LAPORAN PENDAHULUAN POST OP LAPARATOMY EKSPLORASI
DAFTAR PUSTAKA
Corwin Elizabeth, 2001, Patofisiologi 2001, Patofisiologi,, EGC, Jakarta. Ignativicus, Donna D ; Workman, 2006, Medical Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care, Care , Elsevier Saunders, USA. Mansjoer, A (2000) Kapita (2000) Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta 1. Jakarta Media Aeusclapius Potter & Perry, 2005, Buku 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 , EGC,Jakarta. Sjamsurihidayat dan Jong, 1997, Buku 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Bedah, EGC, Jakarta. Smetzer S C, Bare B G, 2002, Buku 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 , EGC, Jakarta. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI , Jakarta, 1987, Edisi II. Smeltzer, C. Suzanne, dkk, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Edisi
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah
Nama Mahasiswa yang mengakaji
: Lucky Indrayani
Ruangan
: Lontara 3 atas depan
Kamar
: Kamar 3 Bed 5
Tanggal Masuk RS
: 04 April 2018
Tgl Pengkajian
: 04 April 2018
Waktu Pengkajian
: 07.30
I.
IDENTITAS A. KLIEN
Nama Initial
: An. “R”
No.Rekam Medik
: 837213
Penggunaan alat medic :
- Terpasang infus
Keluhan utama : Susah buang air besar Tanda-tanda Vital
Kualitatif
: Kompos mentis
Kuantitatif
: GCS , E=4M=6 V= 5
TD
: 90/60 mmhg
N
: 120 x/menit
RR
: 28 x/menit
S
: 36,90c
Pengukuran
1. Tinggi Badan
: 114 cm
2. Berat Badan
: 16 kg
3. Indeks Massa Tubuh : 228 =14 kg
Berat badan
=
I. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM ?
?
G1
?
G2 46
43
41
40
38
35
?
7
G3 Keterangan :
?
?
?
?
35
post op laparatomi eksplorasi merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN
PERSEPSI
KESEHATAN
–
PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya di Rs Hermina dengan penyakit yang sama 2. Riwayat kesehatan sekarang : 1) Data Subyektif : a. Keadaan sebelum sakit
:
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan kondisi klien baik-
b. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya minum susu dan air hangat 2. Data Obyektif : a. Obyektif : Pasien diberikan susu b. Pemeriksaan Fisik Keadaan kepala
: Kulit kepala tampak bersih
Kulit
: Turgor kulit baik
Palpebrae
: Tidak terjadi edema
Konjuntiva
: merah mudah
Sclera
: putih
Hidung
: Hidung simetris kiri dan kanan,
Rongga Mulut
: tampak bersih
Lidah
: Lidah tidak ada kelainan
b. Keadaan sejak sakit : Sejak di rawat pasien ,BAB tidak teratur
2. Data obyektif a. Observasi : Saat ini pasien laparatomi dan terpasang infuse. b. Pemeriksaan Fisik Peristaltik Usus : 10 x/menit Anus : tidak ada peradangan D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri. b. Keadaan sejak sakit :
b. Aktivitas harian Makan Mandi Berpakaian
:bantuan penuh(4) : bantuan penuh(4) :bantuan penuh(4)
Kerapian
: bantuan penuh(4)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1) Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1) Mobilisasi ditempat tidur: bantuan penuh(4) Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur Postur Tubuh : Tidak ada kelainan
Inspeksi:
a) Bentuk thoraks b) Stidor
: simetris negatif
bermain sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita. 2) Keadaan saat sakit a) Keluarga pasien mengatakan pasien selalu tidur. b. Data Objektif a. Observasi a)
Palpebra inferior berwarna gelap
b)
Pasien ekspresi wajahnya datar
c)
Pasien tidak menguap
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a.Data subjektif 1. Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan
2. Bentuk abdomen klien cekung 3. Ada bayangan vena
H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data subjektif 1.
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien sebagai seorang anak senang bermain dengan teman- temannya
2.
Setelah sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bias bermain lagi seperti teman sebayanya
b. Data objektif 1.
Observasi : pasien bergantung kepada orangtuanya, kebutuhan dipenuhi oleh orangtua. Klien tidak bisa melakukan kegiatan sehari- hari seperti biasa
I.
PENGKAJIAN REPRODUKSI – SEKSUALITAS
V. TERAPI MEDIS
Nama obat
Dosis
Indikasi
Paracetamol tab
5 mg / 24 jam
Mengurangi
rasa
nyeri
ringan
sampai sedang, seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot, dan nyeri setelah
pencabutan
gigi
serta
menurunkan demam.
