PENGKAJIAN
Kelompok II A Ruangan
: Assafii (Bedah) kamar 329
Tanggal Pengkajian
: 18 Desember 2017
I.
IDENTITAS DIRI KLIEN Nama
: Tn “I”
Tgl masuk RS :13-12-2017 Jam 17.00
Tempat/Tgl Lahir :Makassar, 17-09-1959
Sumber Informasi :Klien sendiri
Umur
:58Tahun
Keluarga yang dapat dihubungi :Istri
Alamat
: Jl. Raya baruga antang
Pendidikan
:SMA
Status Perkawian : Menikah
Pekerjaan
:IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Raya baruga antang
Suku
: Makassar
NO RM.
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:TNI/Polri
Lama kerja
:-
: 166672
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami a. Kanak-Kanak
:
: Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, klien hanya mengalami penyakit biasa seperti demam, flu, batuk.
b. Kecelakaan
: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
: Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
d. Operasi
: klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
2. Alergi
: klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi
: klien mengatakan tidak tahu imunisasinya lengkap/tidak
4. Kebiasaan
: klien mengatakan tidak ada kebiasaan tertentu seperti minum
alcohol hanya merokok. 5. Obat-obatan
: klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
6. Pola Nutrisi
:
Sebelum sakit
:
-
TB: 170 cm
BB
: 65 Kg
LLA: - cm
B. Buang Air Kecil : - Frekuensi
: terpasang kateter
- Volume
: 150 cc
- Warna
: kuning
- Bau
: pesing (khas urine)
- Keluhan lain
: Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terpasang kateter, klien mengatakan tidak pernah BAB 8. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum Sakit
:
- Waktu Tidur (jam) : siang : 1-2 jam
malam : 7-8 jam
- Lama tidur perhari :9-10 jam/hari - Kebiasaan pengantar tidur : klien mengatakan tidak ada kebiasaan pengantar tidur - Kesulitan dalam tidur
: klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
Perubahan Setelah Sakit
Klien mengatakan tidurnya nyenyak tidak ada kesulitan dalam tidur
IV. RIWAYAT KELUARGA Genogram : GI
GII ?
?
?
?
?
?
GIII ?
?
?
58
55
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola fikir dan persepsi
:
a. Alat bantu yang digunakan : klien tidak memiliki alat bantu b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan tidak memiliki kesulitan tertentu 2. Persepsi sendiri Hal yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin cepat sembuh Harapan setelah perawatan : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke rumah Perubhan setelah sakit
: klien mengatakan akan lebih memperhatikan Kesehatnnya, klien mengatakan semoga dapat segera sembuh
dan
mampu
kembali
beraktivitas
sebelumnya. 3. Suasana hati
: klien mengatakan ikhlas dengan penyakitnya
4. Hubungan / Komunikasi Tempat tinggal
: klien tinggal bersama istri dan anaknya.
Bicara
: jelas dan relevan, bahasa yang digunakan bahasa
seperti
8. Sistem nilai dan kepercayaan a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda: Ya c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa VII. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran
: Composmentis
Keadaan umum
: Lemah
Tanda-tanda Vital
:
TD
: 110/70 mmHg
N
: 80 x/i
P
: 18x/i
S
: 36,5º C
2. Kepala dan leher a. Inspeksi - Bentuk
: kepala nampak bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak : wajah nampak simetris, klien nampak
c. Lain-lain Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas : baik - Rasa sakit
: Tidak ada.
- Operasi
: Klien tidak pernah melakukan operasi mata
4. Hidung a. Inspeksi - Bentuk/kesimetrisan
: Hidung tampak simetris.
- Bengkak
: Tidak ada pembengkakan
- Septum
: Tidak ada
- Secret
: Tidak ada
- Cuping hidung
: Tidak ada.
b. Palpasi - Sinus
: Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak
: Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Massa/ tumor
: Tidak ada.
- Denyut apeks
: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS
5 mid clavicula kiri. c. Auskultasi : -
Suara napas tambahan
: Tidak ada.
-
Bunyi jantung I dan II murni reguler.
-
Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase diastole.
c. Perkusi : -
Batas paru dan hepar
: resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
-
Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
-
Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
8. Abdomen : a.
Inspeksi : - Kesimetrisan abdomen
: tampak simetris.
