TUGAS
KEJANG DAN GANGGUAN ELEKTROLIT
Oleh: Iwing Dwi Purwandi G0099094
Pembimbing: Dr. dr. Bambang P., Sp.PD., KGH., FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2011 BAB I PENDAHULUAN
Keseimbangan elektrolit pada susunan saraf pusat sangat penting bagi otak otak untu untuk k dapa dapatt berf berfun ungs gsii deng dengan an baik baik.. Regu Regula lasi si kese keseim imba bang ngan an ion ion merupakan proses penting yang melibatkan susunan molekul kompleks yang akan menggerakkan ion-ion ke dalam dan ke luar otak, dan melibatkan fungsi barie barierr darah-o darah-otak tak sebaga sebagaima imana na mekani mekanisme sme yang yang juga juga terjadi terjadi pada pada kedua kedua membran neuron dan glia. Perubahan gradien ion yang melewati membran sel dapat dapat menyeb menyebabk abkan an efek efek langsu langsung ng maupun maupun tak langsu langsung ng pada pada pelepa pelepasan san neuron dan dapat mengakibatkan aktivitas epileptik. Keberagaman tingkat patologis atau kondisi seperti dehidrasi atau gagal ginj ginjal al juga juga berh berhub ubun unga gan n deng dengan an peru peruba baha han n
osmo osmola lali lita tass
plas plasma ma dan dan
keseimbangan elektrolit. Kondisi ini dapat mempengaruhi sistem homeostatik otak dan dapat mempengaruhi fungsi dan metabolisme di otak. Kelainan osmolalitas dan kadar natrium mengakibatkan depresi neuronal susunan saraf pusat, dengan ensefalopati sebagai manifestasi klinis utama, dimana kelainan ini juga dapat memprovokasi iritabilitas neuronal susunan saraf pusat. pusat. Sebagaiman Sebagaimanaa hal tersebut, tersebut, hiperkalsem hiperkalsemia ia dan hipermagne hipermagnesemia semia jug jugaa
meng mengak akib ibat atka kan n
depr depres esii
neur neuron onal al
deng dengan an
dise disert rtai ai
ense ensefa falo lopa pati ti..
Sebaliknya, Sebaliknya, hipokalsemi hipokalsemiaa dan hipomagne hipomagnesemia semia menyebabk menyebabkan an paling paling banyak banyak irita iritabi bili litas tas neur neuron onal al susu susuna nan n saraf saraf pusa pusatt yang yang dise disert rtai ai deng dengan an keja kejang ng.. Sedang Sedangkan kan kelain kelainan an potasi potasium/ um/ kalium kalium jarang jarang menimb menimbulk ulkan an gejala gejala pada pada susunan saraf pusat, namun mungkin berhubungan dengan kelemahan otot sebagai manifestasi klinis utama.
2
BAB II PEMBAHASAN I. KEJANG A.
Definisi Kejang
Kejang (konvulsi) adalah hasil dari perubahan elektrolit yang tidak terkontrol pada sel-sel saraf korteks cerebral dan ditandai dengan penurunan kesadaran, perubahan aktivitas motorik, dan/ atau fenomena sensorik secara tiba-tiba. Terdapat kesulitan dalam terminologi, oleh karena manifestasi klinis yang hampir mirip antara konvulsi dan kejang ( seizure). Konvulsi diartikan sebagai kontraksi hebat dari otot-otot secara berulang-ulang dan tidak beraturan. Definisi ini kurang tepat jika kelainan yang terjadi hanya meliputi gangguan sensorik atau gangguan kesadaran. Kejang ( seizure ) lebih dipilih sebagai terminologi umum, oleh karena mencakup beberapa kelainan yang berbeda, dan dapat diklasifikasikan, seperti kejang sensorik atau kejang psikis. 1
B.
Etiologi
Penyebab utama kejang dapat dibagi menjadi 6 kelompok besar, yaitu: 1. Agen toksik: insektisida, alkohol, pemberian obat-obatan tertentu yang berlebihan atau overdosis. 2. Ketidakseimbangan kimiawi: Hiperkalsemi, Hipoglikemi, dan Asidosis 3. Demam: infeksi akut, heatstroke 4. Proses patologis pada otak: oleh karena trauma, infeksi, hipoksia, lesi pada otak yang meluas, peningkatan tekanan intakranial 5. Eklampsia: hipertensi prenatal atau toxemia gravidarum 6. Idiopatik: sebab-sebab yang tidak diketahui.2
3
C.
Klasifikasi Kejang
Kejang telah diklasifikasikan dalam berbagai bentuk: menurut penyebabnya, lokasi asal kejang, bentuk klinisnya (general/umum atau fokal), dan lain-lain.1 Klasifikasi kejang menurut Klasifikasi Internasional:1 International Classification of Epileptic Seizure I. Kejang Umum (simetris bilateraldan tanpa onset local)
A. Tonik, Klonik, atau Tonik-klonik (grand mal) B. Ketiadaan/ absence (petit mal) 1.
Dengan disertai kehilangan kesadaran
2.
