) : arteri carotis komunis (frekuensi : , kekuatan: , irama : )

Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: kesimetrisan dada (+) : letak ictus cordis (normal) : batas jantung (normal) : BJ 1 dan 2 normal, tidak ada kelainan pada bunyi jantung.

2. Sistem Pernafasan Hidung Inspeksi : cuping hidung (-), (-), secret (-), pemberian O2 (-) (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Mulut Inspeksi Dada Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi 3.

: sianosis (-)

: penggunaan otot bantu pernapasan (-) :: nyeri tekan (+), odema (-) :-

Sistem Pencernaan Abdomen Inspeksi : pembesaran abnormal (+), Palpasi : Kuadran I: Hepar hepatomegali(+), nyeri tekan(+), shifting dullness Kuadran II: nyeri tekan abdomen(+), distensi abdomen(+) Gaster Lien splenomegali





Perkusi : batas – batas batas hati (ada pembengkakan pada KW1) Auskultasi: bising usus (+), borborygmi (-), hiperperistaltik (+), hipoaktif(+)

4.

Sistem Perkemihan : > 1500 ml / 24 jam, penggunaan kateter (-), gatal (+) BAK Ginjal Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (+) Palpasi : nyeri tekan (+) Perkusi : nyeri ketok (-).

5.

Sistem Muskuluskeletal Inspeksi : Pembengkakan (+) Palpasi : kekakuan sendi (-)& nyeri (+) Warna Kulit : perubahan warna kulit (+) Kekuatan otot : 4 4

4

4

6.

Sistem Endokrin dan Eksokrin Kepala Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan Leher Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid (-), perubahan warna (+) Palpasi : nyeri tekan (+).

7.

Sistem Neurologi : mual muntah Anamnesa Tingkat kesadaran (kualitas) : Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Tingkat kesadaran (kuantitas) : E (4), M (6), V (5).

8.

Sistem Reproduksi Anamnesa : keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini) Genetalia Inspeksi : kebersihan, odema (-), benjolan (-)





Palpasi E.

: nyeri tekan (-), pembengkakan kantong mata (-)

ANALISA DATA Nama Pasien : Tn A. No. Reg : 10039 Dx. Medis : CA Pankreas

TGL DATA 10 – 10 – DS : Pasien sudah 2 hari 2012 merasakan mual muntah ,pusing,muncul penyakit kuning gangguan pernafasan. DO : S : 38°C N : 64 x/mnt TD : 100/70 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 45 Kg 10 – 10 – DS : Pasienmengatakan 2012 tidak nafsu makan sehingga berat badan menurun DO : S : 38,5°C N : 69 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg

ETIOLOGI Merokok DM (diabetus militus) Pankreatitis kronik

MASALAH Nyeri Akut

Diet daging goreng yang tinggi kalori

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

10 – 10 - DS : Pasien mengeluh Proses penyakit yang Hipertermi 2012 badan terasa panas menjalar sehingga terjadi berhubungan komplikasi penyakit DO : S : 41°C N : 59 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 27 x/mnt

dengan





faktor resiko diet daging tinggi kalori

merokok

diabetus militus

pankreatitis kronik

Penurunan berat badan

tumor meluas ke belakang pankreas melekat pada pembuluh darah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

terjadi infiltrasi pada jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, perinureal hepatomegali stadium lanjut, kanker bermetastasis pada : duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu empedu yang dikeluarkan tidak lancar

karsinoma kaput pankreas menimbulkan sumbatan pada empedu

Penyakit kuning





1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen injuri biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi 3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I)

Nyeri akut

DEFINITION:

DEFINING CHARACTERISTIC CHARACTERISTICS S

RELATED FACTORS:

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyanangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan. Perubahan selera makan Perubahan tekana darah Perubahan frekuensi pernafasan Indikasi nyeri yang dapat diamati Melaporkan nyeri secara verbal agens cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis)

Subjective data entry

ASSESSMENT

Pasien sudah 2 hari merasakan mual muntah ,pusing,muncul penyakit kuning gangguan pernafasan.

