ASKEP PENDENGARAN MAKALAH
disusun untuk memenuhi memenuhi tugas mata ajaran KMB I
Oleh
Paian Tua
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2009
BAB II KMB I
Page 1
TINJAUAN TEORITIS
2.1
Anatomi Fi Fisiologi Te Telinga
Sumber : http://media.photobucket.com
Secara anatomi telinga dibagi menjadi tiga bagian yaitu : 1.
Telinga Luar, terdiri dari : a.
Pinna/Aurikel/Daun Telinga
Pinna merupakan gabungan tulang rawan yang diliputi kulit, melekat pada sisi sisi kepa kepala la.. Pinn Pinnaa memb memban antu tu meng mengum umpu pulk lkan an gelo gelomb mban ang g suar suaraa dan dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. b.
Liang Te Telinga/Kanalis Au Autikus Ex Externus (K (KAE)
Memili Memiliki ki tulang tulang rawan rawan pada pada bagian bagian lateral lateral dan bertul bertulang ang pada pada bagian bagian medial, seringkali ada penyempitan liang telinga pada perbatasan tulang rawan ini. Terdapat di KAE adalah sendi temporoman-dibular, yang dapat kita rasakan dengan ujung jari pada KAE ketika membuka dan menutup mulut. c.
Kanalis Auditorius Exsternus
Panjan Panjangny gnyaa sekita sekitarr 2,5 cm, kulit kulit pada pada kanali kanaliss mengan mengandu dung ng kelenj kelenjar ar glandula seruminosa yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut juga juga serume serumen. n. Serume Serumen n mempun mempunyai yai sifat sifat antiba antibakte kteri ri dan member memberika ikan n
KMB I
Page 2
perli perlindu ndunga ngan n kulit. kulit. Kanali Kanaliss Audit Auditori orius us Ekster Eksternus nus akan akan berakh berakhir ir pada pada membran timpani. 2.
Telinga Tengah, terdiri dari : a.
Membran Timpani/G i/Gendang Telinga membatasi telinga luar dan
tengah. Merupakan suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncak-nya umbo mengar mengarah ah ke medial medial.. Membra Membrane ne timpan timpanii tersus tersusun un oleh oleh suatu suatu lapisa lapisan n epidermis, lapisan fibrosa, tempat melekatnya tangkai malleus dan lapisan mukosa di bagian dalamnya. b.
Kavum Timpani
Dimana terdapat rongga di dalam tulang temporal dan ditemu-kan 3 buah tulang pendengaran yang meliputi : 1)
Malleus,
bentuknya
seperti
palu,
melekat
pada
gendang telinga. 2)
Inkus, menghubungkan maleus dan stapes.
3)
Stapes, me m elekat pd p da je j endela ov o val di d i pi p intu ma masuk
telinga dalam. c.
Antrum Timpani
Merupakan rongga tidak teratur yang agak luas terletak dibagian bawah samping kavum timpani, antrum dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjut lanjutan an dari dari lapisa lapisan n mukos mukosaa kavum kavum timpan timpani, i, rongga rongga ini berhu berhubun bungan gan dengan beberapa rongga kecil yang disebut sellula mastoid yang terdapat dibelakang bawah antrum di dalam tulang temporalis. d.
Tuba Auditiva Eustakhius
Dimana terdapat saluran tulang rawan yang panjangnya ± 3,7 cm berjalan miri miring ng keba kebawa wah h agak agak ke depa depan n dila dilapi pisi si oleh oleh lapi lapisa san n muko mukosa sa.. Tuba Tuba Eustakhius adalah saluran kecil yang memungkinkan masuknya udara luar ke dalam telinga. 3.
Telinga Da Dalam, te terdiri da dari :
teli teling ngaa dala dalam m terd terdap apat at jauh jauh dida didala lam m bagi bagian an petr petrou ouss tula tulang ng temp tempor oral al,, didalamn didalamnya ya terdapat terdapat organ untuk pendengar pendengaran an (koklea) (koklea) dan keseimban keseimbangan gan (kanalis semisirkularis) dan saraf cranial VII (nervus fasialis) dan nervus VIII (nervus kokleovestibularis). kokleovestibularis).
KMB I
Page 3
2.2. Fisiologi Pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh pinna dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang koklea. Getaran tersebut menggetar menggetarkan kan membrane membrane timpani, timpani, diteruska diteruskan n ke telinga telinga tengah tengah melalui melalui rangkaian rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan lurus membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getaran tersebut akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehing sehingga ga perili perilimfe mfe pada pada skala skala vestib vestibula ula berger bergerak. ak. Getaran Getaran diteru diteruska skan n melalu melaluii membran Reissner yang mendorong endolimfe sehingga akan menimbulkan gerakan relative antara membran basalis dan membrantektoria. Proses Proses ini merupa merupakan kan rangs rangsang angan an mekani mekanik k yang yang menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inyaa defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari dari badan sel. Keadaan ini meimbulkan proses proses depolarisasi depolarisasi sel ramb rambut ut sehi sehing ngga ga mele melepa pask skan an neur neurot otra rans nsmi mitt tter er ke dala dalam m
sina sinap ps yang yang akan akan
menimb menimbulk ulkan an potens potensial ial aksi aksi pada pada saraf saraf audito auditoriu rius, s, lalu lalu dilanj dilanjutk utkan an ke nucle nucleus us auditorius sampai ke korteks pendengaran di lobus temporalis.
Asuhan Keperawatan Pada Klien Gangguan Telinga Luar
Teli Teling ngaa luar luar terd terdir irii dari dari daun daun teli teling ngaa (pin (pinna na/a /aur urik ikul ula) a),, meat meatus us auti autiku kuss ekster eksternu nus, s, kanali kanaliss audito auditoriu riuss ekster eksternus nus dan membra membran n timpan timpani. i. Pinna Pinna merupa merupakan kan gabungan dari rawan yang diliputi kulit. Kanalis auditorius eksternus memiliki tulang rawan pada bagian lateral dan bertulang pada bagian medial. Telinga luar berfungsi menggumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga tengah, karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi lian liang g teli teling ngaa yang yang mele meleng ngku kung ng atau atau sepe sepert rtii spir spiral al,, maka maka teli teling ngaa luar luar mamp mampu u melindungi membrane timpani dari trauma, benda asing dan efek termal. Salah satu perlindungan yang diberikan telinga luar adalah dengan pembentukan serumen atau kotoran telinga, yang sebagian besar terdiri dari struktur kelenjar sebasea dan apokrin. Kondisi-kondisi Kondisi-kondisi yang mempengaruhi telinga luar adalah : 1)
KMB I
Malformasi congenital
Page 4
Malfor Malformas masii congen congenita itall pada pada teling telingaa luar luar adalah adalah sebag sebagai ai akibat akibat ganggu gangguan an perkembangan arkus brakial 1 dan 2 diantaranya adalah : a.
Atresia Liang Telinga
Kelainan ini jarang ditemukan, penyebabnya belum diketahui dengan jelas, diduga oleh factor genetic seperti infeksi virus atau intoksikasi bahan kimia pada kehamilan muda misalnya talidomida. Manifestasi klinis yang tampak adalah daun telinga yang tidak tumbuh dan liang telinga yang atressia sehingga tindakan yang dapat dilakukan untuk kelainan ini adalah rekonstruksi yang bertujuan memperbaiki fungsi pendengaran juga untuk kosmetik. b.
Mikrotia atau Makrotia
Gambar Mikrotia Sumber : www. www.microtia.bikinsitus.com microtia.bikinsitus.com & www.kbb.uludag.edu.tr
Pinna yang sangat besar (makrotia) atau sangat kecil (mikrotia). Secara umum deformitas pinna berkorelasi dengan deformitas pada membran timpani dan telinga tengah dalam derajat yang dapat diperkirakan. Intervensi yang dapat dilakukan adalah perba perbaika ikan n kosme kosmetik tik dari dari pinna pinna sendir sendirii sebelu sebelum m anak anak berint berintera eraksi ksi di lingk lingkung ungan an sekolah. c.
Fistula Preaurikular
Sumber : www. www.cechin.com.ar cechin.com.ar
KMB I
Page 5
Fistula dapat ditemukan di depan tragus dan sering terinfeksi. Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil, dan dari muara tersebut sering keluar secret yang berasal dari kelenjar sebasea.
d.
Lop Ear (Bat’s Ear)
Lopp Ear , Sumber : www.nzma.org.nz
Merupakan bentuk abnormal dari daun telinga, dimana daun telinga tampak lebih lebar dan lebih berdiri. Secara fisiologis tidak terdapat gangguan body image karena berpengaruh pada estetika.
2)
Trauma Trauma pada telinga luar dapat merusak dan menghancurkan aurikula dan
kanalis autikus eksternus, yang termasuk bagaian dari trauma ini diantaranya : a.