Kompleks – dengan gejala tonik, klonik, atau
gerakan otomatis yang singkat C. Sindroma Lennox-Gastaut D. Epilepsi Myoklonik Juvenil E. Spasme Infantil (West syndrome) F. Kejang Atonik (astatik, akinetik), (biasanya dengan sentakan myoklonik) II. Kejang Parsial atau Fokal (kejang dimulai lokal) A. Sederhana/ Simple (tanpa disertai kehilangan kesadaran atau perubahan fungsi psikis) 1.
Motorik – Asal lobus frontalis (tonik, klonik, tonik-
klonik; jacksonian , benign childhood epilepsy ; epilepsis parsial berlanjut) 2.
Somatosensori
atau
sensorik
khusus
(visual,
auditori, olfaktori, gustatori, vertiginosa) 3.
Autonomik
4.
Psikis murni
B. Kompleks (dengan disertai gangguan kesadaran) 1.
Dimulai dengan kejang parsial sederhana dan
berlanjut dengan gangguan kesadaran 2. Dengan gangguan kesadaran III. Sindroma epileptik khusus A. Kejang myoklonus dan myoklonik
4
B. Epilepsi refleks C. Afasia didapat dengan kelainan konvulsi D. Kejang demam dan kejang tipe lain pada bayi dan anak E. Kejang histeris
II. KEJANG YANG DISEBABKAN OLEH KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Manifestasi klinis ketidakseimbangan elektrolit pada susunan saraf pusat dapat bermacam-macam. Secara umum yang terjadi adalah gangguan fungsional pada otak, dan, setidaknya pada awalnya, secara umum tidak berhubungan dengan perubahan morfologik pada jaringan otak. Oleh karena gejala neurologis dari gangguan elektrolit secara umum lebih mengarah pada fungsional daripada struktural, manifestasi neurologis gangguan elektrolit adalah reversibel. Akan tetapi, oleh karena disfungsi fungsional seperti kejang dapat memicu terjadinya perubahan struktural, maka penting dilakukannya terapi atas gangguan yang mendasari sebelum proses patologis ini menjadi irreversibel atau permanen.3 Gejala utama dari depresi neuronal susunan saraf pusat dan ensefalopati adalah perasaan bingung dan gangguan kognitif ringan. Gejala ini dapat disertai dengan sakit kepala, letargi, kelemahan, tremor, dan lain-lain, biasanya tanpa tanda-tanda kelainan lokal pada otak
atau kelainan pada
nervus cranialis. Ketidakseimbangan elektrolit sering menyebabkan kejang (Tabel 1). Kejang
biasa
terjadi
pada
pasien
dengan
kelainan
kadar
natrium,
hipokalsemia, dan hipomagnesemia. Pada kasus tertentu, kejang yang terjadi biasanya adalah kejang umum yang bersifat tonik-klonik, meskipun kejang parsial atau kejang tipe lain dapat terjadi. Pada semua kasus, abnormalitas kadar elektrolit yang berubah secara mendadak lebih sering menyebabkan kejang daripada perubahan yang bersifat perlahan atau bertahap. Untuk alasan inilah, tidak diperbolehkan koreksi level elektrolit absolut diatas atau dibawah level dimana kejang biasanya terjadi.
5
Abnormalitas
Tingkat keseringan
Tingkat keseringan
elektrolit
yang muncul
terjadinya kejang pada ketidakseimbangan yang
akut atau berat Hiponatremia +++ ++ Hipernatremia ++ ++/+ Hipokalsemia + ++/+ Hiperkalsemia ++ + Hipomagnesemia ++ ++/+ Hipokalemia +++ Hiperkalemia ++ +++:sering, ++:kadang-kadang, +:jarang, -:tidak pernah Tabel 1: Abnormalitas elektrolit dan kejang pada praktik klinis. 3
Diagnosis yang tepat dari kejang akibat abnormalitas elektrolit dimulai dengan evaluasi kimiawi serum yang lengkap, termasuk pengukuran elektrolit serum, khususnya natrium, kalsium, dan magnesium. Pemeriksaan ini harus selalu menyertai diagnosis awal yang ditetapkan pada pasien dewasa dengan kejang yang pertama kali. Pemeriksaan elektrolit penting dilakukan pada kondisi tersebut, sama pentingnya dilakukan pada pasien usia tua yang seringkali mengalami gangguan metabolik, seperti hiponatremia atau hipoglikemia. Antara 15-30% kejang simptomatis akut yang terjadi pada pasien dikarenakan oleh gangguan atau toksikasi metabolik. Selanjutnya, identifikasi
dan
koreksi
terhadap
ketidakseimbangan
elektrolit
yang
menyebabkan kejang sangat diperlukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hal tersebut. Suatu penelitian melaporkan, pada 375 kasus dewasa dengan Status Epileptikus (SE), 10% darinya memiliki kelainan metabolik sebagai penyebab utama kejang yang terjadi, dan pada 10% pasien ini, angka mortalitas yang dilaporkan mencapai 40%. 3 Terapi kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit dibedakan menurut penyebab yang mendasarinya, dan harus didukung dengan pemeriksaan lainnya. Pada sebagian besar kasus ketidakseimbangan elektrolit, terapi dengan antikonvulsan ( Anti Epileptic Drug ) tidak dibutuhkan selama penyebab yang mendasarinya diperbaiki. Pemberian AED jangka panjang tidak diperlukan. Sebagaimana yang telah diketahui bahwa pemberian AED
6
itu sendiri secara umum tidak efektif untuk menangani kejang jika ketidakseimbangan elektrolit masih didapatkan dan belum dikoreksi. 4
A.
