ii
ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT
MAKALAH
Oleh:
Kelompok 21
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT
MAKALAH
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak dengan Dosen Pembimbing
Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep
Oleh:
Aprilia Kusumaningtyas 152310101043
Lidyawati 152310101290
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
PRAKATA
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis yang berjudul " ???". Karya tulis ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak.
Penyusunan makalah ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada:
Ns. Lantin Sulistyorini S.Kep., M.Kes selaku penanggung jawab mata kuliah Keperawatan Anak.
Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep selaku dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Anak.
Rekan-rekan yang senantiasa memberi dukungan dan semangat
Penulis juga menyadari bahwa penyusunan karya tulis ini jauh dari kata sempurna, untuk itu penulis menerima segala bentuk kritikan dan masukkan guna sempurnanya karya tulis ini. Penulis berharap semoga karya tulis ini bisa bermanfaat.
Jember, 23 Oktober 2017
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..............................................................................................ii
PRAKATA iii
DAFTAR ISI iii
BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA 1
1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF) 1
1.2. Epidemiologi 2
1.3 Etiologi 2
1.4 Manifestasi Klinis 3
1.5 Patofisiologi 4
1.6 Parthway 5
1.7 Pemeriksaan Diagnostik 6
1.8 Penatalaksanaan 6
BAB 2. STUDI KASUS 9
2.1 Ilustrasi Kasus 9
BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN 10
3.1 Pengkajian Keperawatan 10
3.2 Analisa Data 13
3.3 Diagnosa Keperawatan 15
3.4 Intervensi Keperawatan 16
3.5 Implementasi 21
3.6 Evaluasi 25
BAB 4. PENUTUP 27
Daftar Pustaka 28
BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF)
Tetralogy of Fallot (TOF) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik. Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010). Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai berikut:
Gambar 1. Jantung normal dan jantung TOF
Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga ventrikel
Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan.
Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan.
Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal
Pada penyakit (TOF) yang memegang peranan penting adalah defek septum ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010).
1.2. Epidemiologi
Tetralogy of fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan menempati angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai saat ini para dokter tidak dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi penyebabnya dapat berkaitan dengan factor lingkungan dan juga factor genetic atau keduanya. Dapat juga berhubungan dengan kromosom 22 deletions dan juga Digeorge Syndrome. Ia lebih sering muncul pada laki-laki daripada wanita. Pengertian akan embryology daripada penyakit ini adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal septum bagian anterior, menghasilkan kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary stenosis, and overriding aorta. Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan adalah oleh karena kerja yang makin meningkat akibat defek dari katup pulmonal. Hal ini dapat diminimalkan bahkan dapat dipulihkan dengan operasi yang dini.Supit, Alice I., Kaunang. Erling D, 2012).
1.3 Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko terjadinya tetralogi Fallot adalah:
Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus lainnya
Gizi yang buruk selama
Ibu yang alkoholik
Usia ibu diatas 40 tahun
Ibu menderita diabetes
Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis (Yayan A.I, 2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan juga diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen, antara lain :
Faktor endogen :
Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
B. Faktor eksogen :
Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine.aminopterin, amethopterin, jamu).
Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
Pajanan terhadap sinar –X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai
1.4 Manifestasi Klinis
Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan :
Sesak yang biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya menangis atau mengedan)
Berat badan bayi tidak bertambah
Pertumbuhan berlangsung lambat
Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers)
Sianosis /kebiruan sianosis akan muncul saat anak beraktivitas, makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt).
Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok yang justru dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih banyak darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis pulmonal yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi (Yayan A.I, 2010).
1.5 Patofisiologi
Pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang bersamaan, yaitu :
1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah dari kedua ventrikel.
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke aorta.
3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengaabaikan lubang ini. 4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke dalam aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang, sehingga terjadi pembesaran ventrikel kanan (Yayan A.I, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi (Yayan A.I, 2010). Untuk klasifikasi/ Derajat TOF dibagi dalam 4 derajat :
Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah, ada dispneu.
Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.
1.6 Parthway
1.7 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi (Samik Wahab, 1996).
Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal
Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru
Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah (Samik Wahab, 1996)..
1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan deangan kemungkinan penderita Tetralogi Fallot dapat dirawat jalan jika derajat termasuk pada derajat I, II, atau III tanpa sianosis maupun dispneu berat. Jika penderita perlu rawat inap, apabila Tetralogi Fallot termasuk dalam derajat IV dengan sianosis atau dispneu berat (Yayan A.I, 2010). Berikut penatalaksanaannya:
A. Tatalaksana Penderita Rawat Inap:
1. Mengatasi kegawatan yang ada.
2. Oksigenasi yang cukup.
3. Tindakan konservatif.
4. Tindakan bedah (rujukan) :
- Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total:
dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III
dan IV)
- Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi
infundibulum.