Laserasi
Trauma Trauma akibat akibat laserasi laserasi biasa biasa terjadi terjadi karena karena klien tampak mengorek-n mengorek-ngoro gorok k telinga dengan jari atau penjepit rambut atau klip kertas. Laserasi dinding kanalis dapat menyebabkan b.
Frostbite
Frostbite pada aurikula dapat timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah rendah dengan dengan angin angin dingin dingin yang yang kuat, kuat, pemana pemanasan san yang yang cepat cepat dinjur dinjurkan kan sepert sepertii dengan mengguyur telinga yang terkena dengan air hangat bersuhu 100 dan 108ºF sampai terlihat tanda-tanda pencairan. c.
Hematoma
Hemato Hematoma ma teling telingaa luar luar sering sering dijum dijumpai pai pada pada pengu pengulat lat dan petinj petinju u akibat akibat penum penumpu pukan kan bekuan bekuan darah darah dianta diantara ra periko perikond ndriu rium m dan tulang tulang rawan, rawan, yang yang dapat dapat berakibat terbentuknya telinga bunga kol jika tidak diobati, oleh karena itu perlunya
KMB I
Page 6
tindakan tindakan insisi insisi dan drainage drainage kumpulan kumpulan darah dalam kondisi kondisi steril diikuti diikuti dengan pemasangan balutan tekan khususnmya pada konka. Pada para pegulat atau petinju perlunya memakai pelindung kepala saat latihan atau saat bertanding.
3)
Infeksi dan dan No Non Inf Infeksi Pad Pada Pin Pinna, Aur Aurikula dan dan Kan Kananlis Aut Autikus
Eksternus a.
Serumen
Adalah secret kelenjar sebasea dan apokrin yang terdapat pada bagian kartilaginosa liang telinga yang diketahui memiliki fungsi sebagai sarana pengangkut debris epitel epitel dan konta kontamin minan an untuk untuk dikelu dikeluark arkan an dari dari membra membrane ne timpan timpani. i. Serume Serumen n juga juga berfungsi berfungsi sebagai pelumas pelumas dan dapat mencegah kekeringa kekeringan n dan pembentu pembentukan kan fisura fisura pada epidermis. Pada keadaan normal serumen tidak akan tertumpuk di liang telinga, tetapi akan keluar sendiri pada waktu mengunyah dan setelah sampai diluar liang telinga akan menguap oleh panas. Penumpukan serumen yang berlebihan akan menimbulkan gangguan pendengaran, juga bila liang telinga kemasukan air maka serumen akan mengembang sehingga menyebabkan rasa tertekan yang menggangu pendengaran. pendengaran. Interfensi kolaboratif yang dianjurkan adalah : 1)
Pemb Pember eria ian n oba obatt tete tetess teli teling ngaa untu untuk k wakt waktu u yan yang g sin singk gkat at,, sep seper erti ti min minya yak k
mineral, H2O2 3%, 2)
Irig Irigas asii teli teling ngaa deng dengan an cam campu pura ran n air air (ses (sesua uaii suhu suhu tub tubuh uh)) dan dan H 2O2 3%,
dalam melakukan melakukan irigasi irigasi ini harus berhati-hati berhati-hati agar tidak merusak membrane membrane timpan timpanii dan jika jika tidak tidak dapat dapat memast memastika ikan n keutuh keutuhan an membra membrane ne timpan timpaniu iu sebaiknya irigasi tidak dilakukan. 3)
Jika Jika klie klien n meng mengel eluh uh teli teling ngan anya ya ters tersum umba batt maka maka perlu perluny nyaa dilak dilakuk ukan an
penghisapan dengan menggunakan forceps alligator tipe Hartmann.
b.
Benda Asing
Benda asing yang sering ditemukan pada liang telinga dapat berupa : 1.
Benda hidup seperti serangga
(kecoa, semut atau nyamuk) 2.
Benda mati seperti komponen
tumbu tumbuh-t h-tumb umbuha uhan n atau atau minera minerall ?(kaca ?(kacang ng-ka -kacan cangan gan,, karet karet pengh penghapu apusan san,, potongan korek api, dll)
KMB I
Page 7
Intervensi yang dapat dilakuakan adalah kerjasama yang baik antara klien dengan dokter , karena usaha mengeluarkan benda asing oleh klien sendiri seringkali akan mendorong benda asing lebih ke dalam. Tindakan yang harus diperhatikan oleh perawat : i.
Bila Bila benda benda asing asing berupa berupa
serangga, maka harus dimatikan terlebih dahulu sebelum serangga dikeluarkan, dengan dengan memasuka memasukan n tampon tampon basah ke liang telinga telinga lalu meneteskan meneteskan cairan misalkan larutan rivanol ke liang telinga selama 10 menit, lalu lakukan irigasi dengan air sesuai suhu tubuh untuk mengeluar-kannya. ii.
Bila Bila benda benda asing asing berupa berupa
kaca kacang ng-k -kac acan anga gan, n, maka maka tete tetesk skan an miny minyak ak mine minera rall yang yang berg bergun unaa untu untuk k melunaka melunakan n kacang-kac kacang-kacangan angan tersebut dan lakukan lakukan irigasi irigasi dengan dengan air untuk untuk mengeluarkannya. iii.
Bila ila ben benda asin asing g yang ang
besar besar dapat dapat ditari ditarik k dengan dengan pengai pengaitt serume serumen n dan yang yang kecil kecil dapat dapat diamb diambil il dengan kunam atau pengait.
c.
Otitis Eksternus
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri dapat terlogalisir atau difus, telinga rasa sakit. Faktor ini penyebab timbulnya otitis eksterna ini, kelembaban, penyumbatan liang telinga, trauma local dan alergi. Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma local yang mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis otitis eksterna eksterna akut adalah pseudom pseudomonas onas (41 %), strepokok strepokokus us (22%), (22%), stafiloko stafilokokus kus aureus (15%) dan bakteroides (11%).
Terbagi atas Konsep Otitis Eksternus dan Proses Keperawatannya 1.
Konsep Otitis Eksternus a. Pengertian •
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri dapat terlogalisir atau difus, telinga rasa sakit.
KMB I
Page 8
•
Otitis eksterna adalah radang merata kulit liang telinga yang disebabk disebabkan an oleh kuman kuman maupun maupun jamur jamur (otomiko (otomikosis) sis) dengan dengan tand tandaa-ta tand ndaa khas khas yait yaitu u rasa rasa tida tidak k enak enak di lian liang g teli teling nga, a, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. (http://tht-fkunram.blogspot.com http://tht-fkunram.blogspot.com))
Adalah peradangan, infeksi atau respon alergi pada struktur Kanalis Autikus Eksternal atau Aurikula. Infeksi dapat terjadi sebagai akibat factor-faktor predisposisi : 1) Perubahan Perubahan pH kulit kulit kanalis kanalis yang yang biasanya biasanya asam asam menjadi menjadi basa. basa. 2) Perubahan Perubahan lingkun lingkungan gan terutama terutama gabungan gabungan peningk peningkatan atan suhu tubuh tubuh dan kelembaban. 3) Suatu Suatu traum traumaa ringan ringan seringka seringkali li karena karena berenang berenang atau membersi membersihka hkan n telinga secara berlebihan. b. Etiologi 1.
Agen in infeksi be berupa ba bakteri at atau ja jamur : a.
Pseudomonas Pseudomonas Aeruginosa
b.
Streptococcus
c.
Staphylococcus
d.
Aspergillus
2.
Allergen eksternal berupa: i.
Kontak dengan kosmetik
ii.
Hair spray
iii.
Earphone
iv.
Anting-anting
v.
