ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO E PUERPERIO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO E PUERPERIO PARTO é a combinação de fenômenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e são expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto normal) ou através de meio cirúrgico (parto cesário). Classificação do Parto  Conforme IG;  Parto a termo ou normal: ocorre entra a 37° e 41° semanas a partir da DUM;  Parto Prematuro: ocorre antes da 37° semana de gestação;  Abortamento: Anterior as 24 semanas de gestação; Procedimento  Espontâneo: sem interferência;  Dirigido: com auxilio de episiotomia;  Induzido: auxilio de medicamentos e manobras;  Cirúrgico: cesária. Etapas do Trabalho de Parto 1ª Etapa: contrações regulares, dilatação e apagamento cervical progressivo. Termina com o apagamento completo da cervix e quando o colo dilatou completamente. Fase Latente: contrações regulares, apagamento e dilatação de 3 a 4 cm. As contrações nesta fase tornam-se mais intensas e mais freqüentes. Fase Ativa: a dilatação permanece aumentando até completar 10 cm...as contrações tornam-se mais intensas, longas e dolorosas. Fase de desaceleração: quando a dilatação chega a 9-10 cm, a mulher sente-se mais relaxada e com menos desconforto, até iniciar uma urgência incontrolável de expulsão do feto. 2ª Etapa: contrações intensas e demoradas, quando ocorre o coroamento (cabeça do RN apresenta-se no canal vaginal). 3ª Etapa: inicia-se com o nascimento da criança e termina com a saída da placenta. 4ª Etapa: inicia-se desde a expulsão da placenta e termina com a estabilização da mulher. Cuidados de Enfermagem 1) Orientar a paciente 2) Esvaziar a bexiga 3) Verificar sinais vitais 4) Vesti-la 5) Tricotomia 6) Enteroclisma (enema) 7) Banho, quando possível 8) NPO COM ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL I. OBJETIVO Oferecer subsídios para a correta avaliação da gestante de baixo risco no diagnóstico e acompanhamento do trabalho de parto. II. DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO (TP) Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas. Classificação do Parto  Pré-termo 20 a 36 semanas e 6 dias  Termo 37 a 41 semanas e 6 dias  Pós-termo > 42 semanas III. COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO  Presença de pelo menos 3 contrações uterinas regulares, rítmicas e com duração de pelo menos 30s em intervalos de 10min, de intensidade suficientemente forte para causar dilatação do colo uterino.  Colo uterino dilatado pelo menos 3cm.  Grau mínimo de apagamento do colo uterino

Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvico-dilatação, em detrimento da atividade uterina; acontecendo exatamente o inverso nas multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausência de atividade uterina). É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessários e/ou precoces. Pacientes com falso trabalho de parto ou no período prodrômico devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, tomando-se o cuidado, nestes casos, de orientá-las para retornar ao serviço médico quando as contrações estiverem mais intensas, freqüentes e regulares. Pode-se, também, optar por manter essas pacientes em observação e reavaliá-las dentro de 1-2h. Nos casos em que houver implicação social, as gestantes podem ser admitidas na sala de parto precocemente. CONTRAÇÕES VERDADEIRAS Dilatação e apagamento do colo Contrações em intervalos regulares O intervalo entre as contrações diminui A intensidade aumenta Contrações localizadas principalmente entre lombar e abdômen Geralmente intensifica com a deambulação

CONTRAÇÕES FALSAS Não resultam em dilatação e apagamento do colo Contrações em intervalos irregulares O intervalo entre as contrações não muda A intensidade não muda Contrações localizadas principalmente na parte inferior do abdômen e região inguinal A deambulação não interfere

IV. CONDUTA DA ADMISSÃO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO Uma vez diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o médico assistente deve proceder à propedêutica de internamento na sala de parto. A) Anamnese: Deve-se fazer interrogatório completo sobre as queixas da paciente, história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo sangüíneo, movimentação fetal, data da última menstruação, etc. Muitas dessas informações podem ser obtidas e/ou complementadas através do cartão da gestante. B) Exame clínico: Deve incluir: - ausculta cárdio-pulmonar; - medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura); - pesquisa de palidez cutâneo-mucosa e edema subcutâneo. C) Exame obstétrico: Deve incluir: - Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, tipo de situação, posição e apresentação fetal, e presença ou não de insinuação do pólo fetal; - Mensuração de altura do fundo uterino; - Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF); - Toque vaginal (já realizado no momento do diagnóstico) evidenciando-se grau de dilatação, apagamento e posição do colo uterino, formação da bolsa das águas, tipo de apresentação, variedade de posição fetal e grau de deflexão do pólo cefálico (caso haja). - Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqüência, duração e regularidade. OBS: Nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentação anômala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infecção ascendente, naquela, ou STV, nesta. D) Medidas gerais: - Tricotomia pubiana Não há evidências científicas de seus benefícios. - Clister evacuativo Não há evidências científicas de seus benefícios.