11. Ekstremitas : -
Keadaan kedua ekstremitas atas baik, tetapi ekstremitas kanan bawah sulit untuk digerakkan karna nyeri luka operasi dibagian paha
-
Atropi
:Tidak
-
Akral
: dingin
-
Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak, klien juga mengatkan pusing jika bangun dari tempat tidur, klien nampak berhati-hati dalam bergerak
VIII. DATA PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 13 Desember 2017 Jenis Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC
Hasil 12,4 4,98 14,2 45,2 90,8 28,5 31,4
Satuan 10³/uL 10 6/uL g/dL % ofL Pg g/dL
Nilai rujukan 4,0-10,0 3,50-5,50 12,0-18,0 37,0-54,0 80,0-100,0 27,0-34,0 32,0-36,0
IX. TERAPI MEDIS Nama Obat
Jenis
Ceftriaxone
Antibiotik
Rute
IV
cephalosporin
Dosis
Indikasi
Kontra Indikasi
1 gram/ Infeksi-infeksi 12 jam
berat Hipersensitif
dan yang disebabkan
terhadap
oleh
bakteri
gram ceftriaxone
positif
maupun
gram sefalosporin
negatif
yang
atau
kebal
atau
resisten lainnya. terhadap
antibiotika lain : infeksi tulang
dan
jaringan
lunak, infeksi kulit, dll. Ketorolax
Antiinflamasi non-steroid
IV
1amp/8
Penatalaksanaan jangka Hipersensitif
jam
pendek terhadap nyeri terhadap ketorolax
KLASIFIKASI DATA DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas
Klien nampak sesekali meringis
operasi
Klien nempak menjaga area yang
P : Nyeri
bertambah
jika
bergerak
banyak
sakit
TTV
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
TD : 110/70 mmHg
R : bekas operasi lipatan paha sebelah
N
: 80 x/i
kanan dan kiri
P
: 18x/i
S : 5 (sedang)
S
: 36,5º C
T : hilang timbul (2-4 menit)
Verban Nampak kotor dan berbau
Klien mengatakan verbannya berbau
Terdapat luka post operasi di bagian
Klien mengatakan verban sdah 5 hari belum di ganti
inguinalis lateralis bilateral
2
Kerusakan integritas jaringan
DS : DO : -
Terdapat luka post operasi di bagian inguinalis lateralis bilateral
3
Faktor resiko : -
Resiko infeksi
Prosedur invasive : post op HIL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d kerusakan integritas jarigan kulit
Domain : 12 Kelas : 1 kenyamanan fisik
Nursing Care Plan No. Dx
1.
Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang
Tujuan/ Kriteria hasil (NOC)
Intervensi keperawatan (NIC)
Nyeri akut b.d kerusakan integritas jarigan kulit
NOC :
1400 Manajemen N yeri
DS:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
1. Observasi reaksi nonverbal dari
-
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi jam nyeri akut dapat teratasi dengan Kriteria
-
PQRST P
hasil:
2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
: Nyeri bertambah jika bergerak 1605 Pain control
banyak
3. Observasi
reaksi
nonverbal
160511 Mampu mengontrol nyeri (tahu
ketidaknyamanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
penyebab
relaksasi nafas dalam
R : bekas operasi lipatan paha sebelah
tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi
kanan dan kiri
nyeri, mencari bantuan) secara konsisten
S : 5 (sedang)
-
ketidaknyamanan
-
T : hilang timbul (2-4 menit) DO: Klien nampak sesekali meringis
-
Klien nempak menjaga area yang sakit
mampu
menggunakan
160509 Mampu mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri secara konsisten
-
-
nyeri,
160505 menggunakan analgesic direkomendasikan secara konsisten
yang
4. Ajarkan
:
penggunaan
Ajarkan
tekhnik
farmakologi 5. Kolaborasi pemberian anlgetik
dari teknik
non
-
TTV : TD : 110/70 mmHg
2.
N
: 80 x/i
P
: 18x/i
S
: 36,5º C
2102 Tingkat Nyeri -
210201 Melaporkan bahwa nyeri ringan dengan menggunakan manajemen nyeri
-
210206 Ekspresi nyeri wajah tidak ada
3660 Perawatan Luka
Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan NOC : pembedahan
Setelah dilakuakan tindakan 2x24 jam teratasi 1. Monitor karakteristik luka termasuk
DS :
dengan criteria hasil:
DO :
drainase, warna, ukuran , dan bau
1101 I ntegr itas jaringan : kuli t dan membrane 2. Ganti balutan sesuai dengan jumlah mukosa :
Terdapat luka post operasi di bagian inguinalis
-
110111 Perfusi jaringan tidak terganggu
lateralis bilateral
-
110113 integritaskulit tidak terganggu
-
110115 Lesi tidak ada
-
110119 Pengelupasan kuli tidak ada
eksudat dan drainase 3. Anjurkan pasin dan anggota keluarga pada prosedur perawatan luka 4. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan.