Hearing aid (Alat Bantu Mendengar)
c. Pato Patofl flow ow diag diagra ram m Agen iritan (allergen) Agen infeksus
Masuk dan kontak dengan lapisan epitel telinga luar
Respon alergi dan respon peradangan dengan/tanpa infeksi
KMB I
Page 9
kuli kulitt
•
keme kemera raha han n Ggn Ggn
Rasa asa
Nyaman Nyeri bengkak
•
nyeri bila disentuh
•
obstruksi pada kanal auditorius eksternus
konductive hearing loss
Ggn Persepsi Sensory Pendengaran
d. Klasif Klasifika ikasi si Otitis Otitis Ekste Eksterna rna Otitis Eksternus terbagi atas:
Otitis
Eksterna Akut meliputi Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel) dan Otitis Eksterna Difusi Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel)/Bisul adalah infeksi bakteri
(Staphylococcus) pada folikel rambut, biasanya lokasi pada ½ bagian luar luar dari dari kanal kanal ekster eksternal nal.. Keluh Keluhan an klien klien yang yang dapat dapat muncu muncull adalah adalah nyeri, area bengkak dan kemerahan, kemungkinan ditemukan cairan pur purul ulen en bila bila dida didapa patk tkan an furu furunk nkel elpe peca cah h dan dan lamb lambat at laun laun terj terjad adii gangguan gangguan pendengaran pendengaran bila lesi menyumba menyumbatt kanal. kanal. Intervensi Intervensi yang diberikan diberikan adalah adalah terapi sistemik dengan dengan pengobat pengobatan an topical topical dengan dengan tampon yang diberi tetes telinga yang mengandung antibiotika. antibiotika. Otitis Otitis Ekstern Eksterna a Difusi Difusi adalah adalah infeksi infeksi bakteri bakteri (Pseudomo (Pseudomonas) nas) yang
biasa biasany nyaa terjad terjadii pada pada cuaca cuaca yang yang panas panas dan lembab lembab,, disebu disebutt juga juga ‘Swimm ‘Swimmer’s er’s ear’. ear’. Keluha Keluhan n klien klien yang yang muncu muncull adalah adalah nyeri nyeri tekan tekan tragus, kulit liang telinga hipermi, kadang-kadang terdapat secret yang berbau, edema dengan tidak jelas batasnya serta tidak terdapat furunkel. Intervens Intervensii yang diberikan diberikan adalah adalah dengan dengan memasukan memasukan tampon yang mengandung antibiotica ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang, juga dapat pula diberikan obat antibiotika sistemik.
KMB I
Page 10
Otitis
Eksterna Kronik Otitis Eksterna Kronis adalah infeksi bakteri yang tidak diobati dengan
baik, trauma berulang, adanya benda asing, penggunaan cetakan telinga pad padaa Alat Alat Bant Bantu u Mend Menden enga garr yang yang meny menyeb ebab abka kan n infe infeks ksii kron kronis is.. Akibatnya terjadi penyempitan liang telinga oleh pembentukan jaringan parut parut (sikat (sikatrik rik). ). Interv Intervens ensii kolab kolabora oratif tif adalah adalah dengan dengan cara cara opera operasi si rekonstruksi liang telinga.
e. Insiden 1.
Sering terjadi pada musim panas dimana banyak orang
menikmati olahraga air (berenang di danau, laut atau kolam renang) 2.
Klie Klien n yan yang g men meng galam alamii tra traum umaa ter terbu buk ka pad padaa kan kanal alis is aku akustik tikus
eksterna akan lebih mudah mengalami infeksi. f. Pen Penatal atalak akssanaa anaan n 1.
Membersihkan liang telinga dengan penghisap atau kapas
dengan hati-hati. 2.
Penilaian terhadap secret, edema dinding kanalis dan
membrane timpani bila memungkinkan. memungkinkan. 3.
Terap rapi antibiotika local, topical dan sistemik
4.
Terapi analgetik
2.
Proses Keperawatan a. Pengkajian Perawat perlu melakukan anamnesa dari keluhan klien seperti : i. Nyeri saat pinna dan tragus bergerak ii. Nyeri pada liang telinga iii. Telinga terasa tersumbat iv. Perubahan pendengaran v. Keluar cairan dari telinga yang berwarna kehijauan.
KMB I
Page 11
Riwayat Riwayat kesehatan kesehatan yang perlu ditanyaka ditanyakan n kepada kepada klien diantaranya diantaranya adalah: i.
Kapan keluhan nyeri terasa oleh klien?
ii.
Apakah klien dalam waktu dekat lalu berenang
di laut, kolam renang ataukah didanau? iii.
Apakah kl klien se sering me mengorek-ngorek te telinga sehingga mengakibatkan nyeri setelah dibersihkan?
iv.
Apakah klien pernah mengalami trauma terbuka
pada liang telinga akibat terkena benturan sebelumnya? v.
Apakah klien seorang petinju atau pegulat yang sering mengalami trauma pada telinganya?
b. b. Diag Diagno nosi siss Kepe Kepera rawa wata tan n 1.
Gangguan rasa nyaman nyeri : nyeri pada
telinga b.d reaksi inflamasi, reaksi infeksi pada telinga. 2.
Perubahan
persepsi
sensory
:
pendenga pendengaran ran b.d obstruks obstruksii pada kanalis kanalis akustiku akustikuss eksternus eksternus akibat akibat infeksi oleh agen bakteri dan allergen. 3.
Resiko
tinggi
terjadi
infeksi
b.d
perkembangan penyakitnya. 4.
Resiko tinggi injury b.d penurunan proses
pendengaran. 5.
Harg Hargaa diri diri rend rendah ah b.d b.d gang ganggu guan an pada pada
pendengaran, telinga sakit. 6.
kurang kurang pengetahu pengetahuan an mengenai mengenai penyakit penyakit
penyebab, penatalaksanaan dan prosedur pembedahan. c. Intervensi Prinsip Prinsip intervens intervensii untuk untuk Otitis Otitis Eksterna Eksterna adalah adalah mengurang mengurangii peradangan peradangan (infeksi) dan mengurangi edema serta nyeri yang dirasakan oleh klien, dengan cara : 1)
Kompres ha hangat lo local 20 20 me menit se selama 3 ka kali se sehari de dengan
menggunakan handuk dan air hangat.
KMB I
2)
Istirahat klien
3)
Membatasi gerakan kepala
Page 12
4)
Kaji kem kemampuan kli klien da dalam me memberikan ob obat tet tetes te telinga
atau salep telinga 5)
Jelaskan pada klien tentang penyakit yang dialaminya,
penye penyebab bab terjad terjadiny inyaa penyak penyakit it terseb tersebut ut dan kemung kemungkia kianan nan rencan rencanaa pembedahan yang akan dilakukan pada klien. 6)
Berikan sup support (du (dukungan) pada klien ten tentang usaha-usaha
atau intervensi yang harus dilakukan bagi kesembuhannya. 7)
Jik Jika ede edem ma men meng gakib akibat atk kan obstru truksi ksi kan kanal al mak maka gu gunakan akanllah
Earw Earwic ick, k, deng dengan an tekn teknik ik : kass kassaa yang yang suda sudah h dibe diberi ri tete tetess teli teling ngaa antibiotika dimasukkan ke kanalis, dilakukan oleh dokter THT. 8)
Kolaborasi te terap rapi an antibiotika to topical da dan st steroi roid
9)
Kolaborasi
terapi
analgetik
seperti
Acetylsalisilat
acid
(Aspirin Entrophen) dan Acetaminophen (Tylenol,Abenol). d. Evaluasi Tujuan yang diharapkan adalah : 1)
Ras Rasa ny nyaman aman klien lien ter terp penuh enuhi, i, ny nyeri eri bera beran ngsursur-an ang gsur hil hilang ang.
2)
Persepsi se sensory pe pendengaran ran da dalam ba batas no normal.
3)
Tidak terjadi infeksi.
4)
Tidak terjadi resiko injury.
5)
Harga di diri kl klien tidak te terganggu.
6)
Pem Pemaham ahaman an kli klien meng engenai enai peny enyakit akit,, pen peny yebab ebab dan pro prosedu edur
pembedahan bertambah. 4)
Neoplasma Berbagai lesi kulit termasuk neoplasma dapat ditemukan pada aurikula dan
liang liang teling telinga. a. Osteom Osteomaa adalah adalah suatu suatu tumor tumor jinak jinak pada pada dindin dinding g liang liang teling telingaa yang yang tampak sebagai benjolan tunggal, kertas dan bundar yang menempel pada sepertiga bagian dalam telinga. Eksos Eksostos tosis is adalah adalah tumor tumor berupa berupa tonjol tonjolan an bunda bundarr dari dari tulang tulang kanali kanaliss yang yang hipertropik (biasanya multiple dan bilateral). Etiologi belum diketahui dengan pasti, tetapi dapat disebabkan oleh karena sering berenang dalam air dingin. Karsinoma sel gepeng merupakan keganasan yang paling sering pada liang telinga dapat segera disembuhkan dan ditangani dengan cepat jika didiagnosis secara dini demikian juga dengan karsinoma sel basal. Pengobatan awal yang lebih dipilih adalah eksisi bedah.
