Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc N o 1
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Kekurangan volume cairan Definisi : penurunan cairan intr intrav avas asku kula larr, inte interst rstisi isial al dan dan atau atau intr intraa selu selular lar,, ini ini menga mengacu cu pada pada dehi dehidr dras asi, i, kehi kehila lana naga gan n caira cairam m serta serta tanpa peruahan pada natrium! "atasan karateristik #eruahan status mental #enurunan tekanan darah #enurunan tekanan nadi #enurunan volume nadi #enurunan turgor kulit #enurunan turgor lidah #enurunan haluaran urin #enurunan pengisian vena $emran mukosa kering Kulit kering #eningkatan hematokrit #eningkatan suhu tuuh #ening #eningkat katan an frewku frewkuens ensii nadi #eni #ening ngka kata tan n kosen kosentra trasi si urin #enurunan erat adan %aus Kelemahan &aktor 'ang erhuungan Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme regulasi /esiko infeksi Definisi:mengalami peningkatanresiko terserangorganisme patogenik &aktor*faktor resiko : #en'skit kronis * Diaetes melitus * oesitas pengetahuan 'ang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan patogen pertahan tuuh primer 'ang tidak adekuat * gangguan peritaltis * kerusakan kerusakan integritas
N() &luid alance %'dration Nutr Nutrit itio iona nall statu statuss : fluid intake intake and and food Kriteria hasil $empertahan $empertahankan kan urin outp output ut sesua sesuaii deng dengan an usia usia dan , j, urin rin normal, %T normal ekanan an dara darah, h, nadi nadi,, Tekan suhu tuuh dalam atas normal Tidak idak ada ada tan tanda*t da*tan anda da dehidrasi, elastisitas, turgor kulit aik, memran mukosa mukosa lema lema,tid ,tidak ak ada rasa haus 'ang erleihan!
NI) &luid management Timang popok+pemalut jika diperlukan #ertahankan catatan intake dan output 'ang akurat $on $onito itor stat statu us hidr idrasi asid di kelemapan memran mukosa, nadi nadi adek adekua uatt teka tekana nan n dara darah h ostotatik-,jika di perlukan! $onitor vital sign $onitor,masukan maka makana nan+ n+ca caira iran n dan dan hitu hitung ng intake kalori harian Kolaorasi Kolaorasi pemerian pemerian cairan intravena $onitor status nutrisi "erikan cairan intravena pada suhu ruangan Dorong masukan oral "erikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk memantu pasien makan Kolaorasi dengan dokter
.
N() NI) immune status Infection control kontrol infeksiknowled ledge ge : infe infecti ction on * ers ersih ihka kan n ling lingku kung ngan an setel setelah ah di di know control pakai pasien lain risk control * pert pertah ahan anka kan n tekni teknik k iso isola lasi si kriteria hasil * ata atasi si pen pengu gunju njung ng ila ila perlu perlu klie klien n ea eass dari dari tand tandaa * inst instru ruks ksik ikan an pada pada peng pengun unju jung ng dan gejala infeksi untu untuk k menc mencuc ucii tang tangan an saat saat mendeskrips mendeskripsikan ikan proses proses erkunjung dan setelah penularan pen'akit, erkunjung meninggalkan faktor 'ang pasien mempengaruhi * gunakan sa saun antim timikroia penularan serta untuk cuci tangan penatalaksanaann'a * cuci cuci tang tangan an seti setiap ap see seelu lum m dan dan menunjukan kemampuan sesudah tindakan keperawatan untuk mencegah * guna gunaka kan n aju aju ,sa ,sarung rung tang tangan
kulit * peruahan sekresi ph * penurunan kerja siliris * merokok * stasis cairan tuuh * trauma jaringan vaksinasi tidak adekuat pemajanan terhadap patogen lingkungan #rosedur invasif malnutrisi
Ketidakseimangan nutrisi kurang dari keutuhan tuuh Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi keutuhan metaolik "atasan karakteristik : Kram adomen N'eri adomen $enghindari makanan "erat adan .2 3 atau leih diawah erat adan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan ramut erleihan "ising usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan
timuln'a infeksi jumlah leukosit dalam atas normal perilaku menunjukan hidup sehat!