HIPONATREMIA
Hiponatremia didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi natrium dalam serum sampai level <136 mEq/L. Hiponatremia dilaporkan menjadi penyebab kejang pada 70% bayi usia kurang dari 6 bulan yang tidak diketahui penyebab sebelumnya. Penyebab utama dari hiponatremia dapat dilihat pada tabel 2. 1. Patofisiologi Sistem Saraf Pusat
Bahaya utama dari hiponatremia akut adalah pembengkakan sel otak dan herniasi. Gejala neurologis yang serius, dapat menjadi jelas ketika hiponatremia mencapai 120 mM. Mekanisme adaptif otak untuk mengubah osmolalitas membantu menjelaskan kejadian ini. Ketika natrium serum menurun, akan terjadi aksi yang melawan oedema cerebri oleh suatu proses adaptif yang dikenal dengan ”regulasi penurunan volume/ regulatory volume decrease ”, dengan perpindahan cairan dari interstisial ke cairan cerebrospinal dan kemudian ke sirkulasi sistemik. Proses ini dijalankan oleh suatu tekanan hidrostatik. Setelah itu, untuk mencegah terjadinya pembengkakan otak, elektrolitelektrolit dalam sel otak dikeluarkan. Restorasi parsial volume otak terjadi dalam ~ 3 jam (adaptasi cepat), dengan ekstrusi elektrolit dari sel-sel otak berupa: natrium, kalium, dan klorida. Sebuah mekanisme adaptasi selular kedua untuk perubahan osmolalitas merupakan jalan keluar bagi zat osmolit organik (agen osmotik aktif) dari sel-sel otak, terutama asam amino, yang hampir sepenuhnya tercapai setelah 48 jam (adaptasi lambat). Osmolit organik ini, yang sebelumnya dikenal sebagai "idiogenic osmoles", memainkan peranan penting dalam adaptasi seluler terhadap perubahan osmolalitas kronis. Jika penurunan natrium serum lambat dan bertahap (≥ 48 jam), pembengkakan otak dan gejala neurologis diminimalkan oleh proses adaptif ini, bahkan jika
pengurangan
absolut
7
natrium
serum
cukup
besar.
Pada
hiponatremia akut, penurunan natrium serum yang cepat dapat mengalahkan
mekanisme
proteksi
ini,
dan
menyebabkan
pembengkakan otak dan berkembangnya gejala neurologis. 3 Di masa lalu, telah diasumsikan bahwa kemungkinan kerusakan otak dari hiponatremia berhubungan langsung dengan penurunan cepat kadar natrium plasma atau terutama tingkat rendah natrium plasma. Studi terbaru menunjukkan bahwa ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi hasil, termasuk usia dan jenis kelamin individu (dengan anak-anak dan perempuan menstruasi adalah yang paling rentan). Dengan demikian diperkirakan bahwa wanita memiliki risiko kematian atau kerusakan neurologis permanen 25 kali lipat dibandingkan dengan laki-laki, sebagai akibat dari hiponatremia. Hipoksia dan iskemia merusak
mekanisme
adaptif
otak
terhadap
hiponatremia
dan
memperburuk edema serebral. Hal ini secara klinis penting, karena juga mempengaruhi pengobatan pasien kejang secara cepat dan tepat. 3 Akhirnya, proses adaptasi oleh otak ini juga merupakan sumber risiko demielinasi osmotik. Koreksi dari hiponatremia memicu proses "de-adaptasi", selama reakumulasi elektrolit secara cepat dalam sel otak, tetapi masuknya kembali osmolytes organik terjadi jauh lebih lambat. Oleh karena itu pada pasien dengan hiponatremia kronis, telah dihipotesiskan bahwa koreksi natrium serum yang cepat -sebelum penyesuaian kembali konsentrasi osmolytes intraseluler terjadimengakibatkan hilangnya cairan dari neuron dan glia; proses ini disertai dengan bahaya provokasi terjadinya sindrom demielinasi osmotik (osmotic demyelination syndrome ), terkait dengan demielinasi pons dan extrapontine. Namun, beberapa peneliti telah menunjukkan bahwa ODS tidak tergantung pada tingkat koreksi dari hiponatremia saja
tetapi
juga
pada
proses
yang
menyertainya
(misalnya:
alkoholisme, cedera otak anoxic, atau disfungsi hati yang berat). 3
Hiponatremia
Penyebab/ Etiologi Gangguan Elektrolit Hiponatremia Dilusional (penyebab umum) •
8
-
Gangguan kapasitas ekskresi cairan pada ginjal
-
Agen diuretik
-
Insufisiensi adrenal
-
Hipotiroidisme
-
Diare
-
Gagal jantung kongestif
-
Sirosis
-
Gagal ginjal
-
Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) (dapat disebabkan oleh kanker, beberapa gangguan SSP,dan beberapa obat) Asupan cairan yang berlebihan
•
-
- Keracunan cairan
-
- Susu formula bayi yang encer Lain-lain
•
Hipernatremia
•
Hiperglikemia, manitol Net Water Loss (penyebab umum)
Gangguan akses terhadap air