KMB I
Page 13
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Telinga Tengah
Teling Telingaa tengah tengah berben berbentuk tuk kubus kubus yang yang terdir terdirii dari dari membra membrane ne timpan timpani, i, bila bila dilihat dari arah liang telinga berbentuk bundar dan lekung dan gendang telinga telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membra Membrane ne timpan timpanii tersus tersusun un oleh oleh suatu suatu lapisa lapisan n epider epidermis mis,, lapisa lapisan n fibros fibrosaa tempat tempat melekatnya tangkai maleus dan lapisan mukosa dibagian dalamnya. Tulang Tulang pendenga pendengaran ran didalam didalam telinga telinga tengah tengah saling saling berhubung berhubungan, an, prosesus prosesus longus maleus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik, ditempat ini terdapat aditus adantrum yaitu lubang yang menghubungkan daerah nasopharing dengan telinga tengah. Penyak Penyakit it pada pada teling telingaa tengah tengah banyak banyak ditemu ditemukan kan diselu diseluruh ruh dunia dunia,, sepert sepertii beberapa penelitian menunjukan bahwa otitis media merupakan masalah paling umum terutama pada anak-anak. Yang termasuk Gangguan pada Telinga Tengah diantaranya
A. Penyak Penyakit it Membra Membran n Timpan Timpanii
Membran Timpani normalnya memberikan refleks cahaya (cone of ligh) positif yang berarti cahaya dari luar dapat dipantulkan oleh membrane timpani. Penyakit Membran timpani terjadi secara primer yaitu berasal dari membran timpani dan dapat pula terjadi akibat adanya penyakit yang mendahuluinya seperti Otitis Media dan Mastoiditis. Jika terjadi peradangan pada membran timpani dapat terlihat bercak-bercak putih putih tebal akibat akibat timbunan timbunan kolagen kolagen terhialinis terhialinisasi asi pada lapisan lapisan tenaghnya tenaghnya sebagai akibat peradangan terdahulu (timpanosklerosis). Retraksi membran timpani dapat pula terjadi bila vakum dalam telinga tengah atau dapat menonjol bila terdapat cairan, infe infeks ksii atau atau mass massaa jari jaring ngan an dala dalam m teli teling ngaa teng tengah ah.. Otit Otitis is medi mediaa kron kronis is deng dengan an keluarnya secret selalu disertai perforasi membrane timpani yang serius. Intervensi kolaboratif pada Penyakit Membran Timpani adalah pemberian tetes teli teling ngaa
KMB I
anti antibi biot otik ikaa
sepe sepert rtii
erit eritro romi misi sin, n, yang yang meru merupa paka kan n obat obat pili piliha han n
untu untuk k
Page 14
menghilangkan nyeri, adanya bulging atau vesikel dapat dipecahkan dengan jarum halus atau miringotomi.
B. Ganggu Gangguan an Tuba Tuba Eusta Eustakh khius ius Tuba Eustakhius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasopharing dan sepertiga bagian lateral tuba berhubungan dengan telinga berupa tulang sedangkan dua pertiga medial adalah fibrokartilaginosa. Fungsi Tuba Eustakhius adalah untuk ventil ventilasi asi,, draina drainage ge secret secret dan mengh menghala alangi ngi masuk masuknya nya secret secret dari dari nasop nasophar haring ing ke telinga tengah. Ventilasi Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan tekanan udara udara dalam telinga telinga tengah tengah selalu sama dengan tekanan udara luar, ini dapat dibuktikan : Perasat Valsava Teknik Teknik yang dilakukan dilakukan dengan cara meniupkan meniupkan dengan dengan kertas kertas dari hidung dipija dipijatt serta serta mulut mulut ditutu ditutup. p. Bila Bila tuba tuba terbu terbuka ka maka maka akan akan terasa terasa udara udara masuk masuk kedalam telinga tengah yang menekan membrane timpani kearah lateral seperti “meletup”. Perasat ini tidak boleh dilakukan apabila terjadi infeksi pada jalan nafas.
Perasat Tyonbee Teknik yang dilakukan dengan cara menelan ludah sambil hidung dipijat serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa membrane tympani tertarik ke medial. Perasat ini lebih fisiologis.
Drainage secret akan dialirkan ke nasopharing melalui tuba eustakhius yang berfungsi normal. Jika tuba tersumbat, maka akan tercipta keadaan vakum dalam telinga tengah, sumbatan yang lama dapat mengarah pada peningkatan produksi cairan yang akan memperberat masalah klien. Bila tidak dapat diatasi dengan pengobatan, maka keadaan vakum harus dihentikan dengan miringotomi sehingga cairan dapat didrainage melalui kanalis akustikus eksternus. Tuba Tuba Eusta Eustakhi khius us biasan biasanya ya dalam dalam keadaa keadaan n tertut tertutup up dan baru baru akan akan terbu terbuka ka apabil apabilaa oksig oksigen en diperl diperluka ukan n masuk masuk keteli ketelinga nga tengah tengah atau atau pada pada saat saat mengu mengunya nyah, h, menela menelan n dan mengua menguap. p. Karena Karena selalu selalu tertut tertutup up inilah inilah maka maka tuba tuba eustak eustakhiu hiuss dapat dapat melind melindung ungii teling telingaa tengah tengah dari dari konta kontamin minasi asi sekrei sekrei teling telingaa tengah tengah dan organi organism smee
KMB I
Page 15
patol patologi ogik. k. Gangg Gangguan uan pada pada Tuba Tuba Eusta Eustakhi khius us antara antara lain lain berup berupaa Tuba Tuba Terbu Terbuka ka Abnormal, Myoklonus Palatal, Palatoskisis dan Obstruksi Tuba.
Barotrauma Adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan tuba gagal membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 mmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negative sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadangkadang disertai dengan rupture pembuluh darah, yang dapat menyebabkan cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. Manife Manifesta stasi si klinis klinis berup berupaa nyeri nyeri pada pada teling telinga, a, klien klien mengel mengeluh uh kurang kurang jelas jelas pendengarannya, pendengarannya, autofonia, perasaan ada air dalam telinga dan kadang-kadang tinnitus dan vertigo. Intervensi yang dapat dilakukan diantaranya adalah : a. Melakukan Melakukan Perasat Perasat Valsava Valsava salama salama tidak ada infeksi infeksi pada pada jalan nafas atas. atas. b. Terapi Terapi deko dekong ngest estan. an. c. Jika Jika cairan cairan masih menetap menetap diteling ditelingaa tengah tengah sampai sampai beberap beberapaa minggu minggu maka dianju dianjurka rkan n untuk untuk tindak tindakan an miring miringoto otomi mi dan bila bila perlu perlu pemasa pemasanga ngan n pipa pipa ventilasi (Grommet). Usah Usahaa prev preven enti tiff terh terhad adap ap baro barotr trau auma ma dapa dapatt dila dilaku kuka kan n deng dengan an sela selalu lu mengunyah permen karet atau melakukan Perasat Valsava, terutama sewaktu dalam pesawat terbang mulai turun untuk mendarat.
e. Gang Ganggu guan an pad padaa Ranta Rantaii Osiku Osikula la Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran (rantai osikula) yang terdiri terdiri dari maleus, inkus dan stapes yang mentransmisik mentransmisikan an suara dari membrane membrane tympan tympanii ke fenest fenestra ra yang yang dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh infeks infeksi, i, traum traumaa ataupu ataupun n proses proses congenital dapat menghambat transmisi suara ke tempat lainnya. Kelainan Kongenital Osikul Osikulaa dapat dapat mengal mengalami ami kelain kelainan an bentuk bentuk,, terput terputus us ataup ataupun un terfik terfiksas sasii secara congenital, bentuk yang paling umum adalah hilangnya sebagian inkus dam fiksasi stapes. Liang telinga dapat sama sekali tidak berkembang atau berujung buntu atau tumbuh dengan penyempitan konsentris. Hal ini secara fungsional dapat
KMB I
Page 16
menyebabkan ketulian congenital yang seharusnya mendapatkan mendapatkan terapi secara dini. Koreks Koreksii kosm kosmeti etik k dari dari mikros mikrosaa perlu perlu segera segera dilaku dilakukan kan sebelu sebelum m anak anak masuk masuk seko sekola lah h sert sertaa peru peruny nyaa alat alat Bant Bantu u mend menden enga garr yang yang mene menemp mpel el pada pada tula tulang ng pendengaran agar anak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. sekitarnya. Otosklerosis 1)
Pengertian
Otosklerosis adalah penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami spongiosis si daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik. Penger Pengertia tian n lain lain Otoskl Otosklero erosis sis adalah adalah penges pengesera eran n teling telingaa dimana dimana dalam dalam kondisi ini kelebihan tulang stapes mengakibatkan hilangnya gerakan stapes. 2)
Patofisiologi
Kondisi otosklerosis mengenai stapes dan diperkirakan disebabkan oleh pembentukan tulang spongius yang abnormal, khususnya sekitar jendela ovalis yang yang
meng mengak akib ibat atka kan n
fiks fiksas asii
stap stapes es
yang yang
meny menyeb ebab abka kan n
kehi kehila lang ngan an
pendengaran konduktif. 3)
Etiologi
Otoskleros Otosklerosis is merupakan merupakan gangguan gangguan herediter yang dimulai sejak remaja dengan bentuk dominant autosomal yang diwariskan. 4)
Insiden
Terjad Terjadii lebih lebih banyak banyak pada pada Caucas Caucasian ian dan Peremp Perempuan uan yang yang dapat dapat mem perberat kehamilan. 5)
Tanda dan Gejala
a. Tes Tes Rin Rinne ne abno abnorm rmal al.. b. Hilangny Hilangnyaa pendeng pendengaran aran secara secara progesiv progesivee lambat. lambat. c. Membra Membrane ne tympani tympani normal normal atau berwar berwarna na orange orange kemerah kemerahan an karena karena terjadi peningakatan vaskularisasi dari telinga tengah. 6)
Penatalaksanaan a)
Pen Pengang angkatan atan stap stapes es yan yang dig digan anti ti den denga gan n pro prossthes thesis is metal etalli licc
(stapedektomy). b)
Penggunaan
fluorikal
(suplemen
fluoride)
dapat
memperlambat pertumbuhan tulang spongiosa abnormal. c)
KMB I
Pemakaian Alat Bantu Dengar.
