ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.I DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (CEDERA KEPALA RINGAN) DI PAVILIUN ANAK (C3) RS MUHAMMADIYAH SRUWENG
Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas PKK anak
Disusun Oleh: NOVI ISTIANI A1 0800454
PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan pada An.I dengan Masalah Keperawatan Nyeri dengan Diagnosa Medis CKR (Cedera Kepala Ringan) di Paviliun Anak (C3) RS Muhammadiyah Sruweng
Telah disahkan Hari
:
Tanggal
:
Pembimbing Lahan
Mahasiswa
(Sri Iriyani, AMK)
(Novi Istiani)
Pembimbing Akademik
( Ratna Desnilasari, S.Kep. Ns)
1. Pengkajian jian Hari, tanggal masuk
: Selasa, 24 Mei 2011
Jam masuk
: 16.00 WIB
Hari ,t ,tanggal pengk ngkajian ian
: Ra Rabu, 25 25 Mei 20 2011
Jam
:20.10 WIB
Ruang
pengkajian
: Paviliun Anak (C3) RS Muhammadiyah Sruweng
Pengkaji
: Novi Istiani, Semester VI, Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong.
2.
Identitas klien
Nama
: An.I
Umur
: 8 Tahun
Alamat
: Plumbon, Karang Sambung
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: islam
Pendidikan
: SD
Suku bangsa
: Jawa/Indonesia
Status marital
:-
No RM
: 071143
Dx medis 3.
: CKR (Cedera Kepala Ringan)
Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. S
umur
: 42 Tahun
alamat
: Plumbon, Karang Sambung
jenis kelamin agama pendidikan Status marital Pekerjaan Hubungan dengan klien
: Laki-laki : Islam : SD : Menikah : Buruh : Ayah
4. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama Nyeri Kepala. b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Sruweng Hari Selasa, 24 Mei 2011 pukul 16.00 WIB diantar keluarga dengan keluhan Post jatuh terpeleset dari tangga kemarin sore, semalam pusing, mual, muntah, nyeri kepala, ada benjolan di lelinga kanan. Didapatkan hasil pemeriksaan fisik : N: 100x/menit, S: 36,5°C, RR: 24x/menit. Teraphy yang diberikan yaitu, Piracetam 3 x ½ , IVFD RL 12 Tpm. Saat dikaji : Pasien mengatakan kepalanya sakit. P: Nyeri bertambah ketika dibawa bergerak dan membuka mata dan berkurang ketika dibawa tidur, Q: Sakit seperti ditusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang telinga kanan, S: 6, T: 5 menit. Di dapatkan Hasil pemeriksaan fisik : N: 98x/menit, S: 35,9°C, RR: 20x/menit. c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
e. Riwayat Kehamilan An.I adalah anak pertama, sehingga kehadiran An.I sangat diharapkan. Usia Kehamilan : 37 Minggu, Pemeriksaan Kehamilan rutin di Bidan.. f. Riwayat Persalinan An.I lahir secara spontan, di tolong oleh Dkun Bayi. BBL : lupa?. g. Riwayat Imunisasi
Pasien Imunisasi lengkap. h. Riwayat Tumbang Tumbuh kembang pada anak usia 6 – 12 tahun
Sektor Tumbang
Pasien
a) Loncat Tali.
V
b) Badminton.
V
c) Memukul.
V
d) Menulis
dan V
Menggambar, V e) Dapat
Berkomunikasi
dengan
menggunakan
kalimat
tunggal
dan
majemuk. V f) Dapat
membuat
pemecahan dalam
masalah
suatu masalah yang
sederhana. . An.I sudah mampu melakukan kegiatan sesuai dengan umur, dapat diambil kesimpulan tumbuh kembang An.O Normal. i.
Genogram
Keterangan : : Laki-laki hidup
: Klien
: Perempuan Hidup
j.
Pola fungsional Gordon 1) Pola Kesehatan- pola management kesehatan Keluarga klien membawa anggota keluarganya ketika ada yang sakit ke petugas kesehatan terdekat. 2) Pola nutrisi metabolik Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien hanya makan biskuit dan minum Asi 7x. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit
: Pasien BAB 1x/hari, konsistensi : lunak, warna: kuning, bau: khas, BAK : 4-5 x/hari, warna: kuning jernih, bau : khas.
Saat dikaji
: Pasien BAB 6x/hari , warna : kuning, bau: khas, konsistensi cair, ada ampas, BAK : 3-4x/hari, warna: kuning, bau: khas.
4) Pola bergerak/aktivitas Sebelum sakit
: Keempat ekstremitas dapat bergerak dengan baik, berjalan dengan tatihan.