seagai alat pelindung * pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat * monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal * monitor hitung granulosit , 0") * monitor kerentanan terhadap infeksi * atasi pengunjung * pertahankan tehnik aseptik pada pasien 'ang erisisko * pertahankan tehnik isolasi * erikan perawatan kulit pada area epidema * inspeksi kulit dan pmemran mukosa terhadap kemerahan dan panas * inspeksi kondisi luka+insisi edah * dorong masukan nutrisi 'ang cukup * dorong masukan cairan * dorong istrahat * instruksikan pasien untuk minum antiiotik sesuai resep * ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi * ajarkan cara mengitung infeksi * laporkan kecurigaan infeksi N() NI) Nutritional status: Nutrition management Nutritional satatus : * Kaji adan'a alergi makanan food and fluid intake * Kolaorasi dengan ahli gi4i Nutritional status : untuk menentukan jumlah nutrien intake kalori dan nutrisi 'ang di 0eight control utuhkan pasien Kriteria hasil : * Anjurkan pasien untuk Adan'a peningkatan meningkatkan intake fe erat adan sesuai * Anjurkan pasien untuk dengan tujuan meningkatakan protein dan "erat adan ideal sesuai vitamin ) dengan tinggi adan * "erikan sutansi gula $ampu * 5akinkan dien 'ang di makan mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk keutuhan nutrisi mencegah konstipasi Tidak ada tanda*tanda * "erikan makanan 'ang terpilih malnutrisi sudah dikonsultasikan dengan $enunjukan ahli gi4i peningkatan fungsi * Ajarkan pasien agaimana pengecapan dari memuat catatan makanan menelan harian Tidak terjadi penurunan * $onitor jumlah nutrisi dan erata adan 'ang kandungan kalori
8
#enurunan erat adan dengan asupan makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi $emran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun $engeluh gangguan sensasi rasa $engeluh asupan makanan kurang )epat ken'ang setelah makan 6ariawan rongga mulut Kelemahan otot pengun'ah Kelemahan otot untuk menelan &aktor*faktor 'ang erhuungan : &aktor iologis &aktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengasorsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan &aktor psikologis
Kerusakan integritas kulit Definisi :peruahan +gangguan epidermis "atasan karakteristik: Kerusakan lapisan kulit dermis 9angguan permukaan kulit epidermis Invasi struktur tuuh &aktor 'ang erhuungan : ksternal : * ;at kimia, radiasi *
erarti
N() Tissue integriti : skin and mucous memranes %emod''alisis askes Kriteria hasil : Integritas kulit 'ang aik isa dipertahankan sensasi , elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi Tidak ada luka+ lesi pada kulit #erfusi jaringan aik $enunjukan pemahaman dalam proses peraikan kulit
*
"erikan informasi tentang keutuhan nutrisi * Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi 'ang di utuhkan Nutrition monitoring * "" pasien dalam atas normal * $onitor adan'a penurunan erat adan * $onitor tipe dan jumlah aktivitas 'ang isa di lakukan * $onitor interaksi anak atau orang tua selama makan * $onitor interksi anak atau orang tua selama makan * $onitor lingkungan selama makan * 7adwalkan pengoatan dan tindakan tidak selama jam makan * $onitor kulit dan pigmentasi * $onitor turgor kulit * $onitor kekeringan, ramut kusam, dan mudah patah * $onitor mual dan muntah * $onitor pertumuhan dan perkemangan * $onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva * $onitor kalori dan intake nutrisi * )atat adan'a edema,hiperemik,hipertonik papila lidah,dan cavitas oral * )atat jika lidah erwarna magenta scarlet! NI) #ressure management * Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian 'ang longgar * %indari kerutan pada tempat tidur * 7aga keersihan kulit agar tetap ersih dan kering * $oilisasi pasien uah posisi pasien setiap . jam sekali * $onitor kulit adan'a kemerahan * (leskan lotion atau min'ak+a' oil pada daerah 'ang tertekan * $onitor aktifitas dan moilisasi pasien
>
* $edikasi * =ema * Imoilitas fisik Internal: * #eruahan status cairan * #eruahan pigmentasi * #eruahan turgor * &aktor perkemangan * Kondisi ketidakseimangan nutrisi * #enurunan imunologis * #enurunan sirkulasi * Kondisi gangguan metaolik * 9angguan sensasi * Tonjolan tulan
danan mencegah terjadin'a sedera er ulang! $ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelemapan kulit dan perawatan alami!