Page 17
7)
Proses Keperawatan
klien dengan
Post
Operasi
pada
Otosklerosis a.
Pengkajian :
Fungsi pendengaran : −
Vertigo
−
Tinitus
b.
Diagnosa keperawatan dan Intervensi :
DK : Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d bedrest, vertigo setelah operasi stapedektomy. c.
Intervensi :
•
Kaji pasien : nyeri, mual atau pusing
•
Dorong pasien untuk latihan aktivitas fisik secara bertahap.
•
Instruksi Instruksikan kan pasien pasien untuk untuk istirahat istirahat baringa baringa dengan dengan memutarkan memutarkan kepalanya ke samping dengan telinga yang dioperasi menghadap ke atas untuk menjaga posisi protese.
•
Mengatur pemberian analgetik, suppressant vestibular, obat mual jika diperlukan.
f. Otitits Media a)
Pengertian
Otitis Otitis media media adalah adalah penden pendengar garan an sebagi sebagian an atau atau seluru seluruh h mukos mukosaa teling telingaa tengah, tuba eustakhius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. b)
Pembagian Otitis Media
Otitis media terbagi atas : 1.
2.
Otit Otitis is med media ia supu supura rati tif, f, terd terdir irii dari dari :
Otitis Media Supuratif akut = otitis media akut (OMA)
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK/OMP)
Otitis Otitis media media non non supur supurati atif, f, terd terdiri iri dari dari : •
Otits Media Serosa Akut (barotraumas)
•
Otitis Media Serosa Kronis
Disini akan dijelaskan Proses Keperawatan pada klien dengan Otitis Media secara komperhensip. komperhensip. A. Otitis Otitis Medi Mediaa Akut Akut (OM (OMA) A)
KMB I
Page 18
1.
Pengertian
Otitis Media Akut (OMA) adalah infeksi akut telinga tengah.
(Brunner and Sudath. 1997 :2050) Otitis Media Akut (OMA) adalah penyakit yang disebabkan oleh serangan
mend mendad adak ak dari dari infe infeks ksii bakt bakter erii dala dalam m teli teling ngaa bagi bagian an teng tengah ah.. (Cha (Charl rlen enee J.Reevas.2001:16)
2.
Etiologi
Penyebab utama Otitis Media Akut (OMA) : a)
Masuknya
bakteri
patogenik
(Streptococcus
Pnemoniae,
Hemophillus Influenza, Moraxella Catarrhalis) ke dalam telinga tengah. b) b)
Dis Disfun fungsi tub tuba eus eustak takhius hius,, seper eperti ti obs obstruk trukssi yang ang diak diakib ibat atk kan
infe infek ksi
salur aluran an
pern ernapas apasan an
atas atas,,
infl inflam amas asii
jari jarin ngan gan
dis disekit ekitar ar
(sinusitis,hipertropi (sinusitis,hipertropi adenoid), atau reaksi alergi (rhinitis Alergika)
3.
Patofisiologi Masuknya Masuknya mikroorgan mikroorganisme isme (Streptoc (Streptococcus occus Pnemonia Pnemoniae, e, Hemophil Hemophillus lus
Influe Influenza nza,, Moraxe Moraxella lla Catarrh Catarrhali alis) s) ke teling telingaa tengah tengah dai nasop nasophar haring ing atau atau telinga luar melalui tuba eustakhius yang mengalami infeksi. Mukosa yang melapisi tuba Eustakhius, telinga tengah, dan sel-sel mastoid mengalami peradangan peradangan akut. Mukopus Mukopus terkumpul terkumpul di dalam telinga dan sel-sel udara udara.. Tekana Tekanan n dalam dalam teling telingaa tengah tengah makin makin mening meningkat kat,, gendan gendang g teling telingaa meradang, disebabkan oleh nekrosis iskhemik. Mukopus kemudian keluar ke telinga luar. Gendang telinga menyembuhkan dan tuba eustakhius terbuka lagi. Peradangan biasanya sembuh dengan pengobataan yang efektif dan telinga teng tengah ah kemb kembal alii pada pada bent bentuk uk dan dan fung fungsi si norm normal al.. Teta Tetapi pi kada kadang ng-ka -kada dang ng peradangan terus berlangsung berlangsung dan diikuti dengan komplikasi. komplikasi.
4.
Patoflow Otitis Media Akut (OMA)
E/ Mikroorganisme (S.Pnemoniae, H. Influenza, M. Cattharlis) Yang berasal dari nasopharing nasopharing dan infeksi telinga luar masuk ke telinga tengah
KMB I
Page 19
telinga tengah radang
Tekanan telinga tengah
Gendang telinga radang, pecah o/k nekrosis ischemia
Mukopus keluar ke telinga tengah
5.
-
Otlagia
-
Demam
gangguan rasa nyeri
peningkatan suhu tubuh
gangguan persepsi
- Tinnitus
pendengaran
- Kurang pendengaran
Tanda dan Gejala : tergantung berat ringannya infeksi
1) Otlagia Otlagia (nyeri telingah), telingah), akan hilang secara spontan spontan jika terjadi terjadi perforasi spontan membrane timpani.
6.
2)
Keluarnya cairan dari telinga
3)
Demam
4)
Kehilangan pendengaran
5)
Tinitus Stadium Otitis Media Akut
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium yaitu : a. Stadiu Stadium m oklusi oklusi tuba tuba eustak eustakhiu hiuss adalah adalah adanya adanya gambar gambaran an retraksi retraksi akibat akibat terjad terjadiny inyaa tekana tekanan n negati negative ve di dalam dalam tekana tekanan n tengah tengah,, karena karena adany adanyaa absorbs udara. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan Otitis Media Serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi. b. Stadium Stadium hiperemesi hiperemesiss (stadium (stadium presupura presupurasi) si) Stadium ini tampak pembuluh daerah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemesis serta edema. Secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. c. Stad Stadiu ium m supu supura rasi si
KMB I
Page 20
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyeb menyebabk abkan an membra membrane ne timpan timpanii menonj menonjol ol kea rah liang liang teling telingaa luar. luar. Pada Pada keadaa keadaan n ini pasien pasien tampak tampak sakit, sakit, suhu suhu mening meningkat kat,, rasa rasa nyeri nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di cavum timpani tidak berk berkur uran ang, g, maka maka terj terjad adii isch ischem emia ia akib akibat at teka tekana nan n pada pada kapi kapile lerr dan dan timbulny timbulnyaa tromboph trombophlebiti lebitiss pada vena kecil dan nekrosis nekrosis mukosa, mukosa, dan submuk submukosa osa.. Nekros Nekrosis is terlih terlihat at sebaga sebagaii daerah daerah yang yang lebih lebih lembek lembek dan berwarna kekuningan dan di tempat ini akan terjadi ruptur. d. Stad Stadiu ium m perf perfor oras asii Akibat Akibat terlambatny terlambatnyaa pemberian pemberian antibiotik antibiotikaa atau virulensi virulensi kuman kuman yang tinggi tinggi,, maka maka dapat dapat terjad terjadii ruptur ruptur membra membran n timpan timpanii dan nanah nanah keluar keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar, pada keadaan ini anak yang tadinya gelisah menjadi tenang, suhu badan turun dan anak tidur nyenyak. Keadaan ini disebut Otitis Media Akut Stadium Perforasi. e. Stad Stadiu ium m reso resolu lusi si Bila membran timpani utuh maka perlahan-lahan akan normal kembali, bila sudah perforasi maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahanm tubuh baik atau virulensi kuman reda, maka resolusi dapat terjadi, walaupun tanpa pengobatan. 7.
Insiden
Infe Infeks ksii teli teling ngaa bagi bagian an teng tengah ah,, meru merupa paka kan n infe infeks ksii yang yang pali paling ng umum umum ditemukan pada anak-anak berumur kurang dari 4 tahun. 8.