Objective data entry

S : 38,5°C N : 69 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS Client Diagnostic Statement:

Nyeri akut Related to:

Berhubungan dengan agen injuri biologis

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic Nyeri abdomen







Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat Faktor biologis Faktor ekonomi Faktor psikologis Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan

RELATED FACTORS:

Subjective data entry

ASSESSMENT

Pasien mengatakan makan sehingga menurun

tidak berat

Objective data entry

nafsu S : 38,5°C badan N : 69 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS Client Diagnostic Statement:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Related to:

ubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

DEFINING CHARACTERISTICS

Hipertermi Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Ansietas Penurunan perspirasi Dehidrasi Pemajanan lingkungan yang panas Pemakaian pakaian yang tidak sesuai





Related to:

Berhubungan dengan proses penyakit

H. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut Definisi

: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jarigan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan.

NIC INTERVENSI

AKTIVITAS

NOC OUTCOME

INDICATOR

1. Management Lakukan pengkajian yang Control Nyeri : Aksi Melaporkan komprehensif tentang nyeri, individu untuk nyeri (1400) pengontrolan nyeri Definisi : Mengurangi termasuk lokasi, karakteristik, mengontrol nyeri. Mendeskripsikan faktor frekuensi, (1605) nyeri atau menurunkan onset/durasi, penyebab intensitas, atau nyeri ke kualitas, Mengakui hubungan levelkenyamanan yang beratnya nyeri dan factor diterima oleh pasien presipitasi gejala dengan nyeri Mengakui serangan Beri informasi tentang nyeri, nyeri misal penyebab nyeri, berapa Menasehati pemakaian lama berakhir, antisipasi analgesik ketidaknyamanan dari prosedur Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat. Mempertimbangkan kapan memilih strategi untuk meringankan type dan sumber





Definition

: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. NIC

NOC

INTERVENSI

AKTIVITAS

OUTCOME

Management nutrisi (1100) Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit Pengelolaan nutrisi Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal Pengelolaan nutrisi Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

Status nutrisi : intake Makanan oral, makanan dan cairan. pemberian makanan (1008) lewat selang, atau nutrisi parenteral total Asupan cairan oral atau IV

3. Diagnosa Keperawatan Definisi NIC

INDICATOR

: Hipertermi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal NOC





1.

10-10-2012 08.00

Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor factor presipitasi presipitasi Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat. Mempertimbangkan kapan memilih strategi untuk meringankan type dan sumber nyeri. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan. Mencaritahu faktor yang memperbaiki nyeri pasien. Mencaritahu pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang tentang nyeri. nyeri.

Ttd

2.

11-10-2012 11.00

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit Pengelolaan nutrisi Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat

Ttd

Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal Pengelolaan nutrisi Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.





No. Dx. Kep.

Tanggal, Jam

1.

10 Oktober 2012, 08.00

Evaluasi h ari merasakan mual S : Pasien sudah 2 hari muntah ,pusing,muncul penyakit kuning gangguan pernafasan. O : S : 38,5°C, N : 69 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 26 x/mnt, BB : 43 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan I : Lakukan pengkajian yang komprehensif

Paraf Ttd

tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri nyeri dan factor factor presipitasi presipitasi

2.

11 Oktober 2012, 11.00

3.

12 Oktober 2012, 08.00

E : Keluarga pasien mengatakan cemas. R : : Belum tercapai S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan Ttd sehingga berat badan menurun. O : S : 38,5°C, N : 69 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 26 x/mnt, BB : 43 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan I : Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan E : Keluarga pasien merasa cemas karena pasien tidak mau makan. : Belum tercapai R : S : Pasien mengeluh badan terasa panas O : S : 41°C, N : 59 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 27 x/mnt, BB : 43 x/mnt A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PANKREAS

Recommend Documents