-
(sering terlihat pada orang tua, pada bayi, dan pasien dewasa yang mengalami confusion Diare (umumnya terlihat pada
-
bayi) -
Insensible water loss yang tidak terganti (kulit dan respirasi)
-
Kehilangan air dari tractus urinarius (melalui lengkung diuretik, diabetes insipidus, diuresis osmotik, penyakit ginjal intrinsik)
•
Asupan natrium hipertonik
9
Intervensi klinis (misalnya: infus natrium
•
hipertonik, enema saline hipertonik) Medapatkan asupan natrium secara tidak
•
sengaja Hipokalsemia
Defisiensi vitamin D (penyebab umum)
•
Gagal ginjal kronis (penurunan
-
produksi calcitriol ginjal) Kegagalan hepar (penurunan
-
produksi calcidiol) -
Asupan makanan yang kurang
-
Obat antiepilepsi (penngkatan metabolisme calcidiol dalam hepar) Malabsorpsi usus
-
Defisiensi Hormon Paratiroid
•
Hipoparatiroidisme (pasca
-
operasi, idiopatik, sindroma Di George) Hipomagnesemia
Obat
•
-
Kalsitonin
-
Bifosfonat Lainnya
•
Pankreatitis akut, transfusi masif dengan darah Hiperkalsemia
•
transfusi yang mengandung sitrat Kelebihan PTH (hormon paratiroid) (penyebab umum) -
Hiperparatiroidisme primer: adenoma, hiperplasia
-
Hiperparatiroidisme tersier
-
Sekresi PTH ektopik Penyakit ganas (penyebab umum)
•
-
Kanker sel skuamosa, kanker ginjal, kanker ovarium, dll (sekresi PTH-
10
related protein) Multiple myeloma, kanker payudara
-
(hiperkalsemia osteolitik lokal) Obat
•
Golongan thiazid
-
Pemberian vitamin D yang terlalu
•
banyak Kelebihan iatrogenik atau
-
konsumsi pasien sendiri yang berlebihan Sarkoidosis
-
Lainnya
•
Tirotoksikosis, penyakit Addison, gagal Hipomagnesemia
•
ginjal, dll Asupan makanan yang tidak adekuat (sayuran hijau, buah-buahan, ikan, daging, sereal) Berkurang penyerapan gastrointestinal
•
(penyebab umum) -
Diare
-
Penyalahgunaan laksatif
-
Malabsorpsi
-
Penyakit usus halus Wasting dari ginjal (penyebab umum)
•
Disfungsi tubular oleh karena
-
Alkohol -
Obat: diuretik loop dan thiazid, aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B, pentamidin
•
-
Nekrosis Tubular
-
Asidosis tubulus ginjal Lainnya
Sirosis, hungry bone syndrome
11
Tabel 2 : Penyebab gangguan elektrolit. 3
2. Hiponatremia dan obat antiepilepsi (AED)
Hiponatremia telah dikaitkan dengan beberapa AED, seperti carbamazepine (CBZ) dan oxcarbazepine (OXC), dan kadang-kadang dengan valproate (VPA) dan lamotrigin (LTG). Frekuensi hiponatremia pada pasien yang menerima terapi OXC (suatu 10-ketoanalog CBZ) bahkan lebih tinggi daripada mereka yang menerima CBZ. Prevalensi berkisar dari 1,8% sampai 40% dengan CBZ dan 23% sampai 73% dengan OXC, dimana prevalensi ini tergantung pada populasi pasien yang dipelajari. Beberapa faktor risiko telah dilaporkan yang dapat meningkatkan risiko hiponatremia berhubungan dengan obat-obatan tersebut antara lain adalah: usia tua, polifarmasi, menstruasi, pembedahan, penyakit ginjal yang mendasari, kondisi kejiwaan, dan jenis kelamin perempuan, antara lain. Mekanisme dimana CBZ dan OXC menyebabkan hiponatremia tidak sepenuhnya jelas, namun sebuah proses perifer yaitu induksi reabsorpsi air yang berlebihan di tubulus kolektikus diperkirakan menjadi penyebabnya. Saat ini tidak ada tampilan yang konsisten ada pada asosiasi antara dosis CBZ atau OXC dan hiponatremia.
Sangat mungkin
bahwa tingkat kerentanan individu berpengaruh pada kasus-kasus di mana CBZ atau OXC menyebabkan hiponatremia simtomatik. Hiponatremia sekunder untuk CBZ dan OXC lebih umum dalam praktek klinis daripada yang terlihat pada percobaan klinik, tetapi sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala atau asimptomatik. Hiponatremia, jika terjadi, cenderung berkembang dalam 3 bulan pertama pemberian obat. Pemantauan rutin natrium plasma tidak diperlukan, kecuali untuk pasien dengan penyakit lain atau obat-obatan yang merupakan predisposisi terjadinya hiponatremia (misalnya: penyakit ginjal, diuretik) dan mungkin juga dianjurkan pada pasien
12
yang menunjukkan gejala terkait (penglihatan kabur, lemah, sakit kepala, kebingungan, dan memburuknya kejang). 3 Pengobatan dapat meliputi penghilangan faktor-faktor pencetus (Seperti diuretik atau AINS) atau restriksi cairan, pengurangan dosis, dan jika diperlukan, penghentian terapi CBZ atau OXC, harus dipertimbangkan pada tingkat natrium mencapai ≤ 120-125 mEq / L.