3.
Faktor resiko : -
Prosedur invasive : post op HIL
NOC :
6550
Perlindungan i nfeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi jam nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria
sistemik dan local
hasil :
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
0703 Keparahan infeksi
3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
- 070301 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - 070303 Tidak ada cairan yang berbau busuk - 070333 Tidak ada nyeri
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada pemberilayanan kesehatan 4. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara menghindari infeksi 5. Berikan terapi antibiotic yang diresepkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I : Senin/18-12-2017
NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
Nyeri akut b.d kerusakan
08:30
integritas jarigan kulit
IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
EVALUASI
dari Pukul : 14:00 WI TA
ketidaknyamanan
S:
Hasil :
- Klien mengatakan nyeri pada luka
- Klien nampak sesekali meringis
bekas operasi
- Klien nampak menjaga area yang sakit
- PQRST
- Klien nampak berhati-hati dalam bergerak 08:35
P : Nyeri bertambah jika bergerak
2. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif
banyak dan berkurang jika Istirahat
Hasil :
Q :Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
R : bekas operasi lipatan paha
operasi
sebelah kanan
- PQRST
S : 5 (sedang)
P : Nyeri bertambah jika bergerak banyak dan berkurang jika Istirahat
T: hilang timbul (2-4 menit) O:
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
-
Klien nampak sesekali meringis
R : bekas operasi lipatan paha sebelah kanan
-
Klien nampak menjaga area yang
kiri
sakit
S : 5 (sedang)
- TTV
T: hilang timbul (2-4 menit) 08:40
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,5oC; P
Hasil : - Klien diajarkan, dan mampu melakukan relaksasi nafas dalam 09:00
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Pernapasan: 18 x/mnt A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
Hasil :
1. Observasi reaksi nonverbal dari
- Ketorolac 1 amp IV/8 Jam
ketidaknyamanan 2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif 3. Kolaborasi pemberian anlgetik
2.
Kerusakan integritas jaringan kulit 08:45 b.d tindakan pembedahan
1. Memonitor karakteristik luka termasuk
S:
drainase, warna, ukuran , dan bau
1. Klien mengatakan merasa nyaman
Hasil : terdapat luka post operasi di bagian
inguinalis lateralis bilateral, tidak berwarna kemerahan, dan sedikit berbau 08:50
2. Menganjurkan pasien dan anggota keluarga
setelah dilakukan perawatan luka O: 2. Terdapat luka post op yang masih basah
pada prosedur perawatan luka
A : kerusakan integritas jaringan kulit
Hasil : Telah dilakukan edukasi perawatan luka
belum teratasi
pada pasien dan keluarga 09:15
P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakteristik luka termasuk
3. Mengganti balutan / verban Hasil : telah dilakukan penggantian verban
09:25
4. Dokumentasikan
lokasi
luka,
ukuran,
drainase, warna, ukuran , dan bau dan
tampilan. Hasil : luka post operasi di bagian inguinalis
lateralis bilateral, dan tidak menunjukkan tanda-
2. Anjurkan pasien dan anggota keluarga pada prosedur p erawatan luka
tanda infeksi 3. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase 4. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. 3.
Resiko infeksi
09:30
1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
09:35
Faktor resiko : Luka post operasi HIL
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
A : Resiko infeksi belum teratasi
luka post op
P : lanjutkan intervensi
2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi Hasil :
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Klien mengatakan verban sudah 5 hari tidak diganti
2. Monitor
kerentanan
terhadap
09:40
3. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada
pemberilayanan
kesehatan Hasil : telah diajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada pemberilayanan kesehatan 09:45
4. Mengajarkan
pada
pasien
dan
keluarga
bagaimana cara menghindari infeksi Hasil : telah diajarkan untuk mencuci tangan dengan benar dan menganjurkan agar menjaga verban luka post op tetap dalam keadaan kering 09:00
5. Memberikan terapi antibiotic yang diresepkan Hasil : Ceftriaxone 1 gram/12 jam
infeksi 3. Berikan
terapi
diresepkan
antibiotic
yang
HARI II : Selasa/19-12-2017
NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d kerusakan integritas jarigan kulit
JAM
IMPLEMENTASI
-
EVALUASI
2.
Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan
3.
Resiko infeksi
HARI III : Rabu/20-12-2017
NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d kerusakan integritas jarigan kulit
JAM
IMPLEMENTASI
-
EVALUASI
2.
Kerusakan integritas jaringan b.d
1.
tindakan pembedahan
3.
Resiko infeksi
1.