N'eri akut N() Definisi : penglaman #ain level, sensori dan emosional 'ang #ain control tidak men'enangkan 'ang )omfort level muncul akiat kerusakan Kriteria hasil : jaringan 'ang aktual atau $ampu mengontrol potensial atau di gamarkan n'eri tahu pen'ea dalam hal kerusakan n'eri, mampu sedemikian rupa menggunakan tehnik international associotion non farmokologi untuk for the stud' of pain - : mengurangi n'eri, awitan 'ang tia*tia atau mencari antuan,lamat dariintensitasringan $elaporkan ahwa hingga erat dengan akhir n'eri erkurang dengan 'ang dapat di antisipasi atau menggunakan di prediksi dan erlang ? @ manajemen n'eri ln! $ampu mengenali "atasan karakteristik : n'eri skala, intensitas, frekuensi dan tanda #eruahan selera makan n'eri,#eruahan tekanan $en'atakan rasa darah n'aman setelah n'eri #eruahan frekuensi erkurang jantung #eruahan frekuensi pernapasan =aporan is'arat #erilaku distraksi misaln'a erjalan mondar mandir mencari orang lain dan atau aktivits lain, aktivitas 'ang erulang
* *
$onitor status nutrisi pasien $emandikan pasien dengan saun dan air hangat Inssion site care * $emersihkan , memantau dan meningkatkan proses pen'emuhan pada luka 'ang di tutup dengan jahitan klip atau straples * $onitor proses kesemuhan area insisi * $onitor tanda dan gejala infeksi * "ersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril * 9unakan preparat antiseptic, sesuai program * 9anti alutan pada interval waktu 'ang sesuai atau iarkan luka tetap teruka tidak di alut sesuai program! NI) #ain management * =akukan pengkajian n'eri secara komprehensif,termaksud lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presifitasi * (servasi reaksi non veral dan ketidakn'amanan * 9unakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n'eri pasien * Kaji kultur 'ang mempengaruhi respon n'eri * valuasi pengalaman n'eri masa lampau * valuasi ersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n'eri masa lampau * "antu pasien dan keluarga untuk mencapai dan menemukan dukungan * Kontrol lingkungan 'ang dapat mempengaruhi n'eri seperti suhu ruangan, pencaha'aan dan keisingan * Kurangi faktor presipitasi n'eri * #ilih dan lakukan penangana n'eri farmakologi, non farmokologi dan interpersonal* Kaji tipe dan sumer n'eri
$engeoresikan prilaku misaln'a gelisah, merengek, menangis$asker wajah, mata kurang ercaha'a, tampak kacau, gerakan mata erpencar, atau tetap pada satu fokus meringis 6ikap melindungi area n'eri #eruahan posisi untuk menghindari n'eri 6ikap tuuh melindungi $elaporkan n'eri secara veral 9angguan tidur &aktor 'ang menghuungkan : Agen cedera misaln'a iologis , 4at kimia, fisik, psikologis
untuk menentukan intervensi * Ajarkan tentang tehnik non farmokologi * "erikan analgetik untuk mengurangi n'eri * valuasi ke efektifan kontrol n'eri * Tingkatkan istirahat * Kolaorasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan n'eri 'ang tidak erhasil * $onitor penerimaan pasien tentang manajemen n'eri Analgesik administration * Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat n'eri seelum pemerian oat * )ek instruksi dokter tentang jenis oat, dosis dan frekuensi * )ek riwa'at alergi * #ilih analgesik 'ang di perlukan atau atau kominasi dari analgesik ketika pemerian dari satu, * Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan eratn'a n'eri * Tentukan analgesik pilihan, rute pemerian, dan dosis optimal, * $onitor vital sign seelum dan sesudah pemerian analgesik pertama kali * "erikan analgesik tepat waktu terutama saat n'eri heat * valuasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala!