3. Gambaran klinis
Manifestasi dari hiponatremia hipotonik berkaitan erat dengan disfungsi SSP dan lebih mencolok ketika penurunan konsentrasi natrium serum cukup besar atau terjadi dengan cepat (dalam hitungan jam). Secara umum, gejala hiponatremia akan sebanding
dengan
keparahan edema serebral. Hiponatremia kronis kurang memiliki kecenderungan untul menginduksi gejala-gejala tersebut; kira-kira setengah dari pasien dengan hiponatremia kronis tidak menimbulkan gejala atau asimtomatik, bahkan dengan konsentrasi natrium serum kurang dari 125 mEq / L. Gejala yang ada jarang timbul sampai kadar natrium serum kurang dari 120 mEq / L dan biasanya lebih berhubungan dengan nilai sekitar 110 mEq / L atau lebih rendah dari itu. Usia anak-anak memiliki risiko tinggi terjadinya
hiponatremia
simtomatik, oleh karena mereka memiliki rasio ukuran otak-cranium yang lebih besar. Komplikasi hiponatremia yang parah dan berkembang pesat meliputi kejang, biasanya tonik-klonik umum. Kejang umumnya terjadi jika konsentrasi natrium plasma menurun secara cepat sampai
<115 mEq / L, kejang timbul sebagai suatu tanda adanya perburukan sekaligus juga sebagai kedaruratan medis, karena mereka terkait dengan angka mortalitas yang tinggi. Suatu peningkatan konsentrasi natrium serum yang relatif kecil (sekitar hanya 5%) dapat mengurangi edema serebral; kejang yang disebabkan oleh hiponatremia bisa dihentikan dengan peningkatan cepat konsentrasi natrium serum dengan rata-rata hanya 3 – 7mEq / L. Peningkatan dalam fungsi
13
neurologis terkait dengan hiponatremia mungkin membutuhkan beberapa hari setelah dilakukannya koreksi
terhadap kelainan
elektrolit, terutama pada pasien yang lebih tua. 3 4. Pengobatan
Pengobatan untuk hiponatremia simtomatik akut harus cepat karena proses patologis otak dapat terjadi secara cepat dan irreversible, bahkan ketika gejala klinis yang muncul hanyalah ringan. Cairan garam hipertonik (3%), merupakan pengobatan yang paling umum untuk hiponatremia simtomatik akut, yang akan menyebabkan penurunan volume otak secara cepat, sehingga dapat
menurunkan
tekanan intrakranial. Pengobatan harus menargetkan kenaikan natrium serum menjadi lebih dari 120-125 mEq / L. Yang penting disini adalah pengobatan agresif hiponatremia dengan larutan garam hipertonik dapat juga berbahaya, karena pendekatan ini dapat memprovokasi penyusutan otak yang memicu ODS dan dapat menyebabkan disfungsi neurologis termasuk quadriplegia, pseudobulbar palsy, kejang, koma, dan bahkan kematian. Berdasarkan data yang tersedia, tampaknya bijaksana untuk mengkoreksi konsentrasi natrium pada tingkat rata-rata 0,5mEq/L/jam. Namun, pada wanita muda yang memiliki risiko terjadinya henti nafas, gejala sisa neurologis yang parah, dan kematian, rata-rata koreksi yang digunakan adalah 1–2mEq/L/h, dengan tingkat koreksi lebih tinggi diperkirakan dapat ditoleransi dengan baik pada anak-anak. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa lesi demielinasi otak dapat terjadi pada pasien meskipun koreksi hiponatremia telah dilakukan secara hati-hati. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi adanya faktor risiko tambahan untuk terjadi demielinasi otak, seperti hipokalemia, hypophosphatemia, kejang yang diinduksi hipoksemia, dan malnutrisi berupa defisiensi vitamin B, dan supaya dilakukan pendekatan pengobatan yang sesuai. 3
B.
HIPERNATREMIA
14
Hipernatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium serum dalam plasma > 145 mEq/L. Sedangkan hiponatremia dapat menyebabkan kejang, hipernatremia lebih mungkin merupakan hasil dari aktivitas kejang (misalnya
kejang
tonik-klonik
umum).