Saat dikaji
: Pasien rewel, di gendong sama ibu, ekstremitas atas sinistra terpasang IVFD RL 12 tpm, klien dapat duduk, berdiri, jalan dengan bantuan namun untuk mandi, berpakaian dan eliminasi di Bantu oleh keluarga.
5) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit
: Pasien tidur normal 6-8 jam/hari, tidur pulas, tidur siang : kadang, waktu : 1-2 jam.
Saat dikaji
: Pasien tidur maximal 6 jam, tidur siang: 1-2 jam, tidur pulas.
6) Konsep diri dan persepsi Pasien terlihat sangat gelisah, rewel, cemas. Keluarga bingung dengan keadaan pasien. 7) Peran dan pola hubungan Klien berperan sebagai anak dalam keluarga dan hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik. 8) Pola reproduktif dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki. Belum sunnat. 9) Pola pertahanan diri (koping) stress toleransi Bila pasien merasa tidak enak maka pasien menjadi rewel. 10) Pola keyakinan dan nilai Pasien belum bisa menjalankan sholat dan berdoa.
k.
Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum
: Cukup
7. BB: 25 Kg
2. GCS
: E4V6M5
8. LILA : 19 Cm
3. Kesadaran
: CM
9. Tinggi Badan : 135 Cm
4. N
: 98 x/menit
5. S
: 35,9°C
6. RR l.
: 20x/menit
Pemeriksaan fisik 1) Kepala : Bentuk Mesochepal, ada Hematom, rambut tipis dan tidak rontok, warna hitam, jenis rambut : ikal, kulit kepala bersih, nyeri di bagian belakang telinga kanan. 2) Mata
: Konjungtiva anemis, pandangan kabur.
3) Hidung: Septum nasal simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih. 4) Mulut
: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis.
5) Gusi
: Warna gusi: merah.
6) Lidah
: Warna lidah: merah muda, bersih.
7) Gigi
: Bersih, tidak ada gigi tanggal.
8) Telinga: Letak Simetris, serumen tidak ada, bersih, fungsi pendengaran baik. 9) Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
10) Dada : paru-paru: I : Tidak ada retraksi dinding dada , bentuk simetris. Pal : tidak ada nyeri tekan Per : Bunyi sonor A : Suara napas vesikuler Jantung : I : iktus cordis tak tampak Pal : Nyeri tekan tidak ada Per : Bunyi pekak 11) Abdomen
: I: Tidak ada distensi, simetris.
A : Bising Usus 14 x /menit Per: Timpani Pal : Tidak ada nyeri tekan. 12) Ekstremitas a. Atas •
Sinistra : Terpasang IVFD RL 20 tpm
•
Dekstra : Dapat bergerak bebas, CRT : 2 detik
b. Bawah •
Sinistra : Tidak ada pembatasan gerak, bisa bergerak normal. •
Dekstra : Tidak ada pembatasan gerak, bisa bergerak normal, sakit di femur.
13) Kulit Turgor kulit
: baik, warna kulit : sawo matang, lembab, kulit bersih.
14) Genetalia
: Tidak ada lesi, Tidak terpasang kateter.
m. Pemeriksaan Penunjang -
Laboratorium a. Darah Pemeriksaan Laboratorium
24 Mei 2011/ jam 15.45 WIB
Para
Result
Range
WBC
9,6 x 103 / uL
Lymph #
2,3 x 10 3 / uL
0.8 – 4.0
Mid#
0,6 x 103 / uL
0.1 – 0.9
Gran#
6,7 x 103 / uL
2.0 – 7.0
4.0 – 10.0
Lymph%
24,0 %
20.0 – 40.0
Mid%
6,7 %
3.0 – 9.0
Gran%
69,3 %
50.0 – 70.0
HGB
11.1 g/dl
11.0 – 16.0
RBC
3,98 x 10 6 / uL
3.50 – 50.0
HCT
L
29,0 %
37.0 – 50.0
MCV
L
73,1 fL
82.0 – 95.0
MCH MCHC H
27,8 Pg H
27.0 – 31.0
38,2 g/dl
32.0 – 36.0
RDW-CV
13,6 %
11.5 – 14.5
RDW-SD
35,5 fL
35.0 – 56.0
PLT
389 x 10 3 / uL
150 – 500
MPV
L
6,0 fL
7.0 – 11.0
PDW
L
14,7
15.0 – 17.0
0.233 %
0.108 – 282
PCT
n. Terapi No. 1.