- Higienização da paciente Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que não se encontre com mais de 7cm de dilatação cervical. - Utilização de vestes apropriadas Troca das roupas da paciente pela bata do serviço, ainda na admissão. - Restrição alimentar Grávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do TP, com baixo risco para intervenção abdominal, devem ser encorajadas a ingerir apenas alimentos leves. As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem ingerir líquidos claros (água, chá), suspendendo a dieta à medida que o TP evolui ou na presença de intercorrências. O uso de alimentação sólida ou à base de laticínios está sempre proscrita. Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, é contraindicada qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado de jejum. - Encaminhar a paciente ao centro obstétrico. V. ADMISSÃO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICO Ao chegar ao centro obstétrico à paciente será recebida pela equipe multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada, novamente, pelos médicos plantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista, dependendo de cada caso. VI. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO A) As pacientes devem ser encorajadas, desde que apresentem dilatação cervical <7cm, a não permanecerem restritas ao leito durante o início da fase ativa do TP. Cabe ao médico obstetra e à equipe de enfermagem orientá-la quanto ao uso da bola e do cavalinho, à possibilidade da deambulação (excluindo-se casos com amniorrexe e sem insinuação de pólo cefálico pelo risco de prolapso de cordão e/ou membros) e adoção de posição sentada, podendo adotar uma destas práticas ou todas de forma intermitente. Caso prefira a posição horizontal deve-se orientar o decúbito lateral esquerdo por propocionar melhor fluxo úteroplacentar e diminuição dos níveis pressóricos. B) Durante o TP ocorre aumento da secreção vaginal e sudorese intensa. É importante estimular o banho como forma de higienização, conforto e bem estar. Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida. C) Apoio psicológico por parte da equipe multiprofissional D) Restrição alimentar (já discutido anteriormente) E) Pode ser ofertada à parturiente massagem no dorso VII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO (1° período) A) Deve-se proceder a avaliação da gestante no máximo a cada duas horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos cárdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatação, apagamento e posição do colo uterino, integridade da bolsa das águas, variedade de posição do pólo fetal, altura da apresentação e presença ou não de bossa serossanguinolenta. Além destes parâmetros é de fundamental importância avaliar a contratilidade uterina descrevendo-se, mais uma vez, sua freqüência, intensidade, duração e regularidade. É imprescindível o correto registro dos dados obtidos. OBS 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser restrito até no máximo 4 toque durante todo o TP. OBS 2: Os BCFs devem ser auscultados a cada 60 minutos, no início da fase ativa do TP; sempre antes, durante e após as contrações uterinas. Durante a fase ativa a ausculta deve ser realizada a cada 30 minutos nas gestantes de baixo risco e cada 15 minutos nas de alto risco. B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutócico: Evolução da dilatação do colo uterino de cerca de 1,2cm/h, em nulíparas, e 1,5 cm/h em multíparas, em média. Os BCFs devem manter-se entre 110 e 160bpm, salvo durante acelerações transitórias. Discreta elevação da PA pode ser justificada pelo próprio TP, porém picos hipertensivos são inaceitáveis. A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, com duração entre 45-60s. A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente à evolução da dilatação cervical.No caso de bolsa rota, o líquido amniotico deve ter aspecto claro.

C) Os dados obtidos serão transcritos no partograma. Deve-se atentar para evolução insatisfatória do TP, observando-se as linhas de alerta e ação do gráfico. Uma vez encontrados parâmetros anormais, a equipe obstétrica deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situação exposta ou mesmo, se isso não for possível, promover a resolução imediata da gestação visando preservar o bem estar materno-fetal. D) Pode-se lançar mão da amniotomia, que é a ruptura da bolsa das águas realizada propositadamente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante a contração uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP em cerca de 60-120 minutos, não deve ser usada como procedimento de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desacelerações da freqüência cardíaca fetal, alterações plásticas sobre o pólo cefálico, prolapso de cordão umbilical e/ou membros e, ainda, infecção ovular e puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentação quando suspeitada distócia de acomodação. E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporção céfalopélvica, pode-se usar ocitocina 5 UI em 500ml de SG5%, correndo 10gts/min, com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resolução da gestação por via alta. VIII ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NO PERÍODO EXPULSIVO A) O período expulsivo inicia-se quando se atinge o grau máximo de dilatação cervical. A grávida começa a apresentar movimentos expulsivos involuntários e reentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo pólo cefálico e a paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. É observado, ainda, desejo de evacuar devido à compressão da ampola retal. Caso ainda não tenha havido ruptura espontânea das membranas, ela deverá ser efetuada. OBS: Pode haver desencontro entre o início dos puxos maternos e a dilatação cervical completa, podendo esta última ocorrer antes dos puxos e viceversa. B) É neste período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto, a saber: - descida da apresentação - flexão - rotação interna - extensão - desprendimento do pólo cefálico - restituição do pólo cefálico - rotação externa - liberação do ombro anterior - liberação do ombro posterior - expulsão fetal completa OBS: Nas nulíparas, geralmente, a insinuação ocorre antes do TP. Já nas multíparas isso pode ocorrer até no princípio do 2° período.C) Ao identificar-se o início do período expulsivo deve-se preparar a paciente para o parto. Atualmente, muitos serviços de obstetrícia já adotam a sala PPP (pré-parto, parto e puerpério) aonde o parto ocorre na cama em que a gestante passou o pré-parto, modificando-se apenas sua posição. Tal método é mais cômodo e apropriado tanto para a equipe multiprofissional quanto para a parturiente. Na mesa de parto, deve-se colocá-la em posição adequada, dando-se preferência à posição verticalizada a 45° (semi-sentada), na qual observamos as seguintes vantagens: - favorecimento da respiração adequada - atuação da força gravitacional - melhoria da atividade uterina - facilidade para o obstetra realizar o parto e intervir, se necessário. - Melhor fluxo útero-placentário D) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante mantendo-se na sala somente o pessoal necessário. E) Realizar assepsia da região perineal e face interna dos MMII, ao nível das coxas. F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo material de proteção. G) No período expulsivo deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou 15minutos dependendo, respectivamente, se há ou não de fator de risco; sempre antes, durante e após as contrações uterinas. No momento da contração pode-se encontrar uma freqüência cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente, necessariamente, um quadro patológico.