Komplikasi a. Sukar Sukar menyem menyembu buh h b. Cepat kambuh kambuh kembali kembali setelah nyeri telingaa telingaa berkurang c. Ketulian Ketulian semen sementara tara atau atau menetap menetap d. Peny Penyeb ebar aran an infe infeks ksii
ke stru strukt ktur ur seki sekita tarn rnya ya yang yang meny menyeb ebab abka kan n
mastoi mastoidit ditis is akut, akut, kelum kelumpuh puhan an saraf saraf facial facialis, is, kompli komplikas kasii intrac intracran ranial ial (meningitis, abses otak), thrombosis sinus lateralis. 9.
Tes diagnostic
a. Pemeri Pemeriksa ksaan an fisik fisik dan dan riway riwayat at peny penyaki akitt b. Audiomet Audiometric ric imped impedans, ans, Audiomet Audiometri ri Nada Nada Murni Murni c. Kult Kultu ur org organi anism
KMB I
Page 21
10.
Penatalaksanaan
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya a. Stad Stadiu ium m ok oklusi lusi Pengo Pengobat batan an bertuj bertujuan uan untuk untuk membu membuka ka kembal kembalii tuba tuba eustac eustachiu hius, s, sehingga tekanan negative di telinga tengah hilang. Pemberian obat tetes hidung : HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis (usia di atas 12 tahun) sumber infeksi harus diobati, antibiotika diberikan bila penyebab penyakit adalah kuman bukan virus atau alergi b. b. Stad Stadiu ium m pre presu supu pura rasi si Pemberian antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Bila membran timpani terlihat hiperemis difus dilakukan Miringotomi. Antibiotika yang diajurkan golongan Penicillin diberikan Eritromisin. c. Stad Stadiu ium m supu supura rasi si Pemberian antibiotika dan tindakan miringotomi jika membran timpani masih utuh untuk menghilangkan gejala klinis dan ruptur dapat dihindari. d. Stad Stadiu ium m res resol olus usii Pemberian antibiotika dilanjutkan sampai 3 minggu jika tidak terjadi resolusi.
Proses Keperawatan Pada Pasien dengan Otitis Media Akut 1. Pengkajian Pengumpulan pengkajian data melalui riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik seperti di bawah ini : i.
Riwa Riwaya yatt kese keseha hata tan n : adak adakah ah baru baru-b -bar aru u ini ini infe infeks ksii pern pernaf afas asan an atas atas ataukah sebelumnya klien mengalami ISPA, ada nyeri daerah telinga, per peras asaa aan n
pen penuh
atau atau
tert tertek ekan an
di
dalam alam
teli telin nga,
peru perub bahan ahan
pendengaran. ii.
Pemeri Pemeriks ksaan aan fisik fisik : tes penden pendengar garan, an, memer memeriks iksaa membran membran timpa timpani. ni.
2. Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan dan intervens intervensii keperaw keperawatan atan Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya oedema jaringan, efusi telinga tengah, proses infeksi/inflamasi pada telinga bagian tengah. Tujuan : meningkatkan rasa nyaman Intervensi :
KMB I
Page 22
•
Kaji tingkat nyeri, kualitas dan lokasi nyeri.
R : untuk menentukan sumber dari nyeri karena nyeri dari otitis media tidak sama dengan otitis eksternal. •
Anjurkan untuk menggunakan menggunakan obat analgeti seperti aspirin, atau
aset asetam amiinofe nofen n
setia etiap p
4
kali ali
sehar eharii
sesu sesuai ai
kebu ebutuha tuhan n
untuk tuk
menghilangkan nyeri dan panas. R : aspiri aspirin n mempu mempunya nyaii efek efek antiin antiinflam flamato atori ri yang yang dapat dapat memban membantu tu menghilangkan inflamasi dari telinga. •
Anjurkan Anjurkan untuk untuk menghang menghangatkan atkan telinga telinga untuk untuk menguran mengurangi gi
kontraindikasi. R : menghangatkan dapat melebarkan pembuluh darah, meningkatkan reabsorbsi dari cairan dan mengurangi bengkak. •
Ajarkan untuk melaporkan segera nyeri yang tiba-tiba untuk
perawatan primer. R : nyeri yang tiba-tiba mengindikasikan adanya perforasi spontan dari membran timpani dengan tekanan tiba-tiba dari telinga tengah.
3.
Dis Dischar charge ge plan lannin ning (per (peren enca can naan aan pulan ulang g) Klien Klien dengan dengan otitis otitis media media memerl memerluka ukan n pendid pendidika ikan n tentan tentang g ganggu gangguan, an, penyebab dan pencegahan dan pengobatan spesifik yang direkomendasikan atau diperintah diperintahkan. kan. Diskusik Diskusikan an masalah masalah dibawah dibawah ini dengan dengan klien dan keluarga : a. Terapi Terapi antibio antibiotika tika dan kemungk kemungkinan inan efek samping samping b. Follow Follow up up keseha kesehatan tan dala dalam m 2-4 ming minggu gu.. c. Hindari Hindari berenang, berenang, menyelam, menyelam, mengorek mengorek telinga. telinga. B. Otitis Otitis Medi Mediaa Kronis Kronis (OMK) (OMK) 1.
Pengertian
OMK adalah kondisi yang berhubungan dengan patologi jaringan irreversible dan biasanya disebabkan karena episode berulang OMA (Bruner and Suddath. 1997 : 2052).
KMB I
Page 23
OMK adalah perforasi membran timpani secara permanen, dengan atau tanpa pengeluaran pus dan kadang-kadang disertai oleh perubahan dalam mukosa dan struktur tulang dari telinga tengah. (Pricilla Lemone. 2001 : 1496). 2.
Etiologi
- Otitis media media kronis kronis biasanya biasanya disebabkan disebabkan karena pengulanga pengulangan n dari penyakit penyakit otitis media akut dan disfungsi tuba akustikus. - Trauma Trauma atau atau penyak penyakit it lain. lain. 3.
Patofisiologi
Otitis media yang berulang akan menghancurkan pars tensa dan tulang dan tulang pendengaran, luasnya kerusakan tergantung dari berat dan seringnya penyakit tersebut kambuh. Prosesus longus inkus menderita paling dini karena aliran aliran darah darah ke bagian bagian ini kuran kurang. g. Klien Klien tidak tidak pernah pernah mendap mendapatk atkan an suatu suatu komplikasi yang berat. 4. Tand Tandaa dan dan Geja Gejala la a. Kehi Kehila lang ngan an Pend Penden enga gara ran n b. Otorea Otorea intermitt intermitten en atau atau persist persisten en yang yang bau bau busuk busuk c. Tidak idak ada ada ny nyeri eri d. Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n audi audiog ogra ram m menu menunj njuk ukan an tuli tuli kond konduk ukti tiff dala dalam m berbagai derajat
5. Test Test Diag Diagno nost stik ik a. Otosko Otoskopik pik Membra Membran n Timpan Timpanii tampak tampak perfor perforasi asi dan Kolest Kolesteat eatom omaa dapat dapat terihat sebagai massa putih dibelakang membrane timpani b. b. Audi Audiom omet etri ri memp memper erli liha hatk tkan an kehi kehila lang ngan an pend penden enga gara ran n kond konduk ukti tiff atau atau campuran 6. Penata Penatalak laksan sanaan aan a. Penanganan Penanganan local : pembersih pembersihan an hati-hati telinga telinga menggunakan menggunakan mikroskop mikroskop dan alat penghisap, pemberian antibiotika tetes b. Timpan Timpanop oplas lasti, ti, untuk untuk mengem mengembal balika ikan n fungs fungsii teling telingaa tengah tengah,, menutu menutup p lubang lubang perfor perforasi asi tengah tengah,, menceg mencegah ah infeks infeksii berula berulang ng dan memper memperbai baiki ki pendengaran
KMB I
Page 24
c. Prodes Prodesur ur bedah bedah paling paling sederhan sederhanaa tipe tipe I ( miring miringop oplas lasti ti ) untuk untuk menutu menutup p lubang perforasi pada membrane timpani, tipe II sampai V untuk perbaikan yang lebih intensif struktur telinga tengah d. Mastoidek Mastoidektomi tomi,, untuk untuk mengangk mengangkat at kolesteat kolesteatoma, oma, mencapai struktur struktur yang sakit, dan menciptakan telinga yang aman, kering dan sehat 7.
Kopmplikasi a. Kehilanga Kehilangan n pendengaran pendengaran sensorin sensorineural eural b. b.