Glikogen
intraseluler
dimetabolisme menjadi laktat di otot selama kejang. Oleh karena laktat secara osmotik lebih aktif dari glikogen, maka osmolalitas intraseluler serat otot akan meningkat, dan air bergerak ke dalam sel, menyebabkan hipernatremia. Penyebab hipernatremia yang paling sering dikutip dalam Tabel 2. 1. Patofisiologi Susunan Saraf Pusat
Mekanisme adaptif otak yang sama yang merespon perubahan hipoosmotik pada osmolalitas juga berlaku sama pada kondisi hipernatremia. Dalam beberapa menit setelah terjadi hipernatremia, hilangnya cairan dari sel-sel otak menyebabkan penyusutan otak dan peningkatan osmolalitas intraseluler sel otak. Sel segera merespon untuk memerangi penyusutan ini dan merubah tekanan osmotik dengan menggerakkan elektrolit melintasi membran sel, menyebabkan restitusi parsial dari volume otak dalam beberapa jam (adaptasi cepat). Normalisasi volume otak diselesaikan dalam beberapa hari (adaptasi lambat) sebagai hasil dari akumulasi intraseluler osmolytes. Meskipun sebagian besar perubahan osmolalitas otak pada hiponatremia kronis dapat dipertanggungjawabkan oleh perubahan osmolytes organik, sedikit akumulasi dari osmoles ini terjadi dengan hipernatremia akut (berkembangnya pergeseran elektrolit organik terjadi secara signifikan lebih lambat daripada perubahan natrium serum). Oleh karena itu derajat gangguan SSP pada hipernatremia terutama berhubungan dengan tingkat di mana natrium serum meningkat. Pada keadaan hipernatremia akut (dalam hitungan jam), cairan akan hilang dari otak, dan penyusutan volume otak akut (terutama
pada
bayi)
akan
berakibat
terjadinya
ensefalopati
hipernatremik. Pada kondisi hipernatremia kronis, sel-sel Susunan Saraf
Pusat
mengakumulasikan
15
osmolit-osmolit
organik,
dan
penyusutan otak diminimalkan, sebagai gejala SSP. Dalam teori, koreksi cepat dari kondisi hipernatremia memungkinkan terjadinya edema serebral, oleh karena pengambilan cairan oleh sel-sel otak melebihi hilangnya akumulasi elektrolit dan osmolit organik. Oleh karena itu, terapi agresif dapat membawa risiko neurologis yang serius oleh. karena edema serebral. Namun,
faktor utama
yang bertanggung
jawab terhadap
ensefalopati hipernatremik dan gangguan fungsi saraf pada kondisi ini belum dipahami dengan baik. Ensefalopati hipernatremik dan kematian dapat terjadi meskipun tidak ada perubahan patologis pada SSP (selain penyusutan otak dan peningkatan kandungan NaCl dalam otak). Peneliti memiliki hipotesis bahwa kombinasi dari hiperosmolalitas dan penyusutan seluler menyebabkan perubahan dari struktur sinaptik dan fungsi sel-sel otak, yang mengarah ke kondisi ensefalopati. 3 2. Gambaran klinis
Sama seperti hiponatremia, gejala hipernatremia yang utama adalah gejala neurologis dan terutama terkait dengan tingkat di mana natrium serum meningkat. Hipernatremia kronis kemungkinan kurang menginduksi gejala-gejala neurologis daripada hipernatremia akut. Peningkatan nilai natrium secara perlahan hingga mencapai kadar setinggi 170 mEq/L, sering ditoleransi dengan baik. Gejala yang parah biasanya memerlukan peningkatan akut konsentrasi natrium plasma > 158-160mEq/L (dalam hitungan jam). Nilai >180 mEq/L berhubungan dengan tingkat kematian yang tinggi, terutama pada orang dewasa. Penyusutan
otak
yang
disebabkan
oleh
hipernatremia
dapat
menyebabkan rupturnya pembuluh darah otak, dengan perdarahan intraserebral
dan
subarachnoid
fokal,
yang
kemudian
dapat
memprovokasi kejang. Pada bayi hipernatremik, kejang-kejang biasanya tidak ada, kecuali dalam kasus pemberian natrium loading atau rehidrasi agresif yang kurang hati-hati. Meskipun pemberian natrium yang cepat dapat menyebabkan kejang, kejang lebih sering ditemukan selama koreksi yang cepat dari
16
hipernatremia. Pada pasien dengan hipernatremia berkepanjangan, edema serebral mungkin muncul ketika osmolalitas dinormalkan secara tiba-tiba; koreksi ini dapat menyebabkan kejang, koma, dan kematian. Kejang terjadi pada ≤ 40% pasien dengan hipernatremia berat yang diberi cairan infus hipotonik secara cepat. 3
3. Pengobatan
Tujuan dari pengobatan hipernatremia adalah untuk mengisi kembali cairan tubuh, sehingga memulihkan homeostasis osmotik dan volume sel pada tingkat yang dapat menghindari komplikasi yang signifikan.
Kecepatan
koreksi
tergantung
pada
kecepatan
berkembangnya hipernatremia dan gejala yang menyertainya. Tingkat koreksi pada hipernatremia kronis tidak boleh melebihi 0,50,7mEq/L/jam, angka ini dapat mencegah edema serebral dan kejang. Penurunan yang ditargetkan dalam konsentrasi natrium serum pada pasien dengan hipernatremia, kecuali pada pasien yang gangguannya telah berkembang terlalu lam adalah 10 mEq/L/hari. Hipernatremia akut dapat diobati lebih cepat; pada pasien tersebut, dengan pengurangan konsentrasi natrium serum yang sesuai yaitu 1 mEq/L/h. Pasien dengan hipernatremia dapat diobati dengan cairan hipotonik (larutan garam hipotonik atau larutan dekstrosa). Pemberian yang lebih disukai untuk mengelola cairan adalah lewat oral (atau melalui selang makan), jika pendekatan ini tidak layak, cairan harus diberikan secara intravena. Karena risiko serebral edema meningkat dengan volume infusan yang diberikan, volume harus dibatasi, sesuai dengan kebutuhan untuk memperbaiki hipertonisitas. Normal saline (Natrium klorida 0,9%) hanya tepat diberikan dalam kasus frank
circulatory compromise, karena cairan ini menghasilkan ekspansi volume yang efektif.3
C.