H) É primordial preocupar-se com a proteção ao períneo quando do desprendimento do pólo cefálico. A episiotomia não deve ser feita de forma rotineira, sendo recomendado avaliação individualizada, após anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a incisão médio-lateral com tesoura de Mayo reta em detrimento da incisão mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumenta o risco de lesão perineal de 3º grau (comprometimento de esfíncter anal e/ou mucosa retal), cuja correção pode ser extremamente complexa e suas consequências bastante desagradáveis como, por exemplo, incontinência fecal. I) Após realização da episiotomia segue-se o desprendimento do pólo cefálico (parto eutócico). O obstetra deve, então, pesquisar a existência de circular de cordão, reduzindo-a por sobre o pólo cefálico ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rápida expulsão fetal, aonde não haja tempo hábil para se desfazer a circular de cordão, pode-se passar a mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto. J) Desfeita a circular de cordão, caso haja, o obstetra deve segurar o pólo cefálico com suas mãos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotação externa, e pressioná-lo para baixo (posição semi-sentada), liberando o ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior. Seguindo-se, então, a expulsão completa fetal. K) Nunca esquecer de, uma vez desprendido o pólo cefálico, aspirar secreções em orofaringe e narinas L) Após o nascimento, é mandatório enxugar o RN, aquecendo-o, novamente promover aspiração de orofaringe e narinas, clampear e seccionar o cordão umbilical e entregá-lo à mãe envolvido em lençol aquecido para que se possa iniciar o aleitamento materno (neonato com Apgar >6 e sem presença de mecônio). Estudos atualizados nos mostram que não foi evidenciada relação entre o momento do clampeamento do cordão e melhores resultados perinatais. Desta forma o momento de fazê-lo fica a critério do obstetra. Não se deve, entretanto, efetuar ordenha de cordão. Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presença de mecônio, deve-se entregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista. VIII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO A DEQUITAÇÃO Período de extrema importância devido à gravidade e complexidade de suas complicações, cujas principais são: - Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de mortalidade materna) - Retenção de restos placentários provocando sangramento e/ou infecção puerperal - Inversão uterina ATUALMENTE A CONDUTA ATIVA É RECOMENDADA NESTE PERÍODO. APÓS DESPRENDIMENTO DO OMBRO FETAL ANTERIOR SE INFUNDE OCITOCINA 10UI POR VIA ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR, TRACIONA-SE DELICADAMENTE O CORDÃO E REALIZA-SE MASSAGEM SUAVE NO FUNDO UTERINO. ESTAS MEDIDAS SÃO RESPONSÁVEIS POR REDUÇÃO DA FREQÜÊNCIA DE SANGRAMENTO PÓS-PARTO E DE NECESSIDADE DE EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA. O 3° período, também pode ser conduzido de forma passiva, aguardando-se até 1hora pela expulsão espontânea da placenta; segurando-a, ainda, no momento que a mesma transpõe a vulva, impedindo-se que, por gravidade, caia, propiciando a permanência de restos placentares dentro do útero. Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com ausência de formação do globo de segurança, deve-se utilizar ocitócitos. Havendo suspeita de retenção de material intra-útero, a curagem deverá ser efetuada. Nos casos de parto vaginal após cesárea anterior também indica-se revisão de cavidade uterina, procedimento que sempre deve ser realizado sob anestesia. Depois de retirada a placenta é mandatório realizar sua revisão, evidenciando-se ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade das membranas e cordão umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto, procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de lacerações decorrentes do parto. Orienta-se utilização de fio cat-gut cromado 2-0. Caso a dequitação ultrapasse 1h, ou haja STV importante, deve-se realizar a extração manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposição volêmica e/ou uso de ocitocina, se necessários, previamente ao procedimento.

Na hora que se segue após a dequitação, o chamado 4º período, deve-se, ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observação do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiação, alimentar a paciente, promover seu asseio e estimular a deambulação e amamentação.Th