ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF) Diajukan Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Anak
Dosen Pengajar: Aini Alifathin, M.Kep
Oleh: Akh. Taufiq Rahman Siraj (075) Rahmadhan (077)
D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014/2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita ucapkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah Kep. Anak ini. Kami mengucapkan terima kasih kepada teman-teman atas kerjasama dan dorongan demi terwujudnya makalah ini, yaitu makalah Kep. Anak. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yaitu Tim Dosen Pengajar Kep. Anak yang telah membantu kami, sehingga kami merasa lebih ringan dan lebih mudah menulis makalah ini. Atas bimbingan yang telah berikan, kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang juga membantu kami dalam penyelesaian makalah ini. Kami menyadari bahwa teknik penyusunan dan materi yang kami sajikan masih kurang sempurna.Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang mendukung dengan tujuan untuk menyempurnakan makalah ini. Dan kami berharap, semoga makalah ini dapat di manfaatkan sebaik mungkin, baik itu bagi diri sendiri maupun yang membaca makalah ini.
Malang, 19 Maret 2014
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak ditemukan dimana tetralogi fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten,atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat (Staf Ika, 2007).
B. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah yang didapatkan antara lain: 1. Apa definisi dari penyakit tetralogi of fallot? 2. Apa saja etiologi dari penyakit tetralogi of fallot? 3. Bagaimana patofisiologi penyakit tetralogi of fallot? 4. Apa gejala dan tanda penyakit tetralogi of fallot? 5. Apa saja komplikasi dari penyakit tetralogi of fallot? 6. Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk penyakit tetralogi of fallot? 7. Bagaimana pengobatan penyakit tetralogi of fallot?
C. Tujuan Penulisa Adapun tujuan yang didapatkan antara lain: 1. Agar dapat menjelaskan definisi dari penyakit tetralogi of fallot 2. Agar dapat menjelaskan etiologi dari penyakit tetralogi of fallot 3. Agar dapat menjelaskan patofisiologi penyakit tetralogi of fallot 4. Agar dapat menjelaskan gejala dan tanda penyakit tetralogiof fallot 5. Agar dapat menjelaskan komplikasi dari penyakit tetralogi of fallot 6. Agar dapat menjelaskan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk penyakit tetralogi of fallot 7. Agar dapat menjelaskan pengobatan penyakit tetralogi of fallot
BAB II KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Tetralogi of fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi Defek septum ventrikel, Stenosis pulmonal, Overriding aorta, dan Hipertrofi ventrikel kanan. 1. Defek septum ventrikel: adanya lubang di sekat pemisah bilik kiri (ventrikel kiri) dengan bilik kanan (ventrikel kanan) 2. Stenosis pulmonal: penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan 3. Overriding Aorta: pembuluh darah utama yang keluar dari bilik kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan 4. Hipertrofi ventrikel kanan: penebalan otot bilik kanan akibat kerja keras (karena jalan keluarnya terhambat) dan tekanan dalam rongga ini meningkat. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif, makin lama makin berat.
B. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya di atas dan puncaknya di bawah. Apexnya miring kesebelah kiri berat jantung kira-kira 300gr. Jantung berada didalam thorax, antara kedua paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap kekiri daripada ke kanan. Sebuah garis yang ditarik dari tulang rawan iga ketiga kanan, 2 cm dari sternum, keatas ketulang rawan iga kedua kiri, 1 cm dari sternum, menunjuk kedudukan basis jantung, tempat pembuluh, darah masuk dan keluar. Ukuran jantung kira-kira sebesar kepalan tangan. Jantung terbagi 2 (dua) ruang yang atas disebut atrium dan yang bawah disebut ventrikel. Dan dikanan juga 1 atrium dan 1 ventrikel. Jantung berfungsi sebagai pemompa darah.
C. ETIOLOGI
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti. Diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor – factor tersebut antara lain:
Faktor Endogen 1. Berbagai jenis penyakit genetik : Kelainan kromosom 2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan 3. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan Faktor eksogen: Riwayat kehamilan ibu 1. Sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu) 2. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella 3. Pajanan terhadap sinar – X Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.