Tanggal 24 2011
Mei
Jenis Obat
Dosis
Waktu
Oral : -
Donp erido n (k/p)
3 x 5 mg
05.00, 13.00, 21.00 WIB
3 x ½ tab K/P
05.00, 13.00, 21.00 WIB
-
Pamo l 500 mg
3 x 1,5 gr
07.00, 15.00, 23.00 WIB
4 x 500 mg
03.00, 09.00, 15.00, 23.00 WIB
Parenteral: - Piracetam - Ampicillin 2.
25
Mei
Oral :
2011
-
Pamo l 500 mg
-
3 x ½ tab K/P
05.00, 13.00, 21.00 WIB
3 x 5 mg
05.00, 13.00, 21.00 WIB
2 x 1 mg
07.00, 19.00 WIB
2x 250 mg
07.00, 19.00 WIB
3 x 1,5 mg
07.00, 15.00, 23.00 WIB
4 x 500 mg
03.00, 09.00, 15.00, 23.00
Donp erido n
Parenteral : -
Dexa
-
Kalne
WIB
k -
Pirace tam
-
Ampi cillin
3.
26 2011
Mei Oral : -
Pamol 500 mg
-
3 x ½ tab K/P
05.00, 13.00, 21.00 WIB
3 x 5 mg
05.00, 13.00, 21.00 WIB
2 x 1 mg
07.00, 19.00 WIB
Donpe ridon
Parenteral :
2x 250 mg
07.00, 19.00 WIB
-
Dexa
3 x 1,5 mg
07.00, 15.00, 23.00 WIB
-
Kalne
4 x 500 mg
03.00, 09.00, 15.00, 23.00
k -
WIB
Pirace tam
-
Ampi cillin
o. Analisa Data Hari,
Data fokus
Etiologi
Problem
Tanggal Jam Rabu,
DS
:
Pasien
mengatakan
25 Mei
kepalanya
2010,
bertambah
20.10
berkuang ketika dibawa tiduran, HCL)
WIB
Q: Seperti di tusuk-tusuk, R: di
sakit,
P:
ketika
Agen Cedera Nyeri Akut
Nyeri Biologi bergerak, (Peningkatan
kepala bagian belakang telinga kanan, S: 6, T: 5 menit. DO : - Klien terlihat sering memegangi
kepalanya,
muka
menahan nyeri, mata terpejam, .N: 98x/menit, S: 35,9ºC, RR: 20x/menit Rabu,
DS : - ibu mengatakan pasien
25 Mei
mengeluh sakit sekali di bagian
2011
belakang telinga kanan, keluarga takut karena luka di kepala tidak
Krisis Situasi
Ansietas
Paraf
20.15
terlihat.
WIB
DO
:
-
pasien
terlihat
memejamkan mata karena kalau mata di buka pusing, pasien hanya tidur dan ketika ditanya suara jawabannya lirih.
p. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri Akut b.d Agen Injury Fisik (Terbentur Tangga) 2) Ansietas b.d Krisis Situasi q. Intervensi Hari,
No.
tanggal,
NOC
NIC
Dx
Jam Rabu,
25 1.
Mei 2011 20.10 WIB
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan
nyeri
berkurang
dengan kriteria hasil : Indicator 1-5 (ekstrem,berat,sedang,ringan,ti dak ada gangguan) Indikator Awal 7an
Menunjukan tehnik relaksasi untuk mencapai tingkat kenyamanan Menggunakan tindakan untuk mengurangi nyeri dengan
anlagetik secara tepat 3
3
1
4
. M
R/ u n t u k
m e n g e t a h u i
f a k t
4
o r
p e n y e b a b
t i m b u l n y a
n y e r i 2 . B
R/ M e
n g h i n d a r i
t e r j a d i n y a
n y e r i 3 . A
R/ M e n
g u r a n g i
r a s a
n y e r i
k e t i k a
t i m b u l 4 .
P
R/ Me ngu ran gi rasa nye ri 5 . I
R/ Me nan gan i nye ri di awa Rabu,
l 25 2.
Mei 2011 20.15 WIB
Setelah
dilakukan
tindakan
a. Gunakan pendekatan
keperawatan selama 1x24 jam
yang tenang
diharapkan pasien tidak nampak
(
menanyakan
cemas lagi, dengan criteria hasil :
kepada pasien)
keluhan
-
Pasien lebih tenang
-
Nadi dalam rentang yang dialami pasien(supaya normal
R: Untuk mengurangi cemas
(80- tidak bertambah rewel nya)
150x/m)
b. Anjurkan
keluarga
RR dalam rentang normal (25-
mendampingi
pasien
28x/m)
untuk mengurangi rasa
takut R: Supaya pasien tetap tenang c. Anjurkan untuk
keluarga menyediakan
permainan R: Untuk mengurangi rasa cemas pasien d. Observasi
TTV dan
KU pasien R: Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien
r.