Disf Disfun ungs gsii syar syaraf af fas fasia iall
c. Lateral Lateral sinus sinus thrombos thrombosis is d. Abses otak atau subdu subdural ral e. Meni Mening ngit itis is
C. Otitis Otitis Medi Mediaa Perfor Perforasi asi (OMP (OMP)) a. Peng Penger erti tian an Otitis Media Akut Perforasi adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel – sel mastoid yang diikuti dengan rupturnya membrane tympani dan biasanya terdapat sekret yang yang mengal mengalir ir keluar keluar dari dari teling telingaa bagian bagian tengah tengah ke teling telingaa bagian bagian luar. luar. www.indoskripsi.com
OMP OMP adalah adalah infeks infeksii kronis kronis di teling telingaa tengah tengah dengan dengan perfor perforasi asi membra membran n timpani dan secret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul, sekret mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah. (Dr Efiaty dan Prof Nurbaity Sp. THT) b. Patofi Patofisio siolog logii Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media perforatif apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan.Bila pross infeksi kurang dari 2 bulan disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa factor yang menyababkan OMA menjadi OMP adalah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk. Otitis Media Akut perforasi biasanya biasanya disebabka disebabkan n karena karena adanya adanya komplikas komplikasii dari infeksi infeksi salura saluran n pernaf pernafasa asan n bagian bagian atas. atas. Sekres Sekresii dan inflam inflamasi asi dari dari infeks infeksii salura saluran n pernafasan bagian atas ini dapat menyebabkan terjadnya oklusi tuba Eustachii. Normalnya, mukosa dari telinga bagian tengah mengabsorpsi udara di liang
KMB I
Page 25
telinga telinga bagian bagian tengah. tengah. Jika udara udara tersebut tersebut tidak terabsorpsi terabsorpsi karena adanya adanya obstru obstruksi ksi tuba tuba Eustac Eustachii hii,, maka maka akan akan timbul timbul suatu suatu tekana tekanan n negati negativey veyang ang menyebabkan terjadinya suatu produksi secret yang serous. Sekret di telinga bagian tengah ini merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan mikr mikrob oba. a. Dan Dan deng dengan an adan adanya ya infe infeks ksii salu salura ran n pern pernaf afas asan an bagi bagian an atas atas,, memu emudahka ahkan n masuk asukn nya viru irus atau atau bakte akteri ri ke teli telin nga teng tengah ah.. Jika ika pertumbu pertumbuhann hannya ya cepat, cepat, maka hal ini akan menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya infeksi teling telingaa bagian bagian tengah tengah.. Jika Jika infeks infeksii dan inflam inflamasi asi ini terjad terjadii secara secara terus terus menerus, hal ini dapat menyebabkan perforasi pada membran thympani. c.
Insiden
Sering dijumpai pada anak-anak, bila terjadi pada orang dewasa kemungkina pada pasien yang menjalani radioterapi dan barotrauma seperti penyelam d.
Tanda dan Gejala
1. Pasien Pasien mengeluh mengeluh kehilangan kehilangan pendengar pendengaran an 2. Rasa penuh penuh dalam dalam telinga telinga 3. Suara Suara letup letup atau atau berder berderik ik yang yang terjad terjadii ketika ketika tuba tuba eusakh eusakhius ius berusah berusahaa membuka. e.
Test Diagnostik
1.
Audiogram menunjukan adanya tuli konduktif dalam berbagai derajat
2.
Otoscope pa p ada membrane ti t impani tampak sk s klerotik (tidak terisi sel udara dan mungkin terdapat rongga dalam tulang akibat erosi oleh kolesteoma)
f. Penat enatal alak aksa san naan aan 1.
Miringoplasti,
bila
kehlangan
pendengaran
yang
berhu berhubun bungan gan dengan dengan efusi efusi teling telingaa tengah tengah menimb menimbulk ulkan an masala masalah h bagi bagi pasien 2.
Mastoidektomie yang bertujuan menghilangkan jaringan patologis serta eradikasi kuman
3.
Kortikosteroid dosis rendah, untuk mengurangi oedema tuba eustakhius pada kasus barotraumas
F. MASTOIDITIS
Mastoi Mastoidit ditis is adalah adalah segala segala proses proses perada peradanga ngan n pada pada selsel- sel mastoi mastoid d yang yang terletak pada tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal
KMB I
Page 26
yang timbul adalah adalah gejala-gejal gejala-gejalaa peradangan peradangan pada telinga telinga tengah, tengah, seperti seperti demam, demam, nyeri nyeri pada pada teling telinga, a, hilang hilangnya nya sensas sensasii penden pendengar garan, an, bahkan bahkan kadang kadang timbu timbull suara suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya).
Sumber : www. www.idmgarut.wordpress.com idmgarut.wordpress.com Terbagi atas konsep penyakit Mastoditis dan Proses Keperawatan a.Konsep Penyakit Mastoiditis 1. Mastoiditi Mastoiditiss merupakan merupakan suatu suatu infeksi dari otitis media akut yang melanjutka melanjutkan n ke dalam sel udara mastoid (Lemone 2004 : 1496) 2. Patofi Patofisio siolog logii Pada mastoiditis akut, tulang septal antara sel udara mastoid dihancurkan dan sel bergab bergabun ung g untuk untuk memben membentuk tuk ruang ruang yang yang besar. besar. Bagian Bagian dari dari jalann jalannya ya mastoid terkikis. Dengan adanya infeksi kronis, dapat menyebabkan sebuah abses dapat terbentuk, atau sklerosis tulang dari mastoid. Mastoiditis akut meningkatkan resiko meningitis karena hanya sebuah tulang yang yang sangat sangat tips tips memisa memisahka hkan n sel udara udara mastoi mastoid d dari dari otak. otak. Berun Beruntun tungn gnya, ya, komplikasi ini jarang terjadi sejak pemberian antibiotika yang efektif untuk therapy otitis media.
Patoflow Penyakit Mastoiditis
Tulang septal hancur
KMB I
Page 27
Membentuk ruang yang besar
Infeksi kronik
Abses, sklerosis tulang mastoid
Nyeri telinga, Kemerahan Gangguan rasa nyaman nyeri Inflamasi, bengkak, panas, sakit kepala
Pengeluaran cairan dari telinga Gangguan persepsi pendengaran Kehilangan pendengaran
4. Tanda Tanda dan dan Geja Gejala la Tanda dan gejala mastoiditis akut biasanya berkembang antara 2 atau 3 minggu setelah episode dari otitis media akut dan termasuk : a. Saki Sakitt telin telinga ga b. Kehilanga Kehilangan n penden pendengaran garan c. Tampak Tampak kemeraha kemerahan n dan inflam inflamasi asi d. Bengkak Bengkak dapat menyebabka menyebabkan n aurikula dari telinga menonjol menonjol melebihi melebihi dari normal (retroaurikula). e. Panas dapat dapat disertai disertai dengan tinnitu tinnituss dan sakit kepala. kepala. f. Pengeluara Pengeluaran n cairan dari dari telinga yang yang berlebihan berlebihan perlu perlu dicatat. dicatat. Penatalaksanaan
KMB I
Page 28
a. Pencegahan Pencegahan adalah adalah focus primer dari kolaborat kolaboratif if dan tindakan keperawata keperawatan n yang berhubungan dengan mastoiditis. b. b. Peng Pengob obat atan an anti antibi biot otik ikaa yang yang efekt efektif if dari dari otit otitis is medi mediaa akut akut menc menceg egah ah mastoiditis pada tingkat awal. c. Mengik Mengikuti uti tindak tindakan an pembed pembedaha ahan, n, meneta menetapka pkan n secara secara hati-h hati-hati ati luka luka dan pengeluaran untuk membuktikan infeksi atau komplikasi lainnya. d. Pend Penden enga gara ran n
klie klien n
mung mungki kin n
seme sement ntar araa
atau atau
mene meneta tap p
terp terpen enga garu ruh, h,
tergantung pada luasnya operasi. e. Bicara pelan dan dan jelas, jangan berteriak atau bicara keras yang tidak biasa. f. Yak Yakinka inkan n
kelu eluarga argan nya
dan
staf stafff
menge engeta tah hui
ten tentan tang
kehil ehilan ang gan
pendengaran klien dan menggunakan tekhnik komunikasi yang sesuai. g. Memb Memban antu tu pasi pasien en deng dengan an ambu ambula lasi si awal awal,, kare karena na pusi pusing ng dan dan vert vertig igo o biasanya mengikuti pembedahan. h. Pemberian Pemberian antibiotika antibiotika untravena untravena seperti penicillin, penicillin, Cefriaxone Cefriaxone selama selama 14 hari. i. Jika
tidak
membaik
dengan
antibiotic
maka
dilakukan
operasi
Mastoidektomi, bersama dennganTimpanoplasti. dennganTimpanoplasti. j. j. Peng Penghe hemb mbus usan an udar udaraa mela melalu luii hidu hidung ng,, bers bersin in dan dan batu batujj haru haruss dihi dihind ndari ari karena dapat meningkatkan meningkatkan tekanan pada telinga bagian tengah. tengah. Perawatan di rumah a. Pendidika Pendidikan n tentang tentang mastoiditis mastoiditis akut, menekanka menekankan n pentingn pentingnya ya pemberian terapi antibiotika dan menganjurkan untuk follow up. b. Instruksi Instruksikan kan klien dan keluarga untuk melaprkan melaprkan reaksi yang merugigak merugigak untuk perawatan primer. c. Ajarkan Ajarkan klien dan keluarga keluarga bagaimana bagaimana teknik teknik aseptic. aseptic.