Furosemide amp
16 mg / 24 jam
Obat-obatan meningkatkan
yang laju
aliran
dapat urin.
Golongan obat ini menghambat penyerapan
ion
natrium
pada
bagianbagian tertentu dari ginjal. Oleh karena itu, terdapat perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan air ikut tertarik, sehingga produksi
38,8
37.0-46.0
84,2
80.0-97.0
HCT MCV
a) Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin
11
10-50
0,16
L(<1,3)P(<1,1)
b) Fungsi hati SGOT
27
<38
SGPT
22
<41
Prokalsitonin
0.47
<0.05
Klorida
104
97-111
PENGELOMPOKKAN DATA Data Subyektif
Data Objektif
Keadaan umum lemah
Kesadaran Composmentis
sebelumnya pernah di rawat sebelumnya
Nilai GCS :GCS , E=4M=6 V= 5
dengan riwayat yang sama
TTV :
- Tekanan Darah : 90/60 mmhg
baring
-Suhu : 36,9 0C
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien sepenuhnya di bantu oleh perawat dan keluarga
-Pernafasan : 28 x/menit
Pengukuran :
Keluarga pasien mengatakan kondisi klien saat ini lemah dan hanya tirah
-Nadi : 120 x/ menit
Keluarga pasien mengatakan
Keluarga pasien mengatakan cemas terhadap anaknya
FORMAT ANALISA MASALAH KEPERAWATAN Nama / Umur : An. “R” Ruang
: Lontara III Atas Depan
No
1.
Data
Nampak luka post op pada perut pasien Hasil pengukuran TTV :
Masalah Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit Suhu : 36,0 0C Pernafasan : 28 x/menit 2.
DS:
Nyeri akut
Pernafasan : 28 x/menit 3.
Ds :
Hambatan mobilitas
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
fisik
sendiri
Ibu pasien membantu dalam beraktivitas Do :
Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
Tampak ibu klien membantu dalam beraktifitas
Pasien tampak gelisah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama /Umur Ruang / Kamar
: An. “R”
: Lontara 3 Atas Depan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Kelas 1 : infeksi Kode : 00004 2. Nyeri Domain 12 : kenyamanan Kelas 1 : kenyamanan fisik Kode : 00132 3. Hambatan mobilitas fisik Domain 4 : aktifitas /istirahat Kelas 2 : aktifitas / olahraga Kode : 00085
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama / umur: An.R/ 7 Tahun Ruang / kamar : Kamar 3 Bed 5 INTERVENSI KEPERAWATAN No.
1
Diagnosa Keperawatan
Resiko
infeksi
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
(NOC)
(NIC)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan luka post operasi Ds :
3x24 jam, klien akan menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan
6540 kontroL infeksi Aktifitas keperawatan
- Klien nampak perutnya terbalut perban Do :
Kriteria Hasil:
sistematik dan loca
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan penyakit,
Nampak luka post op pada perut
faktor
proses yang
Menunjukkan
penularan
kemampuan
tangan
untuk
Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan keluarga untuk cuci
mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
pasien
Pantau tanda dan gejala infeksi,
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukn tindakan
Hasil pengukuran TTV : TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan
Pastikan perawatan luka yang tepat
Observasi tanda tanda vital
Suhu : 36,00C Aktifitas kolaboratif: Pernafasan : 28 x/menit Kolaborasi dengan dokter memberikan antibiotic 2
Nyeri akut
3x24 jam, nyeri hilang dengan criteria hasil :
DS:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1400 manajemen nyeri
Kontrol nyeri 1605 Ibu Pasien mengatakan klien
160504
Lakukan
pengkajian
komprehensif yang meliputi menggunakan
tindakan
lokasi, karakteristik , kualitas
mengeluh lemah
pengurangan(nyeri)tanpa analgetik secara
Pasien mengatakan nyeri
konsisten
Monitor tanda tnda vital
160511 melaporkan nyeri yang terkontro
Anjurkan
pada bagian perut bekas luka
post op P: saat melakukan aktivitas Q:tertusuk-tusuk R:perut bagian tengah
dan beratnya nyeri
secara konsisten
melakukan
dalam
210201 melaporkan tidak ada nyeri dari
klien
teknik relaksasi serti nafas
Tingkat nyeri 2102
secara
Atur posisi tidur senyaman mungkin
S:skala 2 T:hilang timbul
skala 3 ke 0
Kolaborasi pemberian obat
Tidak ada ekspresi nyeri wajah
DO:
Keadaan umum lemah
Klien tampak kusam
Hasil pengukuran TTV : TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit Suhu : 36,00C
Pernafasan : 28 x/menit
Hambatan mobilitas fisik 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Ds :
3x24 jam, klien akan :
Pasien tidak mampu
Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik
melakukan aktivitas sendiri
Pasien data melakukan aktivitas mobilisasi
Ibu pasien membantu dalam beraktivitas Do :
perawatan diri mandiri
secara mandiri Menyatakan
Monitor kemampuan klien untuk
Monitor kebutuhan klien untuk alat
alat bantu seperti kebersihan diri, berpakaian , berhias, toileting, dan
kenyamanan
terhadap
kemampun untuk melakukan ADLS Dapat melakukan Ads dengan tanpa bantuan
makan Sediakan bantuan sampai pasien
mampu secara utuh melakukan self
Keadaan umum
pemahaman
dalam
proses
care
lemah
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Mandikan pasien
Kesadaran
cedera berulang
composmentis
Menunjukkan
Tampak ibu klien membantu dalam beraktifitas Pasien tampak gelisah
Lakukan oral hygiene Monitoring vital sign
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Dx
Jam
1.