Implementasi Hari,
No Dx
Implementasi
Respon
TTD
tanggal, jam Rabu, 25 1.
a. Mengambil data dari -
Mei 2011
pasien dan keluarga
kooperatif
20.10
b. Mengukur Suhu, Nadi
- S : 35,7°C, N : 94x/menit,
WIB
dan RR
RR : 20x/menit
20.15
d. Mengkaji Skala Nyeri
- P: Nyeri bertambah ketika
WIB
Pasien
dan
Keluarga
bergerak, berkurang ketika dibawa tiduran, Q: seperti di tusuk-tusuk, bagian
20.20 WIB
R:
Kepala
belakang
telinga
kanan, S : 6, T : 5 menit e. Memberikan posisi yang nyaman
- Posisi miring kanan miring kiri
f. Menganjurkan klien - Pasien Kooperatif untuk
istirahat
yang
cukup g. Menganjurkan klien 20.25
untuk menginformasikan
WIB
ketika
nyeri
-
Keluarga
dan
Pasien
Kooperatif
muncul
kepada perawat
a. m 2. Rabu, 25
n
Mei 2011
g
20.15 WIB
a. Klien tampak tenang
e
g u n a
b. Keluarga kooperatif,klien tampak tenang, klien di damping oleh ibu
k a n 20.10 WIB
p e n d e k a t a n y a n
c. KU cukup, S:35’90C N : 98x/m, RR: 20x/mnt
g t e n a n g
b. m e n g a n j u r k a n k e l u a r g a m e n d a m
p i n g i p a s i e n u n t u k m e n g u r a n g i r a s a t a k u
t c. m e n g o b s e r v a s i K U
d a n T T V
p a s i e Kamis, 26 Mei 2011 06.30
-
n Mengkaj
-
Pasien masih
i
mengatakan
kembali
nyeri,
skala
Nyeri
P:
WIB
nyeri
bertambah ketika dibawa duduk
dan
berkurang ketika di beri obat, 06.35
Q:
Nyeri seperti
WIB
-
di
Mengob
06.40
servasi
WIB
S, N, RR
tusuk-
tusuk,
R:
Kepala belakang
Menganjurkan
kembali
telinga kanan,
pasien untuk istirahat
S: 3, T: 1 Menit. -
S: 35’7 0C, N: 100x/menit, RR: 22x/menit
Keluarga
Kooperatif
dan
pasien mau istirahat
s. Evaluasi Hari,
No.Dx
Evaluasi
Tanggal,Jam Kamis,
26 1.
Mei 2011 06.30 WIB
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, P: Nyeri bertambah ketika dibawa bergerak, berkurang ketika dibawa tidur, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang telinga kanan, S: 3, T: 1 Menit O: muka menahan nyeri, klien masih terlihat tiduran di tempat tidur, N: 100x/menit, S: 35’7°C, RR: 22x/menit
TTD
A: Masalah belum teratasi P: - Kaji kembali skala nyeri -
Observasi TTV
-
Anjurkan kembali pasien banyak istirahat
2. 06.40 WIB
- S :- Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak rewel O : -
KU cukup, N : 100x/m, S : 35’7 0C, RR:
22x/menit A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi -
Gunakan pendekatan yang tenang
-
Anjurkan pasien untuk istirahat
-
Anjurkan keluarga untuk selalu melaporkan ketika anak rewel
Jum’at,
27 1.
Mei 2011 12.05 WIB
karena rasa nyeri S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri, P: Nyeri sudah tidak timbul, Q: tidak ada, R: kepala bagian telinga kanan belakang, S: 0, T: 0 Detik. O: Pasien sudah bisa jalan tanpa digendong, Muka fresh, Pasien sudah mau berbicara dan bermain dengan ibunya. A: Masalah teratasi P: Pasien Boleh Pulang -
Anjurkan kontrol jika ada keluhan lagi
-
Anjurkan minum obat yang sudah di
resepkan dari dokter -
Anjurkan banyak istirahat
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, J. Elizabeth.2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Kumala, Poppy.1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland . Jakarta: EGC. Mansjoer, A, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I . Jakarta : Media Euskulapius.FKUI. Price, Sylvia.A. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jilid II. Edisi IV . Jakarta: EGC. Suparman, dkk. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Soetjiningsih. 1998. Tumbuh Kembang Anak . Jakarta: EGC. Wilkinson, M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC . Edisi 7. Jakarta: EGC.