5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada.
6. Tatalaksana radang paru kalau ada.
7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis
B. Tatalaksana Rawat Jalan
1. Derajat I :
- Medikametosa : tidak perlu
Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau
BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan.
2. Derajat II dan III :
- Medikamentosa ; Propanolol
- Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan
kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan
- Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreki dengan baik.
C. Pengobatan Pada Serangan Sianosis
a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara :
- Membuat posisi knee chest atau fetus
- Ventilasi yang adekuat
b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau subkutan
c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk mencegah asidosis metabolik
d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai Hb 15-17
gr/dl
e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan dosis
rumatan 1-2 mg/kg oral
Tujuan utama menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu penutupan defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel kanan. Pada umunya koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih 1 tahun dengan
perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya belum terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau antara arteri sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-Tausig shunt (pirau antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis). Bila usia anak belum mencapai 1 tahun(Yayan A.I, 2010).
Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa
diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:
- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan
- Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang.
- Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya.
- Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama
serangan sianosis.
BAB 2. STUDI KASUS
2.1 Ilustrasi Kasus
Asti, seorang anak perempuan berusia 18 bulan datang ke klinik Special Dental Care Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung tanggal 07 Oktober 2017 atas rujukan dari Bagian Kardiolog Anak untuk mencari fokal infeksi dan penatalaksanaannya sebelum dilakukan operasi jantung di Rumah Sakit Harapan Kita Jakarta. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi Fallot, dengan gejala-gejala klinis berupa mudah lelah, sesak napas. Pasien Diagnosis kerja akhir dari Bagian Kardiologi Anak adalah DF, yaitu compensated heart disease, DA, yaitu TOF. Pasien tampak lemah dan kebiruan, ibu kalien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas dan tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan klinis ditemukan keadaan sebagai berikut, status umum berupa nadi suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan darah = 100 x/80 mmHg, BB = 9 kg sebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75 cm. Pada status lokalis terlihat ekstra oral tidak ada kelainan.
BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan
Tgl. MRS : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas : Ratna/I
No. kamar : 2B
Data Dasar : -
Identitas Pasien
Nama Pasien : Asti
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
Data Bio Psiko Sosial Spiritual
Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
-Makan dan Minum
Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.
Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan – jalan bersama keluarga klien mudah keletihan
Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak mengeluh suhu tubuh klien panas.
Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.
Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
Pengkajian Fisik
Kesadaran Umum
Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
Kebersihan : cukup bersih
Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi : baik
Sistem penglihatan
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6.
Sistem pendengaran
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
Sistem wicara
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
Warna kulit : Sawo mateng
Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
Tonus otot : Normal
Turgor kulit : Normal
Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada
Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.
Persyarafan : normal
Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak ada.
Gejala cardinal :
suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
Antropometri :
BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm
3.2 Analisa Data
No.
Analisa Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
DS :
- Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas.
DO :
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis),
- pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100 x/80mmHg.
Gangguan pertukaran gas
Sesak napas dan kelemahan tubuh
Hipoksemia
Pencampuran darah kaya O2 dengan CO2
Defek sektum vertikel
Gangguan pertukaran gas
2.
DS:
- Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
- Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan dalam bernafas.
DO:
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100 x/80mmHg.
Intoleransi aktifitas
Aktivitas berkurang
Sering mengalami kelelahan dan sesak bernafas.
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Intoleransi aktifitas.
3.
DS:
- Ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼ porsi.
- Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
DO:
- Klien biasanya minum ± 5 sampai 6 gelas/hari masing. Sekarang hanya bisa minum ± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB = 9 kg (sebelum sakit)
- BB= 7 kg (saat dikaji)
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Berat badan menurun
Kurang minat pada makanan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai dengan Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas, pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat sesak napas, suhu 36oC, nadi 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu klien mengatakan aktivitas klien berkurang karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan dalam bernafas. Pasien tampak Iemah dan kebiruan, suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼ porsi, Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. Klien biasanya minum ± 5 sampai 6 gelas/hari masing, sekarang hanya bisa minum ± 4 gelas, pasien tampak lemah, BB = 9 kg (sebelum sakit), BB= 7 kg (saat dikaji).