D. INSIDENS 1. 2. 3. 4. 5.
Tetralogi fallot banyak dijumpai baik pada laki-laki maupun perempuan Insidens lebih tnggi bila ibu yang melahirkan b erusia tua arang ada pasien yang bertahan hidup sampain diatas 20 tahun tanpa pembedahan Tetralogi fallot mencakup 10% dari semua defek konginetal Tetralogi fallot mencakup 50% orang dengan defek jantung congenital yang tidak dioperasi yang disertai dengan penurunan aliran ddarah pulmoner sesudah masa bayi 6. Angka mortalis untuk pasien yang menjalani bedah jantung adalah 5% (sedikit lebih tinggi pada bayi) dan 10% untuk pasien-pasien yang memakai pirau 7. 10% individu yang bertahan hidup menunjukkan hasil yang tidak memuaskan
E. PATOFISIOLOGI
Tetralogi fallot mer upakan kelainan “Empat Sekawan“ yang terdiri dari defek septum ventrikel, overriding aorta, stenosis infundibuler dan hipertrofi ventrikel kanan. Secara anatomis sesungguhnya tetralogi fallot merupakan suatu defek ventrikel subaraortik yang disertai deviasi ke anteriol septum infundibuler (bagian basal dekat dari aorta). Devisiasi ini menyebabkan akar aorta bergeser ke depan (dekstroposisi aorta), sehinnga terjadi overriding aorta terhadap septum interventrikuler, stenosis pada bagian infundibuler ventrikel kanan dan hipoplasia arteri pulmonal. Pada tetralogi fallot, overriding aorta biasanya tidak melebihi 50 %. Apabila
overriding aorta melebihi 50 %, hendaknya dipikirkan kemungkinan adanya suatu outlet ganda ventrikel kanan. Devisiasi septum infindibuler ke arah anteriol ini sesungguhnya merupakan bagian yang paling esensial pada tetralogi fallot. Itulah sebabnya suatu defek septum ventrikel dan overriding aorta yang disertai stenosis pulmonal valvuler misalnya, tidak bisa disebut sebagai tetralogi fallot apabila tidak terdapat devisiasi septum infundibuler ke anteriol. Kadang-kadang tetralogi fallot disertai pada adanya septum antrium sekunder dan kelompok kelainan ini disebut sebagai tetralogi of fallot. Betapapun tekanan dalam ventrilel kanan meninggi karena obstruksi infundibuler, tapi dengan adanya defek septum ventrikel pada tetralogi fallot, daerah didorong ke kiri masuk ke aorta, sehingga tekanan dalam ventrikel kanan, ventrikel kiri dan aorta relative menjadi sama. Itulah sebabnya mungkin mengapa pada tetralogi fallot jarang terjadi gagal jantung kongestif, berbeda dengan stenosis pulmonal yang berat tanpa disertai defek septum ventrikel, gagal jantung kongestif bisa saja melebihi tekanan sistemik. Sianosis merupakan gejala tetralogi fallot yang utama. Berat ringanya sianosis ini tergantung dari severitas stenosis infindibuler yang terjadi pada tetralogi of fallot dan arah pirau interventrikuler. Sianosis dapat timbul semenjak lahir dan ini menandakan adanya suatu stenosis pulmonal yang berat atau bahkan atresia pulmonal atau bisa pula sianosois timbul beberapa bulan kemudian pada stenosis pulmonal yang ringan. Sianosis biasanya berkembang perlahanlahan dengan bertambahnya usia dan ini menandakan adanya peningkatan hipertrofi infindibuler pulmonal yang memperberat obstruksi pada bagian itu. Stenosis infindibuler merupakan beban tekanan berlebih yang kronis bagi ventrkel kanan, sehingga lama-lama ventrikel kanan mengalami hipertrofi. Disamping itu, dengan meningkatnya usia dan meningkatnya tekanan dalam ventrikel kanan, kolateralisasi aorta pulmonal sering tumbuh luas pada tetralogi of fallot, melalui cabang-cabang mediastinal, brokhial, esophageal, subklavika dan anomaly arteri lainya. Kolateralisasi ini disebut MAPCA (major aorta pulmonary collateral arteries)
PATHWAY
Terpapar factor endogen dan eksogen pada TM 1 & 2
Kelainan jantung kongetial sianotik: TOF