07.30
08.00
Implementasi dan Hasil Memantau tanda dan gejala infeksi,sistematik dan
local Hasil : tidak ada tanda tanda infeksi suhu pasien 36,0 0c Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan keluarga untuk cuci tangan Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam besuk
08.25
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
10.00
Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
Hasil : perawatan luka mempertahankan teknik aseptik
Evaluasi Rabu ,4 april 2018 S: Klien nampak perutnya terbalut perban O: Nampak luka post op pada perut pasien
Hasil pengukuran TTV : TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit Suhu : 36,00C Pernafasan : 28 x/menit A: resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
Pantau tanda dan gejala infeksi, sistematik dan loca
Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan keluarga untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukn
tindakan
Pastikan perawatan luka yang tepat
Observasi tanda tanda vital
Kamis 5 april 2018
2
20.00
S: Ibu Pasien mengatakan klien mengeluh lemah
Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri Hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada perut bagian tengah luka post op, skala nyeri 2
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas luka post op P: saat melakukan aktivitas
20.35
Monitor tanda tanda vital : Hasil :
Q:tertusuk-tusuk
Hasil pengukuran TTV :
R:perut bagian tengah
TD : 90/60
S:skala 2
Nadi : 120 x/menit
T:hilang timbul O: Keadaan umum lemah
Suhu : 36,00C Pernafasan : 28 x/menit 21.15
Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi Seperti napas dalam Hasil : klien mengikuti dan mengatakan nyeri tidak hilang namun merasa lebih rileks
Klien tampak kusam
Hasil pengukuran TTV : TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit
23.00
Suhu : 36,0 C
Berkolaborasi pemberian obat
Hasil : klien diberikan Furosemide amp 16 mg / 24 jam
Pernafasan : 28 x/menit A: setelah diberikan tindakan keperawatan pasien akan menunjukkan :
Melaporkan tidak ada nyeri dari skala 2 ke 0
Tidak ada ekspresi nyeri wajah
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik , kualitas dan beratnya nyeri
Monitor tanda tnda vital
Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi seperti nafas dalam
Atur posisi tidur senyaman mungkin Kolaborasi pemberian obat
Jumat, 7 april 2018
3
14.55
Memonitor kemampuan pasien untuk
perawatan S:
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
17.00
17.45
diri mandiri dan beraktivitas Hasil : pasien belum mampu total
Ibu pasien membantu dalam beraktivitas
O: Keadaan umum lemah Memonitor kebutuhan pasien untuk alat alat bantu Kesadaran composmentis untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting Tampak ibu klien membantu dalam beraktifitas dan makan Hasil : pasien membutuhkan perawatan diri mandiri, Pasien tampak gelisah oral hygiene, dan toileting dibantu oleh perawat dan A: Masalah belum teratasi keluarga
Menyediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh melakukan self care Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Memonitoring vital sign TD : 90/60 Nadi : 120 x/menit Suhu : 36,00C Pernafasan : 28 x/menit
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
mandiri Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu seperti
kebersihan diri, berpakaian , berhias, toileting, dan makan Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh
melakukan self care Mandikan pasien Lakukan oral hygiene
Monitoring vital sign