3.4 Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Gangguan pertukaran gas
Setelah diberi asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dalam tubuh klien dapat diatasi. Dengan kriteria hasil :
- Klien dapat bernafas dengan normal
- Tanda-tanda vital normal : RR:23-35 x/menit
- Saturasi O2kembali normal
- Warna kebiruan yang timbul pada tubuh dapat berkurang
Monitor tanda-tanda vital
Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan reaksi otot supraclaviculas dan interkosta
Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengih
Monitor pola nafas (misalnya bradipneu, takipneu, hiperfentilasi, pernafsasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi beot, dan pola ataxic)
Monitor saturasi oxygen pada pasien yang tersedia (seperti SAO2, SVO2, SPO2) sesuai dengan protokol yang ada
Pasang sensor pemantauan oksigen noninfasif (misalnya pasang alat pada jari, hidung dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien beresiko tinggi (misalnya pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia extrim) sesuai dengan prosedur yang ada.
2.
3
Intoleren Aktivitas
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan
Kriteria Hasil :
- Klien dapat melakukan aktivitas
- Klien tidak tampak lemah
- Nafas klien kembali normal sehingga dapat melakukan aktivitas
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat diatasi, dengan
Kriteria Hasil :
- klien terlihat segar dan tidak lemah
- Nafsu makan klien meningkat dengan menghabiskan porsi makan klien saat dirumah sakit
Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi dan terapi rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktifitas
Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan (misalnya bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pecapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat
Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien(dan orang terdekat klien dengan tepat)
Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi
Kembangkan hubungan yang mendukung dengan klien
Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit) jika diperlukan
Timbang berat badan klien secara rutin ( pada hari yang sama dan setelah BAB/BAK)
Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
Monitor asupan kalori makanan harian
3.5 Implementasi
NO
Hari/tanggal/jam
Diagnosa
Implementasi
paraf
1
Jumat, 21 oktober 2017
Gangguan pertukaran gas
Monitor tanda-tanda vital
Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas pasien
Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan reaksi otot supraclaviculas dan interkosta
Memonitor suara tambahan seperti ngorok atau mengih
Memonitor pola nafas (misalnya bradipneu, takipneu, hiperfentilasi, pernafsasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi beot, dan pola ataxic)
Memonitor saturasi oxygen pada pasien yang tersedia (seperti SAO2, SVO2, SPO2) sesuai dengan protokol yang ada
Memasang sensor pemantauan oksigen noninfasif (misalnya pasang alat pada jari, hidung dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien beresiko tinggi (misalnya pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia extrim) sesuai dengan prosedur yang ada.
AK
2
Jumat/21 oktober 2017
Intoleren Aktivitas
Mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
Melakukan kolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi dan terapi rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
Mempertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktifitas
Membantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan (misalnya bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai
Membantu klien untuk memilih aktivitas dan pecapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial.
AK
3
Jumat/21 oktober 2017
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat
Mengajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien(dan orang terdekat klien dengan tepat)
Mendorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi
Mengembangkan hubungan yang mendukung dengan klien
Memonitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit) jika diperlukan
Melakukan timbang berat badan klien secara rutin ( pada hari yang sama dan setelah BAB/BAK)
Memonitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
Memonitor asupan kalori makanan harian
AK
3.6 Evaluasi
No.
Hari/Tanggal
Diagnosa
Evaluasi
Ket
1.
Senin, 23 Oktober 2017.
Gangguan pertukaran gas
S : Ibu klien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas.
O : klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal – sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai berkurang
A :.Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
AK
2.
Senin, 23 oktober 2017
Intoleransi aktifitas
S : Ibu klien mengatakan klien sudah bisa beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas teratasi teratasi
P : Hentikan intervensi.
AK
3
Jumat, 23 Oktober 2017
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S : ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali bertambah.
O : Klien terlihat lebih segar, porsi makan klien sudah bertambah
A : tujuan intervensi tercapai dengan nafsu makan klien bertambah
P : lanjutkan intervensi memonitor nutrisi pada klien
AK
BAB 4. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan jantung bawaan sianotik (Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan hidup anak, mengingat masalah yang komplit yang dapat terjadi pada anak TOF bahkan dapat menimbulkan kematian yang diakibatkan karena hipoksia, syok maupun gagal.
Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga dapat menentukan diagnosa yang tepat bagi anak yang mengalami tetralogi fallot, yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat ditekan.
Saran
Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan kondisi pasien, begitu pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi seorang perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam lagi akan perkembanagan penyakit TOF sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak yang belum terpenuhi
Daftar Pustaka
Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Kidlington: Elsevier
Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.
Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal. Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh dari https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington: Elsevier
Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada Ununiversity Press.
