ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI PERFORASI GASTER DI RUANG ICU RS MORO DADI BLORA
A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama
:
Tn. S
Umur
:
72 tahun
No. Rekam Medik
:
001518
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Suku / Bangsa
:
Jawa / Indonesia
Bahasa
:
Indonesia
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Pensiunan
Alamat
:
Kabupaten Blora
Tanggal Operasi
:
17 Juli 2017
Hari di rawat di ICU
:
Hari ke-1
Diagnosa Medis
:
Post op laparotomy perforasi gaster
Tanggal Pengkajian
:
17 Juli 2017
Nama
:
Tn. B
Hubungan dg pasien
:
Anak
Alamat
:
Kabupaten Blora
Penanggung jawab
2. PENGKAJIAN PRIMER Airway
Suara paru vesicular, tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing
Pergerakan dada simetris, RR=16 x/menit, tidak sianosis, regular, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada cuping hidung
1
Circulation
N = 99x/menit, TD = 90/66mmHg, akral dingin, CRT <3detik, tidak ada oedema, pucat, konjungtiva anemis
Dissability
GCS = E2V2M3, Stupor, pupil +/-
Equipment/Eksprossure
S = 36,5ºC, turgor kulit kering, membrane mukosakering, terpasangkateter, terpasang IV line
2jalurekstremitasbawahbagiankiri,
terpasangfolley catheter, terpasang NGT 3. PENGKAJIAN SEKUNDER a. SAMPLE Sign and symptom Pasien post operasilaparatomidenganperforasigasterhari ke-1,
kesadaran
stupor,
tidakadasesaknapas,
tidakmuntah,
terpasang
drain,
tidakkejang, perdarahan
200mL/jam Allergi
Tidakadaalergi
Medication
Tidakpernah
Past Illnes
Tidakada
Pernah di operasi
Belumpernah
Last Meal
Puasa
Event
Pasien post operasilaparatomidenganperforasigasterhari ke-1
b. Keadaanumum: lemah c. Kesadaran: stupor, GCS E2V2M3 d. Antropometri :
BB: 52kg
TB : 160 cm
IMT: 19,8 kg/m 2
e. TTV
TD= 90/66mmHg N= 99x/menit
RR= 20x/menit
S=
36,50
2
4. Review Of System a. Sistemkardiovaskuler Tekanandarah: 90/66mmHg, naditerabalemah 99 x/mnt, suhu 36,50C, tidaktampakpembesaran di area jantungsaat di inspeksipadabagian dada klien, suarajantunglupdup, saatdiperkusisuarajantungdullnes.
b. SistemRespirasi Nafasspontan, pengembangan dada simetris, tidakadaototpenggunaanbantu pernafasan, pernafasancupinghidun gtidakada, suaranafasronkhikasar.
c. SistemIntegumen Kulitklienpadabagianmukaterlihatpucat, CRT <3 detik, terdapatlukainsisi post operasilaparotomy.
d. Sistem Gastrointestinal Gigi
klienlengkaptidakada
yang
berlubang,
lidahbersih,
tidakadamualdanmuntah, klienmenggunakan NGT.
e. SistemEndokrin Tidakadapembengkakanlainnyapadabagiantubuhklien,
bentuk
abdomen
cembung.
f.
SistemUrologi Terpasangfolley catheter. Balance Diuresis: 1,8 cc/kg BB. Intake:1260, output: 1499, balance cairan - 239, produksiurin: 580/7jam.
g. SistemNeurologi Pasienmeresponsjikadenganrangsangannyeri. Kesadaranmengalamipenurunan. GCS E2V2M3, stupor.
h. Sistemmuskuloskeletal
Kemampuanmelakukan
ADL
yaitubantuan,
kliendalamposisitirah
baring.Kemampuanmotorikmengalamikelemahan
i.
SistemReproduksi Pasientidakmempunyaimasalahpadabagian organ reproduksinya.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Hasilpemeriksaanpadatanggal 22-08-2015 Pemeriksaan
Hasil
NilaiRujukan
Satuan
Hematologi Hemoglobin
12,9
11.0 – 15.0
g/dl
Leukosit
17,45
4.0 – 10.5
ribu /ul
Eritrosit
4,95
4.50 – 6.00
juta/ul
Hematokrit
37,5
40 – 50
vol%
Trombosit
142
150 – 350
ribu/ul
11.5 – 14.7
%
RDW-CV
MCV, MCH, MCHC MCV
75
80.0 – 97.0
fl
MCH
26
27.0 – 32.0
pg
MCHC
35
32.0 – 38.0
%
2,0
3.5 – 5.0
g/dl
Kimia HatidanJantung Albumin
b. Pengobatan Padatanggal 22-07-2017
Infus RL + KCL 50Meq
InfusNacl 0,9%
Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump
Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump
Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1
Meropenem
3 x 1 gr
Cravit
3 x 750 mg
Enzimplex syrup
3 x 2 cth
Nefrisol
6 x 250 cc
II.