Defek sputum ventrikel
Stenosis pulmonal
Penyempitan darah di aorta
Overiding aorta
Tek. Sistolik puncak ventrikel kanan = kiri
Pirau kanan--kiri ↓ Aliran darah paru Pencampuran darah kaya O2 dg CO2
Peningkatan ventrikel kanan
↓O2 dlm darah
Hipertropi vent. kanan
Gangguan pertukaran gas
Aliran darah aorta ↑↑
Hipoksemia
Sesak
Hipoksia
Bayi/anak cepat lelah: Jika menetek, berjalam, braktifitas
Sianosis (blue spells)
Keletihan
Intoleransi aktifitas
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
F. TANDA DAN GEJALA
a. Sianosis Obstruksi hipertropi infundibulum meningkat. Aliran darah keluar ventrikel kanan. Obstruksi meningkat disertai pertumbuhan yang semakin meningkat. Sianosis. b. Dispnea Terjadi bila penderita melakukan aktifitas fisik. c. Serangan-serangan dispnea paroksimal (serangan-serangan anoksia biru) umum pada pagi hari.Semakin bertambah usia, sianosis bertambah berat d. Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan Gangguan pada pertambahan tinggi badan terutama pada anak, keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal, pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak, masa pubertas terlambat. e. Denyut pembuluh darah normal Jantung baisanya dalam ukuran normal, apeks jantung jelas terlihat, suatu getaran sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal 3 dan 4. f. Bising sistolik Terdengar keras dan kasar, dapat menyebar luas, tetapi intensitas terbesar pada tepi kiri tulang dada.
G. KOMPLIKASI Komplikasi dari gangguan ini antara lain: 1. Penyakit vaskuler pulmonel 2. Deformitas arteri pulmoner kanan 3. Perdarahan hebat terutama pada anak dengan polistemia 4. Emboli atau thrombosis serebri, resiko lebih tinggi pada polisistemia, anemia, atau sepsis 5. Gagal jantung kongestif jika piraunya terlalau besar 6. Oklusi dini pada pirau 7. Hemotoraks 8. Sianosis persisten 9. Efusi pleura 10. Trombosis Pulmonal 11. Anemia
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 5065%. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH. Pasien dengan Hg dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. 2. Radiologis Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung, gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. 3. Elektrokardiogram Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal. 4. Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru 5. Kateterisasi Jantung Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.
I. PENATALAKSANAAN Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara: 1. Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah 2. Morphine sulfat 0, 1-0, 2 mg/kg SC, IM atau IV untuk menekan pusat pernafasan dan mengatasi takipneu. 3. Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis 4. Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian disini tidak begitu tepat karena permasalahanbukan karena kekurangan oksigen, tetapi karena aliran darah ke paru menurun. Dengan usaha diatas diharapkan anak tidak lagi takipnea, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan pemberian
5. Propanolol 0, 01-0, 25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut jantung sehingga seranga dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/ bolus diberikan separuhnya, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya 6. Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata 2, 2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga sedative 7. Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam penganan serangan sianotik. Penambahan volume darah juga dapat meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke paru bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh juga meningkat.