HIPOKALSEMIA
17
Hipokalsemia didefinisikan sebagai tingkat kalsium plasma < 8,5mg/dl atau konsentrasi kalsium terionisasi < 4,0mg/dl. Penyebab hipokalsemia dirangkum dalam Tabel 2. 1. Presentasi klinis
Gejala-gejala
hipokalsemia
dipengaruhi
oleh
derajat
hipokalsemia dan kecepatan penurunan konsentrasi kalsium terionisasi dalam serum. Hipokalsemia akut terutama akan meningkatkan eksitabilitas
neuromuskular
dan
terjadinya
tetani.
Pada
SSP,
manifestasi hipokalsemia akut yang biasa didapatkan adalah kejang dan perubahan status mental. Kejang tonik-klonik umum, motorik fokal, dan (lebih jarang) atipikal atau akinetik dapat terjadi pada hipokalsemia dan mungkin satu-satunya gejala yang muncul. Status epileptikus nonkonvulsif yang disebabkan karena hipokalsemia juga telah dilaporkan. Kejang dapat terjadi tanpa tetani otot pada pasien dengan hipokalsemia.
Kejang
terjadi
pada
20-25%
pasien
dengan
hipokalsemia akut sebagai kondisi darurat medis, dan pada 30-70% dari pasien dengan hipoparatiroidisme simptomatik. 3 2. Pengobatan
Urgensi pengobatan tergantung pada tingkat keparahan gejala dan tingkat hipokalsemia. Akut hipokalsemia adalah kondisi darurat yang membutuhkan perhatian yang cepat, dan pasien dengan gejala hipokalsemia harus segera diobati karena sangat terkait dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas. Pengobatan dengan kalsium intravena adalah terapi yang paling tepat. Dosis 100 sampai 300 mg kalsium elemental harus diinfus (iv) dalma waktu lebih dari 10 sampai 20 menit. Infus drip kalsium harus dimulai pada 0,5 mg/kg/jam dan berlangsung selama beberapa jam, dengan pemantauan ketat kadar kalsium. Pengobatan untuk kejang hipokalsemik dalah pengganti kalsium (calcium replacement); dan AED biasanya tidak diperlukan. AEDs mungkin menghapuskan baik tetani yang jelas sedang terjadi maupun tetani laten, sedangkan kejang hipokalsemik mungkin masih
18
menetap. Yang jelas, pengobatan hipokalsemia harus diarahkan pada gangguan yang mendasari, dan sediaan kalsium oral sering diresepkan untuk pengobatan rawat jalan.3
D.
HIPERKALSEMIA
Hiperkalsemia jauh lebih sering didapatkan daripada hipokalsemia. Namun, berbeda dengan hipokalsemia, kejang jarang berhubungan dengan hiperkalsemia (kadar kalsium serum dari ≥ 10,5 mg/dl).Etiologi dari hiperkalsemia dirangkum pada Tabel 2. 1. Gambaran klinis
Gejala hiperkalsemia berat yang paling umum adalah gangguan sistem saraf dan fungsi pencernaan. Gejala hiperkalsemia tergantung pada penyebab yang mendasari, kecepatan berkembangnya penyakit yang mendasari, dan kesehatan fisik secara keseluruhan dari pasien itu sendiri. Sebuah peningkatan pesat sampai hiperkalsemia sedang (1213,9 mg/dl) sering mengakibatkan disfungsi neurologis yang khas, sedangkan hiperkalsemia kronis yang berat (≥ 14 mg/dl) dapat menyebabkan gejala neurologis yang minimal. Perubahan status mental berupa letargia, kebingungan, jarang koma adalah manifestasi neurologis utama pada hiperkalsemia. Hiperkalsemia dikaitkan dengan penurunan rangsangan membran saraf, dan dengan demikian jarang menyebabkan kejang. Namun, hiperkalsemia
yang
menyebabkan
hipertensi
ensefalopati
dan
vasokonstriksi telah dihipotesiskan dapat menimbulkan kejang. Vasokonstriksi serebral reversibel pada pasien dengan kejang oleh karena hiperkalsemia telah ditunjukkan oleh angiografi serebral. 3 2. Pengobatan
Indikasi mencerminkan
terapi adanya
mendesak
untuk
manifestasi
19
hiperkalsemia
klinis
dan
biasanya
penyebab
yang
mendasari, daripada tingkat kalsium serum. Hiperkalsemia berat harus ditangani secara agresif. Pengobatan sering memerlukan hidrasi dan pemberian agen hipokalsemik seperti bifosfonat intravena (misalnya, pamidronat atau zoledronate) atau kalsitonin. Ini adalah obat yang digunakan
untuk
menurunkan tingkat
kalsium
serum, dengan
mekanisme aksi yang beragam (misalnya: penghambatan resorpsi tulang baik normal maupun abnormal).