ANALISA DATA No Data Subjektif&Objektif 1
DS:
Etiologi
-
Masalah Kekurangan
DO:
Intake
Keadaanumumlemah
Mukosabibirkering
Kulitkering
Turgor kulitjelek
TTV : TD : 90/66
volume
yang cairan
tidakadekuat
R:
20 x/mnt N : 99 x/mnt
T :
36,50C
Inf. Rl + KCl 50 Meq
Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 1500-2000 / 24 jam
Pembuangandrainase 200
2
DS:
-
cc/jam
Hipovolemia
Resikotinggiterhadapkerus
3
DO:
-
DS:
-
akanperfusijaringan
Adanyainsisipembeda hanLaparatomy
DO:
Tampakjahitanbekas laparotomy
Adanyadrainase
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume ciranb.dperdarahan 2. Resikotinggikerusakanperfusijaringanb.dhipovolemia 3. Resiko infeksib.dadanyainsisipembedahan laparotomy
C. INTERVENSI KEPERAWATAN N
DiagnosaKe
o
perawatan
Tujuan
Intervensi
Resikoterjadinyainfeksi
1
Kekurangan
Setelahdilakukant
1. Kaji tanda-tanda vital.
.
volume
indakankeperawa
2. Pantau cairan parenteral dengan
cairan
b/d
perdarahan
tan
1x24
jam,
elektrolit, antibiotik dan vitamin
volume
3. Kaji tetesan infus.
cairantidakmenga
4. Kolaborasi
lamikekurangan. KH: * Intake output
kulitbaik Mukosa
bibir
lembab
Konjungtiva tidak anemis
* Perdarahan (-)
cairan
(
IV line
)
sesuaidenganumur.
perlu)
* Turgor
parenteral
6. Pemberian
seimbang
Berikan
parenteral sesuai indikasi. 5. Cairan
dan
:
tranfusi
darah.
(bila
2
Resiko tinggi
Setelah
dilakukan
1. Kaji perubahan tingkat kesadaran,
kerusakanper
tindakan
keperawatan
keluhan pusing / sakit kepala (jika
fusi jaringan
selama
1x24
sadar)
b.dhipovole
pasien
mia
mempertahankan memperbaiki
jam, dapat
2. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat
/
lokasi, kualitas, lamanya dan apa
perfusi
yang menghilangkannyeri.
jaringan dengan bukti
3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat,
tanda vital stabil, kulit
berkeringat, pengisian kapiler lambat
hangat,
nadi
perifer
dan nadi perifer lemah.
teraba,
GDA
dalam
batas normal, keluaran
4. Catat keluaran urin dan berat jenis. 5. Catat laporan nyeri abdomen, khusus
urin adekuat.
tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar kebahu. 6. Kolaborasi
:
Berikan
oksigen
tambahan sesuai indikasi. 7. Berikancairan IV sesuai indikasi 3
Resiko
Setelah dilakukan
1.
Kaji tanda-tanda infeksi.
tindakan
2.
Kaji keadaan luka.
adanya insisi
keperawatan
3.
Kaji tanda-tanda vital
pembedahan
2x24 jam, infeksi
4.
Lakukan cuci
laparotomy
tidak terjadi.
infeksi
b/d
KH:
6.
Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi.
Leukosit
5000-10.000
Lakukan pencukuran pada area operasi (perut kanan bawah)
Tanda-tanda
*
sebelum
kontak dengan pasien. 5.
infeksi (-)
tangan
7.
Kolaborasi pemberian antibiotik
mm3
D. IMPLEMENTASI Hari, jam
tanggal, No. Dx
Implementasi
Respons
Paraf
17-07-2017
Mengkaji
perubahan S : -
tingkat kesadaran
O
:
stupor,
E2V2M3
Menyelidiki nyeri
keluhan S : -
dada.
lokasi,
Catat O : kualitas,
lamanya dan apa yang menghilangkannyeri.
Mengkaji
kulit
terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler
lambat
dan
nadi perifer lemah.
Mencatat
keluaran
urin dan berat jenis.
Mencatat nyeri
laporan abdomen,
khusus tiba-tiba, nyeri hebat
atau
nyeri
menyebar kebahu.
Melakukan kolaborasi dalam oksigen
memberikan tambahan
sesuai indikasi.
Memberikan cairan IV
GCS
sesuai indikasi
Mengkaji
tanda-
tanda vital.
Memantau
cairan
parenteral
dengan
elektrolit, antibiotik dan vitamin
Mengkaji
tetesan
infus.
Melakukan kolaborasi
dalam
memberikan cairan parenteral
sesuai
indikasi.
Memberikan cairan parenteral ( IV line )
sesuai
dengan
umur
Memberikan tranfusi darah. (bila perlu)
Mengkaji tanda infeksi
tanda-
Mengkaji
keadaan
luka.
Mengkaji
tanda-
tanda vital
Melakukan cuci tangan
sebelum
kontak
dengan
pasien.
Melakukan pencukuran
pada
area operasi (perut kanan bawah)
Melakukan perawatan dengan sterilisasi.
Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
luka prinsip
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. BukuSakuDiagnosaKeperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes,
Marylin
E.
1999.
RencanaAsuhanKeperawatan.
PedomanUntukPerencanaandanPendokumentasianPerawatanPasien.
Jakarta:
EGC. Smeltzer,
Suzanne
C.
2001.
Buku
Ajar
KeperawatanMedikalBedah.
&Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. IlmuPenyakitDalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.
Brunner