b. Proses Keperawatan Untuk Pasien Pasien Yang Menjalani Menjalani Pembedahan Mastoid 1. Peng Pengka kaji jian an A. Riwa Riwaya yatt kese keseha hata tan n : peng pengga gamb mbar aran an leng lengka kap p masa masala lah h teli teling nga, a, otor otorea ea,, kehilangan pendengaran B. Pengkajia Pengkajian n fisik observasi observasi adanya eritema, eritema, oedema, oedema, otorea, lesi dan bau cairan yang keluar C. Hasil audiogram audiogram harus dikaji
KMB I
Page 29
2. Diagnose Diagnose Keperawatan Keperawatan a. DK : Ansietas Ansietas b.d prosedur prosedur pembedahan, pembedahan, potensial kehilangan kehilangan pendengaran, pendengaran, potensial ganguan pengecap, dan potensial kehilangan gerakan fasial. Tujuan : Meredakan ansietas Intervensi : •
Berika Berikan n inform informasi asi yang yang kuat kuat yang yang telah telah didisk didiskusi usikan kan oleh oleh ahli ahli otolog otology y pada pada pasien pasien termas termasuk uk anaste anastesi, si, lokasi lokasi insisi insisi dan hasil hasil pembedahan.
•
Doro Dorong ng
pasi pasien en
untu untuk k
mend mendis isku kusi sika kan n
seti setiap ap
ansi ansiet etas as
dan dan
keprihatinan mengenai pembedahan b. DK : Nyeri akut akut b.d Pembedah Pembedahan an Mastoid Mastoid Tujuan : Bebas dari rasa tak nyaman Intervensi : •
Berikan pasien obat analgetik sesuai dengan kebutuhan
•
Ajarkan pasien tentang penggunaan dan efek samping obat
Evaluasi : •
Bebas dari rasa tak nyaman atau nyeri
•
Tidak memperlihatkan tanda mengernyitkan wajah, mengeluh atau menangis
•
Meminum analgetik bila perlu
c. DK : Resiko Resiko infeksi infeksi b.d post op Mastoidek Mastoidektomi, tomi, pemasang pemasangan an graft/tandur graft/tandur,, trauma bedah terhadap jaringan dan struktur di sekitarnya Tujuan : pencegahan infeksi Intervensi : •
Rend Rendam am tamp tampon on kana kanali liss audi audito tori rius us ekst ekster ernu nuss dala dalam m laru laruta tan n antibiotika sebelum dipasang
•
Instruksikan kepada pasien untuk mencegah air masuk ke kanalis auditorius eksternus selama 2 minggu
•
Pasang bola kapas yang diolesi bahan yang tak larut air (vaselin) dan diletakkan di telinga
•
Beritahukan kepada pasien tanda-tanda infeksi (meningkatnya suhu, cairan purulen)
Evaluasi ;
KMB I
Page 30
•
Tidak ada tanda atau gejala infeksi
•
Tanda vital normal termasuk suhu
•
Tak mengeluarkan cairan purulen dari kanalis auditorius externus
d. DK : Perubahan Perubahan persepsi sensori auditoris auditoris b.d kelainan kelainan telinga/pembedahan telinga/pembedahan telinga Tujuan : Memperbaiki komunikasi Intervensi : Mengu Menguran rangi gi kegadu kegaduhan han lingku lingkunga ngan, n, memand memandang ang pasien pasien ketika ketika
•
berbicara, berbicara jelas dan tegas tanpa berteriak, memberikan pencahayaan yang baik dan menggunakan tanda nonverbal. •
Instruksikan anggota keluarga mengenai praktik yang efektif.
•
Gunakan alat bantu dengar pada telinga yang tidak dioperasi.
DK tambahan : Resiko trauma b.d kesulitan keseimbanganatau vertigo selama periode
•
pascaoperasi segera •
Perubahan persepsi sensori b.d potensial kerusakan nervus fasialis
•
Kerusakan integritas kulit b.d pembedahan telinga, insisi dan tempat graft
•
Kurang pengetahuan mengenai penyakit mastoid, prosedur bedah, dan asuhan pascaoperatif dan harapan
G. KOLESTEATOMA a. Peng Penger erti tian an Kole Kolest stea eato toma ma
adal adalah ah
suat suatu u
kist kistaa
epit epithe heli lial al
yang yang
beri berisi si
desk deskua uama masi si
epitel/keratin. Patofisiologi Sel epitel debris mengumpul dalam telinga bagian tengah, membentuk kista yang yang merusa merusak k strukt struktur ur teling telingaa dan mengur mengurang angii penden pendengar garan, an, sepert sepertii pada pada mastoi mastoidit ditis. is. Deteks Deteksii dan pengo pengobat batan an secara secara dini dini pada pada otitis otitis media media dengan dengan memberikan memberikan antibiotik antibiotikaa akan menurunk menurunkan an kolesteat kolesteatoma. oma. Kolesteato Kolesteatoma ma sangat sangat
KMB I
Page 31
berbahaya dan merusak jaringan sekitarnya yang dapat mengakibatkan hilangnya pendengaran. Etiologi Komplikasi dari Otitis Media Kronis d. Penata Penatalak laksan sanaan aan Mastoidektomy dapat menghilangkan kolesteatoma e. Komp Kompli lika kasi si Komplikasi terjadi apabila sudah terjadi proses nekrosis tulang yakni : a.
Labirinitis
b. b. Meni Mening ngit itis is c.
Abses otak
(Gambar Kolesteatoma, sumber : www. www.medicastore.com medicastore.com))
H. MASSA TELINGA TENGAH
a. JenisJenis-jen jenis is Mass Massaa Teli Teling ngaa Teng Tengah ah 1. Glomus jugulare jugulare adalah tumor yang yang timbul dari bulbus jugularis jugularis (Brunner & Suddath: 1999;2056) 2. Neuroma Neuroma nervus fasialis fasialis adalah tumor nervus nervus VII, nervus fasialis fasialis (Brunner & Suddath: 1999;2056)
KMB I
Page 32
3. Granuloma Granuloma kolesterin kolesterin adalah reaksi system imun terhadap terhadap produk produk samping darah darah (Krist (Kristal al koles kolester terol) ol) di dalam dalam teling telingaa tengah tengah (Brunn (Brunner er & Suddat Suddath: h: 1999;2056) 4. Timpanos Timpanosklero klerosis sis adalah timbunan timbunan kolagen dan kalsium kalsium di dalam telinga tengah tengah yang yang dapat dapat menger mengeras as di seputa seputarr osiku osikulus lus sebaga sebagaii akibta akibta infeks infeksii berulang
b. b. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Pada Pada dasarn dasarnya ya semua semua jenis jenis massa massa dilaku dilakukan kan pengan pengangka gkatan tan massa massa melalui pembedahan, dan jika tidak memungkinkan pembedahan digunakan terapi radiasi.
BAB III PENUTUP
Kesimpulan Telinga adalah salah satu organ pancaindra yang memiliki fungsi yang sangat vital bagi kehidupan manusia.
KMB I
Page 33
Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna/aurikula), meatus autikus ekster eksternus nus,, kanali kanaliss audito auditoriu riuss ekster eksternus nus dan membra membran n timpan timpani. i. Sedang Sedangkan kan Telinga Telinga tengah
berbentuk berbentuk kubus kubus yang terdiri terdiri dari membrane membrane timpani, timpani, bila
dilihat dari arah liang telinga berbentuk bundar dan lekung dan gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial.
Saran Semoga dengan terselesaikannya makalah ini mahasiswa keperawatan dapat melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan gangguan system pendengaran.
DAFTAR PUSTAKA
Ari, Elizabeth. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pendengaran dan Wicara. Wicara. Editor : Dr. Ratna Anggraeni., Sp THT-KL., M.Kes. STIKes Santo Borromeus. Bandung.
KMB I
Page 34
Brunner & Sudath . 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Bedah. Buku II Edisi 9, Alih Bahasa : Agung Waluyo dkk. EGC. Jakarta.
www.google_image.com
http://hennykartika.wordpress.com/2 http://hennyk artika.wordpress.com/2009/01/25/m 009/01/25/mastoiditis/ astoiditis/
http://one.indoskripsi.com/judu http://one.indo skripsi.com/judul-skripsi-makalah-tentang/o l-skripsi-makalah-tentang/oma-perforasi ma-perforasi http://tht-fkunram.blogspot.com/2009/02/otitis-eksternaoe_24.html
www.nzma.org.nz
www.cechin.com.ar www. cechin.com.ar
www.medicastore.com www. medicastore.com
www.idmgarut.wordpress.com www. idmgarut.wordpress.com
KMB I
Page 35