Hiperkalsemia Akut atau Simptomatik Koreksi cepat dan terkontrol: pertama, rehidrasi kuat dengan normal saline harus dimulai, pada tingkat 200-500 ml/jam, dengan monitoring overload cairan. Kemudian 20 -40 mg furosemid diberikan intravena, setelah rehidrasi telah dicapai. Pertimbangkan pemberian bifosfonat intravena: pamidronat (60-90 mg iv selama periode 2-jam) atau zoledronate (4 mg iv selama periode 15-menit). Lini kedua: glukokortikoid, kalsitonin, mithramycin, galium nitrat.
Hiperkalsemia Kronis atau Asimptomatik Pengobatan gangguan yang mendasari dengan diet hipokalsemik. Pertimbangkan bifosfonat oral. 3
E.
HIPOMAGNESEMIA
Hypomagnesemia didefinisikan sebagai konsentrasi magnesium plasma <1,6 mEq/L (<1,9 mg/dl). Magnesium direkomendasikan sebagai antikonvulsan pada preeklampsia dan eklampsia. Penghambatan N-metil-
D aspartat (NMDA) reseptor glutamat dan meningkatnya produksi prostaglandin vasodilator dalam otak dapat menjelaskan mekanisme antikonvulsan dari magnesium. Selain itu, magnesium berfungsi untuk menstabilkan membran saraf.4 1. Gambaran klinis
Gejala tidak muncul kecuali Mg2+ menurun hingga < 1,2mg/dl, dan mereka mungkin tidak berkorelasi baik dengan level Mg2+ terionisasi
serum.
Temuan
klinis
primer
adalah
iritabilitas
neuromuskuler, hipereksitabilitas SSP, dan aritmia jantung. Kejang,
20
biasanya tonik klonik umum, dapat terjadi pada neonatus dan orang dewasa yang berhubungan dengan hipomagnesemia parah, pada tingkat <1 mEq/L. 2. Pengobatan
Pasien dengan hipomagnesemia ringan dan tanpa gejala dapat diobati dengan magnesium oral (misalnya, magnesium glukonat), biasanya diberikan dalam dosis terbagi sebesar 500 mg/hari. Pada kondisi kejang atau hipomagnesemia simptomatik atau berat (< 1,2 mg/dl, < 1 mEq/L), maka disarankan untuk menyuntikkan 1-2 gram MgS selama periode 5-menit, yang harus diikuti oleh infus 1-2 gram per jam untuk MgS beberapa jam selanjutnya. Jika kejang terus berlanjut, bolus dapat diulangi. Kadar Kalium dan Magnesium harus dipantau selama terapi. Dosis ini harus dikurangi pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
F.
KELAINAN ELEKTROLIT LAIN
Kalium
Tidak
seperti
perubahan
elektrolit
lain,
hipokalemia
atau
hiperkalemia jarang menyebabkan gejala pada SSP, dan kejang tidak terjadi. Perubahan pada level kalium ekstraseluler (level serum) mamiliki efek
predominan
dan
penting
pada
fungsi
kardiovaskular
dan
neuromuskuler. Jadi, kelainan kalium yang parah dapat menimbulkan aritmia fatal atau kelumpuhan otot sebelum gejala SSP muncul. 5 Secara ringkas, kejang sering mewakili manifestasi klinis yang penting dari gangguan elektrolit. Kejang lebih umum terjadi pada pasien dengan
gangguan
natrium,
hipokalsemia,
dan
hipomagnesemia.
Keberhasilan penatalaksanaan pasien kejang dimulai dengan penegakan sebuah diagnosis yang tepat mengenai gangguan elektrolit yang mendasarinya. Untuk alasan itu, pemeriksaan kimiawi serum yang lengkap, termasuk pengukuran elektrolit, khususnya natrium, kalsium, dan magnesium, harus menjadi bagian dari penegakan diagnosa kerja awal pada pasien dewasa dengan kejang. Identifikasi awal dan koreksi
21
gangguan ini diperlukan untuk mengontrol kejang dan mencegah kerusakan otak permanen, sebagaimana AED sendiri umumnya tidak efektif. Semua dokter harus menyadari kondisi klinis yang ada dan memiliki pemahaman mengenai gangguan medis yang mendasari, sehingga dapat memberikan mengendalikan penyakit dan memulai inisiasi terapi yang cepat dan tepat. 3
DAFTAR PUSTAKA
1.
Ropper AH dan Brown RH. Dalam: Adams and Victor’s Principles
of Neurology, Eighth edition. New York: McGraw-Hill. 2005: 271-272. 2.
The Rehabilitation Research Center at Santa Clara Valley Medical
Center.
Seizures.
California:
National
Institute
on
Disability
and
Rehabilitation Research. 2004. 3.
Guerra LC, Moreno MCF, Chozas JML, dan Bolanos RF.
Electrolytes disturbances and seizures. Dalam: Epilepsia. Department of Internal Medicine Hospital de la Merced, Spain. 2006, 47(12): 1990-1998. 4.
Saybasili H dan Arslan RB. Epileptiform activity induction with
electrolyte imbalance in brain slices: Mechanisms involved in control. Institute of Biomedical Engineering, Bogazici University, Turkey. 2001. 5.
Takeda A, Sakurada N, Kanno S, Ando M, dan Oku N. Vulnerability
to seizures induced by potassium dyshomeostasis in the hippocampus in aged rats. Dalam: Journal of Health Science, 2008, 54(1): 37-42.
22