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama / keadaan saat ini Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik, bayi tampak biru setelah tumbuh. 2. Riwayat Penyakit keluarga : Penyakit genetik yang ada dalam keluarga : misalnya down syndrome Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan Riwayat sakit keluarga: penyakit jantung, kelainan bawaan, DM, Hipertensi 3. Riwayat kehamilan: Usia ibu saat hamil diatas 40 tahun Program KB hormonal, riwayat mengkonsumsi obat – obat (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu) Penyakit infeksi yang diderita ibu : rubella ( campak Jerman ) atau infeksi virus lainnya Pajanan terhadap radiasi selama kehamilan Ibu yang alkoholik Gizi ang buruk selama kehamilan Pajanan yang terjadi sebelum akhir bulan ke dua atau minggu ke 8 karena pembentukan jantung berlangsung sampai dengan minggu ke dua 4. Riwayat Tumbuh Pertumbuhan berat badan Kesesuaian berat badan dengan usia Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit 5. Pola aktifitas Toleransi terhadap aktifitas misalnya menangis, makan, mengejan Posisi tubuh setelah aktifitas : kneechest, sguanting Adakah kelelehan saat menyusu 6. Pemenuhan kebutuhan nutrisi Kemampuan makan / minum Apakah bayi mengalami kesulitan untuk menyusu Hambatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 7. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Suhu
Nadi Tekanan darah Pernafasan
8. Pemeriksaan Fisik (head to toe) Adanya Sianosis terutama pada bibir dan kuku, dapat terjadi sianosi menetap (morbus sereleus) Pada awalnya BBL belum ditemukan sianotik , bayi tampak biru setelah tumbuh Berat badan bayi tidak bertambah Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan Auskultasi didapatkan murmur pada batas kiri sternum tengah sampai bawah Dispnea de’effort dan kadang disertai kejang periodic (spells) atau pingsan Pertumbuhan dan perkembangan berlangsung lambat Serangan sianosis mendadak (blue spells / cyanotic spells, paroxysmal hyperpnea, hypoxia spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian. Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi. Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras. Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan. Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik Setelah melakukan aktifitas, anak selalu jongkok (squanting) untuk mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas 2. Intoleransi aktifitas 3. Gangguan perfusi jaringan C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC: Setelah diberi asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tanda – tanda vital klien ada pada kondisi normal,
-
-
Melakukan observasi terhadap tanda – tanda vital klien Kaji frekuensi, kedalaman dan
dengan outcame :
Intoleransi aktivitas
Gangguan perfusi jaringan
kemudahan bernafas - Observasi warna kulit, membrane mukosa, - HR : 90 – 140 x/menit dan kuku, catat adanya sianosis periferatau dan - RR : 25 – 32 x/menit sianosis sentral. - Kolaborasi pemberian - BP : 95/65 mmHg terapi oksigen dengan O benar. Missal, dengan - T : 35,5 – 39 C masal, masker atau masker venture. Setelah diberi asuhan NOC: keperawatan 3 x 24 jam diharapkan: - Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi - Klien menunjukkan sebelum, selama dan kemampuan sesudah melakukan beraktivitas tanpa aktivitas. gejala-gejala yang - Tingkatkan istirahat, berat, terutama batasi aktivitas, dan mobilisasi di tempat berikan aktivitas tidur. senggang yang tidak berat. - Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut. - Berikan waktu istirahat di antara waktu aktivitas. - Pertahankan penambahan oksigen sesuai kebutuhan. - Rujuk ke program rehabilitasi jantung. NOC:
NIC:
Setelah diberi keperawatan 3 x diharapkan: - Klien pusing.
tidak
asuhan 24 jam
-
mengeluh -
- Tanda vital dalam batas
Ukur tekanan darah. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaphoresis secara
normal. - CRT < 3 detik. - Urine > 600 ml/ hari. -
-
-
teratur. Kaji kualitas peristaltic, jika perlu pasang slang nasogastrik. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas. Pantau urine output klien. Pantau frekuensi jantung dan irama jantung. Kolaborasi dengan pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi.
BAB IV PENUTUP A.
Kesimpulan
Kombinasi kelainan kongenital yang dikenal sebagai tetralogi of fallot antara lain defek septum ventrikuler, pembesaran aorta, stenosis katup pulmoner, dan hipertrofi ventrikel kanan. Penyebab tetralogi fallot terdiri dari 2 faktor, yaitu endogen dan eksogen. Anak dengan tetralogi fallot umumnya akan mengalami keluhan sesak saat beraktivitas, berat badan bayi yang tidak bertambah, clubbing fingers, dan sianosis. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain pemeriksaan darah, foto thorax, elektrokardiografi, ekokardiografi. B.
1. 2. 3. 4.
Saran
Hindari penggunaan alkohol atau obat yang membahayakan pada masa kehamilan Makanan ibu haruslah mencukupi nilai gizi serta nutrisi yang dibutuhkan Lakukan tindakan operasi untuk mempertahankan hidup anak Pemberian oksigen sangat diperlukan saat anak sesak napas
DAFTAR PUSTAKA
Delp, Mohlan H. 1996. Major Diagnosis Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Guyton, Arthur C. 2006. BukuAjar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mansjoer, Arief, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapicus FKUI. Sadler, T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 2007. Ilmu Kesehatan Anak jilid 2. Jakarta: Infomedika. Underwood, J. C. E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
